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Sciences /Médecine /Psychiatrie
Fiche Bilan - Heberge
TA
TS
SI PRISE DE MEDICAMENTS (IDENTIFICATION/QUANTITE INGEREE) :
HEURE DE PRISE : _____H _____ MIN
ALCOOL : OUI NON
QUANTITEE :
STUPEFIANT : OUI NON
NATURE :
MALADIES
:
HOSPITALISATIONS
:
TRAITEMENTS
:
ALLERGIES
:
MALADIES
-
HOSPITALISATIONS
-
TRAITEMENT
-
ALLERGIES
CARNET DE SANTE RADIOGRAPHIE / ECHOGRAPHIE LETTRE MEDECIN DOSSIER MEDICAL ORDONNANCE
MEDECIN TRAITANT
:
DOSSIER MEDICAL
ADMINISTRATIF
DIVERS
DOCUMENT
: CARTE VITALE
MUTUELLE
DATE DE NAISSANCE
:
N° DE SS
: _______/_______/_______/___________/___________/_________
CAISSE DE SS
:
ALD
:
INVALIDITE
:
ORGANISME DE MUTUELLE
:
CMU
:
AIDE DE VIE
: LUNETTES
PROTHESES DENTAIRE
PROTHESES AUDITIVES
BEQUILLES/CANNE
AUTRE (ARGENT, BIJOUX, CLES DE MAISON)
: OUI NON
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OUI NON
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