La polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) : aspects

,
.
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UNIVERSITE CHEIKH. ANTADIOP DE DAKAR
.
)
.FACULTE·DE MEDECINE, DE PHARMACIE
.*****
d
ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE
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***** .
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1
:1
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. ANNEE 2001
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30
.
-f
. LA PO LYKYSTOSE: RENALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE (
. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET BIOLOGIQU
à propos de 53· cas colligés/de 1990 à 2000
THESE
'.
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE . .'
(DIPLOME D'ETAT)
,\
PRÉSENTÉE ET SOUTENÛE PUBLIQUEMENT
'f
,
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LE 09 AOOT 2001
,
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1"
PAR
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El Hadji MadianlaSAMB
Né le 24 Août 1972 à Dakar (SENEGAL) ,
M_
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DU.JURY
1142 9r.!g~
MOREIRA. DIOP
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DIOUF
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1
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FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D'ODONTOLOGIE
•••••••••••••••
DECANAT & DIRECTION
••••••••••
DOYEN
M. Doudou THI~
PREMIER ASSESSEUR
M. Cheikh Saad Bouh BOYE
'l:[
:1
'.
DEUXIEME ASSESSEUR
M. Malick SE1ENE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M. Assane CISSE
1
1
ll
1
1
i
Fait, le 17 Avr~, 2001
1
l
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LISTE'DUPERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
-~POUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE 2000 - 20011
-
/
1
•••••••••••••••
1~
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1
1
I. MEDECINE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. José Marie
M. Mamadou
M. Mamadou
M. Serigne Abdou
M. Salif
M. Fallou
M. Moussa Fafa
M. Fadel
M. Baye Assane
M. Lamine
*M. El Hadj Malick
Mme Thérèse MOREIRA
M. Sémou
M. Souvasin
M Oumar
M. Mamadou
M. Momar
M. Serigne Maguèye
M. Nicolas
M. Bassirou
M. Ibrahima Pierre
*M. Madoune Robert
M. Mouhamadou
AFOUTOU
BA
BA
BA
BADIANE
CISSE
CISSE
DIADHIOU
DIAGNE
DIAKHATE
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
GAYE
GUEYE
GUEYE
GUEYE
KUAKUVI
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
Histologie-Embryologie
Pédiatrie
Urologie
Cardiologie
Maladies Infecti~uses
Physiologie
Bactériologie-Virologie
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
,1
Hématologie
O.R.L.
Clinique Médicale .
Cardiologie
Orthopédie-Traumatologie
Parasitologie
,
Neuro-Chirurgie!
Psychiatrie
Urologie
Pédiatrie
Dermatologie
Neurologie
Ophtalmologie
M. Mouhamadou Mansour
Mme Mbayang NIANG
M. Pape Amadou
*M. Mamadou
M. Abibou
M. Mamadou
§Mme Awa Marie COLL
M. Seydina Issa Laye
M. Dédéou
NDIAYE
NDIAYE
NDIAYE
ND OYE
SAMB
SARR
SECK
SEYE
SIMAGA
Neurologie
Physiologie
Ophtalmologie
Chirurgie Infantile
Bactériologie-Virologie
Pédiatrie
Maladies Infectieuses
Orthopédie-Traumatologie
Chirurgie Générale
* Associé
§ Détachement
,1
Chirurgie Thoracique & CardioVasculaire
\
..
"
. ,.,...~
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M. Abdourahmane
M. Housseyn dembel
M. Mamadou Lamine
M. Moussa Lamine
*M. Cheikh Tidiane
M. Meïssa
M. Pape
M. Alassane
SOW
SOW
SOW
SOW
TOURE
TOURE
TOURE
WADE
Maladies-Infecti Juses
1
Pédiatrie
li
Médecine Légale:
Anatomie-Chirurgie Générale
Chirurgie Génér~le
Biochimie Médidale
'l
·t
ogIeI
Cancero
Ophtalmologie 1
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M. Moussa
M. Seydou Boubakar
M. Mohamed Diawo
M. Jean Marie
M. Abdarahmane
*M. Massar
*M.Issakha
M. Amadou Gallo
M. Bernard Marcel
M. El Hadj lbrahima
M. Ibrahima Bara
,M. Saïd Nourou
M. Alassane
_M. Boucar
M. Raymond
M. Babacar
·M.Ibrahima
MmeMameAwa
M.Oumar
Mme Sylvie SECK
Mme Gisèle WOTO
M. Lamine
M. Abdoul Almamy
*M. Mamadou Mourtalla
M. Abdoul
M. Victorino
..
M. Jea11;Charles
*M. Claude
M. Abdoulaye
, M. Issa
/"'" '
* A1>~ocié
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.'
.' .
BADIANE
BADIANE
BAH
DANGOU
DIA
DIAGNE
DIALLO
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
DIOUF
DIOUF
DIOUF
FALL
FALL
FAYE
FAYE
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GASSAMA
GAYE
GUEYE
HANE
KA
KANE
MENDES
MOREAU
MOREIRA
NDIAYE
NDIAYE
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Radiologie
Neuro-Chrirurgie
Gynécologie-Obstétrique
Anatomie et Cytologie Patholog.
Anatomie -Chirurgie Générale
Neurologie
Santé Publique
Neurologie
Maladies Infectieuses
Orthopédie-Traumatologie
Cardiologie
Médecine Interne
Gynécologie
Néphrologie
O.R.L.
Chirurgie Générale
Chirurgie Pédiatrique
Maladies Infectieuses
Parasitologie
Biophysique
Anatomie Pathologique
Physiologie
Pneumophtisiologie
Médecine Intem~:
Cardiologie
:1
Anatomie Pathol~gique
Gynécologie-Obstétrique
Pédiatrie
Anatomie-OrthoPédie-Traumato.
O.R.L.
"
M. Alain Khassim
*M. y oussoupha
M. El Hadji
M. Niama DIOP
Mme Bineta KA
M. Mohamadou Guélaye
M. Moustapha
M. Birama
M. El Hassane
NDOYE
SAKHO
NIANG
SALL
SALL
SALL
SARR
SECK
SIDIBE
M. Ahmad Iyane
*M. Papa Salif
Mme Haby SIGNATE
M Mouhamadou Habib
M. Cheickna
M. Omar
M. Doudou
SOW
SOW
SY
SY
SYLLA
SYLLA
THIAM
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Urologie
·1
Neuro-Chrirugie;1
Radiologie
'1
Biochimie Médiéiale
:1
Anesthésie-Réanimation
'1
Pédiatrie
Cardiologie
.1
Pédopsychiatrie ;
Endocrino logie-Métabolisme
Nutrition-Diabétdlogie
Bactériologie :[
Maladies Infectieuses
.
Pédiatri,e .
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OrthopedIe-TraumatologIe
·1
Urologie
i
.1
Psychiatrie
Hématologie
Il
MAITRES - ASSISTANTS
M. Momar Codé
M. El Hadj Amadou
M. Moussa
M. Boubacar
M. El Hadj Souleymane
M. Cheikh Ahmed T.
Mme Mariama Safiétou KA
..
M. André Vauvert
MmeAnta TAL
*M. Ibrahima
M. Djibril
*M. Marne Thierno
M. Yémou
Mme Sokhna BA
Mme Elisabeth
M. Mamadou Lamine
M. Saliou
Mme Marième BA
M. El Hadji Fary
M. Assane
*M. Mouhamadou
* Associé
BA
BA
BA
CAMARA
CAMARA
CISSE
CISSE
DANSOKHO
DIA
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DIALLO
DIENG
DIENG
DIOP
DIOUF
DIOUF
DIOUF
GUEYE
KA
KANE
MBENGUE
N euro-Chirurgie
Ophtalmologie .
Psychiatrie
,~
Pédiatrie
Orthopédie-Traumatologie
1
Gynécologie-Ob~tétrique
Clinique Médicalb 1 Médecine
Interne
:1
Orthopédie-Traumatologie
Médecine Préventive
Pédiatrie
.[
Gynécologie-Obstétrique
Dermatologie
f
Parasitologie
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Radiologie
.[
Anesthésie-Réanimation
Clinique Médical~l!f GastroEnterolo
Pédiatrie
;.
Gynéco logie-Obs~étrique
Clinique Mêdical~ 1 Néphrologie
Dermatologie .:
Clinique Médical~e 1 Gastro
Entérologie
,
,
i
1
1·
:1
§Mme Coura SEYE
M. Ousmane
*M. Cheikh Tidiane
M. Ndaraw
M. Abdoulaye
NDIAYE
ND lAYE
NDOUR
NDOYE
POUYE
Mme Paule Aïda NDOYE
M. Abdoulaye
Mme Anne Aurore
Mme Anna
ROTH
SAMB
SANKALE
SARR
M. Doudou
M. Amadou Makhtar
M. Gora
*M. Masserigne
Mme Hassanatou TOURE
M. Abdourahmane
M.Alé
SARR
SECK
SECK
SOUMARE
SOW
TALL
THIAM
Ophtalmologie '
Pédiatrie
",
Maladies Infectieuses
.1
'
N euro- Ch lrurgle ':
Clinique Médical~ / Médecine
Interne
1
Ophtalmologie ;1
Physiologie
'i
Chirurgie Génér~le
Clinique Médical~ / Médecine
l
Interne
Psychiatrie
Psychiatrie
.!
Physio.logie
. :1
MaladIes InfectIèuses
Biophysique
1
O.R.L.
:
i
Neurologie
1
d
ASSISTANTS DE FACULTE -ASSISTANTS
DES SERVICES ITNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
./ i
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1."'
J
M. Boubacar Samba
M. Abdoulaye Séga
M. Alassane
M. Dialo
M.Mamadou
M. Moctar
M. Saliou
Mme Awa Oumar TOURE
Mme Mame Coumba GAYE
M.Oumar
M. El hadj Alioune
M. Ismaïla
M. Kamadore
DANKOKO
DIALLO
DIATTA
DIOP
DIOP
DIOP
DIOP
FALL
FALL
FAYE
LO
MBAYE
TOURE
Médecine Préventive
Histologie - Em~ryologie
Biochimie Médichle
1
Bactériologie - '1irologie
Anatomie - Canc~rologie
Histologie - EmBryologie
,
logle
'
Il
Hemato
i
Hématologie
Médecine Légalel
Histologie - Embryologie
. 0 rganQgenese
l
,
A natomle
Médecine Légal~r
Médecine Préventive
,
1
* Associé
§ Disponibilité
.,,
.i
'1
CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTS:,
DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPÎTAUX
"
Mme Aïssata L Y
M.Maguettè
M. Mamadou Diarrah
Mme Elisabeth FELLER
Melle Marguerite Edith
Melle Ndèye Méry
*M. Babacar
M.Maboury
Melle Ramatoulaye
M. Bay Karim
M. Saïdou
M. Madieng
*M. Mamadou Moustapha
M. Charles Bertin
M. Rudolph
Mme Fatou SENE
M. Amadou Lamine
M. Papa Ahmed
M.Oumar
*M. Abdoul Aziz
M. Abdoulaye
Mme Aminata DIACK
M. Philippe Marc
M. Amadou Koura
Mme Ndèye Maïmouna
BA
BA
BEYE
DANSOKHO
DEMEDEROS
DIA
DIAO
DIAO
DIAGNE
DIALLO
DIALLO
DIENG
DIENG
DIEME
DIOP
DIOlJF
FALL
FALL
KANE
KASSE
LEYE
MBAYE
MOREIRA
NDAO
NDOUR
M. Moustapha
Mme Marie
DIOP
*M. Abdou
Mme Suzanne Oumou
Mme Fatou S. Diago NDIAYE
M. Moussa
Mme Aïda
M. Mamadou Habib
Mme Nafissatou Oumar
M. Silly
Aïssatou Magatte
NDIAYE
NDOYE
NIANG
NIANG
SENE
SEYDI
SYLLA
THIAM
TOURE
TOURE
WANE
Radiologie
,
Chirurgie Générale
1
Anesthésie - Réanimation
Maladies Infecti~hses
,
Ophtalmologie :[
Maladies Infectie~ses
Urologie
,i
Cardiologie
Pédiatrie
O.R.L.
Clinique Médica~~ / Rhumatolog
chirurgie Générale
Cancérologie
r
Orthopédie Traumatologie
•
1
StomatologIe
d
Neurologie
Pédiatrie;
Urologie
Anesthésie -Réanimation
Cancérologie
,
Médecine Interne:
Pédiatrie
'i
Gynécologie - O~stétrique
Neurologie
,1
Clinique Médical~ / Médecine
;. Interne
Neurologie
i
Anesthésie-Réaniimation
'1
Clinique Médical~ / Néphrologie
Dermatologie .!
Médecine Intern~! 1
Maladies Infectie~ses
Psychiatrie
'
Psychiatrie
,
Pneumophtisiologie
Stomatologie
Ophtalmologie
"
"
.l
'i
1
* Associé
ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE
M. Mamadou
M. Ahmadou
Mme Dieynaba
M. Ansoumana
DIA
COUME
DEM
DIOP
DIATTA
,
Clinique Médica~~ / Gériatrie
Cancérologie
:1
Pneumophtisiologie
Pneumophtisiologie
ATTACHES - ASSISTANTS
Melle Agaïcha Tamolette
Mme Nafissatou NDIAYE
Melle Fatou
Mlle Marième Hélène
M. Abdou Rahmane
*M.Papa
M Jean Marc Ndiaga
M. Ndéné Gaston
M.Ibrahima
M. Babacar
ALFIDJA
BA
DIALLO
DIAME
NDIAYE
NDIAYE
NDOYE
SARR
SECK
FAYE
'l
Biophysique
Anatomie Patholqgique
Biochimie Médichle
'1
Physiologie!
Biophysique
.
Médecine Préventive
Anatomie
'1
Biochimie Médiqkle
Médecine Préventive
,r
Parasitologie
1
* Associé
d
1
"
,
'1
l
!
'1
II. PHARMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Doudou
M. Emmanuel
M. Cheikh Saad Bouh
M. Alioune
*M. Babacar
M. Issa
*M. Souleymane
*M. Omar
BA
BAS SENE
BOYE
DIEYE
FAYE
LO
MBOUP
NDIR
Chimie Analytiq4e et Toxicologi
Pharmacognosie et Botanique
Bactériologie- Vi~~logie
Immunologie
'
Pharmacologie et "Bharmacodynami
Pharmacie Galén,que
Bactériologie-Vitologie
Parasitologie
,j
MAITRES DE CONFERENCES AGREGEiS
'1
M.Mamadou
M. Mounirou
*M. Aynina
M. Balla Moussa
Mme Aïssatou GAYE
Mme Aminata SALL
M. Pape Amadou
M.Amadou
BADIANE
CISS
CISSE
DAFFE
DIALLO
DIALLO
DIOP
DIOUF
Chimie Thérapelitique
Toxicologie
,i
Biochimie Phar~~ceutique
'1
Pharmacognosie ':
Bactériologie-Virplogie
Physiologie Pharmaceutique
Biochimie Pharrrhlceutique
Toxicologie
'
MAITRES - ASSISTANTS
Mme Issa Bella
M. y érim Mbagnick
. *M. Amadou Moctar
Mme Rita B.
M. Matar
M.Oumar
BAH
DIOP
DIEYE
NONGONIERMA
SECK
THIOUNE
,
Parasitologie
:1
Chimie Analytique
Pharmacologie d
Pharmacognosie ,i
Pharmacie Chimique
et Chimie
,
Organique
,1
Pharmacie Galén,que
"
ASSISTANTS
M. Mounibé
M. William
M. Mohamed Lamine
Melle Thérèse
* Associé
DIARRA
DIATTA
DIAW
DIENG
Physique Pharmaceutique
Botanique
Immunologie
Parasitologie
,
M. Ahmédou Bamba K.
F ALL
M. Djibril
F ALL
M. Mamadou
FALL
GOMIS
Melle Edwige
M.Modou
LO
Mme Aïssatou GUEYE
NDIAYE
*M. Augustin
NDIAYE
M.Bara
NDIAYE
*M.Mamadou
NDIAYE
Mme Maguette Dème SYLLA NlANG
Mme Philomène LOPEZ
SALL
*M. Mamadou
SARR
M. Guata Yoro
SY
*M. Elimane Amadou
SY
M. Alassane
WELE
Pharmacie
Galén~que
Pharmacie Chimiqug1 •Chimie Organiq
Toxicologie
:
Pharmacognosie;:
Botanique
'
Bactériologie 'i
Physique Pharm~ceutique
Chimie Analytiqhe
,.
Pharmacologie ;:'
Immunologie Bi~chimie
Biochimie Pharmaceutique
Physiologie Pha~~aceutique
Pharmacologie ':
Chimie Général~l et Minérale
Chimie Physiqu y; .
ATTACHES
Mme Amy THIAM
M. Mor
M. Pape Madièye
M. Sarra
Mme Oumou BARRY
M. Modou Oumy
FALL
GUEYE
GUEYE
NGOM
KANE
KANE
Chimie Analytique
Physiologie Phanriaceutique
Biochimie Pharni~ceutique
Pharmacie Galénique
Toxicologie
Physiologie Pharmaceutique
.! .
* Associé
"
"
III. CHIRURGIE DENTAIRE
"
1
PROFESSEURS TITULAIRES
BA
NDIAYE
M. Ibrahima
# Mme Ndioro
Pédodontie-Prévention
Odontologie Pré~~ntive & Socia
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
,.,
,
DIALLO
DIALLO
NDIAYE
SEMBENE
*M. Boubacar
M. Papa Demba
Mme Charlotte Faty
M.Malick
Chirurgie Buccale
Parodontologie "
Chirurgie Buccale
Parodontologie
"
,j
"
MAITRES ASSISTANTS
CISSE
DIAGNE
DIOP
GAYE
KANE
SECK
TINE
YAM
M. Daouda
*M. Falou
Mme Fatou
Mlle Fatou
M. Abdou Wahab
*M. Mohamed Talla
Mme Soukèye DIA
M. Abdoul Aziz
Odontologie Préy~ntive & Social
Orthopédie Dentd,-Faciale
Pédodontie-Préve:ntion
Odontologie Conser. Endodontie
Odontologie Co~$er. Endodontie
Prothèse Dentaire
Chirurgie Buccal~,
Pédodontie - Préyention
"
ASSISTANTS DE FACULTE
M. Abdou
Mme Aïssatou T AMBA
Mme Khady DIOP
M. Henri Michel
Mme Adam Awa Marie Seck
*M. Khalifa
*M. Lambane
* Associé
BA
BA
BA
BENOIST
DIALLO
DIENG
DIENG
Chirurgie Buccalel'
Pédodontie- Prév~ntion
Orthopédie Dentq-Faciale
Parodontologie'
Parodontologie !
Odontologie Légitle
Prothèse Dentair~
# Détachement
M. Cheikh Mouhamadou M. LO
*M. Malick
MBAYE
NABHANE
M. Edmond
l\TDIAYE
M. Cheikh
M. Paul Débé Amadou
NIANG
M. Farimata Youga DIENG
SARR
TOURE
M. Babacar
M. Saïd Nour
TOURE
Odontologie Prév~ntive & Socia
Odontologie Con'ser. Endodontie
Prothèse Dentaire
Prothèse Dentaire
Chirurgie Buccale
Matières Fondamentales
Odontologie Conser. Endodontie
Prothèse Dentain~
I!
ATTACHES
M. Abdoulaye
M. Babacar
M. Daouda
M. Malick
M. El Hadj Babacar
M.Mohamed
M. Fatoumata DIOP
M. Oumar Harouna
* Associé
DIOUF
FAYE
FAYE
FAYE
MBODJ
SARR
THIAW
SALL
Parodontologie
Odontologie Con:~er. Endodontie
Odontologie Préventive &Social
Pédodontie
Prothèse Dentaire
Odontologie Conser. Endodontie
Odontologie Conser. Endodontie
Mati ères F ondam~mtales
....A meo grando parento paterne~ 1jaraam Samb et ....AoolJ Samb .
....A mon:J grand père maternelBabacar Jhïombane .
....A ma Ç/rand-mère maternelle Jalou 11iang
~ mon père
Ja réuMite de teo en/anto eÛ ton oouci permanent.
Ju n ~o ménagé aucun effort pour 'lue nouo puiooiono bénéficier d~ne bonne éducation e4 d~ne
bonne formation. Ce tral/ail eot le fruit de teo e/forh
PuÙ!oe ce tral/ail t honorer.
Santé et Êongél/ité.
~ ma
mère
Je tempo eot I/enu de te rendre h_ommageJ de te témoigner mon immende affection pour ton
amour) ta comp~citéJ ta bonté. Ce tral/ail eot le tien.
PuiMe ....Allah le Jout puiddant t ~ccorder danté et Êongue I/ie afin de récoher led fruilo, de touo
leo e/forto cOn:Jentid pour notre réuddite.
~ mej /rèrej
et jœurj
meo compagfwno de toujouro. UUd ited ce 'lui m ~dt le l'lad cher au monde.
Redoublez d~/forto car oeul le tral/ailpaie.
~
mej onclej et à tOUj lej dejcendantj de 7jaraam
S~mB de S~hal
pal'ticu~èrement à ma~ck S....Aml1 ma/aIl S....Aml1 Papa Jouty S....AmB! et
Papa Jbrahima S....AmB. merci l'OUI' I/otl'e ooutien oand /aille.
~ mon
flomonljme et à toute leur famille
J4 med tanted Rokhaya :J).JO~ mame J4wa :J).JO~ Oumou'.
JJ4e1e1 el Coumba çJ4SSJ4mJ4.
J4 med coudind et cou3ined
J4 med neveux el nièced
Particulièrement à lJou!at~ù SOUrf/.ARC et lamille) rl:bJ.A1jC rf/ou,Mé ,
rf/lJcnçUC et ja maman .Adama n::D.Ao) Jatou sCCJ( et lamille) .A~~
::DJOP rf/inou SOU) OUjmane ::DJOP rf/me ::DJOP née Jforence COJU
ÇorfJui Jhra n::DJ.A1jC et lamille) Jbrahima ::DOUCOURC et famille) Cl:fiadji
nfJa!!a ::DJ.AçnC 1jOUjjoupha n::D01jf:
'!
l'
(ta meitleure promolion)
"
J4 loudled martred et addidtantd de ta chniCjue médicale.J de t'JJJ4e1:J)
J4 tout le perdonnet de ta chniCjue médicale.J avec menlion jpéciale pour:1e
perjonne!de Pachon et de !unité J'hémodia4je.
J4 loud led habitantd de t'Unité 06 ded P.J4. et de ta Glé Jadia
J4 tOud led reddortiddanld de Sakat et de Bargny
J4 loud led éludianld de ta faculté de médecine
J4 tout le perdonnet de t'hôpitat régionat de elouga
J4 toud ceux Cjui œuvrenl pour ta promolion de ta danfé
CIE
Utre didponibihté, votre gentitme et votre dimphcité jUdÜfient led nombreuded dolhcitationd
dont voud êted !objet de la part ded t/wdardd, du perMnnef médical et paramédical de !hàpilal.
J,.ouvez ici le témoignage de notre profonde reconnaiddance.
(p::bJS)
~ ma tante ~minata
::bJOP dite
r/dèlje
::bJOP à
~ tOUJ maîlreJ dicol,
de la maternelle à fa faculté pour vod précieux endeignementd.
Yf!ermoz
los
A
ET JUGES
E:
-.-A Y/otre
maître et pré:lidente de Jury
madame le Profe:l:leur 'Jhérè:le moreira 'J)JOP
JI nou:l e:lt dt/ficile
d~xprimer no:l :lentiment:l enver:l
vou1 CJui n
~vez pa1 hé:lité à repou:l:l~r vo:l
vacance:l et nou:l /ai:lant un grand honneur en acceptant de pré:lider cette thè:le.
Y/OU:l avon:l toujour:l admiré depui:l la j"'" année votre e:lpril
di:lponibi~té vij
d~uverture
et votre grande
à vi1 de VOj collaborateurj, vO:J étudiantj et VOj patientj.
Veullez trouver ici, cher maître,
l~xpre:J,:,ion de
notre profond attachement et de notre
rejpeclueuje reconnaijjance.
-.-A notre
maître et Juge
monjieur Je Profejjeur mamadou mourtalla
-.J(-.-A
Y/OUj avonj été touché parla :Jpontanéilé avec IaCJuelle vouj avez accepté de juger ce traval
malgré un calendrier chargé.
Votre :Jympathie, votre
di:Jponibi~té et votre jimp~cité toute:J
naturelle:J nouj ont beaucoup
marCJuéj.
Y/OUj vouj :Jammej infiniment reconnai:J:Jant pour lintérêt CJue vouj avez manifejté pour ce
traval
-.-A notre
martre, direcleur de thè:Je et Juge
monjieurle Profejjeur Boucar 'J)JOV'J
Le travail e:Jt le vôtre.
diriger jU:JCJu
Y/ou:J vou:J :lommej éternellement reconnai:J:Jant
~u bout malgré voj
muhiple:J occupation:J.
Votre mode:Jlie, votre enthoujiajme, votre gentllejje font de vou:l
Votre
d~voir accepté de-le
dijponibi~té conjtante et votre paj:Jion pour la néphrologie
I~mi de
tout le monde.
nou:l ont :Jéduitj à bien iej
égard.1.
Soyez aj:luré, cher maître, de notre indéfectible et profonde reconnaij:lance. PUi:He 'J)ieu vou:l
fluider danj VOj entrepri:lej.
"Par délibération, la faculté a arrêté que
opinions émises dans les dissertations
qui lui sont présentées doivent être
considérées comme propres à leurs auteurs·
et qu'elle n'entend leur donner aucune
approbation ni improbation"
SOMMAIRE
INTRODUCTION : ..............................................................................................................................................................~ .. 1
Première partie: Rappels et Généralités : ..........................................................................................................................3
Chapitre 1 : Rappels :............................................................................................................................................................4.
A.- Rappels sur le rein : .....................................................................................................................5
1.- Anatomie : ................................................................................................................................................5
1.1.- Anatomie descriptive ........................................................................................................................5
1.1.1.Structure du rein ..........................................................................................................................5
Les vaisseaux et nerfs du rein .....................................................................................................6
1.1.2.1.1.2.1.- Les artères rénales ......................................................................................................................6
1.1.2.2.- Les veines rénales ........................................................................................................................6
1.1.2.3.- Les lymphatiques du rein .............................................................................................................7
1.1.2.4.- Les nerfs du rein ...........................................................................................................................7
1.2.- Anatomie fonctionnelle ...................................................................................................................!.7
1.2.1.- Le glomérule ou corpuscule de Malpighi ......................................................................................7
1.2.2.- Le tube urinaire ou tubule rénal;; ................................................................................................7
II.- Histologie des tubules ....................................................................................................8
2.2.-
Anse
J~\~~nl;~~~.~~~t~~~.n.é.~.~~~i.~.~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.'::::::::::::::::::::::::::::::::..:::::::::::::::::...........'~
2.3.2.4. -
Tube contourné distal .................................................................................................................9
Tube collecteur ..........................................................................................................................10
111.- Physiologie des tubules ............................................................................................... 10
3.1.- Tube contourné proximal ...............................................................................................................10
3.2.Anse de Henlé ............................................................................................................................11
3.3.Tube contourné distal ................................................................................................................11
3.4.Tube collecteur ..........................................................................................................................12
IV.- Embryologie ................................................................................................................ ~2
B.- Rappels sur la polykystose rénale autosomique dominante .................................... 13
1.
Définition ..............................................................................................................................13
II.
Historique ............................................................................................................................:13
III.
Pathogénie ............................................................................................................................'14
Chapitre II.- Généralités sur la PKRAD ...............................................................................................................................17
1.- Epidémiologie .................................................................................................................... ~18
11.- Signes cliniques ................................................................................................................,.18
2.1.- Circonstances de découverte ............................................................................................................18
2.2.- Manifestations rénales .......................................................................................................................19
2.2.1.Hypertension artérielle ...............................................................................................................,... 19
2.2.2.Douleurs .........................................................................................................................................19
2.2.3.Lithiase rénale ................................................................................................................................19
2.2.4.Infection urinaires ..........................................................................................................................19
2.2.5.Hématurie macroscopique .............................................................................................................20
2.2.6.Syndrome tumoral avec contact lombaire .................................................................................:.. 20
2.2.7.Syndrome urémique .....................................................................................................................20
2.3.- Manifestation extrarénales .............................................................................................................:.. 20
2.3.1.Kystes hépatiques ....................................................................................................................:.. 21
2.3.2.Anévrysmes intracrâniens ...........................................................................................................21
2.3.3.Anomalies cardio-vaculaires ........................................................................................................21
2.3.4.Autres manifestations extrarénales ............................................................................................22
111.- Signes paracliniques ........................................................................................................,.22
3.1.- Biologie .............................................................................................................................................22
3.2.- Imagerie ........................................................................................................................................23
3.2.1.Echographie ................................................................................................................................23
3.2.2.Abdomen sans préparation ....................................................................................................... 24
3.2.3.Urographie intraveineuse ...........................................................................................................24
3.2.4.Tomodensitométrie ....................................................................................................................24
3.2.5.3.3.-
Artériographie ...........................................................................................................................;..... 24
Biologie moléculaire ........................................................................................................................:..... 24
3.4.- Anatomie pathologique ...................................................................................................................:..... 25
3.4.1.Aspects macroscopiques ..........................................................................................................'..... 25
3.4.2.Aspects microscopiques................................................................................................................25
IV.- Modalités évolutives..............................................................................................................26
V.- Diagostic ~e la P.KRAf? ........................................................................................................,' •.•. 26
5.1.5.1.1
5.1.2.-
Diagnostic pOsitif............................................................................................................................:...... 26
Données de l'échographie .................................................................................................................26
Approche génétique...................... :...................................................................................................26
5.2.-
Diagnostic anténatal ..............................................................................................................................26
5.3.- Diagnostic différentiel. ..........................................................................................................................27
5.3.1.Polykystose rénale autosomique récessive .............................................................................':..... 27
5.3.2.Maladie kystique de la médullaire rénale ou néphronophtise ..........................................................27
5.3.3.Maladie glomérulo kystique
5.3.4.Sclérose Tubéreuse de Bourneville ..................................................................................................28
5.3.5.Maladie de Von Hippel Lindau ...................................................................................................' .... 28
5.3.6.Syndromes malformatifs ..................................................................................,..... ,......................... 28
VI.- Traitement de la PKRAD .....................................................................................................; ... 28
6.1.- Traitement préventif...................... ,...... ,... ,." ....... ,., ...............................................................................28
6.2.-
Mesures hygiéno - diététiques .............................................................................................................29
6.3.- Traitement des différentes manifestations clinico-biologiques ............................................................ 29
6.3.1.L'hypertension artérielle ..........................................................................................................~ ..... 29
6.3.2.L'hématurie macroscopique ..............................................................................................................29
6.3.3.Les douleurs ............................................................................................................................:•.... 29
6.3.4.La lithiase rénale ............................................................................................................................30
6.3.5.L'infection urinaire..........................................................................................................................30
6.3.6.L'hyperuricémie ............................................................................................................................;..... 30
6.4.-
Traitement conservateur d'une IRC. ......................................................................................................30
6.5.-
Epuration extra-rénale ....................................................................................................................;; ...... 30
6.6.-
Transplantation rénale ........................................................................................................................:...... 31
Deuxième partie: Notre étude .............................................................................. ;..........................................................:...... 32
1.- Méthodologie ...........................................................................................................................33
1.1.- cadre d'étude ........................................................................................................................................33
1.2.-
Type d'étude ..........................................................................................................................................33
1.3.- Population d'étude ................................................................................................................................33
1.3.1.Critères d'inclusion ...................................................................................................................:.... 33
1.3.2.Critères d'exclusion ..................................................................................................................:... .35
1.4.-
Méthodes de collecte des données .................................................................................................;; ... 35
1.5.- Saisie et analyse ......................................................................................................................................35
II.- Résultats ..............................................................................................................................35
2.1.- Données épidémiologiques .............................................................................................................:..... 36
2.1.1.Fréquence ................................................. " ....... " ......................... " ........ " ................................. .36
2.1.2.Age, sexe ....................................................................................................................................36
2.1.3.Statuts socio-économiques ........................................................................................................36
2.1.4.Origine géographique des malades .......................................................................................'.... 37
2.1.5.Ethnie.........................................................................................................................................37
2.2.- Données cliniques et paracliniques ...................................................................................................37
2.2.1.Le délai de dépistage de la maladie ..........................................................................................37
2.2.2.Les circonstances de découverte ..............................................................................................37
2.2.3.Les antécédents........................................................................................................................38
2.2.3.1.Les antécédents personnels ..................................................................................................38
2.2.3.2.-
Les antécédents familiaux ..................................................................................................38
à l'entrée .................................................................................................41
2.2.4.-
Les signes cliniques
2.2.5.-
Les signes biologiques .........................................................................................................:.. 41
2.2.6.2.2.6.1.2.2.6.2.2.2.6.3.2.2.6.4.-
Echographie abdominale ......................................................................................................,42
Reins .................................................................................................................................42
Foie .................................................................................................................................:.42
Pancréas ..........................................................................................................................:.42
Rate ...................................................................................................................................42
2.3.-
Associations morbides .....................................................................................................................43
2.4.- Traitement.. .....................................................................................................................................43
2.4.1.Conseil génétique.....................................................................................................................43
2.4.2.Traitement médicamenteux .....................................................................................................43
2.4.3.Hémodialyse .........................................................................................................................·... 44
2.5.-
Evolution ..........................................................................................................................................44
2.6.-
Suivi du traitement. .........................................................................................................................44
Troisième partie : Discussion ................................................................................................................................................45
1.- Epidémiologique ....................................................................................................................46
1.1.- Fréquence ...........................................................................................................................................46
1.2.- Répartition ...........................................................................................................................................46
1.3.- Répartition en fonction du sexe........................................................................................................46
1.4.-
Statut social.. ....................................................................................................................................47
1.5.-
Origine géographique et ethnie .......................................................................................................47
II.- Clinique ...............................................................................................................................47
2.1.-
Délai de dépistage de la maladie ......................................................................................................47
2.2.-
Les circonstances de découverte .......................................................................................................48
2.3.-
Les antécédents .................................................................................................................................49
2.4.'
Les signes physiques .........................................................................................................................49
2.5.-
Les signes biologiques .....................................................................................................................:.49
2.6.-
Les pathologies associées ..................................................................................................................50
111.- Génétique .........................................................................................................................;.51
IV.- Modalités évolutives - Pronostic...........................................................................................51
Perspectives ...........................................................................................................................
n
..............
53
Conclusion ..............................................................................................................................................56
Références biblioqraphiques ...................................................................................................................~.61
LISTE DES ABREVIATIONS
ONIO : diabète non insulino-dépendant
ECBU : examen cyto-bactériologique des urines
EER : épuration extra rénale
HTA : hypertension artérielle
IEC : inhibiteurs de l'enzyme de conversion
IRC : insuffisance rénale chronique
IRM : imagerie par résonance magnétique
K16 OU K4: chromosome 16 ou chromosome 4
NFS : numération formule sanguine
PKRAO : polykystose rénale autosomique dominante
PKRAR : polykystose rénale autosomique récessive
TCO : tube contourné distal
TCP : tube contourné proximal
TOM : tomodensitométrie
INDEX DES TABLEAUX
TABLEAU II
Prévalence des formes symptomatiques et des formes avec Mutations de novo
de la PKRAD dans la population générale
Maladies kystiques rénales
TABLEAU III
Différences entre PKRAD et PKRAR
TABLEAU IV
Répartition selon l'âge et le sexe
TABLEAU l
li Page 18
iPage 27
1
'TABEAU v
ipage 27
: Page 36
i'
Répartition selon la profession
·:page 36
TABLEAU VI
Circonstances de découverte
,:Page 37
TABLEAU VII
Signes cliniques
TABLEAU VIII
Signes biologiques
,
i
iPagd'Z"'
1
..
.!
iPage 41
,
i'.':
INTRODUCTION
La polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) est une maladie
héréditaire à transmission autosomique. Elle vient en fréquence au premier r~rg des
maladies rénales héréditaires [6,36]. La PKRAD est caractérisée par la présence le
plus souvent asymétrique de kystes rénaux bilatéraux. Le degré de pénétrance est
variable d'une famille à l'autre et au sein d'une même famille d'un individu à l'aiutre.
Dans les pays occidentaux, la prévalence de la maladie symptomatique
recouvre d'importantes disproportions géographiques, cependant elle est estimée à
1/1000 hbts dans la population générale [15].
1
1
En Afrique, les études portant sur la PKRAD sont très peu nombreuses.
Au Sénégal, en 1998, dans une publication du même service dans Dakar-~édical
[22] 23 cas ont été colligés du 1er Janvier 1990 au 31 Décembre 1997 soit une
incidence de 2,8 cas/année. Cependant la prévalence dans la population générale
sénégalaise n'a pas été précisée. La PKRAD peut être découverte à l'occas'ion de
complications rénales ou extrarénales, d'une enquête familiale, ou fortuitement à
l'occasion d'une échographie voire d'une scanographie.
;
La sémiologie rénale inclut les signes propres aux kystes (dpuleur,
hématurie, infection, calcul) et ceux liés au retentissement sur le fonctionnement du
rein (HTA et IRC).
i
En 2000, soit 3 ans après la première étude, nous avons entrepris ce
travail rétrospectif transversal qui s'étend du 1er Janvier 1990 au 31 Décembre 2000
à la clinique médicale 1 de l'Hôpital A. Le Dantec. Nous nous sommes fixés çomme
objectifs:
1.- De déterminer le profil épidémiologique de l'affection;
2.- D'en décrire les aspects cliniques, para - cliniques;
3.- D'évaluer les modalités thérapeutiques;
4.- D'étudier le profil évolutif et pronostic.
Pour ce faire, nous allons adopter le plan suivant. Dans une pt.~mière
partie nous ferons un rappel sur le rein, l'historique, la pathogénie et l'épidémiologie
de la PKRAD. Ensuite, nous présenterons les résultats épidémiologiques, cliniques et
biologiques des patients adressés à la clinique médicale 1 pour polykystose :~énale.
Dans un troisième temps, nous ferons un commentaire de nos résultats, puis nous
donnerons les perspectives avant de conclure.
,2
PRE IERE PIRTIE: .
PELlnGEN
A
"
:. III
,
:11
A.- Rappels sur le rein
1.- ANATOMIE
1.1.- Anatomie descriptive
1.1.1.- Structure
Organes rétropéritonéaux, les reins au nombre de 2, sont normarement
situés de part et d'autre de la colonne vertébrale dorso-Iombaire. Chaque rein a la
forme d'un haricot dont le hile regarde en dedans. Ils mesurent chacun environ 12
cm de haut, 6 cm de large et 3 cm d'épaisseur pour un poids d'environ 150 à' 160 g
chez l'adulte [5,19,38,47].
Le rein est formé d'un grand nombre d'unités fonctionnel!~s ou
néphrons, d'un tissu conjonctif de soutien, d'artères, de veines, de nerfs" et de
lymphatiques.
La disposition particulière des néphrons fait apparaître, sur une'coupe
frontale du parenchyme rénal, deux zones de densités différentes, la médullâire
en
l'
dedans et la corticale en dehors.
La médullaire est dépourvue de glomérules. Cette couche profon(je, est
constituée par une c;fouzaine de formations triangulaires à base externe, les
pyramides de MALPIGHI. Leur sommet fait saillie dans les petits calices sous~ forme
d'une zone renflée, la papille, percée d'une vingtaine d'orifices, les pores urinaires
(area cribosa) représentant l'abouchement des canaux collecteurs. Sur leur base
externe, les pyramides de Malpighi se continuent par une série d~ fins
prolongements (400 à 500 pour l'ensemble du rein), les pyramides de Ferrein, à
sommet externe.
,
La médullaire est composée principalement par les tubes collecteurs et
les branches de l'anse de Henlé ainsi que par de nombreux vaisseaux sanguins se
dirigeant vers la corticale.
La corticale renferme l'ensemble des glomérules. Cette couche e,xterne
d'aspect plus foncé, comprend deux parties. La partie la plus superficielle;: située
entre les pyramides de Ferrein, constitue le labyrinthe en raison de la juxtaposition
très serrée des constituants des néphrons et des vaisseaux sanguins. La part;ie plus
profonde constitue les colonnes de Bertin qui se disposent de façon radiaire eÂ,tre les
pyramides de Malpighi. On y retrouve les mêmes éléments que dans le labyrinthe.
Le drainage des tubes urinaires vers une même papille perlTlet de
définir les notions de lobe et de lobules rénaux comme la portion de parenchyme
correspondant respectivement à une pyramide de Malpighi et à une pyramide de
FERREIN, chacune associée à la substance corticale voisine [14].
5
1.1.2.- Les Vaisseaux et nerfs du rein
1.1.2.1.- Les artères rénales
Elles naissent de l'aorte à la hauteur de L1. L'artère rénale gauche,
presque horizontale, mesure environ 3 à 4 cm de long alors que l'artère :.rénale
droite, plutôt oblique est longue de 6 à 7 cm. Chaque artère rénale se terl1line au
niveau du parenchyme rénal, sans anastomose entre les branches de division
(artères terminales). Le sang arrive au rein par l'artère rénale qui se divise en
branches antérieure et postérieure. De celles-ci naissent des artères interlobaires qui
montent dans les colonnes de Bertin.
,.
Au niveau de la base des pyramides de Malpighi les artères interlobaires
donnent naissance aux artères arciformes, parallèles à la capsule rénale à partir
desquelles se détachent, à angle droit, des artères interlobulaires qui parcoUrent la
corticale entre les pyramides de Ferrein. Les artères interlobulaires représentent les
branches d'origine des artères glomérulaires afférentes, qui se résolvent. en un
système capillaire porte intraglomérulaire appelé f1oculus. La réunion çje ces
capillaires aboutit à l'artère efférente.
'
La destinée de l'artère efférente diffère selon la position du glomérule
dans la corticale.
Au niveau des glomérules profonds, juxtamédullaires, l'artère efférente
donne naissance aux éléments artériels des vaisseaux droits (vasa recta) qui suivent
un trajet rectiligne plongeant dans la médullaire en relation étroite avec les él~ments
des néphrons. Ce système joue un rôle important dans le maintien d'une osmolarité
élevée dans le tissu interstitiel médullaire.
'
Au niveau des glomérules superficiels, le réseau capillaire péritubulaire
est drainé par des veines étoilées (étoile de Verheyen) (figure 8 annexes).
'
1.1.2.2.- Les veines rénales
Le retour veineux est assuré par des veines interlobulaires qui m;Jissent
du système de veines étoilées et qui drainent les veines droites et les :veines
corticales profondes. Les veines interlobulaires se jettent ensuite dans des i veines
arciformes, puis le sang veineux suit un trajet parallèle à celui des artères vers les
veines rénales.
'
Les veines rénales naissent du bord médial du rein, au niveau 8u hile
par confluence des veines péricalicielles.
•
•
La veine rénale droite est courte et transversale.
La veine rénale gauche est longue et oblique.
Le plan veineux est antérieur par rapport au plan artériel.
6
1.1.2.3. Les lymphatiques du rein
Les collections d'origine suivent les vaisseaux sanguins et à partir du
hile, se disposent en 3 plans: «antérieur », «moyen» et « postérieur ».:,Ils se
terminent au niveau des noeuds lymphatiques latéroaortiques.
'
1.1.2.4.- les nerfs
Ils proviennent du plexus solaire et se disposent en 2 plans par rapport
à l'uretère [14,21] (figure 1 annexes).
'
1.2.- Anatomie fonctionnelle
Chaque rein comporte environ un million d'unités fonctionnelles
appelées néphrons, dont les 2/3 sont corticaux et le 1/3 juxtamédullaire. Chaque
néphron comprend 2 parties: le glomérule ou corpuscule de Malpighi et le tube
urinifère ou tubule rénal.
1.2.1.- Le glomérule ou corpuscule de Malpighi
C'est une vésicule de 175 à 200 I-Im de diamètre, formée par une
capsule épithéliale disposée autour d'un peloton vasculaire développé entre une
artériole afférente et une artériole efférente. Ce peloton vasculaire ou floculus a une
configuration spatiale sphérique et est déformable.
Le glomérule comporte deux pôles :
-
un pôle vasculaire qui est une zone d'entrée de l'artériole afférente et de sortie de
l'artériole efférente.
Un pôle urinaire opposé au 1er et d'où prend naissance le TCP.
Au pôle vasculaire, dans l'angle formé par l'artériole afférênte et
1
l'artériole efférente, vient s'appuyer un segment du TCD.
Le triangle ainsi formé constitue l'appareil juxta-glomérulaire qui
comprend:
-
la macula densa, différenciation du TCD,
le coussinet constitué par une modification de l'artériole afférente,
les cellules du lacis à l'intérieur.
7
1.2.2.-Le tube urinifère ou tubule rénal
Il comprend quatre parties :
-
Le tube contourné proximal: il débute au niveau du pôle urinaire du corpuscule
de Malpighi. D'un diamètre assez large (50 à 65 IJm), il possède un trajet sinueux
qui le fait tout d'abord monter vers la capsule puis redescendre vers la
!,
médullaire, en restant toutefois toujours à proximité du corpuscule dont il est :!ssu. Il
se termine par une portion rectiligne, ou tube de Schachowa, qui se raccorde au
segment suivant du néphron (anse de Henlé).
"
i
L anse de Henlé: d'un diamètre réduit par rapport au T.C.P. auquel elle fai~ :suite,
elle comporte deux portions rectilignes, l'une grêle, l'autre large, dont la
disposition varie selon la position du corpuscule de Malpighi dans la cdlticale.
Pour les glomérules juxta-médullaires, les plus nombreux, l'anse de Henléi décrit
un trajet en épingle à cheveux en s'enfonçant dans la médullaire. Elle cOfPporte
alors une section grêle qui s'incurve pour laisser la place, à un niveau variàble, à
une partie large ascendante. Pour les glomérules corticaux, l'anse de He,nlé ne
comporte pratiquement qu'une portion large qui s'incurve très rapidement ~ans la
médullaire pour remonter de façon rectiligne vers la corticale et le corpuscule.
-
Le tube' contourné distal: il prolonge la partie ascendante de l'anse de: Henlé
dans la corticale. Il possède un diamètre moyen de 40 IJm et un trajet sinueux qui
le ramène tout d'abord vers le glomérule d'origine, puis le dirige vers l'e tube
collecteur d'une pyramide de Ferrein.
1
-
Le tube collecteur: les tubes contournés distaux se raccordent à un systè'me de
tubes collecteurs présents dans les pyramides de Ferrein. Ceux ci descend~nt de
façon rectiligne vers la médullaire, en augmentant progressivement de diamètre
pour donner les tubes papillaires de Bellini (100 à 200 !-lm) (figure 3 annex~s).
II.- HISTOLOGIE DES TUBULES
L'atteinte rénale dans la PKRAD concernant surtout les tubules nous
rappelons leur structures histologiques.
2.1.- Tube contourné proximal
,
La lumière est bordée par un épithélium cubique simple dont les
cellules présentent des différenciations membranaires caractéristiques.
,
Au pôle apical, des microvillosités réalisent une bordure en prosse.
Celles-ci longues de 1 à 1,5 !-lm et larges de 40 à 80 nm, sont recouvertes 'par un
important "cel! coat", PAS positive, riche en enzymes (phosphatase a:lca li ne,
anhydrase carbonique, ATPases ... ). Latéralement, des complexes de jonctions ,et des
interdigitations des membranes plasmiques des cellules adjacentes assurent la
cohésion des cellules au niveau de la lumière.
8
'1,
Au pôle basal, des invaginations profondes et irrégulièresq de la
membrane plasmique intriquées avec celles des cellules voisines correspond~nt, en
coupe, à l'aspect décrit sous le nom de "labyrinthe basal" de Ruska.
'
Le noyau des cellules tubulaires proximales est volumineux, arr9ndi et
généralement central. Le cytoplasme renferme des mitochondries localisées en! grand
nombre dans les prolongements cellulaires du labyrinthe basal (bâtonn~ts de
Heidenhaim), qui donnent en microscopie photonique, un aspect strié caractérjstique
de, ces cellules.
On trouve
aussi un appareil de Golgi en position supra nucléaire,
un
,
,
,r
reticulum developpe, de nombreux lysosomes et peroxysomes. Un cytosquelette
important forme l'axe des microvillosités, à la base desquelles se groupent des amas
de tubules et de vacuoles provenant d'invaginations de la membrane plasmique.
2.2.- Anse_de Henlé
La différence de diamètre des sections grêle (15jJm) et large G30jJm)
de l'anse s'accompagne d'une différence de structure des cellules épithéliales bordant
la lumière. Ces cellules reposent sur une membrane basale irrégulière.
'
Dans la portion grêle descendante les cellules ont un aspect ehdothéliforme librement perméable à l'eau et au sodium, sont unies par des zones de
jonctions serrées et présentent de nombreuses interdigitations. En Lcoupe
transversale, l'aspect est proche de celui des capillaires.
Dans la portion large ascendante, l'épithélium est cubique bas.
2.3.- Tube contourné distal
L'épithélium qui borde la lumière est fait de cellules cubiques reposant
sur une membrane basale. Elles sont caractérisées par l'absence . de bord8re
en
1
brosse, les microvillosités étant plus rares et plus petites, et par l'absence de système
de tubules et de vacuoles sous-jacent.
Les invaginations basales de la membrane plasmique, qui SOAt
très
1
profondes et entre lesquelles s'insinuent des mitochondries, sont cependant:!moins
nombreuses que dans le T.C.P.
"
Au niveau du pôle vasculaire du glomérule d'origine, les çellules
épithéliales, situées en regard de l'artère afférente du glomérule, subissernt une
modification qui fait apparaître cette zone plus sombre en microscopie photohique
:
1
c'est la macula densa. L'association formée par cette macula densa d'une part, et
d'autre part par les cellules de la média de l'artère afférente (le coussinet); et les
cellules du lacis, porte le nom d'appareil juxtaglomérulaire qui joue un rôle majeur
dans la régulation de la sécrétion d'aldostérone, grâce au système ~énine­
angiotensine.
9
2.4.- Tubes collecteurs
Leur paroi est formée par des cellules cubiques hautes puis
prismatiques, avec un cytoplasme qui fait saillie à l'intérieur de la lumiè~e. Ces
cellules se présentent sous un aspect clair ou sombre. Les cellules claire~, plus
nombreuses, sont pauvres en organites, avec une membrane basale lisse et
rares
microvillosités apicales. Les cellules sombres, absentes dans la partie basse des
tubes, ont un cytoplasme riche en ribosomes, en mitochondries et en vacuoles. La
membrane plasmique basale est plissée et il existe des microvillosités apicales
longues de 0,5 ~m et larges de 80 nm [14].
de
111.- PHYSIOLOGIE DES TUBULES
Le débit de la filtration glomérulaire est d'environ 180 litres p~;r jour,
ce qui implique que la quasi-totalité de l'ultra-filtrat va être réabsorbée d~'ns les
tubules. Cette réabsorption s'accompagne de phénomènes de sécrétion. Le$ deux
événements modifient la composition de l'urine le long du tube urinaire et
permettent, grâce à un contrôle hormonal, l'adaptation de l'osmolarité urinaire aux
besoins de l'organisme. Tous les segments du tube sont impliqués.
'
3.1. Tube contourné proximal
Grâce à leurs dispositifs d'amplification de surface (microvillbsités,
invagination de la membrane plasmique basale), les cellules du TC~ sont
responsables de la majeure partie des mécanismes de réabsorption. Cette d~rnière
concerne surtout les constituants suivants:
-
-
85 % de l'eau et du sodium. Cette réabsorption est iso-osmotique, car l'e~u suit
librement les mouvements du sodium. Le sodium pénètre dans la cellule d$ façon
passive, par échange de charges électriques, le plus souvent sous forme d'un
co-transport avec d'autres métabolites (glucose). Il est ensuite excrété \fers le
milieu interstitiel de manière active grâce à une pompe à sodium, Na+K+ ~TPase
dépendante;
d'autres électrolytes: potassium (90 %), ion phosphate (85 à 90 %), calci~m (98
%), magnésium (95 0/0) , bicarbonates (80 à 85 %),
les protéines, qui sont réabsorbées par pinocytose à la base des microvillosités,
les acides aminés (99 %),
'
la totalité du glucose, grâce à un co-transport avec le sodium suivie:' d'une
excrétion passive facilitée vers le liquide interstitiel,
l'acide urique qui est aussi sécrété.
Le TCP participe aussi à la détoxication de l'organisme en sé~rétant
dans la lumière du tube urinaire certains composés médicamenteux et des :anions
organiques (sels biliaires, acides gras, prostaglandines) ou certains tations
organiques (catécholamines, créatinines etc). Les cellules du TCP possède~t une
enzyme (1 alpha hydroxylase) seul capable d'hydroxyler le 25-0H cholécalciférol
10
(vitamine D3 hydroxylée dans le foie) en 1-25 di-hydoxycholécalciférol forme' active
dans le métabolisme phospho-calcique.
1
3.2. Anse de Henlé
Cet élément du néphron est surtout responsable de la création d'un
gradient de pression osmotique cortico-médullaire qui, en association aVec les
segments distaux du tube urinaire (tube contourné distal et tube collecteur), va
permettre l'élimination d'urines soit hypertoniques, soit hypotoniquesl en fonction de
la charge hydrique de l'organisme.
'
La réalisation de ce gradient est possible grâce à une différe,mce de
perméabilité à l'eau et au Na+ entre les branches ascendante et descendante. Au
niveau de la branche descendante grêle, l'eau et le sodium diffusent librement. La
branche ascendante large est imperméable à l'eau, mais possède, en revanche, une
pompe à sodium qui réabsorbe l'ion Na+ pour le faire passer de façon active dans le
milieu interstitiel.
En remontant dans la branche large de l'anse de Henlé l'urine devient
,r
donc de plus en plus hypotonique, alors que le milieu interstitiel est globalement
hypertonique en raison de sa surcharge en Na+. Il se crée donc un gradie,~t très
important entre l'urine de la partie inférieure de l'anse (1200 m osmjl) et:Turine
arrivant dans le TCD qui possède une osmolarité basse (100 m osmjl) du fait, de sa
déplétion en sodium sans élimination concomitante d'eau. Ce gradient d~ tube
urinaire s'accompagne d'un gradient du milieu interstitiel puisque les ion? Na+
sécrétés peuvent repasser librement dans la branche descendante perméable :~t être
de nouveau pompés activement dans la branche ascendante. Les vasa recta~ issus
des artères efférentes des glomérules juxta-médullaires, sont également perrri:éables
à l'eau et au sodium : ils subissent donc les effets du gradient cortico-méÇlullaire
qu'ils contribuent à réguler.
'
3.3 Tube contourné distal
1
Les cellules du TCD sont impliquées dans la régulation de la n*riurie,
du fait du contrôle hormonal de leur fonction par l'aldostérone. Celle -ci agit sur une
pompe Na+ K+ ATPase dépendante qui provoque une réabsorption de Na+ let une
excrétion de K+. La synthèse est modulée par le système rénine - angioten~ine, la
kaliémie, la natrémie, l'ACTH et la volémie .
Au niveau du tube distal s'effectue aussi une excrétion d'ions:,H+ et
d'ammoniaque (principalement sous forme d'ion ammonium NH4+) qui part;idpe à
l'équilibre acido-basique de l'organisme. Dans le réticulum endoplasmiq~e des
cellules du T.C.P. est synthétisée la kali ikréïne, qui dégrade les kininogè~es en
kinines, et possède un rôle vasoactif et natriurétique.
'
11
3.4.Tube collecteur
Les cellules des tubes de Bellini sont en relation directe avec le
gradient corticomédullaire réalisé par l'anse de Henlé. Leur perméabilité à IJeau va
conditionner l'émission d'urines hypo ou hypertoniques selon la présence ou non
d'une hormone élaborée par l'hypothalamus, l'ADH ou hormone antidiu'tétique
(arginine vasopressine), dont la synthèse est régulée par l'osmolarité plasmatique. En
présence d'ADH, les cellules sont perméables à l'eau libre qui tend à diffus~r vers
l'interstitium hyperosmotique à travers les canaux à eau (aquaporines). L'osmolarité
urinaire augmente et les urines seront hypertoniques. En l'absence Id'ADH,
l'osmolarité urinaire basse du tube distal n'est pas modifiée et les urines :fseront
hypotoniques.
"
IV.- EMBRYOLOGIE
Le rein définitif dérive du métanéphros embryonnaire dont, la
formation suit celle des pro- et mésonéphros qui ont dégénéré et du bourgeon
urétéral. Son origine est donc double.
Dès la 4ème semaine, le bourgeon urétéral, né de la partie caudale
du
!
canal de Wolff, se dirige en haut et en arrière vers le blastème métanéphrogène et
son extrémité crâniale élargie se divise en deux branches (futurs grands calices). Par
bifurcations successives, celles-ci vont donner une douzaine de générations d~ tubes
dont les premières, incorporées par les calices, vont former les petits calicesi:tandis
que les autres donneront les tubes collecteurs du rein. Ainsi le bourgeon urétéral
donne t-il naissance au système excréteur: uretère, bassinet, grands calices~: petits
calices et tubes collecteurs du rein.
Au fur et à mesure qulls pénètrent le blastème métanéphrogè,~e, les
tubes issus du bourgeon urétéral se recouvrent à leur extrémité distale d'un~ coiffe
métanéphrogène faite d'une condensation de cellules du blastème métanéphrogène.
Lorsque le tube présente une nouvelle division, la coiffe se scinde en 2 ~asses
latérales pleines qui évolueront sur place, de part et d'autre de la branche ur~~érale,
pour donner chacune les différents segments du néphron. Chacune de ces masses se
creuse et donne une vésicule métanéphrotique. Celle-ci va se différencier, s'allonger
et se contourner pour former un néphron. Ainsi, l'extrémité distale devl~nt la
chambre glomérulaire dans la concavité de laquelle se différencient les capHiaires
glomérulaires issus de l'aorte primitive; l'extrémité proximale s'abouche dans 'e tube
collecteur d'origine urétérale; et entre ces deux extrémités se différencient lè TCP,
l'anse de Henlé et le TCD .
Les systèmes sécréteur et excréteur du rein ont donc une :Origine
embryonnaire différente [22].
Dans l'état actuel des connaissances les kystes dans la PKRAD dérivent
essentiellement du système sécréteur.
12
B.- RAPPELS SUR LA PKRAD
1.- DEFINITION
1:
La PKRAD est une maladie familiale, héréditaire, à transmission
autosomique dominante, à révélation tardive, caractérisée par la présence, e'~: règle
asymétrique, de kystes rénaux bilatéraux. Sa complication majeure est l'insuffisance
rénale chronique qui survient à l'âge adulte [36].
:,
La PKRAD est fréquemment associée à d'autres anomalies, nota'r=nment
des lésions kystiques d'autres organes pleins et à un moindre degré à des lés!fms de
l'appareil circulatoire dont les plus redoutables sont les anévrysmes des artères
cérébrales[3].
'
II.- HISTORIQUE
Les descriptions originelles de la maladie polykystique rénale sont
difficiles à délimiter avec assurance. Hippocrates (460 avt J.c.) décrit quatre types de
maladies du rein dont le 4e pourrait, par extrapolation, envelopper la rjitaladie
polykystique du rein, Aétius (6è siècle) décrit certaines causes de saignement des
reins parmi lesquelles la PKRAD pourrait trouver sa place.
Les descriptions anatomo-pathologiques ont été rapportées pari! Rayer
(1841), Cruvei/hier(1829-35), Bristowe (1856), Wilks (1856). Ces 3 derniers àuteurs
rapportèrent aussi l'existence d'un foie kystique associé à la maladie polykystique
,;, ,
rénale mais ils n'avaient aucune assurance de la façon dont les 2 maladies Ilétaient
liées. Les descriptions cliniques commencent avec Lejars (thèse, 1888) qui introduit
le terme de "rein polykystique", Newman (1901), Osier (1902). L'étape radiol,ogique
débute avec l'avènement des rayons X, et résulte du développement ::èle la
pyélographie rétrograde par Voe/cker et Lichtenberg (1906) et de l'uro~jraphie
excrétoire par Swick (1929); Binz (1937). Des théories sur l'origine des reins
polykystiques n'étaient pas en reste durant le 19è siècle: Virchow (1892) p~nse à
une obstruction de la lumière tubulaire, Hi/derbrand(1894) à un défaut d'union entre
le blastème métanéphrogène et le bouton urétéral.
..
La nature héréditaire de la maladie polykystique rénale fut dé~pntrée
par Steiner(1899), Cairus (1925) et Daigaard (1957). La localisation chromosomique
de l'un des gènes responsables de la PKRAD a été décrite en 1985 par Re~ders à
l'extrémité du bras court de chromosome 16 (PKDl), !e 2nd en 1993 par Kimf?e;rling,
Peterssur le bras long du chromosome 4 (PKD2), un 3eme gène ni sur le chromosome
16 (K16) ni sur le chromosome 4 (K4) a été suggéré en 1993 par Daoust[54]j'
f
13
111.- PATHOGENIE
La PKRAD est caractérisée par l'existence de kystes souvent ine~istants
à la naissance, apparaissant par la suite et se développant progressivement. '
La microdissection de kystes à leur stade précoce montre que ces
kystes débutent par une ballonisation des tubules suivie d'une perte de connexion
tubulaire dans la plupart des cas.
En théorie, cette dilatation tubulaire peut être due à 3 mécanismes :
1:
-
o
soit à une obstruction distale avec hyperpression en amont;
soit à une anomalie de la compliance de la membrane basale tubulaire;
soit à une anomalie de prolifération de le cellule tubulaire.
1ère hypothèse: obstruction distale avec hyperpression en amont
Les facteurs potentiels d'obstruction sont:
-
L'impossibilité du bouton urétéral à atteindre le bouton métanéph'rogène
"
compétent.
Le défaut de résorption des vestiges pendant la morphogenèse (défaut
d'apoptose).
L'hyperplasie polypoïde ou circonférencielle des cellules épithéliales tubula(res.
Cependant beaucoup d'arguments surtout à partir de modèles arimaux
s'opposent à cette théorie:
•
•
La PKRAD peut se développer sur des reins ayant terminé leur morphog:enèse.
La microdissection des reins polykystiques montrent qu'il existe une co~tinuité
entre les kystes et les tubules matures [24].
'.
,
L'hyperpression en amont est objectivée par l'existence l' d'une
sécrétion netteJiquidie'nne ('c'est-à-dire vers la lumière kystique) par les 2ellules
épithéliales tubulaires. Ils restait encore à expliquer comment les kystes augmentent
de volume progressivement, depuis la simple dilatation tubulaire jusqu'au kyste de
plusieurs centimètres de diamètre. Le fait que la majorité des kystes I!soient
anatomiquement isolés des tubules rénaux situés en amont implique que le qiquide
kystique ne provient pas du filtrat glomérulaire mais bien de cette sé:çr~tion
liquidienne nette [33 ]. En soi, l'existence de cette sécrétion dirigée dans le s,ens de
la lumière tubulaire constitue une anomalie majeure de la PKRAD, puisque la fonction
normale des divers segments tubulaires est de réabsorber plus de 99% d4' filtrat
glomérulaire de la lumière vers l'interstitium. Parallèlement aux progrès enr~gistrés
dans le domaine de la génétique de la PKRAD, divers mécanismes molé(ulaires
impliqués dans les mouvements d'eau et d'électrolytes ont été identifiés au niveau
14
des segments tubulaires du néphron. Parmi eux la sécrétion transépithéfiale
de
,.
chlore, contrôlée par l'AMPc et dirigée vers la lumière, constitue probablement le
mécanisme primaire. Cette sécrétion nette de chlore entraîne un mouvement
transépithélial de Na+ (couplage électrique) ainsi qu'un mouvement d'eau (c6'uplage
osmotique). En l'absence d'une démonstration formelle d'un passage apical du Na+,
le passage transépithélial de Na+ est vraisemblablement paracellulaire. En revanche,
l'existence d'aquaporines au niveau de certains kystes indique que le passage
transépithélial d'eau pourrait être essentiellement transcellulaire. Toutefois, un
passage paracellulaire d'eau existe probablement au niveau des kystes dérivés de
segments tubulaires qui n'expriment pas d'aquaporines (par exemple, portion
ascendante de l'anse de Henlé) [20].
o 2ème hypothèse:
anomalie de la compliance de la membrane basale tubulaire
Les troubles de compliance par anomalie de déformabilité o;nt été
suggérés par le développement des kystes à partir des différents segments tul~)ulaires
du néphron, ainsi que par la diversité des manifestations extrarénales
d'accompagnement comme les anomalies des valves cardiaques, les hernies de la
paroi abdominale, la diverticulose colique et les anévrysmes cérébraux. Les :ëtudes
morphologiques ont effectivement montré, à hauteur des kystes, un épaississement
et une lamination de la membrane basale, ainsi qu'ùne expansion du :stroma
interstitiel, dont la composition altérée suggère une prolifération aberran,te des
fibroblastes [32]. In vitro, les cellules kystiques secrètent du côté basolatétal une
substance protéique dont la nature chimique (protéoglycans sulfatés) diff~re des
protéines sécrétées par les cellules rénales normales cultivées dans les mêmes
conditions [56]. Enfin, plusieurs composants de la membrane basale tubulairè~ de la
matrice extracellulaire ou du cytosquelette sont modifiés dans la PKRAD [56-3i].
o 3ème hypothèse: anomalie de prolifération de la cellule tubulaire
L'étude morphologique de 367 kystes par Grantham et coll. mon~re que
chaque kyste contient plus de cellules que le tubule d'origine [33]. Cela sugg~re que
la prolifération cellulaire est apparemment responsable de la croissance progr,essive
des kystes. Cette. prolifération anormale est démontrée par l'existence d'anq:malies
morphologiques (polypes, adénomes) [33].
Par ailleurs l'index de prolifération déterminé par ma~quage
immunologique du PCNA (proliferating cell nuclear antigen) est plus élevé èhez le
sujet polykystique que chez le sujet normal.
Chez l'animal, que le modèle soit induit ou congénital, il exist~ une
prolifération cellulaire. A quoi est due cette prolifération? Les hypothèses fo~t état
de l'expression anormale de facteurs de croissance comme:
'
-
C-myc oncogène (anomalie d'expression)
C-myc, C-fos, C-ki-ras (animal)
TGF Béta et la persistance de facteurs de transcription comme WT-1 et Pax 2 [56].
15
Toutes ces données montrent que la prolifération est un phénomène
univoque contrairement à l'obstruction et aux troubles de la compliance.
,.
Il s'agit de l'hypothèse la plus convaincante quant
cours de la PKRAD.
à l'anomalie de nase au
16
C TRE Il:
E.ITES SUR LI P
;,
1.- EPIDEMIOLOGIE
La P~RAD vient en fréquence au premier rang des maladies ~énales
héréditaires. La 1ere grande étude épidémiologique sur la PKRAD fut réalj'sée au
Danemark par Dalgaard en 1957 [15]. Cette étude demeure une référenq~ pour
définir la prévalence de la maladie symptomatique dans la population g~nérale
(environ 1/1000 hbts). Dans les pays occidentaux, elle est cause de 5 à 10% des
mise en dialyse [26]. Cette incidence est de 3% au Japon et 21 % en Islande [$].
Trois gènes sont responsables de la PKRAD : PKDl (K16P) 85% dê,s cas;
PKD2 (K4q) 15% des cas, la nature du 3ème gène n'est pas encore élucidée. Le:$ néo mutations par rapport à la PKRAD symptomatique (tableau 1) ont semblé rare~r(6 cas
sur 300 environ) au pays de Galles où ce fait a été bien étudié.
Tableau 1 : Prévalence des formes symptomatiques et des formes avec
:,
mutations de novo de la PK RAD dans la population générale [3] .
AUTEURS
Dalgaard
Iglesias
Simon
Davies
Reeders
Simon
PKRAD
SYMPTMOMATIQUE
1
PKRAD
AVEC MUTATION DE NOVO
PAYS
ANNEE
-
Danemark:: .
USA "
France i'
Pays de Gallês
Angleterre' .
France \,
1957
1983
1989
1991
1990
Sous presse
1/1000
1/1000
1/2128
1/2459
1/1220
1/400000
1/250000
1/200000
II.- SIGNES CLINIQUES
2.1.- Circonstances de découverte
C'est entre 30 et 50 ans que la maladie est habituellement découverte
mais elle peut l'être également aux âges extrêmes de la vie : dès la période: néo natale comme chez le vieillard [36].
'1
•
L'affection peut être révélée soit par:
-
des manifestations rénales
des manifestations extrarénales
des complications rénales ou extrarénales
la découverte systématique à l'échographie abdornino - pelvienne, lors d'un bilan,
de kystes rénaux et/ou hépatiques et/ou ovariens.
18
!
2.2.- Manifestations rénales
2.2.1.- Hypertension artérielle (HTA)
Elle est un symptôme précoce et fréquent (60 à 80%), elle est très souvent I~ signe
révélateur de la maladie et représente un facteur de risque cardiaque (hypertrophie
ventriculaire gauche décelable en échographie) et rénal (aggravation de l'insuffisance
rénale) [36,57]. Ce fait a été bien établi chez des enfants et des adolescents dont les
kystes rénaux avaient encore une petite taille. La prévalence de l'HTA va croissant au
fil de la progression dé l'insuffisance rénale, et 80 à 90% des patients parvenant en
insuffisance rénale terminale sont hypertendus [ 6 ] . '
2.2.2.- Douleurs
Elles révèlent la maladie environ une fois sur quatre, et constit~ent le
mode de découverte le plus banal de la PKRAD (50 à 60%). Leur fréquence semble
croître avec l'âge des patients et la taille des reins.
'
Ce sont des douleurs uni- ou bilatérales. Douleurs sourdes et'1 quasi
permanentes, à type de pesanteur lombo - abdominale, notamment liées au \tolume
important des kystes.
Ces douleurs peuvent être chroniques souvent invalidantes, elles sont
alors provoquées par la distension kystique.
:
Les douleurs aiguës sont provoquées par des saignements QU des
infections intrakystiques ; plus rarement par une obstruction urinaire par caillot ou
calcul [3,6,36].
2.2.3.- Lithiase rénale
La prévalence des calculs est élevée dans les reins polykystique$, tant
chez l'homme que chez la femme, atteignant 11 à 34% (vs 8% dans la population
générale) : la possibilité d'une migration lîthiasique est à considérer devant: toute
douleur du flanc. Cette lithiase est à prédominance d'acide urique (60% contre 40%
d'oxalate de calcium) [49].
2.2.4.- Infections urinaires
L'infection urinaire est assez fréquente (30 à 50%).
Cette infection urinaire peut être:
• soit extrakystique, sans particularités,
• soit intakystique~ il s'agit alors d'une infection unnalre ha~te de
gravité variable marquée par une fièvre ,et des douleurs lom,baires.
Elle se présente soit comme une infection urinaire banal~, soit
comme une pyélonéphrite aiguë, soit comme une septicémie. :
19
Il est surtout difficile de faire la différence entre infection du
parenchyme et infection du kyste. Dans cette dernière forme, les urines peuvent
êtres stériles.
Il est parfois nécessaire de recourir à l'imagerie pour différencier
infection et hémorragies intrakystiques [3,6,36].
2.2.5.-_Hématurie macroscopique
Une hématurie macroscopique est observée chez 30 à 50 % des
patients. Elle est en règle spontanée mais peut être la conséquence d'un
traumatisme locorégional. Elle peut être isolée ou associée à des douleùrs. Sa
fréquence croit avec l'augmentation du volume rénal et des kystes. Elle est
capricieuse, avec ou sans caillots, récidivante, émaillant l'évolution de l'affection,
pouvant durer de quelques mictions à 2 à 5 jours, elle se tarit le plus sÇ>uvent
spontanément [41,36].
'
2.2.6.- Syndrome tumoral avec contact lombaire
Un gros rein uni- ou bilatéral, parfois révélateur est très s,Ç>uvent
retrouvé dans les polykystoses rénales. Sa valeur diagnostique est considérablé si les
reins sont irréguliers, bosselés des deux côtés [36].
.
2.2.7. Syndrome urémique
L'insuffisance rénale progressive est la complication la plus fréqu~nte et
la plus grave de la PKRAD. Elle n'est pas inéluctable, et environ 20 à 25% des
patients parvenant à l'âge de 70 ans sont indemnes d'insuffisance rénale grav~ [29].
A partir d'une étude de 334 cas, Churchill et coll, rapportent que la probabl!ité de
développer une insuffisance rénale est de 2% à 40 ans, 43% à 58 ans, 48% à 73
ans. L'âge auquel débute l'insuffisance est variable, mais une fois amorcée, lei déclin
annuel du débit de filtration glomérulaire est de 5 à 6 ml /rnin [13]. Des facteurs
d'aggravation rapide ont été identifiés, il s'agit:
-
du jeune âge ( <30 ans) au moment du diagnostic
du sexe masculin
de l'hypertension artérielle surtout si elle est d'apparition précoce
des épisodes d'hématurie macroscopique
des sujets se relevant de l'anomalie génétique PKDl
et de la race noire [27].
2.3.- Manifestations extrarénales
La PKRAD est une maladie Il systémique", comme s'il y avait une
anomalie généralisée dans la différenciation des cellules [6].
.
20
2.3.1.- Kystes hépatiques
L'existence de kystes hépatiques associés aux kystes rénaWx est
classique réalisant la polykstose hépato-rénale. Ces kystes hépatiques existent dans
29 à 90% des cas selon les séries [36]. La fréquence varie selon le sexe. Ils sqnt plus
frequents chez la femme surtout chez la multipare (hypothese d'un IfÇ)cteur
hormonal). Cette fréquence, de 73% contre 44% chez l'homme sur 120 malaqes non
dialysés selon Grünfeld, augmente avec l'âge: 0% avant 20 ans, 77% après VO
ans,
1. ,
mais aussi avec le degré de l'insuffisance rénale: 68% si le débit de filtration
glomérulaire est inférieur à 10mljmn [34]. La plupart des patient$ sont
asymptomatiques, le tissu hépatique alentours est normal de même que les tests
biologiques hépatiques; cependant, certains patients accusent des signes en rapport
avec une compression (distension abdominale, sensation de satiété, a~prexie,
dénutrition, ictère, ascite). La compression des veines sus-hépatiques ou de là veine
cave inférieure dans son segment sus-hépatique provoque une gêne à l'écoulement
du flux veineux pouvant entraîner une fibrose centrolobulaire et/ou un syndrQme de
Budd -Chiari [10].
,
,
"
,1
2.3.2.- Anévrysmes intracrâniens
'.,
Leur prévalence dans la PKRAD est de 8%, soit 5 fois supérieure:fà celle
de la population générale; elle s'élève à 16% si un apparenté PKRAD a lui-mê'me un
anévrysme. Ils sont multiples dans 1/3 des cas et ont surtout tendance à réFidiver
après cure. Leur incidence augmente avec l'âge, atteignant 10% chez les~isujets
âgés, et 20% chez les sujets ayant des antécédents familiaux d'accident vasçulaire.
Les anévrismes sont sacculaires et se développent aux sites de bifurcati9n du
polygone de Willis. Leur risque est la rupture, avec hémorragie intracérébrale ou
méningée mortelles dans la moitié des cas. Cette hémorragie peut survenir::à tout
âge même en l'absenced'HTA [11]. Le dépistage systématique des anévrysmes n'est
pas justifié pour la plupart des auteurs, la majeure partie de ceux détectés
systématiquement étant de petit volume, avec un faible taux de rupture. Par çontre,
l'exploration vasculaire doit être faite chez les malades à risque ou présent~ht des
signes prémonitoires (céphalées persistantes et inhabituelles) [9].
2.3.3.- Anomalies cardio-vasculaires
i;
Les anomalies cardio-vasculaires sont dominées par les valvulopathies
mitrales. Leier et coll ont observé chez 18% de patients affectés par la PKMD une
ou plusieurs anomalies cardiaques, en particulier des malformations valv;ulaires
aortiques ou mitrales. Dans la série autopsique rapportées par Zeier et colA' 29%
présentaient des anomalies des valves cardiaques. Hossack et coll. dans un~i étude
échographique Doppler retrouvèrent les anomalies valvulaires suivantes chez les
patients porteurs d'une PK RAD :
'
21
'.f
-
incompétence mitrale: 31%
prolapsus de la valve mitrale : 26%
incompétence aortique : 8%
prolapsus de la valve Tricuspide: 6%
En outre cette étude montrait une hypertrophie ventriculaire gauche présente
chez 18% des patients porteurs de la PKRAD. Timio et coll. dans unef étude
échocardiographique d'une grande famille affectée par la PKRAD retrouvaient les
anomalies cardiaques suivantes:
-
incompétence mitrale: 30 %
prolapsus de la valve mitrale: 25%
dysfonction aortique : 19 %
prolapsus de la valve tricuspide: 5 %
Ces études confirment la grande prévalence des anomalies valvulaires
cardiaques chez les patients porteurs de la PKRAD; ces anomalies peuvent être
observées précocement, dès l'enfance mais également chez des sujets indem:nes de
lésions kystiques rénales. Ailleurs des anévrysmes de l'aorte abdominale oht été
retrouvés et la dissection d'anévrysmes de l'aorte thoracique a été rapportée: après
transplantation rénale [3].
2.3.4.- Autres manifestations extrarénales
Elles restent longtemps symptomatiques, mais leur incidence croit avec
l'âge, et plus fréquemment chez les polykystoses de type PKD2. Depuis que la;survie
des malades sous dialyse augmente, leur constatation devient plus fréquente, ~t elles
peuvent nécessiter un traitement adapté chez les dialysés ou en prétransplantation.
Des kystes peuvent être observés dans d'autres organes que le rein et le foie, une
incidence de 10% et 5% a été rapportée pour les kystes pancréatiques et splérliques.
Plus rarementl on peut en observer au niveau de l'œsophage, des ovairés, de
l'utérus, voire du cerveau (kystes arachnoïdiens) [44]. La diverticulose colique:serait,
pour certains auteurs, plus fréquente au cours de la PKRAD surtout chez les
dialysés; il en serait de même pour les hernies de la paroi abdominale [3]
111.- SIGNES PARACLINIQUES
3-1 Biologie
Elle est peu parlante: on peut observer:
-
une diminution modérée du pouvoir de concentration des urines avec des urines
hypotoniques.
Une protéinurie intermittente parfois, d'origine essentiellement tubulaire «3g/24
heures).
22
-
-
Une leucocyturie sur des urines stériles
Une acidose hyperchlorémique
Une perte sodée urinaire obligatoire allant parfois jusqu'au stade de l'insuffisance
rénale
.
Une tendance à la polyglobulie persistante même au stade d'insuffisance :rénale,
polyglobulie souvent en défaut chez le noir africain.
Une tendance à l'hyperuricémie à l'origine de lithiases rénales [36].
3.2. Imagerie
3.2.1. Echographie
Elle doit être la première investigation complémentaire d'imagerie du
fait de ses performances, de sa mise en œuvre ai$ée, de sa totale inocuité, de son
faible coût. Cette exploration non invasive recherche des kystes rénaux bilatéraux et
dans les autres organes pleins de l'abdomen. Les reins sont globalement augmentés
de volume. Le diamètre craniocaudal constitue la référence. Les kystes se présentent
comme des plages vides d'écho, aux contours réguliers, plus ou moins arrç)ndies,
avec renforcement postérieur. Les kystes de O,5cm de diamètre et plus peuvent être
détectés.
Les critères minimaux du diagnostic échographique ont été précisés par Ravine en
fonction de l'âge chez les patients dont l'affection était liée à PKDl [45]. Ces c~itères
sont:
•
chez un sujet avec des antécédents familiaux:
- 2 kystes uni ou bilatéraux chez un sujet <30 ans
- 2 kystes dans les 2 reins chez un sujet entre 30 et 59 ans
- 4 kystes au moins dans chaque rein si > 60 ans.
•
Si l'interrogatoire ne retrouve pas des antécédents familiaux, la présence' de 5
kystes est nécessaire.
Ces kystes se développent très progressivement et habituellement.: ils ne
sont pas de taille suffisante pour être détectés par échographie à la naissance,
néanmoins dans quelques cas Il peuvent l'être dans le rein fœtal ou très tôt dans la
vie. La découverte de kystes hépatiques multiples est évidemment un argum~nt de
poids en faveur de la PKRAD. En pratique, l'absence de kyste rénal à l'âge de 30 ans
permet de rassurer totalement un sujet à risque. Dans les familles dont l'affectipn est
liée à PKD2, l'apparition des kystes est parfois plus tardive et la fiabilité des critères
échographiques n'a pas été étalonnée avec une si bonne précision [6] (figure 7
annexes).
'
23
3.2.2. Abdomen sans préparation.
Le cliché monte une augmentation de la taille des 2 reins, mais I~urtout
peut mettre en évidence des opacités pouvant correspondre à une lithiase <DU une
calcification [3].
i
3.2.3.- Urographie intraveineuse
Elle n'est pas toujours nécessaire, et en principe contre indiquée;~n cas
d'insuffisance rénale. Elle monte une atteinte bilatérale mais asymétrique souslforme
de reins de grande taille (plus de 4 vertèbres en général), bosselés'[; des
modifications des cavités pyélocalicielles dues au développement des kystes. II. s'agit
d'élongation des cavités excrétrices, d'étirement et de désorientation des: tiges
calicielles, moulant les kystes; d'un aspect d'empreintes arciformes, régulières avec
images en demi-teinte par aplatissement des tiges calicielles [3,6].
3.2.4.- Tomodensitométrie et IRM
,
Réalisée avec des coupes fines et jointives la TDM est un pel;! plus
sensible que l'échographie. Les coupes axiales transverses sont pratiquées avant
et
;
après injection de bolus iodé. Les kystes se présentent comme des plages
homogènes de densité liquidienne, dont la coque est fine et régulière; il n'y a pas de
réhaussement après injection de produit de contraste. Il n'a que très\ peu
d'indications :Iocalisation précise d'un calcul associé; suspicion de néoplasie et; bilan
d'extension de cette néoplasie; pathologie associée.
La résonance magnétique nucléaire n'a pas de sensibilité supérieu're au
scanner [3] .
3.2.5.- Artériographie
Si elle était effectuée, elle montrerait des artères grêles, fines, étirées,
moulant les kystes avec, au stade parenchymateux, la juxtaposition de zones
vasculaires et avasculaires multiples est très suggestives. Elle n'est indiquée qu'en
cas de suspicion de néoplasme rénal associé [36].
'
"
3.3.- Biologie moléculaire
Le terme l1autosomique ll veut dire que l'anomalie du gène est située sur
l'un des 22 autosomes, et le terme Ildominante" signifie qu'il suffit que .cette
anomalie soit présente sur un seul des 2 chromosomes hérité soit du père soit Çle la
mère, pour que la maladie apparaisse. Le gène muté domine la gène normal.
L'affection se transmet d'une génération à l'autre dans 50% des cas. Ce pourcentage
est fourni par les statistiques, mais dans une famille donnée on peut observer: une
répartition différente. Deux gènes identifiés promeuvent la PKRAD, PKDl localisé'sur
24
,/
le bras court du chromosome 16. PKDl est responsable de 85 % des PKRAD, et'1 PKD2
sur le bras long du chromosome 4 de la quasi totalité des formes non liées à~KDl :
ces faits indiquent une hétérogénéité de la PKRAD.
';
Le gène PKDl s'étend sur 52 kb et compte 46 exons, il code po,0r une
protéine dénommée polycystine faite de 4302 acides aminés et dont l'anomalie
conduirait à un défaut dans le développement cellulaire. Le gène PKD2 codè pour
une protéine transmembranaire de 968 acides aminés: la polycystine 2 [6]. ,1
.
Plus récemment des familles non PKDl ni PKD2 ont été ide~tifiées,
suggérant l'existence d'un troisième gène de PKD3.
'1
3.4.- Anatomie pathologigue
L'atteinte est bilatérale, bien souvent asymétrique.
3.4.1.- Aspects macroscopiques
1
,1
Le volume des reins peut être énorme, 3 à 4 kilogrammes. Leur surface
étant parsemée d'innombrables kystes dont la taille varie de quelques millim~tres à
plusieurs centimètres, remplis d'un liquide jaunâtre, parfois teinté de sang (figure 2
annexes).
'
3.4.2.- Aspects microscopiques
1
'1
Les kystes rénaux de la PKRAD se développent à partir des différents
segments tubulaires, le kyste commençant par une dilatation de la paroi l et le,[liquide
dérive de la sécrétion pariétale. L'accumulation progressive du liquide est en Rartie à
l'origine de la croissance du kyste. La paroi est tapissée par un épithélium c0bique
avec par endroit des formations polypoïdes (figures 4,5,6 annexes).
,1
IV.- MODALITES EVOLUTIVES
L'évolution de la PKRAD est lente surtout chez la femme. Il faut
donc
'1
une surveillance suffisante mais non contraignante. Le dépistage et le traitement
d'une HTA est l'élément principal de cette surveillance. En effet, l'HTA est un ..facteur
pronostic tant pour l'insuffisance rénale aussi que la léthalité.
ï
L'évolution sous prise en charge précoce se fait vers une! nette
amélioration de' la survie à 5 ans. Si elle est mal ou pas suivie des complicatioms sont
possibles; à savoir:
-
une hypertension sévère
une hyperuricémie
'1
"
des douleurs lombaires ou abdominales violentes en rapport avec
un
remaniement kystique soit hémorragique, soit infectieux, soit une compression de
voisinage l soit avec élimination d'un calcul.
25
-
une rupture d'un kyste
une hémorragie cérébrale par rupture d'un anévrisme intracrânien
un prolapsus ou des calcifications de la valve mitrale.
Une urémie précoce [36].
V.- DIAGNOSTIC DE LA PKRAD [6]
i
5.1.- Diagnostic p o s i t i f i
1
f
La mise en évidence à l'échographie de deux reins dont la ta,ille est
augmentée et qui sont le siège de kystes multiples, contigus, répartis dans le:lcortex
et la médullaire est très suggestive de PKRAD. Deux faits supplémentaires
contribuent au diagnostic: la présence de kystes hépatiques; une histoire f~miliale
caractérisée par une transmission autosomique dominante de la néphropathie. Le
diagnostic est plus délicat en l'absence d'histoire familiale, dans les' rares
présentations à prédominance unilatérale, ou chez les sujets jeunes dont les: kystes
sont peu nombreux. IL faut alors tirer le meilleur parti de deux sources
d'informations que sont l'échographie et la biologie moléculaire.
'!
5.1.1.- Données de l'échographie
1
1
1
Chez les sujets du type PKD1, on admet le diagnostic de polykystose
.r
rénale si l'échographie objective des kystes à interpréter selon les critères de 'Ravine
énoncés précédemment.
r
1
5.1.2.- Approche génétique
1
!
:1
1
L'analyse de liaison permet d'identifier les gènes responsables :1
i
1
-
!
identification du gène PKDl localisé sur le bras court du chromosome 16
identification du gène PKD2 localisé sur le bras long du chromosome 4. 'fIl faut
garder à l'esprit qu'elle requiert l'étude d'au moins deux sujets atteint~ de la
même famille, en plus du propositus, et si pOSSible son parent indemne. L'~nalyse
de liaison n'est pas exploitable si un seul sujet est atteint.
1
5.2.- Diagnostic anténatal
Un diagnostic anténatal par l'étude de liaison génétique sur les
fragments de chorion prélevés vers la neuvième semaine de grossesse p~Lt être
effectué à la demande des parents si la famille est informative- c'est-à-dire si lb gène
en cause a été préalablement identifié- et si les parents souhaitent une inte~~uPtion
de grossesse en cas de réponse positive. Un entretien avec un génétiden est
indispensable. L'expérience montre que le souhait d'interruption de grossess~1 est en
fait bien rare dans les familles PKRAD ; peut être parce que la maladie est rarement
grave avant la sixième décennie.
:
26
i
1
Il'
,i
i
5.3.- Diagnostic différentiel
1
!
Diverses affections kystiques rénales rares et héréditaires, peuvent dimuler
une PKRAD (tableau II). Leurs principales caractéristiques sont les suivantes :1
1
1
Tableau II : Maladies kystiques rénales
o polykystose autosomique dominante
o polykystose autosomique récessive
o maladie kystique de la médullaire rénale
o maladie glomérulokystique
o autres maladies multiviscérales :
•
•
•
sclérose tubéreuse
maladie de Von Hippel - Lindau
syndromes malformatifs
1
1
l
1
1
1
1
5.3.1.- Polykystose autosomique r é c e s s i v e !
Le tableau suivant rappelle les différences entre PKRAD et PKRARl
Tableau 1II : Diagnostic différentiel entre PKRAD et PKRAR
'1
i
PKRAD
ue
f-------
PKRAR:!
Pol k stose rénale de l'adulte
Pol k stose rénale de:!I'enfant
1/1000
1/20000
,1
20-40 ans mais arfois chez l'enfant Période érinatale
:f
Développés à partir de tous les Développés à partir du tube
se ments tubulaires
collecteur
i
K stes
Fibrose hé ati ue
'1
Non:
Chromosome 6
osome 16 ou 4
,j
1
i
5.3.2.- Maladie kystique de la médullaire rénale_: néphronophlise
1
Il en existe vraisemblablement deux formes :
'1
i
'1i
-
-
une forme de l'enfant autosomique récessive caractérisée par une néphrdpathie
<1
tubulo-interstitielle se manifestant par une polyurie avec énurésie et u~e IRC
précoce.
':
une forme de l'adulte autosomique dominante pouvant se manifester p~r une
protéinurie, une hématurie, une HTA et évoluant vers une 1Re.
1
L'échographie ou la TDM monte la topographie particulière des kystes
'
confinés à la médullaire.
1
27
5.3.3.- Maladie glomérulokystique
1
Elle est exceptionnelle; tantôt sporadique, tantôt autosqmique
dominante, elle évolue vers I/insuffisance rénale; les kystes sont de petite taille, et
correspondent à une dilatation de la chambre urinaire.
!
5.3.4.- Sclérose tubéreuse de Bourneville
1
1
Elle est caractérisée sur le plan génétique par une trans~ission
autosomique dominante et une fréquence élevée de néomutations qui est esti1mée à
50%. Deux gènes sont identifiés, TSCl et TSC2 ; ce dernier est contigu à PKDl !bt une
grande délétion affectant les deux gènes donne lieu à une polykystose gra+e dès
I/enfance. Les lésions rénales s/observent chez les 2/3 des patients; des ,Ikystes
hépatiques sont possibles, de même que des manifestations extra rénales à tYpe de
convulsions, de retard mental, de calcifications périventriculaires....
:1
1
1
1
1
5.3.5.- Maladie de Von Hippel- Lindau
,1
"
i
Elle est également autosomique dominante. Elle donne en plÜs des
kystes souvent à des cancers rénaux à cellules claires. Ces lésions sont bilatér~les et
multiples.
:
!
5.3.6.- Syndromes malformatifs
1
!
i
,1
Parmi les affections kystiques non héréditaires, certainesl sont
congénitales et unilatérales: dysplasies multikystiques de l'enfant, où le r~in est
muet; kystes multiloculaires où la TOM montre des parois intrakystiques. D,'~utres
sont acquises: kystes parapyéliques; kystes associés à I/insuffisance rénale des
néphropathies chroniques ou du dialysé: les reins sont alors de petite taille av~c des
kystes saillants largement à leur périphérie.
'r
'1
VI.- TRAITEMENT DE LA PKRAD
La principale complication de la PKRAD est l'insuffisance :irénale
terminale dont le traitement de choix est maintenant la transplantation rénale en
dépit de l'âge parfois avancé des p a t i e n t s , !
6.1.- Traitement préventif
1
,[
• Il passe par un conseil génétique. Nécessaire il consiste à an~oncer
aux parents exposés qu'un enfant sur deux de leur descendance sera att~int et
présentera une PKRAD, quelque soit~on s e x e . '
28
i
• Mais aussi par la réalisation d'un diagnostic anténatal avec
d'avortement thérapeutique
prop~sition
.:
6.2.- Mesures hygiéno - diététigues
1
Il faut:
1
• Eviter les sports violents.
.i .
• Diminuer la ration protidique: 0,8 à 1 g/kg/ jour (son efficad:,ité est
actuellement discutée).
!
• Eviter les sondages urinaires inutiles.
1
.
i '
6.3.- Traitement des différentes manifestations clinico - biologig~es
1
r
6.3.1.- L'hypertension artérielle (HTA)
1
"
L'objectif est de ramener la pression artérielle en dessous de 130-140
mmHg pour la systolique, 85-90 mmHg pour la diastolique.
:i
1
-
'i
La limitation des apports sodés à 6 g / j o u r l
L'usage d'un produit bloquant le système rénine - angiotensine: bêtabloquants
ou inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antagonistes de récepteilirs de
l'angiotensine II constituant la première étape du traitement. Si l'HTA e~t mal
contrôlée par une monothérapie, les diurétiques sont indiqués, une dose m0dérée
1
de furosémide reste habituellement efficace à un stade avancé de l'insuf1jisance
rénale [6].
'1
1
1
6.3.2.- L'hématurie macroscopique
Si elle ne tarit pas spontanément, son traitement implique:
II
-
le repos au lit
l'administration de boissons abondantes pour éviter l'obstruction desf' voies
urinaires par un caillot
- la néphrectomie exceptionnellement en cas de saignement durable chez le ~ialysé
[ 6 ] . 1
6.3.3.- Les douleurs
-
-
i
cepe~dant il
L'usage d'analgésiques (paracétamol, aspirine) suffit à les calmer
faudra éviter l'administration trop longtemps poursuivie puisqu'ils p~uvent
favoriser Llne insuffisance rénale [43].
!
Lorsqu'elles deviennent invalidantes la ponction - aspiration a été préconisée,
i
mais avec souvent récidive des douleurs [1].
29
1
.1
i
:1
6.3.4.- La lithiase rénale
1
'1
-
L'alcalinisation urinaire en cas de lithiase radio transparente par un calcul :rurique
(60% des lithiases).
:
La chirurgie percutanée ou la lithotripsie extracorporelle en cas de lithiasé'1 radio
opaque par un calcul oxalocalcique ( 40% des lithiases) [51] . 1
1
1
6.3.5.- L'infection urinaire
-
!
i
L'antibiothérapie initiale est adaptée selon les informations émanàht de
l'antibiogramme. Cependant tous les antibiotiques ne diffusent pas aisément" dans
les kystes: une concentration locale appropriée n'est obtenue rapidement
qu'avec les fluoroquinolones et le triméthoprime. Cette concentration\ n'est
obtenue qu'après 5 à 7 jours de traitement par aminoside ou bétalactaminés [2].
~
En pratique, si la gravité initiale est préoccupante (septicémie o~ c~oc
septique) une antibiothérapie ampirique parentérale par céphalosporine qe 3eme
génération ou fluoroquinolone est indiquée, éventuellement associée à un ami~oside.
Si les signes infectieux sont modérés, un traitement oral par fluoroquinolone
ou
.1
triméthoprime - sulfaméthoxazole peut-être indiqué. L'apyrexie n'est parfois obtenue
qu'au 10 - 15è jour.
f
1
-
Le drainage percutané d'un kyste infecté peut être nécessaire, cependant! Il doit
" pru dent.
etre
:!1
La durée optimale du traitement n'est pas codifié: 3 semaines '~n cas
d'infection parenchymateuse, 6 semaines s'il s'agit d'une infection intrakystiqu~ {36].
1
1
6.3.6.- L'hyperuricémie
f
"
"
L'Aliopurinol peut être utilisé en raison de 200 à 300 mg/jour.
1
,1
1
6.4.- Traitement conservateur d'une 1Re
Il comporte avant tout le contrôle de l'HTA par les IEC, ré~uisant
l'insuffisance cardiaque et le risque de rupture d'anévrisme intracrânién, ce
traitement ralentit la dégradation rénale. La décompression de kystes volumin~~x par
aspiration percutanée, avec ou sans sclérose, ou par drainage chirurgical qui a été
suggéré, n'a aucun effet de ralentissement de l'insuffisance rénale.
I[
6.5.- Epuration extra-rénale
.,
1
Elle est particulièrement efficace chez ces patients, la survie à: 5 ans
étant de 10 à 15% supérieure à celle notée dans les autres catégories de malades
dialysés; la moindre incidence des complications vasculaires, en particulier
coronaires, en serait l'explication. La dialyse péritonéale peut être retenue chei ces
30
'1
:
.
1
malades, mais doit tenir compte du risque de hernie inguinale ou ombilicalé Sous
hémodialyse, l'infection des kystes, les douleurs et les hématuries continJènt à
marquer l'évolution clinique.
q
6.6.- Transplantation rénale
!
.1
Elle donne de très bons résultats. Avant la greffe, on devra discuter
une néphrectomie première en cas d'infection kystique persistante ou de rèin de
volume excessif. Le bilan devra porter une particulière attention à la détectionl d'une
diverticulose colique et d'anévrysme intracrânien chez les sujets à risqu~. Un
éventuel donneur vivant intra- familial ne devra être accepté qu'après l'âge de ~O ans
et un bilan radiologique rénal complet. En post - greffe, on note une plus QJrande
fréquence de la polyglobulie [25].
!!
"
1
1
!
1
1
,i
1
:1
1
f
,1
·1
.,
1
:i
31
1 EME PIRTI
:1
OTREETUIE .
1.- Méthodologie
1.1.- Cadre d'étude
Notre étude s'est déroulée dans le service de Médecine interne de
l'hôpital Aristide Le Dantec (HALD).
Cet hôpital est une structure de santé de niveau national qui reçoit une
population hétéroclite représentant les différentes couches de la population du
Sénégal quelle que soit leur orjgine géographique.
:'
Le service de Médecine interne prend en charge les patients atteints de
néphropathies chroniques de Dakar, des différentes régions du pays et dé~ pays
limitrophes.
Il com porte :
'f
-
trois pavillons d'hospitalisation de 75 lits;
,
un service de consultations externes (médecine interne, hépato~astroentérologie, néphrologie, rhumatologie, endocrinologie, hématologie~ ;
un laboratoire de parasitologie;
"
une salle d'échographie abdominale;
une unité d'endoscopie digestive;
une unité d'hémodialyse.
1.2.- Type d'étude
Il s'agit d'une étude rétrospective transversale portant sur les dossiers
des patients atteints de PKRAD hospitalisés ou reçus en consultations externes
à la clinique Médicale 1 du CHU A. Le Dantec durant la période allantidu 1er
Janvier 1990 au 31 Décembre 2000.
f,
,f
1.3.- Population d'étude
1.3.1.-Critères d'inclusion
Il s'agit de tous les patients, soit hospitalisés dans le service, soit ,reçus
en consultations externes pour PKRAD pendant cette périOde et âgés de plus:de 15
ans.
»
Le diagnostic de polykystose était retenu sur la base :
o Des arguments familiaux :
Ils étaient des antécédents de néphropathie chez les ascendapts ou
descendants, l'existence d'anomalies échographiques sous-citées ch~z un
membre de la famille du patient.
33
o Des arguments échographiques :
!i
Chez un patient sans arguments familiaux, le diagnostic était ret~nu sur
!;
l'existence d'au moins 5 kystes dans chaque rein.
Dans la famille d'un sujet atteint, le diagnostic était retenu 'sur les
arguments proposés par Ravine D et coll. [45] qui sont:
':
"
»
•
La présence d'au moins deux kystes rénaux uni-ou bilètéraux
chez un sujet de moins de 30 a n s . '
•
La présence de deux kystes bilatéraux chez un sujet erltre 30
et 59 ans.
•
La présence de quatre kystes dans chaque rein chez uh sujet
de 60 ans ou plus.
Les signes cliniques et biologiques ont été répertoriés:
•
L'hypertension artérielle était classée selon les critères de
l'O.M.S.(1993).
•
L'anémie était jugée sur la pâleur des muqueuses et était
confirmée par un taux d'hémoglobine inférieur à 13gj100ml
chez l'homme et à 12g/100ml chez la femme; Cette ~némie
était classée comme suit:
f·
» anémie légère: Hb = 1l,9-10g/dl
» anémie modérée: Hb = 9,9-5g/dl
» anémie sévère: Hb = 4,9-2g/dl
•
Le terme de «fonction rénale altérée» a été retenu chez
tous les patients dont la créatininémie était supérieu~è à 15
mg/I et/ou la clairance de la créatinine était inférieu~~ à 80
mlfmn. Cette dernière nous a permis de classer l'insu{fisance
rénale en :
':
»
»
»
»
Insuffisance
Insuffisance
Insuffisance
Insuffisance
rénale
rénale
rénale
rénale
modérée: 80 à 50 mlfmn
importante: 50 à 20 mlfmn
avancée: 20 à 9 ml /mn.
terminale: < 8 ml /mn
i:
,["
•
La protéinurie des 24 heures a été retenue chez t9us les
patients dont le taux était supérieur à 20 mg/24 heU:res. En
fonction du taux, cette protéinurie était classée de la manière
suivante:
34
Micro - albuminurie: 30 à 300 mg/24 heures
.
}> Protéinurie de faible abondance: 300 à 1 g/24 h~ures
}> Protéinurie de moyenne abondance:
1 à 3 g/24
heures.
}> Protéinurie de grande abondance: > 3 g/24 heures.
}>
1.3.2.- Critères d'exclusion
-
Les patients âgés de moins de 15 ans.
Les sujets présentant une polykystose rénale autosomique recessive (PKRAR).
Les sujets porteurs de kystes rénaux mais ne répondant pas aux critères de
Ravine D.
:'
Les dossiers inexploitables.
1.4.- Méthodes de collecte des données
Pour chaque patient, une fiche de recueil a été établie (cf annexE;s) .
1.5.- Saisie et analyse
Elle a été faite
à l'aide du logiciel Epi Info Version 6 (CDC/OMS).
Les tests statistiques utilisés ont été pour la comparaison de 2 va,riables
qualitatives, le chi carré, et le fischer exact lorsqu'il s'agissait d'un tableau 2 x'2 avec
chi carré non valide.
Le seuil de significativité pour tout les tests a été arrêté à p< 0.05
2." Résu Itats
Du 1er Janvier 1990 au 31 Décembre 2000, 60 dossiers ont été
répertoriés, 7 dossiers ont été exclus:
-
1 patient porteur de polykystose rénale autosomique récessive diagnostiquée sur
la base d'une symptomatologie d'apparition plus précoce et d'une :fibrose
hépatique à l'échographie.
"
4 patients porteurs de kystes rénaux ne répondant pas aux critères de Ravine.
2 dossiers inexploitables car le diagnostic était imprécis.
.
En fin de compte seuls 53 dossiers ont pu être exploités (20 hommes
~33fumm~).·
A partir de ces 53 dossiers nous avons pu dégagé les ~spects
épidémiologiques, cliniques et biologiques de la PKRAD dans le service de Medecine
interne I.
35
2.1.- Données épidémiologigues
2.1.1.- Fréquence
Sur les 11 années 12082 malades ont été reçus dans le service).; les 53
étaient porteurs de PKRAD, représentant 0,4% de la fréquentation et une incidence
de 4,8 cas/année.
;'
2.1.2.- Age, Sexe
-
L'âge de découverte variait entre 18 et 70 ans (moyenne de 44 ans), le::'pic de
fréquence se situait dans la tranche d'âge 41 et 50 ans (41,5% des patients).
[Tableau IV].
'
-
Le sex-ratio des patients porteurs de PKRAD était de 0,61 avec 20 hommes
(37,7%) et 33 femmes (62,3%) alors que le sex-ratio hospitalier était q~ 1,42
(7.092 hommes et 4.992 femmes). IL existait une nette prédominance féminine.
"
T abl eau IV R'epa rtT
1 Ion se on l'age etl e sexe
Féminin
Tranches d'âge
Masculin
TOTAL
Nombre
Nbre
Nbre
1
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
TOTAL
%
1
4
4
5
4
2
.20
37,7
0
3
7
17
4
2
33
623
1
7
11
22
8
4
53
%
1;9
13'2
20'8
t=i
7;5
,..
100
:
•
2.1.3.- Statuts soda-économiques
Du point de vue socio-économique nous avons retrouvé les données
.
suivantes (Tableau V).
Tableau V : Répartition selon la profession
Profession
rs/ éleveurs artisans
ilitaires
ns libérales
lèves et étudiants
Total
245
7.5
17
26/5
100
. 36
Toutes les classes socio - professionnelles étaient représentées. ;
2.1.4.- Origine géographique des malades
La quasi totalité des patients étaient des noirs sénégalais. Presque
toutes les régions étaient représentées; Dakar: 34, Fatick: 2, Louga : 2, ~bour:
2, Thiès: 3, Ziguinchor: 1.
2.1.5 Ethnie
Nous avons retrouvé 26 woloff (52,0%), 9 serere (18,0%), 8' pular
(16,0%), 3 diola (6,0%), 2 Sarakholé (4%), 1 maure (2%) et 1 non précisé (2%).
2.2.- Données cliniques et paracliniques
2.2.1.- Le délai de dépistage de la maladie
Nous définissons le délai de dépistage de la maladie comme étant la
période qui sépare les premiers symptômes du jour de consultation.
(1 an).
Ce délai variait entre 1 jour et 7 ans avec une moyenne de 365,'5
jours
!,
2.2.2.- Les circonstances de découverte
Les circonstances de découverte (Tableau VI) étaient dominées Ipar les
douleurs lombaires et/ou abdominales (54,7%) et l'HTA (11,3%).
Tableau VI : Circonstances de découverte
HOMMES
%
Nbre
Douleurs
lombaires
abdominales
Ex loration d'une HTA
, Anémie sévère
ue
et/ou
10
FEMMES
Nbre
%
18,9
19
35,8
75
38
1,9
19
2
2
1
2
7
0
38
38
1,9
38
13,2
0
:JOTA L
Nbre • %
54,7
29,
37
2.2.3.- Les antécédents
2.2.3.1.- Les antécédents personnels
Ils étaient précisés chez 45 patients.
o
L'HTA existant depuis au moins 3 ans avant la découverte~ de la
maladie représentait l'antécédent le plus fréquent: 6 cas (13,3%).
o Le diabète.était retrouvé dans 4,4% des cas tous ON ID (2 cas).
o Six patients (13,3%) avaient eu un passé uro-néphrologique.
Il s'agissait :
•
•
•
o
d'hématurie totale: 3 cas (6,6%)
de lithiase rénale: 2 cas (4,4 %)
d'adénome de la prostate: 1 cas (2,2%)
Un cas de kyste ovarien gauche opéré (2,2%) avait par ailleUrs été
retrouvé.
o
La parité a été notée chez 16 patientes présentant une pOlykystose
hépato-rénale. Nous avons parmi ces cas 1 nullipare, 8 paucipares (2 à 4 parit~s), 2
multipares (5 à 7 parités) et 5 grandes multipares (plus de 7 parités). Elle se r~partie
comme suit:
•
•
•
•
nullipares: (6,3%)
paucipares: (50%)
multipares: (12,5%)
grandes multipares: (31,2%)
2.2.3.2.- Les antécédents familiaux
o
L'enquête familiale était positive chez 28 patients (52,8l?/o) et
retrouve une polykystose dans 22 cas et une urémie (IRC) dans 6 cas; elle ét~lt peu
contributive chez 25 patients (47,2%) soit qu'il n y avait pas d'informationslsur la
famille (13 patients) soit qu'elle était négative (12 patients).
o
Nous représentons sur les arbres 1 et 2 ci-après, deux ex~mples
d'arbre généalogique de familles PKRAD :
'
•
•
Famille S.N.
Famille J.L.S.
38
2
3
5
4
Il
[55]
III
0--,---------1 ?
J
[Q
[111
IV
[3)
Arbre 1:
Famille J.L.S.
cas index ou propositus
et
[ l
•
0.:):
sujets qui n'ont pas bénéficié d'une échographie abdominale
les signes entre crochets représentent l'âge au moment du diagnostic
et
. : correspondent aux sujets atteints de PKRAD
39
1
3
2
4
5
6
.----------------,---------------.--------~----------.---------------.-------------~
Il
[41]
III
[7]
[18]
[37]
6
[30]
1
D
[20]
[5]
Arbre 2 :
[3]
[1]
Famille S.N.
Il - 5 : présentait à l'échographie un kyste hépatique isolé
Il - 6 : présentait à l'échographie un kyste du rein gauche
40
2.2.4.- Les signes cliniques à l'entrée
L'examen clinique retrouvait (Tableau VII) des douleurs lombaires et/ou
abdominales chez 32 patients (60,3%) ; l'HTA existait chez 16 patients (30,2°)6) dont
11 hommes d'âge moyen de 46,3 ans et 5 femmes d'âge moyen de 40,6 ans~: L'HTA
semblait apparaître plus précocement chez la femme.
'
Tableau VII : Signes cliniques
HOMMES
Douleurs lombaires et/ou abdominales
Gros rein
HTA
Gros foie
Pâleur des mu ueuses
Brûlures mictionnelles
Hématurie macrosco i ue
FEMMES
iTOTAL
Nbre %
32 603
31 58,S
16
30,2
12 22,6
25
47,2
3
l,
Deux gros reins étaient palpables chez 31 patients (58,5%) et l:In gros
foie chez 12 patients (22,6%). La néphromégalie palpable apparaît plus précoçement
chez les hommes (moyenne 42,7 ans; extrêmes 35 et 58 ans) que chez les femmes
(moyenne 45,8 ; extrêmes 30 et 69 ans).
'
L'atteinte hépatique était plus fréquente chez la femme (75% des cas)
et survenait en moyenne à 49,4 ans. Trois hommes d'âge moyen de 5&~3 ans
présentaient un gros foie dont 2 avaient plus de 63 ans.
2.2.5.- Les signes biologiques
Les signes biologiques (Tableau VIII) étaient dominés par l'~némie
(51 %) et l'altération de la fonction rénale (45,3%) .
Tableau VIII: Signes biologiques
1
Anémie
Fonction rénale altérée
Protéinurie
Bactériurie
Hématurie
Leucocytu rie
HOMMES
%
Nbre
17
9
10
18,9
1i,3
6
1,9
1
3,7
2
9,4
5
1
FEMMES
~TAL
%
Nbre
°/0
18
34
51
27
2445,3
14
26,4
17
15
28,3
9
5,6
4
7,5
3
1
56
1n--I
Il,3
Il
6
20,7
41
1
1
» L'anémie était présente chez 27 patients, elle était légère chez 5
patients (9,4%), modérée chez 18 patients (34%) et sévère chez 4 patients (7,6%).
Elle était normochrome normocytaire chez 13 patients et hypoçhrome
microcytaire chez 14 patients dont 1 présentait des épistaxis répétés.
» L'insuffisance rénale chronique survenait en moyenne à 50 ans i ( 51,6
ans chez les hommes et 48,4 ans chez les femmes) et était retrouvée chez 24
patients 10 hommes et 14 femmes. Cette altération de la fonction rénale était légère
à modérée chez 7 patients, irnportante à avancée chez 8 patients et terminale::chez 9
patients d'âge moyen de 51,3 ans (extrêmes 48 et 70 ans) .
» La protéinurie était recherchée dans 15 cas (28,3%), elle ét~it une
micro-albuminurie chez 7 patients (44,7%), de faible abondance chez 3 patients
(25%) et de moyenne abondance chez 5 patients (33,3%). Elle variait entre 0,1 et
2,6 g/24 heures avec une moyenne de 1,3 g/24 heures.
'
» D'autre part 11 cas de leucocyturie abactérienne et 3 cas d'hématurie
macroscopique avaient été retrouvés.
2.2.6.- Echographie abdominale
Tous les 53 patients ont pu bénéficier d'une échographie abdominale.
Cette dernière étant fondamentale pour le diagnostic.
2.2.6.1.- Reins
Tous les reins étaient augmentés de taille et contenaient des' kystes
obéissant aux critères de Ravine D.
2.2.6.2.- Foie ,
Des kystes hépatiques étaient retrouvés dans 22 cas (41,5%) dont 6
hommes (11,3%) et 16 femmes (30,2%).
2.2.6.3.- Pancréas
Nous avons retrouvé chez un seul patient de sexe masculin des; kystes
pancréatiques.
2.2.6.4.- Rate
Aucun patient dans notre travail n'était porteur de kystes spléniques.
42
2.3.- Associations morbides
Les pathologies associées ont été dominées par la poly~ystose
hépatique, les autres 'pathologies étaient:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 cas de kystes pancréatiques,
2 cas de fibrome utérin dont un est associé à un kyste de
l'ovaire gauche pouvant rentrer dans le cadre des
manifestations extrarénales de la PKRAD,
1 cas de lithiase rénale,
2 cas de DNID dont un est associé à un syndrome des
anticorps antiphospholipides,
1 cas d'insuffisance cardiaque globale (ICG),
2 cas de tuberculose, l'une pulmonaire et ,l'autre
ganglionnai re,
1 cas d'ulcère duodénal
4 cas de drépanocytose hétérozygote (AS) et
1 cas d'hématome cérébelleux droit (scanner) qui peut
rentrer dans le cadre des manifestations extra-rénales de la
PKRAD à savoir les anévrysmes intracrâniens, cependant
l'artériographie n'avait pas été effectuée.
Les axes vasculaires, les valves cardiaques et le colon n'avaient pas été
explorés.
L'étude génétique n'avait pas été effectuée dans notre étude.
2.4.- Traitement
2.4.1.- Conseil génétique
Tous les patients, dans notre étude, ont bénéficié d'un ,conseil
génétique lors de la consultation.
2.4.2.- Traitement médicamenteux
Il est conservateur et symptomatique. Quarante trois patients ont reçu
un traitement symptomatique.
Parmi eux, 9 ont reçu un traitement conservateur d'une IRC etl 29 un
traitement des complications réparti comme suit:
•
•
•
•
16 traitements antihypertenseurs
4 traitements antinfectieux
6 traitements hypo-uricémiants
3 traitements hémostatiques
43
2.4.2.- Hémodialyse
Aucun malade n'a été hémodialysé
2.5.- Evolution
Elle a été fatale en milieu hospitalier pour 3 malades (5,7%) ; chez 10
patients (18,9%) il a été observé une stabilisation de la maladie.
Les autres patients (75,4%) ont été perdus de vue.
2.6.- Suivi du traitement
Chez 8 patients (34,8%) le traitement a été bien suivi mais
intermittent chez 15 patients (65,2%).
il a été
44
OISIEME PARTIE:
DISCUSSION
1.- EPIDEMIOLOGIE
1.1.- Fréquence
La PKRAD est décrite dans toutes les régions du monde. La première
grande étude épidémiologique fut réalisée au Danemark par Daalgard [15] e~ 1957.
Dans cette étude, la prévalence de la maladie symptomatique est d'environ il/1000
habitants dans la population générale.
Des séries d'autopsie publiées de 1897 à 1955 à propos de 250000 cas
situait la prévalence dans la population générale à 1/500 [16,12]. Ce chiffre fut
confirmé par l'enquête épidémiologique réalisée aux Etats-Unis, dans le Minnesota,
entre 1935 et 1980 par Iglesias et coll. [37]. Dans notre étude, du 1er ]anvi~r 1990
au 31 Décembre 2000, la clinique Médicale a reçu 12082 malades, parmi lesquels 53
étaient porteurs de PKRAD, soit une fréquence hospitalière de 0,4%. En moyenne 1
cas est admis tous les 3 mois. La prévalence hospitalière chez les patients suivis dans
le service était de 1,44/1000. Ka et coll [39] avaient trouvé une prévalence dè 1/430
mais uniquement chez les hospitalisés du même service et présentant plusieurs types
de polykytose. Dans cette étude sur les 29 cas colligés, 20 patients étaient porteurs
de PKRAD sur 8 années d'étude. Nous ne sommes pas encore en mesure de préciser
la prévalence dans la population générale sénégalaise. Nous n'avons pas retrouvé
d'études africaines dans la littérature.
1.2.- Répartition en fonction de l'âge
Dans notre étude, l'âge des patients varie entre 18 et 70 ans. La
tranche d'âge la plus touchée se situe entre 41 et 50 ans (22 cas, soit 41,5 %
L'âge
moyen de découverte chez nos patients était tardif, en moyenne 44 ans alors qu'il
était aux alentours de 40 ans dans la plupart des études [15,36]. Cette différence est
peut être due au fait que dans nos pays, les patients consultent à un stade bù leur
maladie a une symptomatologie alarmante.
r
Dans le même service, l'âge moyen de découverte des malades
porteurs de PKRAD est passé de 45,8 ans en 1997 [22] à 44 ans en 2000 dan$ notre
étude suggérant une légère amélioration du dépistage.
:
Considérée comme une maladie de l'adulte, la PKRAD peut être
découverte parfois en néonatalogie, parfois chez le vieillard [36]. La découverte dans
le jeune âge est un facteur de mauvais pronostic.
1.3.- Répartition en fonction du sexe
En 11 ans, sur les 12082 malades hospitalisés dans le service dont 7090
hommes et 4992 femmes. Le sex-ratio était de 0,61 dans notre étude avec une
prédominance féminine nette alors qu'il était de 1,42 en faveur de l'homme pour
l'ensemble des hospitalisés du service toutes pathologies confondues.
46
Cette prédominance féminine était retrouvée en 1991 [39] et en 1997
[22] avec 1 sex-ratio de 0 /64.
C'est dans la tranche d'âge la plus touchée (41-50 ans) jque la
prédominance féminine était la plus marquée avec un sex-ratio de 0,29 (5 h9mmes
et 17 femmes) alors qu'il était de 1 (6 hommes et 6 femmes) après 50 an~. Cette
prédominance féminine n'apparaît pas dans la littérature, Saint-Hillier [36] en
étudiant la somme de sept grandes séries mondiales trouve 51,9% d'hommes et
48,1 % de femmes. Ainsi la PKRAD touche avec prédilection la femme que l'homme,
et les sujets en pleine activité génitale.
.
1.4.- Statut social
Toutes les couches de la population étaient concernées.
Les 4 patients ayant un statut social assez élevé auraient pu béhéficier
l,
d'une hémodialyse mais avaient tous une fonction rénale normale.
17% des patients étaient sans profession posant le problème de leur
prise en charge.
1.5.- Origine géographique et ethnie
51 patients sont des noirs sénégalais.
Presque toutes les régions sont représentées, 2 cas proviennent:
- 1 de la Mauritanie
- 1 du Togo
On rencontre presque toutes les ethnies, les plus retrouvées sont les
woloff (52,0
les sérère et les pular (16,0%). Ce pourcentage reflète la répartition
;.
ethnique au sein de la population sénégalaise.
La PKRAD est une maladie ubiquitaire bien que l'expression Ipuisse
varier d'une famille à l'autre [24].
% ),
II.- CLINIQUE
2.1.- Délai de dépistage de la maladie
Elle était de 365,5 jours (1 an). Mais il est sous estimé, du fait gue les
patients négligent souvent les premiers symptômes. Il existe donc un retard de
consultation.
47
Ce retard peut s'expliquer par l'ignorance, le manque d'informations, et
le pOids des traditions qui font que les patients préfèrent plutôt consulter les
tradipraticiens aux premiers signes de la maladie.
2.2.- Les circonstances de découverte
Les signes de découverte étaient variables.
Les plus fréquents sont:
•
Les douleurs lombaires et/ou abdominales
Elles sont les plus fréquentes, 54,7% conformément aux données
d'autres études [18,4l] où elles représentent 50 à 60%.
Les douleurs brutales accompagnent souvent les hémorragies
intrakystiques, les infections kystiques ou les distensions aiguës par obstacle urinaire
(migration d'un caillot ou d'un calcul le plus souvent d'acide urique).
Les douleurs chroniques semblent liées à l'âge du patient et à la taille
des reins et du foie. Une pesanteur lombaire est fréquente, notamment lorsque le
'.
volume des kystes est important. Les douleurs chroniques sont souvent invalidantes
1
et peuvent conduire à un abus d'analgésiques susceptible d'aggraver la dysfonction
rénale [18,41].
•
L'hypertension artérielle
L'HTA vient en deuxième position et était retrouvée chez 16 patients
(30,2%).
Cette HTA ne semble pas liée à l'âge du patient, ainsi Parfrey et 'coll. la
retrouvent chez un tiers de leurs sujets (10 à 19 ans) [42].
~.
Nous ne l'avons pas observée avant l'âge de 30 ans (moyenne de
survenue = 44,S ans). Cette HTA touche plus d'hommes (68,7%) que de femmes
(31,3%)) mais chez ces.dernières, elle survient plus précocement, en moyenn~ 40,6
ans contre 46,3 ans pour les hommes.
<
Daalgard retrouve 49% d'HTA chez 284 patients PKRAD suivis
2 décennies, Chapman [8] retrouve une fréquence d'HTA supérieure à 70%.
p~ndant
'
IL s'agit d'une HTA légère à modérée survenant dans 81% des cas
chez des patients à fonction rénale altérée à des degrés variables. Multinovic et coll
[41] retrouvent la même relation entre HTA et altération de la fonction rénale: Il est
essentiel de souligner que l'HTA peut précéder de plusieurs années l'appari~lon de
l'insuffisance rénale [41]. Dans tous les cas, elle marque un tournant dans l'évplution
de la maladie: signe d'installation et facteur d'aggravation de l'insuffisance rénale.
1
48
La pathogénie de l'HTA associée à la PKRAD n'est pas parfaitement
élucidée [53] mais un certain nombre de facteurs plaident en faveur de l'ac~ivation
locale dans l'atmosphère périkystique du système rénine angiotensine aussi bien au
niveau de l'épithélium que des vaisseaux périkystiques [50].
'
•
Les autres circonstances
Elles étaient rares et traduisent le plus souvent une complicatioQ de la
maladie (tableau III). La découverte au cours d'un dépistage systématique a
concerné 8 patients (15,1 %).
'
2.3.- Les antécédents
Le caractère familial, malgré la difficulté de retrouver certains membres
de la famille (familles multinucléaires dans nos régions, peur de la consultation)', était
retrouvé ,dans 52,8% des cas et rejoint les données de la littérature où il était1 connu
dans 50 a 80% des cas [15,37].
'
Dans les cas où l'enquête familiale s'avérait positive l'ascenda~t· était
féminin dans 20 cas: 16 cas de polykytose et 4 cas d'urémie, cet ascendant était
masculin dans 8 cas: 6 cas de polykystose et 2 cas d'urémie. On pe~t alors
considérer, que 71,4% des patients ont hérités le gène de leur mère et 28,6 % de
leur père chez 28 patients dans notre étude.
1
Cette prédominance maternelle dans la transmission n'appar~Ît pas
dans la littérature et elle se présente comme un paradoxe pour une malade
autosomique dominante.
2.4.- Les signes physiques
Parmi les signes physiques, la présence d'une masse lombo-abdominale
était le plus fréquent (81,1 %) sous forme de gros rein palpé (58,5%) ou de gros foie
palpé (22,,6%). La fréquence de gros rein palpé est située entre celles avanc~es par
Dalgaard [15] et Gabow [28], qui sont respectivement de 72% et 51,6%. Or note
une prédominance féminine nette dans la découverte d'une masse lomboabdominale avec un sex ratio de 0,34.
2.5.- Les signes biologiques
»- L anémie a été retrouvée chez 51 % des patients avec
un~
nette
prédominance féminine (sex-ratio 0,5). Elle constitue une surprise par une affection
considérée comme pourvoyeuse de polyglobulie en rapport aveè une
hyperproduction d'érythropoiétine [36], et n'est pas expliquée par le; degré
d'insuffisance rénale d'autant que 51,8% de l'anémie retrouvée était hypochrome
microcytaire.
49
Elle est probablement multifactorielle (carences alimer;Jtaires,
polyparasitoses digestives, hématurie, insuffisance rénale, drépanocytose, grossesses
multiples ... ), on ne la retrouve pas décrite dans la littérature.
;
» L'altération de la fonction rénale était retrouvée chez 24 patients
(45,3%) d'âge moyen de 50 ans. Elle était retrouvée chez 25% des patients à 40
ans, 58,3% à 58 ans. Cette IRC est moins fréquente et survient plus tardivement
dans les pays développés, Churchill et coll [13] la retrouvent chez 2% des patients à
40 ans et 43% à 58 ans. Ceci est lié au manque de suivi et aux consultations
tardives.
"
Dans la PKRAD l'IRC s'installe de manière progressive et est accélérée par
l'HTA. Dans cette étude cette IRC prédominait chez la femme (sex-ratio 0,7i) et a
évolué vers l'IRC terminale chez 9 patients posant le problème d'une prise en !charge
par épuration extrarénale ou par greffe rénale.
» La protéinurie était notée dans 15 cas (28,3%) avec une moyenne de
1,3g/24 heures, d'origine essentiellement tubulaire «3g/24 heures).!: Cette
protéinurie était associée à. une insuffisance rénale chez 11 patients (moyerne de
0,95 g/24 heures, extrêmes 0,22 et 2,63 g/24 heures) et était observée chez 4
patients ayant une fonction rénale normale (moyenne de 0,45 g/24 heures, extrêmes
0,11 et 1,3 g/24 heures).
,
Parmi ces 11 patients présentant une protéinurie élevée, 4 avaie'nt une
insuffisance rénale avancée et 7 une insuffisance rénale terminale. Chapman. et coll
[7] retrouvent la même relation entre l'importance de la protéinurie et le degré de
sévérité de l'insuffisance rénale.
2.6.- Les pathologies associées
» Parmi les pathologies associées les kystes hépatiques étaient les
manifestations extrarénales les plus fréquentes (41,5%). Ils se retrouvaient
presque tous chez des femmes (72,7%) avec une moyenne d'âge de 48 ans. Ils
n'ont pas été retrouvés avant l'âge de 39 ans. Le rôle d'un phénomène hormonal
et de la grande multiparité a été incriminé dans le développement de ces:;kystes
hépatiques [9,28,30]. Nous avons retrouvé 12,5% de multipares et 31.2%
de
1
grandes multipares qui présentaient une polykystose hépatique. Dans notre' étude
5 grandes multipares sur 7 (71,4%) présentaient des kystes hépatiques.
Des études ont montré que la présence de kystes hépatiques est
corrélée à l'altération de la fonction rénale [27], ainsi chez nos patie~ts qui
présentaient une polykystose hépatique 45,4% avaient une 1Re.
On considère que les kystes résultent d'une dilatation progressive des
complexes de Von Meyenburg (microhamartomes biliaires) qui seraient des
canaux biliaires embryonnaires en excès qui n'auraient pas normalement involué
[34].
50
Un cas de kystes pancréatiques a été découvert chez un homm$ de 67
ans de nationalité togolaise et aussi un cas de kyste de l'ovaire gauche ch~z une
>
femme de 45 ans.
}>
Tous les 2 avaient une fonction rénale normale.
Aucun cas de kystes au niveau de la rate n'a été retrouvé.
Les autres anomalies classiquement décrites n'avaient pas été
recherchées (kystes œsopllagiens ou utérins ou arachnoïdiens, prolapsus de la valve
mitrale, diverticulose colique, anévrysmes cérébraux).
}>
J'
Cependant nous avons une forte suspicion d'anévrysme du polygone de
Willis chez un homme de 54 ans qui présentait un hématome droit avec ~ffet de
masse sur le 4e ventricule au scanner cérébral mais l'artériographie n'avait pas été
réalisée. Dans ses antécédents nous avons trouvé des accidents vase::ulaires
cérébraux dans sa famille.
:
111.- GENETIQUE
La nature des gènes en cause n'avait pas été déterminée dans notre
série. Deux gènes de la PKRAD sont connus et localisés avec précision: il s'flgit de
PKDl porté par le bras court c~lromosome 16 [46] et de PKD2 porté par le bras long
chromosome 4 [40] ; il existerait au moins un troisième suspecté mais non 'encore
localisé [17]. Le PKD2 serait moins grave que PKD1.
IV.- MODALITES EVOLUTIVES - PRONOSTIC
L'évolution de la maladie a été fatale chez 3 malades (5,7%) d'âge
moyen de 46,3 ans (2 hommes et 1 femme). Tous avaient une insuffisance;:,rénale
}>
terminale au moment du diagnostic. Les facteurs aggravants ci-après dé cette
insuffisance rénale ont été retrouvés :
!'
•
•
•
•
Le sexe masculin (2 hommes contre 1 femme),
L'hypertension artérielle, tous étaient hypertendus (m9yenne
19/10,6 cmHg),
'
Les épisodes d'hématurie macroscopique (1 homme et 1
femme) et de protéinurie (7 patients)
Les complications comme une goutte (1 homme).
L'âge moyen des patients symptomatiques au moment du déc~s était
de 50,8 ans dans l'étude réalisée par Hatfield et Pfister [35]. L'enquête réalisé~ dans
l'Ouest de la France [48] montrait que la probabilité de développer une insuffisance
rénale terminale responsable du décès était de 80% à 50 ans, de 55% à 60 >i:ms et
de 30% à 70 ans.
51
Dans ces études les facteurs aggravant l'insuffisance rénale rapportés
sont les mêmes que ceux de notre étude avec en plus:
•
•
•
Le jeune âge «30 ans) au moment du diagnostic et,
Les sujets relevant de l'anomalie PKD1.
La race noire [27].
» Le pronostic chez les 21 autres insuffisants rénaux de notre; étude
était sombre, ceci est lié encore une fois à l'hospitalisation tardive et à l'impo~sibilité
d'accès aux techniques d'EER pour eux tous. Le coût actuel élevé de ces techniques
les met hors de portée de la plupart des patients.
52
PERSPECTIVES
De notre étude, il est ressorti quelques constatations :
-
-
L'absence d'études exhaustives en Afrique pour déterminer la prévalence de la
maladie symptomatique dans les pays africains.
L'absence d'études génétiques et biologiques moléculaire pour déterrniner la
fréquence des gènes en cause en Afrique.
.
La fréquence en progression de la maladie (hausse de 85,7% en 3 ans) avec
risque d'IRC plus fréquente et qui survient plus précocement dans notre pays.
L'âge moyen de découverte de la PKRAD était tardif chez nos patients (44 ~ns).
Le diagnostic tardif, joint au coût élevé des techniques d'EER entraîne un
pronostic sombre à long terme.
Ainsi certaines dispositions sont nécessaires et urgentes et ce, d'autant
plus que la PKRAD atteint plus la population économiquement active (le: pic de
fréquence se trouve dans la tranche d'âge 41-50 ans). ·La prévention est l'élément
essentiel devant la lourdeur de la prise en charge de cette pathologie. Mais comme
préalable, la formation est fondamentale et doit se faire en deux étapes.
'
1. - La formation de base du personnel médical et paramédical déjà en fonction et
dans les écoles de formation pour le dépistage précoce des néphrop~thies
héréditaires, la prise en charge ou la référence à un centre spéCialisé.
Cette formation peut se faire sous forme de séminaires,
d'enseignements post- universitaires (EPU) et aboutirait à la création d'une structure
centrale de coordination, de diagnostic et de soins, couplée à des antennes de
décentra 1isation.
2.- La formation d,e néphrologues, d'infirmiers spécialisés et de technici~ns de
maintenance permettra de prendre en charge les néphropathies héréditaires et l'IRC
qui en résulte afin de ralentir au maximum leur évolution vers le stade terminal.
La prévention proprement dite se fera en plusieurs points:
La prévention primaire
•
•
-
L'éducation de masse des populations sous forme d'information-éduçationcommunication (IEC) à l'exemple de l'association pour l'informatio~; et la
recherche sur les maladies rénales génétiques (AIRG-BP 78- 75261 Paris ).
Le conseil génétique prénuptial.
La prévention secondaire
•
Elle passe par la détection et le traitement correct :
de l'IRC et de ses facteurs aggravants comme une hyperuricémie, une
hématurie et/ou une protéinurie
54
•
•
•
de l'HTA par un suivi régulier et une surveillance des hypertendus
,
de pathologies susceptibles d'aggraver la défaillance de la fonction: rénale
comme le diabète ou les uropathies malformatives.
des manifestations extrarénales dont les plus graves sont les anévrysIT;1es des
artères cérébrales.
'
Cette prévention secondaire ne peut se concevoir sans collaboration entre
néphrologues, urologues, cardiologues, gynécologues, neurochirurgiens ... Ceci en
vue d'une prise en charge multidisciplinaire dans le but de réduire la gravlté de
cette affection "systémique",
La prévention tertiaire
Elle consistera à prendre en charge correctement et de manière précoce
l'IRC qui en résulte avec 3 objectifs principaux:
•
•
•
ralentir au maximum l'évolution vers le stade terminal
éviter les complications
amener en dialyse un patient en bon état général.
Même si
les patients porteurs de PKRAD arrivent au stade: d'IRC
terminale, il faut améliorer leurs conditions de prise en charge:
}>
}>
}>
imaginer un système pour amoindrir le prix des dialyses par exemple par des
subventions soit de l'Etat, soit de bonnes volontés de l'association pour le
traitement des insuffisants rénaux (APTIR),
promouvoir la dialyse péritonéale comme alternative,
créer, avec tous les préalables que cela suppose, une unité de transplantation
rénale.
Toutes ces actions permettront un dépistage précoce de la PKRÀD, un
suivi adapté et une prise en charge correcte des patients.
Une enquête nationale menée sur le terrain est nécessaire pour mieux
préciser les aspects épidémiologiques, clinico-biologiques et génétiq~es au
Sénégal.
'
Ainsi, une étude prospective à une plus grande échelle et avec une
"
attitude investigatrice avec de meilleurs moyens de diagnostic devrait permettre
un démembrement du groupe des néphropathies héréditaires, une meilleure
définition de la prévalence nationale de la PKRAD et une meilleure prise en
compte des manifestations extra rénales.
55
CONCLUSION
La PK RAD est une maladie héréditaire à transmission autosbmique
dominante caractérisée par la présence le plus souvent asymétrique de kystes 'rënaux
bilatéraux. Le degré de pénétrance est variable d'une famille à l'autre et au sein
d'une même famille d'un individu à l'autre. Sa complication majeure est l'insuffisance
rénale chronique qui survient à l'âge adulte.
'
En Occident où elle a donné lieu à de nombreux travaux au cours des 2
dernières décennies, elle représente une fraction croissante des consultations de
néphrologie. Elle est fréquemment associée' à d'autres anomalies, notamme'nt des
lésions kystiques d'autres organes pleins et à un moindre degré à des lésions de
l'appareil cardiocirculatoire dont les plus redoutables sont les anévrysmes des ,àrtères
cérébrales.
En Afrique, les travaux qui sont intéressés à la PKRAD sont trè~ rares.
Ainsi pour mieux cerner cette pathologie nous avons réalisé une étude rétros~êctive
chez les patients présentant une PKRAD.
Nos objectifs ont été de préciser les caractéristiques épidémiologiques,
cliniques et biologiques chez ces patients et de proposer des perspectives: :de la
pathologie dans notre pays.
Il s'agissait d'une étude rétrospective hospitalière transversale portant
:
sur 11 années de Janvier 1990 à Décembre 2000.
La population d'étude était constituée par tous les patients adressés à
la clinique médicale l pour polykystose rénale. Le diagnostic était basé sur des
arguments de néphropathie familiale et/ou échographiques en fonction des C:ritères
de Ravine à savoir l'existence d'au moins 5 kystes rénaux bilatéraux chez un patient
sans antécédents familiaux et la présence d'au moins 2 à 4 kystes uni- ou bilatéraux
en fonction de l'âge du sujet atteint.
'
Les critères d'exclusion étaient l'âge inférieur à 15 ans et les:.sujets
porteurs de PKRAR ou de kystes rénaux ne répondant pas aux critères de Ravine.
Nous avons collecté les données à l'aide d'une fiche de recueil ;établie
pour chaque patient à partir des dossiers des malades PKRAD.
L'exploitation des résultats a été faite
6 (CDC/OMS).
à l'aide
du logiciel Epi Info Version
,
Nos résultats ont été les suivants:
» Les patients inclus étaient au nombre de 53 parmi les 12082, reçus
dans le service.
57
o Sur le plan épidémiologique
-
Une fréquence croissante de la PKRAD : 4,B cas/année en Décembre 2000!contre
2,B cas/année en Décembre 1997 soit une hausse de B5,7% en trois ans. :
-
Une atteinte prédominante de l'adulte jeune, l'âge moyen était de 44 ~ns. La
tranche d'âge la plus touchée se situait entre 41 et 50 ans (41,5 % des patiènts).
1
Il Y avait une nette prédominance féminine avec un sex-ratio de 0,61.
o Sur le plan généalogique
L'enquête familiale retrouvait une néphropathie chez les ascendants
dans 52,B% des cas. Elle retrouvait une prédominance maternelle dans la
transmission de la maladie (71,4% ).
o Sur le plan clinique
-
Les patients consultent tard. Le délai de dépistage moyen est de un an. Ce,retard
est responsable d'une détérioration sévère de la fonction rénale et de l'apparition
de complications.' ,
1
,
-
Les circonstances de découverte étaient dominées par les douleurs lombaires
(54,7%) et l'hypertension artérielle (30,2%) qui est un facteur d'aggravation de la
fonction rénale.
-
L'examen physique retrouvait le plus souvent une masse lombo-abdominale sous
forme d'un gros rein palpé (5B,5%) et/ou un gros foie palpé (22,6% ).
o Sur le plan biologique
-
L'anémie était retrouvée chez 51% des patients. Elle n'était pas expliqué~ par le
degré d'insuffisance rénale.
-
L'IRC était retrouvée chez 45,3 % des patients. La moyenne d'âge des patients
présentant une IRC était de 50 ans. Elle était aggravée par l'HTA et évoluait vers
l'IRC terminale dans IB,B% des cas.
o Sur le plan échographique
Les kystes hépatiques étaient les manifestations extra rénales les plus
souvent retrouvées 41,5%. Ces kystes hépatiques étaient associés à une grande
multiparité dans 71% des cas et à une IRC dans 45,4% des cas. Un cas de kyste de
l'ovaire avait été trouvé et un cas d'anévrysme du polygone de Willis aV,~it été
suspecté.
5B
Les autres manifestations extrarénales n'avaient pas été recherc~ées
o Sur le plan génétique
La nature des gènes en cause n'a pas été déterminée dans notre étude.
o Sur le plan évolutif
Aucun des 24 patients insuffisants rénaux dans notre étude .n'avait
bénéficié d'une hémodialyse, alors que l'IRC, stade ultime de toute néphropathie
chronique, évolue inexorablement vers la mort en l'absence d'EER. L'évolution
défavorable de cette IRC était aggravée par des facteurs tels que le sexe màsculin,
l'HTA, les épisodes d'hématurie et de protéinurie ...
L'évolution a été fatale pour 5,7% des patients en milieu hospitalier mais
devrait être plus défavorable puisque 75,5% des patients ont été perdus de vu'è.
En comparant nos résultats à ceux retrouvés dans la littérature nous
avons constaté que:
o
Sur le plan épidémiologique : la fréquence se rapprochait de celles retrouvées
dans les séries. En réalité, elle est probablement sous estimée dans nos régions, car
en dehors du fait que les manifestations de la maladie apparaissent tardivement, les
pOSSibilités d'exploration sont limitées et les enquêtes familiales ne sont pas
systématiques. L'âge moyen de découverte de la pathologie était tardif dan~ notre
étude. Ceci peut-être dû au fait que dans nos pays les patients consultent tard
comme le montre le délai moyen de dépistage de la PKRAD (1 an). Il existe une
prédominance féminine nette. Elle n'est pas retrouvée dans la littérature. Cette
notion de prédominance féminine devrait être confirmée par une étude plus
importante.
o
Sur le plan généalogique :iI existait une prédominance féminine dàns la
transmission de la pathologie dans notre série. Cette prédominance n'apparaît pas
dans la littérature, elle pourrait être en rapport avec la prépondérance féminine dans
la population mondiale.
o Sur le plan clinique:
la fréquence et la valeur diagnostique d'une masse lomboabdominale étaient les mêmes que celles décrites dans la littérature ma,is une
prédominance féminine n'était pas signalée.
o
Sur le plan biologique : l'anémie constituait une surprise pour une affection
considérée comme pourvoyeuse de polyglobulie. Elle était probablement
multifactorielle. L1RC était moins fréquente et survenait plus tardivement d~ns les
pays développés. Ceci est probablement lié au manque de suivi et aux consultations
tardives dans nos pays.
59
o Sur le plan éChographique : la prédominance féminine des kystes
hépatiques a été
décrite dans la littérature surtout chez la grande multipare. Il en est de même de la
relation entre la présence de ces kystes et l'altération de la fonction rénale.
o
Sur le plan génétique : trois gènes ont été retrouvés décrits dans la litt~rature
comme responsable de la PKRAD : PKDl porté par le bras court du K16 , PKD'2 porté
par le bras long du K4 et un 3e gène non encore localisé.
o Sur le plan évolutif: les
facteurs aggravants l'IRC étaient les mêmes que ceux de
notre étude. L'âge moyen au moment du décès était plus tardif dans le~ pays
occidentaux. Ceci pourrait être dû au fait que la prise en charge de l'IRC terminale
n'était pas optimale car le coût actuel des techniques d'EER, seules efficaces à ce
stade est hors de portée pour la plupart des patients.
L'absence de dépistage et de prise en charge précoce peut-être incriminée.
La PKRAD en milieu hospitalier à Dakar a une symptomatologie dinicobiologique superposable à celle des autres régions du globe mais a comme
particularités son expression plus grave chez la femme. Car exceptée l'HrA qùi
touche plus d'hommes que de femmes, sa prédominance est féminine avéc une
présence de kystes hépatiques et d'anémie plus fréquente chez la femme ainsi,que la
survenue d'une IRC plus précoce. La multiparité très fréquente au Sénégal,' et les
polycarences qui en résultent joueraient - elles un rôle délétère dans cette
affection?
D'une manière générale, l'amélioration de la prise en charge de laPKRAD
s'appuiera sur:
-
l'éducation de masse des populations sous forme d'information-éducationcommunication,
le conseil génétique prénuptial,
la détection précoce et le traitement correct de l'IRC et de ses facteurs
aggravants, de l'HTA et des manifestations extrarénales.
Les études ultérieures devraient s'orienter vers:
}>
}>
}>
La précision de la prévalence nationale,
Le dépistage systématique des manifestations extrarénales :
anévrysmes intracrâniens
anomalies des valves cardiaques
diverticulose colique
hernies de la paroi abdominale,
La détermination par la biologie moléculaire de la fréquence des gènes en cause
au Sénégal.
60
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68
FICHE DE RECUEIL: PKRAD
Epidémiologie
•
Age
•
Sexe
•
•
Catégorie Socio - professionnelle
Origine géographique
•
ethnie
•
•
Circonstances de découverte
Antécédents
- personnels
- familiaux
- gynécQ-obstétricaux
Etat clinique
Evolution
Etude clinique
•
•
Etude parac!inique
Biologie:
• Fonction rénale (créatinine, urée, clearance de la créatinine)
• Autres examens:
Dans le sang: NFS, calcémie, phosphorémie, ionogramme, glycémie, uricémie
Dans les urines: protéinurie, ECBU, compte d'Addis, ionogramme
ImaGerie;
• Echographie abdominale
• Radiographie pulmonaire
Traitement
•
Conservateur
•
•
Symptomatique
des complications
LEGENDt:
fiEJlre 1 . Stmçture du rein normal
1) Cnpsu1c
2) Corte?:
J} Bassinet
4) Colonne de Benin
5) Uretère pro:-..imal
6) Pyramide de Ferrem
7} Pyramide de Malpighi
8) Papille
9) Veine rénale
10) Artert rénale
figure 2: Maladie po!ykys.tique chez un adulte,
De t1:î.ultiples kystes il pmois minœ:: sont vÎ:;;\hle:: $ur la surfa<:.e de
e! sur le pourtour du rein.
sect)Ùl)
(à g,\\ld'le)
figure 3: Les conS(l:uants du tube urinaire.
La différence de longueur de divers segrnents du néphron permet de distinguer des
néphrons longs (juxtamédullalres.) ct des néphrons couns (conicaux). Dans ce dernier cas. les
anses de Henlé et les ponions voisines du TC son! localisées dans les pyramides de Ferreîn.
AA ; Artère afférente
AE: Artère efférente
Gj\·1 : Gloménllc de Malpighi
TCP: Type contoumê proXimal
TSeh: Type de Schacho'.va
BDG : Anse de Henlc. branche descendante grêk
BAL: Anse de Henlé, br~oçhe ascendante large
TCD : Type cOiUourné distl1t
TC : Type collecteur
~~Îllun:
-1 : Maladie polykystique de type &1ulte,
Un tissu r:onjonctif bordé en dedans par un épithélium cubique lms constitue la parol
des kystes. HE. X 330
Figure 5 : Ma!adie polykystiqtlc de type adulte.
Quelques kystes r:ontenant dcs d,bris proudiques gnmuieux el des hématies. JRB. X
66
Figure fi : Maladie polykysnque de type adulte.
Noter ks cRlcificatîons (au centre) dans la paroi et le contenu des kystes. HE. X 66
Figure 7 : Schéma de la vasculansation lin\; du rein.
fultr~,,~
: fmage &:-hographiquc d'un rein trune de kyste;; rêvêlateur d'tmt: PKRAD.
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