Fiche Bilan - Heberge

FICHE D’INTERVENTION
ENTREPRISE :
APPEL 15 :
 OUI  NON
N°DOSSIER SAMU :
APPEL MEDECIN :
 OUI  NON
IDENTITE DE LA VICTIME
NOM :
PRENOM :
AGE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
PERSONNE A PREVENIR :
VILLE :
TEL : ____/_____/_____/_____/____ TEL : ____/____/_____/_____/____
EQUIPAGE :
HEURE D’ARRIVEE/ BILAN / DE PRISE EN CHARGE :
/
TYPE D’INTERVENTION : AVP  ACCIDENT DOMESTIQUE
 AT  DETRESSE VITALE /
 AUTRE : ___________________
LIEU D’INTERVENTION :  DOMICILE  LIEU PUBLIC  VOIE PUBLIQUE  LIEU DE TRAVAIL  STRUCTURE DE SOINS/ MAISON DE RETRAITE
 AUTRE : _________________________
ADRESSE DE L’INTERVENTION :
MOTIF DE L’INTERVENTION :
POSITION DE LA VICTIME A L’ARRIVEE DE SECOURS :  DEBOUT
 ASSISE  ALLONGEE
BILAN NEUROLOGIQUE
OUVERTURE DES YEUX
REPONSE VERBALE
REPONSE MOTRICE
4
SPONTANÉE
5
ORIENTÉE
6
OBÉIT
G
D
3
AU BRUIT
4
CONFUSE
5
ORIENTÉE
G
D
2
À LA DOULEUR
3
INNAPROPRIÉE
4
ÉVITEMENT
G
D
1
JAMAIS
2
INCOMPRÉHENSIBLE
3
FLEXION À LA DOULEUR
G
D
1
RIEN
2
EXTENSION À LA DOULEUR
G
D
PCI : _____ MIN
PUPILLES :
 MYDRIASE  MYOSIS
 ANISOCORIE  SYMETRIQUES
 ASYMETRIQUES  PHOTOREACTIVES
 NON PHOTOREACTIVES
TROUBLES CONSTATES :  PARALYSIE  VERTIGES  CONVULSIONS
 TROUBLE DE LA VUE
 CEPHALEES  TREMBLEMENTS
 NAUSEES  VOMISSEMENTS
BILAN CARDIO
ARRET CIRCULATOIRE:  OUI TENSION :___________ MMHG/____________MMHG PALEUR :  OUI  NON
SUEURS :  OUI  NON
FREQ. CARDIAQUE : ___________ PULS°/M
TENSION DE REFERENCE : ____________
MARBRURES :  OUI  NON
TPS RECOL° CUTANÉE : <2S >2S
QUALITE :
 REGULIER
 IRREGULIER GLYCÉMIE :
TEMPERATURE :
 BIEN FRAPPE  FILANT
 NON
BILAN VENTILATOIRE
ARRET VENTILATOIRE:  OUI  NON
QUALITE : FREQ.VENTILATOIRE : __________MVT/MIN
SATURATION : _________% O2
 AMPLE  REGULIERE  IRREGULIERE  EXAGEREE
 SYMETRIQUE  DIFFICILE
BRUITS RESPIRATOIRES :  RALES  ENCOMBREMENT  SIFFLEMENT
CYANOSE :  OUI  NON
BILAN LESIONNEL
TYPE :  DEFORMATION
 FRACTURE  PLAIE
 DOULEUR
 ERAFFLURES
 ROUGEURS
 BRULURE
 FRACTURE OUVERTE
 HEMORRAGIE
 ERUPTION CUTANEE
 GONFLEMENT
(PLACER UNE FLECHE ET L’INITIALE CORRESPONDANTE AU NIVEAU DE LA LESION)
MOTRICITÉ :
MSG
MIG


MSD
MID


SENSIBILITÉ : MSG

MSD


MID

MIG
CONTENTION :
 MID  COLLIER CERVICAL  ATTELLE(S)
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EVA :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
COMMENTAIRES :
GESTES EFFECTUES
REANIMATION :
 INHALATION _____L/MIN
POSITION D’ATTENTE :  DEMIS ASSIS
 PLS
 INSUFFLATION _____L/MIN
 JAMBES SURELEVEES
 DSA ___CHOCS  DECUBITUS DORSAL
HEMORRAGIE :
 COMPRESSION DIRECTE
 PANSEMENT COMPRESSIF
BRULURE:
 EAU TEMPEREE
 BRUL STOP
APPORT O² :
_________ l /MIN
 LUNETTES
NBRE DE PARE : …..
NBRE DE GESTE : ……
__H__
 JAMBES PENDANTES
 AUTRE : _____________
 MASQUE SIMPLE
MASQUE HC
SAT O² APRES APPORT :
FEMME ENCEINTE : GROSSESSE A RISQUE : OUI / NON CONTRACTION : OUI / NON
_____ /______ MIN
GYNECOLOGUE :
TA-TS
SI PRISE DE MEDICAMENTS (IDENTIFICATION/QUANTITE INGEREE) :
ALCOOL :  OUI  NON QUANTITEE :
HEURE DE PRISE : _____H _____ MIN
STUPEFIANT :  OUI  NON NATURE :
MALADIES-HOSPITALISATIONS-TRAITEMENT-ALLERGIES
MALADIES :
HOSPITALISATIONS :
TRAITEMENTS :
ALLERGIES :
DOSSIER MEDICAL
 CARNET DE SANTE  RADIOGRAPHIE / ECHOGRAPHIE  LETTRE MEDECIN  DOSSIER MEDICAL  ORDONNANCE
MEDECIN TRAITANT :
ADMINISTRATIF
DOCUMENT :  CARTE VITALE  MUTUELLE DATE DE NAISSANCE :
N° DE SS : _______/_______/_______/___________/___________/_________
CAISSE DE SS : ORGANISME DE MUTUELLE :
CMU : 
ALD :  INVALIDITE : 
DIVERS
AIDE DE VIE :
 LUNETTES
 PROTHESES DENTAIRE
AUTRE (ARGENT, BIJOUX, CLES DE MAISON) :
VIT SEUL(E) 
 PROTHESES AUDITIVES  OUI  NON
 BEQUILLES/CANNE
AFFAIRES PERSONNELLES :
VICTIME CONSENTANTE AUX SOINS : OUI  NON
 OUI  NON
REFUS DE TRANSPORT :  OUI  NON
A SIGNALER :
SURVEILLANCE
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