FICHE D’INTERVENTION ENTREPRISE : APPEL 15 : OUI NON N°DOSSIER SAMU : APPEL MEDECIN : OUI NON IDENTITE DE LA VICTIME NOM : PRENOM : AGE : ADRESSE : CODE POSTAL : PERSONNE A PREVENIR : VILLE : TEL : ____/_____/_____/_____/____ TEL : ____/____/_____/_____/____ EQUIPAGE : HEURE D’ARRIVEE/ BILAN / DE PRISE EN CHARGE : / TYPE D’INTERVENTION : AVP ACCIDENT DOMESTIQUE AT DETRESSE VITALE / AUTRE : ___________________ LIEU D’INTERVENTION : DOMICILE LIEU PUBLIC VOIE PUBLIQUE LIEU DE TRAVAIL STRUCTURE DE SOINS/ MAISON DE RETRAITE AUTRE : _________________________ ADRESSE DE L’INTERVENTION : MOTIF DE L’INTERVENTION : POSITION DE LA VICTIME A L’ARRIVEE DE SECOURS : DEBOUT ASSISE ALLONGEE BILAN NEUROLOGIQUE OUVERTURE DES YEUX REPONSE VERBALE REPONSE MOTRICE 4 SPONTANÉE 5 ORIENTÉE 6 OBÉIT G D 3 AU BRUIT 4 CONFUSE 5 ORIENTÉE G D 2 À LA DOULEUR 3 INNAPROPRIÉE 4 ÉVITEMENT G D 1 JAMAIS 2 INCOMPRÉHENSIBLE 3 FLEXION À LA DOULEUR G D 1 RIEN 2 EXTENSION À LA DOULEUR G D PCI : _____ MIN PUPILLES : MYDRIASE MYOSIS ANISOCORIE SYMETRIQUES ASYMETRIQUES PHOTOREACTIVES NON PHOTOREACTIVES TROUBLES CONSTATES : PARALYSIE VERTIGES CONVULSIONS TROUBLE DE LA VUE CEPHALEES TREMBLEMENTS NAUSEES VOMISSEMENTS BILAN CARDIO ARRET CIRCULATOIRE: OUI TENSION :___________ MMHG/____________MMHG PALEUR : OUI NON SUEURS : OUI NON FREQ. CARDIAQUE : ___________ PULS°/M TENSION DE REFERENCE : ____________ MARBRURES : OUI NON TPS RECOL° CUTANÉE : <2S >2S QUALITE : REGULIER IRREGULIER GLYCÉMIE : TEMPERATURE : BIEN FRAPPE FILANT NON BILAN VENTILATOIRE ARRET VENTILATOIRE: OUI NON QUALITE : FREQ.VENTILATOIRE : __________MVT/MIN SATURATION : _________% O2 AMPLE REGULIERE IRREGULIERE EXAGEREE SYMETRIQUE DIFFICILE BRUITS RESPIRATOIRES : RALES ENCOMBREMENT SIFFLEMENT CYANOSE : OUI NON BILAN LESIONNEL TYPE : DEFORMATION FRACTURE PLAIE DOULEUR ERAFFLURES ROUGEURS BRULURE FRACTURE OUVERTE HEMORRAGIE ERUPTION CUTANEE GONFLEMENT (PLACER UNE FLECHE ET L’INITIALE CORRESPONDANTE AU NIVEAU DE LA LESION) MOTRICITÉ : MSG MIG MSD MID SENSIBILITÉ : MSG MSD MID MIG CONTENTION : MID COLLIER CERVICAL ATTELLE(S) www.ambulancier-pourlesnuls.fr EVA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 COMMENTAIRES : GESTES EFFECTUES REANIMATION : INHALATION _____L/MIN POSITION D’ATTENTE : DEMIS ASSIS PLS INSUFFLATION _____L/MIN JAMBES SURELEVEES DSA ___CHOCS DECUBITUS DORSAL HEMORRAGIE : COMPRESSION DIRECTE PANSEMENT COMPRESSIF BRULURE: EAU TEMPEREE BRUL STOP APPORT O² : _________ l /MIN LUNETTES NBRE DE PARE : ….. NBRE DE GESTE : …… __H__ JAMBES PENDANTES AUTRE : _____________ MASQUE SIMPLE MASQUE HC SAT O² APRES APPORT : FEMME ENCEINTE : GROSSESSE A RISQUE : OUI / NON CONTRACTION : OUI / NON _____ /______ MIN GYNECOLOGUE : TA-TS SI PRISE DE MEDICAMENTS (IDENTIFICATION/QUANTITE INGEREE) : ALCOOL : OUI NON QUANTITEE : HEURE DE PRISE : _____H _____ MIN STUPEFIANT : OUI NON NATURE : MALADIES-HOSPITALISATIONS-TRAITEMENT-ALLERGIES MALADIES : HOSPITALISATIONS : TRAITEMENTS : ALLERGIES : DOSSIER MEDICAL CARNET DE SANTE RADIOGRAPHIE / ECHOGRAPHIE LETTRE MEDECIN DOSSIER MEDICAL ORDONNANCE MEDECIN TRAITANT : ADMINISTRATIF DOCUMENT : CARTE VITALE MUTUELLE DATE DE NAISSANCE : N° DE SS : _______/_______/_______/___________/___________/_________ CAISSE DE SS : ORGANISME DE MUTUELLE : CMU : ALD : INVALIDITE : DIVERS AIDE DE VIE : LUNETTES PROTHESES DENTAIRE AUTRE (ARGENT, BIJOUX, CLES DE MAISON) : VIT SEUL(E) PROTHESES AUDITIVES OUI NON BEQUILLES/CANNE AFFAIRES PERSONNELLES : VICTIME CONSENTANTE AUX SOINS : OUI NON OUI NON REFUS DE TRANSPORT : OUI NON A SIGNALER : SURVEILLANCE H: H: H: NEURO FC TA FR SAT O² www.ambulancier-pourlesnuls.fr H: H: