2014-DESC-Vacc-VHB-cas-clinique-

Hépatite B
vaccination et prophylaxie chez les
personnels de santé
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Un chirurgien se blesse en suturant au bloc opératoire.
Le patient source est connu comme étant VIH négatif ,
VHC négatif, anticorps anti HBc positif (dépistage il y a
3 jours). Rassuré, il ne consulte pas en urgence mais vous
demande votre avis le lendemain de l’AES.
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Conduite à tenir immédiate
1.
Rien de plus le patient n’est pas contaminant
2. S’enquérir de son immunité vis-à-vis de l’hépatite B
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Conduite à tenir immédiate
1.
Rien de plus le patient n’est pas contaminant
2.
S’enquérir de son immunité vis-à-vis de l’hépatite B
En effet, l’anticorps anti-HBc du patient-source peut signifier
qu’il est porteur de l’antigène HBs
 RAPPEL : risque de transmission du VHB après AES
(Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive inoculations: use of e antigen to estimate
infectivity. Ann Intern Med 1982;97:367--9 )
Risque d’hépatite B
Patient source AgHBs+
AgHBe+
Patient source AgHBs+
AgHBe-
Clinique
22-31%
1-6%
Sérologique
37-62%
23-37%
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Il s’avère qu’il a reçu deux doses d’Engerix B® en 1996
à l’âge de 18 ans. Quelle conduite à tenir ?
1. Rien de plus : il est immunisé
2. Une 3ème injection de vaccin suffit
3. Une recherche des anticorps anti-HBs chez le
chirurgien
4. Une recherche de l’AgHBs chez le patientsource
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Il s’avère qu’il a reçu deux doses d’Engerix B® en 1996
à l’âge de 18 ans. Quelle conduite à tenir ?
1. Rien de plus : il est immunisé
2. Une 3ème injection de vaccin
3. Une recherche des anticorps anti-HBs chez le
chirurgien
4. Une recherche de l’AgHBs chez le patientsource
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
 Vacciné avant 25 ans : plus de 95% de répondeurs
à la vaccination MAIS la vaccination est
incomplète  doit être considéré comme
possiblement non immunisé
 Demander
–
–
Un taux d’anticorps anti-HBs chez le chirurgien
Une recherche d’antigène HBs chez le patient
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Dans quels délais doit-on avoir les résultats ?
(24 heures se sont déja écoulées depuis l’AES)

1.
2.
3.
4.
5.
Dans un délai maximum de :
24 heures
48 heures
72 heures
6 jours
Délai dépassé
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011

1.
2.
3.
4.
5.
Dans un délai maximum de :
24 heures
48 heures
72 heures
6 jours
Délai dépassé
 Si le patient s’avèrait Ag HBs + et le chirurgien Ac
anti-HBs neg, le traitement post-exposition devrait
intervenir le plus rapidement possible dans un délai
de 72 heures
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
1ère hypothèse : le patient-source s’avère porteur de
l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti
HBs à 55 UI/L
1. Rien à faire
2. Une 3ème dose de vaccin
3. Une injection d’immuno-globulines
spécifiques (HBIG) couplée à une 3ème dose
de vaccin
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
1ère hypothèse : le patient-source s’avère porteur de
l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti
HBs à 55 UI/L
1. Rien à faire
2. Une 3ème dose de vaccin
3. Une injection d’immuno-globulines (HBIG)
spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin
Le chirurgien a un taux d’anticorps > 10 UI/L : est
protégé mais compte-tenu du faible taux d’Ac et pour une
immunité durable, un RAPPEL est conseillé sans contrôle
ultérieur
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
2ème hypothèse : le patient-source s’avère porteur de
l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti
HBs à 5 UI/L
1. Une injection d’ HBIG spécifiques couplée à
une 3ème dose de vaccin
2. Une injection d’HBIG
3. Une 3ème dose de vaccin
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
2ème hypothèse : le patient-source s’avère porteur de
l’antigène HBs et le chirurgien a un taux d’AC anti
HBs à 5 UI/L
1. Une injection d’immuno-globulines
spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin
2. Une injection d’immunoglobulines
spécifiques
3. Une 3ème dose de vaccin
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune globulin for prevention of hepatitis B Infection. J Med Virol 2007; 79: 919-21.
Immunoglobulines spécifiques de
l’Hépatite B
Délivrance uniquement hospitalière
Administration
– Seringue pré-remplie de 5ml (500UI)
– Injecter 500UI en IM
– Si vaccin associé : injecter en un autre point
Le plus rapidement possible dans les 24 à 72
heures mais possible jusqu’à 1 semaine
Possible chez la femme enceinte et allaitante
CHMP. Guideline on the core SPC for human plasma derived hepatitis B immunoglobulin for intramuscular use. CPMP/BPWG/4222/02
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Transmission soignant - soigné du VHB
50 cas publiés  500 patients contaminés
36 chirurgiens, 9 dentistes….
Infection active, charge virale élevée
Souvent méconnue, parfois masquée par une vaccination
– 1 chirurgien contamine 8 patients 1995-98 (Spijkerman I Infect Control H osp Epidemiol. 2002)
• ADN VHB > 109 copies/ml ; sérum de 1989 = Ag HBs +
• Vacciné  non répondeur  doses additionnelles  Ac anti-HBs < 10 UI/l
– 1 chirurgien contamine 3 patients en 2001 (1 décès) (Laurenson I. J H osp Infect 2007)
• ADN VHB > 106 copies / ml
• Vacciné en 1990 non répondeur  doses additionnelles
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D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Nouvelles conditions d’immunisation contre
l’hépatite B des professionnels de snaté
arrêté du 2 août 2013
L'âge de réalisation du schéma vaccinal contre
l'hépatite B n'est plus pris en compte
La recherche du statut immunitaire du
professionnel de santé est systématique
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D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Conditions d’immunisation contre l’hépatite B
arrêté de 2007
L'arrêté précédent (2007) demandait une preuve d'immunisation
jusqu’à son terme contre l'hépatite B (certificat médical, carnet de
santé/vaccination) selon le schéma recommandé
– avant l'âge de 13 ans pour les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,
infirmiers, pharmaciens ou techniciens en analyses biomédicales
– avant l'âge de 25 ans pour les aides-soignants, ambulanciers, auxiliaires de
puériculture, manipulateurs d'électroradiologie médicale, masseurskinésithérapeutes ou pédicures-podologues.
18
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Conditions d’immunisation contre l’hépatite B
arrêté de 2007
Certains sujets pourraient avoir passé leur
enfance dans une zone de moyenne ou haute
endémie (en particulier les DOM-TOM) et
auraient un risque important de contracter le virus
de l'hépatite B
La vaccination serait alors inefficace et le
professionnel méconnaîtra le risque de
transmission à ses patients
19
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Conditions d’immunisation contre l’hépatite B
arrêté du 2 août 2013
Professionnels de santé sont considérés comme
définitivement immunisés contre l'hépatite B :
– si les anticorps anti-HBs > 100 UI/l.
– dans ce cas, inutile d'obtenir la preuve d'une vaccination menée
à son terme.
Autres cas :
– conduite orientée par le dosage des anti-HBc
20
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Conditions d’immunisation contre l’hépatite B
arrêté du 2 août 2013
 Si AC anti-HBc négatif => absence d’infection par le VHB
 Compléter le cas échéant le schéma vaccinal (3 doses à M0, M1, M5-12)
Doser anticorps anti-HBs:
– si >10 UI/l : personne considérée comme protégée
• Pas d’autres contrôles, pas de dose de vaccin supplémentaire
– si < 10 UI/l (avec schéma vaccinal complet) : protection incertaine
• 1-3 inj. supplémentaires avec dosage AC anti-HBs un à deux mois après
chaque injection.
• si AC anti-HBs restent < 10 UI/l malgré 6 injections: personne est
considérée comme NON RÉPONDEUSE.
• Le médecin du travail peut décider de la maintenir à son poste, mais dans
ce cas une surveillance sérologique annuelle nécessaire.
21
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Conditions d’immunisation contre l’hépatite B
arrêté du 2 août 2013
Si anticorps anti-HBc positifs => recherche antigène HBs +
dosage de la charge virale VHB.
– Si un des 2 tests est positif => infection par le VHB (pas de
vaccination)
– Si anti-HBs entre 10 et 100 UI/l, et Ag HBs neg et ADN VHB
indétectable, la personne est considérée comme immunisée
contre l'hépatite
– Si les anti-HBs < 10 UI/l, en l'absence simultanée d'antigène
HBs et de charge virale détectable, un avis spécialisé est
demandé pour déterminer si la personne peut être considérée
comme immunisée ou non.
22
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
dosage anticorps anti-HBs
> 100 UI/l
sujet protégé
< 100 UI/l
dosage anticorps anti-HBc
positif
si Ac anti-HBs entre 10 et 100, Ag HBs négatif et ADN
VHB indétectable => patient immunisé
Ac anti-HBs < 10, Ag HBs négatif et ADN VHB
indétectable => avis spécialisé
Ag HBs positif et/ou ADN VHB détectable => infection
VHB
négatif
Ac anti-HBs < 10
schéma vaccinal initial non fini => compléter les 3 doses
du schéma
schéma vaccinal initial fini => faire jusqu’à 3 injections
supplémentaires. Si Ac anti-HBs < 10 après 6 injections => patient
non répondeur
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Ac anti-HBs > 10
sujet protégé
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Information du non-répondeur
Le soignant non-répondeur doit être informé sur
– Son statut de non-répondeur à la vaccination
– Le risque de contamination par le VHB lors d’un AES
– L’importance du respect des précautions universelles
– La prise en charge impérative en cas d’AES
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D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011
Recommandations en cas d’AES exposant
à un patient source AgHBs +
Recommandations françaises (Rappor Morlat 2013) :
Si soignant non immunisé (Ac anti-HBs < 10 UI/L)  1 dose
d’immunoglobulines couplées à une dose de vaccin ou
immunoglobulines seule
Recommandations européennes et américaines : 2ème dose
d’immunoglobulines chez le non répondeur
D. Abiteboul-Immunoprophylaxie JNI – 2011