Chirurgie valvulaire chez l`insuffisant cardiaque sévère: Est

LA CHIRURGIE VALVULAIRE
CHEZ L’INSUFFISANT
CARDIAQUE SÉVÈRE:
Est-il trop vraiment trop tard?
Dr Mario Sénéchal, cardiologue et Dr Pierre Voisine, chirurgien cardiaque
Secteur d’insuffisance et transplantation cardiaque IUCPQ
26 septembre 2014
AUCUN
CONFLIT D’INTÉRÊT
Objectifs
 Discuter du remodeling ventriculaire post-
opératoire en fonction de la valvulopathie
opérée.
 En présence d’une insuffisance cardiaque
valvulaire sévère, discuter de l’utilité et des
limites des consensus AHA/ACC et
Européen .
Plan
 Présentation de cas avec
dysfonction systolique sévère et
valvulopathie
• IM sévère organique
• IM sévère fonctionnelle
Plan
 Présentation de cas:
• IA sévère organique
• IA sévère organique avec IM
sévère fonctionnelle
• SA bas débit
Décision opératoire:
 Mortalité opératoire/long terme
 Bénéfices moyen/long terme
• remodeling ventriculaire
• Amélioration classe fonctionnelle
IM sévère



> 2 000 000 Américains
Cause ≠ mécanisme
Cause:

1. ischémique
2. non ischémique
Mécanismes:
1. fonctionnel
2. organique
IM sévère

Étiologies :
1. prolapse/flail/dégénérative: 60%
2. ischémique: 30%

Autre (CMNO/endocardite/RAA): > 10%
Sénéchal Am J Cardiol 2013;112:567
De 2005 à 2010:
• 72 patients MVr ou MVR
• Régurgitation mitrale sévère secondaire à
un prolapsus mitral
• Exclusion: MCAS significative
Sénéchal Am J Cardiol 2013;112:567
Échocardiographie
(LVEF,
volumes
et
dimensions)
• Echo 1 : Préoperatoire
• Echo 2 : suivi postopératoire aigu (1-2 jours)
• Echo 3 : suivi postopératoire tardif (moyen: 4.5
± 2.5 mois)
• Echo 4 : suivi postopératoire tardif (moyen: 18
± 8.0 mois)
Sénéchal Am J Cardiol 2013;112:567
LVEF préopératoire:
• Group 1 : EF ≥ 60%
• Group 2 : EF = 50-59%
• Group 3 : EF < 50%
Operative technical considerations
Sénéchal Am J Cardiol 2013;112:567
Baseline Characteristics
Sénéchal Am J Cardiol 2013;112:567
Echocardiographic parameters variation based
on baseline LVEF
EF>60%
EF 50-60%
EF<50%
70.00
60.00
LVEF (%)
50.00
P<0.0001
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
1
2
3
4
ECHO
Sénéchal Am J Cardiol 2013;112:567
EF 50-60%
EF<50%
EF>60%
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
LVEDD (mm)
LVESD (mm)
EF>60%
1
2
3
EF<50%
EF<50%
80.00
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
4
1
2
ECHO
3
4
ECHO
P≤0.002
EF 50-60%
EF<50%
EF>60%
EF 50-60%
EF<50%
300.00
160.00
140.00
120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
250.00
LVEDV (ml)
LVESV (ml)
EF>60%
200.00
150.00
100.00
50.00
1
2
3
ECHO
4
0.00
1
2
3
ECHO
Sénéchal Am J Cardiol 2013;112:567
4
Chez
les
patients
présentant
une
régurgitation mitrale sévère pure liée à un
prolapse mitral:
• 2/3 du remodeling est apparu dans les 6
premier mois postopératoires
• LVEF
préopératoire ≥
postopératoire normale
60%
=
LVEF
Chez les patients présentant régurgitation
mitrale sévère pure liée à un prolapse mitral:
• LVEF préopératoire < 60% = présence d’une
dysfonction systolique à long terme .
• LVEF a tendance à être près de la valeur
préopératoire 1 an post chirurgie.
2014 AHA/ACC Guidelines for the
Management of Patients With Valvular
Heart Disease: Executive Summary
Class IIb
Mitral valve surgery may be considered in
symptomatic patients with chronic severe primary
MR and LVEF less than or equal to 30% (stage D).
(Level of Evidence: C)
Nishimura et al. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.537
Guidelines on the management of valvular
heart disease 2012 (Consensus Européen)
Class IIa, level C
Surgery should be considered in patients with
severe LV dysfunction (LVEF < 30% and/or LVESD >
55mm) refractory to medical therapy with high
likehood of durable repair and low comorbidity.
Eur Heart Journ 2012;33:2451
Eur J Cardiothorac surg 2000, 17:213-221
Thorac Cardiovasc Surg 2002;50;351
Thorac Cardiovasc Surg 2002;50;351
Circulation 1994, 90:830-837
Circulation 1994, 90:830-837
Doit-on opérer le patient avec FE <
30% et IM sévère isolée d’origine
organique ?
Patients peu représentés dans les
études . Souvent non opérés ou inclus
dans les études avec cardiopathies
ischémiques concomitantes
CONCLUSIONS
1.
Patients avec FE < 30% non représentés
2.
Mortalité opératoire : très probablement
non prohibitive «
3.
Le remodeling ventriculaire peut prendre
jusqu’à 1 an
4.
Si FE < 30% difficile de viser > 30%
100 patients « opérés »
IM sévère pure
organiques
Symptômes +
+
FE normale (30% patients)
Symptômes –
+
FE normale (10% patients)
Symptômes +
+
FE anormale (30% patients)
Symptômes +
FE anormale (≤ 20% patients)
Dysfonction sévère
FE < 35% (<10% patients)
Dysfonction légère à modérée
FE >35% <60% (>20% patients)
Homme de 52 ans
 Infarctus ant. ‘98
Référé pour :
 Angioplastie IVA
1. RVM + DOR ?
 Créatinine : 200
2. Transplantation ?
 Défibrillateur x 2000
3. Autre traitement ?
Meilleur traitement ?
 RVM +/- DOR ?
 Transplantation ?
 Autre ?
Quel est le
mécanisme de
l’IM?
RÉPONSE
 IM ischémique ?
 IM organique ?
 IM asynchronique ??
IM par mécanisme combiné ??
Mécanisme de l’IM ?
Réponse
IM asynchronique > IM ischémique
Impact of mitral regurgitation and myocardial viability on left ventricular reverse remodeling
after cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy.
Sénéchal M, Lancellotti P, Magne J, Garceau P, Champagne J, Philippon F, O’Hara G,
Moonen M, Dubois M.
Sénéchal et al. Am J Cardiol 2010;106:31-37
Sénéchal et al. Am J Cardiol 2010;106:31-37
Sénéchal et al. Am J Cardiol 2010;106:31-37
2014 AHA/ACC Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease: Executive
Summary
Class I
Cardiac resynchonization therapy with
biventricular pacing is recommended for
symptomatic patients with chronic severe
secondary MR, who meet the indications for
device therapy. (Level of Evidence: A)
Nishimura et al. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.537
MESSAGE
 Le traitement de l’IM fonctionnelle n’est
pas exclusivement chirurgical
(PAC/annuloplastie/RVM)
 La thérapie de resynchronisation peut faire
diminuer « l’IM fonctionnelle » si indication
de CRT .
2014 AHA/ACC Guidelines for the
Management of Patients With Valvular
Heart Disease: Executive Summary
Class IIb
Mitral valve repair or replacement may be
considered for severely symptomatic patients
(NYHA class III to IV) with chronic severe secondary
MR (stage D) who have persistent symptoms
despite optimal GDMT for HF. (Level of Evidence: B)
Nishimura et al. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.537
2014 AHA/ACC Guidelines for the
Management of Patients With Valvular
Heart Disease: Executive Summary
Class IIa
Mitral valve surgery is reasonable for patients with
chronic severe secondary MR (stage C and D) who
are undergoing CAGB or AVR. (Level of Evidence: C)
Nishimura et al. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.537
On retient:
Peu d’études incluant FE < 30%
Si IM organique (prolapsus) et
FE < 30%
• FE postop. : -10%
• Remodeling 1 an
• FE à 1 an ≤ FE préop.
On retient:
 Si IM fonctionnelle et FE < 30% et critère de
CRT
•
•
Favorise CRT  clip/RVM
 IM possible de 2/3
 Si IM fonctionnelle sans revascularisation et FE
< 30% sans critère de BIV envisager:
•
•
•
•
CLIP
Heart Mate II / Transplantation
RVM cœur battant/trans-apical
exceptionnellement
Traitement médical
Chaque cas mérite une
réflexion au-delà du consensus
2014 AHA/ACC Guidelines for the
Management of Patients With Valvular
Heart Disease: Executive Summary
Class I
AVR is indicated for symptomatic patients with
severe AR regardless of LV systolic function (stage
D) (Level of Evidence :B)
Nishimura et al. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.537
Guidelines on the management of valvular
heart disease 2012 (Consensus Européen)
Class IIa, level C
Surgery should be performed in patients with LV dysfunction
or marked LV dilatation after careful exclusion of other
possible causes. Although, in these patients, post-operative
outcomes is worse than in those operated on earlier, and
acceptable operative mortality, improvement of symptoms and
acceptable longer-term survival can be obtained.
Eur Heart Journ 2012;33:2451
Homme de 40 ans
 OAP
 Absence MCAS
 Bicuspidie aortique
 Maladie annulo-
ectasique
Référé pour :
1. Transplantation ?
2. RVA ?
Outcomes after aortic valve replacement in patients
with severe aortic regurgitation and markedly
reduced left ventricular function
Circulation 2002;106:2687-2693.
… in patients with severe aortic
regurgitation and markedly reduced
left ventricular function post operative
EF improve markedly and most
patients enjoy a long post operative
survived without recurrence of heart
failure after AVR.
Operative mortality rates for AVR for severe AR by EF
group and by associated procedure performed
Circulation 2002;106:2687-2693.
Overall
Population
No Associated
Procedure
Associated
Procedure †
No.
450
242
208
Overall Population, % *
5.5
3.3
8.8
NI EF, %
3.7
3.7
2.1
MedEf, %
6.7
4.2
9.5
LoEF, %
14
7.7
23.5
LoEF indicates low EF group; MedEF, moderate EF group; and NI EF, normal EF group.
* Both EF and associated procedure performance are independent predictors of operative mortality rates (both P=0.02).
† Associated procedure indicates procedure performed simultaneously with AVR for severe AR, either CABG or ascending aortic repair or
both.
Survival after AVR for the entire study population, with significant AR stratified according to EF
Copyright ©2002 American Heart Association
Chaliki, H. P. et al. Circulation 2002;106:2687-2693
Congestive heart failure (CHF) after AVR in the entire study population with significant AR, stratified
according to EF
Copyright ©2002 American Heart Association
Chaliki, H. P. et al. Circulation 2002;106:2687-2693
Preoperative stroke volume accurately predicts outcomes
after aortic valve replacement in patients with severe
aortic regurgitation
Critères d’inclusion:
1.
IA chronique sévère sans maladie coronarienne
(sténose > 50%)
2.
Absence de sténose aortique
3.
Absence de maladie mitrale
4.
Absence de FA
5.
Absence de procédure ancienne ou prévue a/n
mitral
Am J Cardiol. 2011 Oct 1;108(7):1008-13
80
LVED diameter (mm)
70
p < 0.001
65 ± 6 mm
60
56 ± 8 mm
52 ± 8 mm
mean LVED
diameter (mm)
50
40
30
Pre op
Early post op
Late post op
70
p < 0.01
LVES diameter (mm)
60
50
47 ± 8 mm
43 ± 9 mm
39 ± 10 mm
40
30
20
Pre op
Early post op
Late post op
LVES diameter (mm)
60
51 ± 13%
Ejection fraction (%)
50
p < 0.01
46 ± 11%
36 ± 11%
mean FE
40
30
20
Pre op
Early post op
Late post op
Table 1. Clinical and Echocardiographic Characteristics according to Early Remodeling Status
Early Remodeling
(n =46)
No Remodeling
(n = 10)
P value
53 ± 2
35 (76%)
125± 3
66±1
3±0
2±0
49±9
61±4
8 (80%)
127± 8
68±3
3±0
2±0
32±6
0.06
0.7
0.5
0.08
0.4
< 0.001
Left ventricular End Diastolic Diameter (mm)
64±6
69±8
0.05
Left Ventricular End Systolic Diameter (mm)
Stroke Volume (ml)
45±7
129±27
56±11
70±12
< 0.001
< 0.001
Left ventricular End Diastolic Volume (ml)
134 ± 31
211 ± 59
0.002
Left Ventricular End Systolic Volume (ml)
82 ± 28
6±1
4±1
128±32
162 ± 53
7±1
5±1
185±42
< 0.001
0.001
< 0.001
< 0.001
Age (Years)
Gender (Male)
Mean Systolic Pressure (mm Hg)
Mean Diastolic Pressure (mm Hg)
NYHA Functional Class
Body Surface Area
Left Ventricular Ejection Fraction (%)
LVDD/WT
LVSD/WT
Systolic Wall Stress
NYHA: New York Heart Association, LVDD: Left Ventricular Diastolic Diameter, LVSD: Left Ventricular Systolic Diameter, WT: Wall Thickness
80
70
69 ± 8 mm
66 ± 8 mm
66 ± 9 mm
p < 0.01
LVED diameter (mm)
64 ± 6 mm
60
54 ± 6 mm
50 ± 4 mm
50
40
30
Pre op
Early post op
Late post op
Remodeling
No Remodeling
70
LVES diameter (mm)
60
50
56 ± 10 mm
56 ± 11 mm
58 ± 11 mm
p < 0.01
45 ± 7 mm
Remodeling
41 ± 6 mm
40
No Remodeling
35 ± 5 mm
30
20
Pre op
Early post op
Late post op
60
56 ± 6%
p < 0.01
Ejection fraction (%)
50
49 ± 9%
39 ± 10%
Remodeling
40
No Remodeling
32 ± 6%
30
25 ± 6%
26 ± 9%
20
Pre op
Early post op
Late post op
QUESTIONS
Est-ce que le remodeling précoce est
similaire chez tous les patients ?
Peut-on prédire le remodeling précoce ?
Est-ce que le remodeling précoce prédit
le remodeling tardif/évolution du
patient
QUESTIONS
Est-ce que le remodeling précoce est
similaire chez tous les patients ?
Peut-on prédire le remodeling précoce ?
Est-ce que le remodeling précoce prédit
le remodeling tardif/évolution du
patient
Table 2. Diagnostic cutoff value for the prediction of EF ≥ 45%
late post op
Diagnosti sensitivit specificit
c
y
y
AUC CCOS
Stroke Volume (ml)
Left Ventricular Ejection Fraction
(%)
Left Ventricular End Diastolic
Diameter (mm)
AUC : Area Under the Curve
97
98%
100%
0.99 98%
40
87%
89%
0.94 88%
62
62%
11%
0.26 54%
On retient:
En présence d’un patient avec IA sévère et
FE ≤ 30% :
Plus grande étude n =43 patients !
2. En absence de chirurgie associée, mortalité
opératoire < 8.0%
3. Évaluer FE , stroke volume, épaississement de
la paroi, viabilité (RMN/PET/ETT dobutamine)
4. Avoir un plan B (bilan pré-greffe/HM II)
1.
Homme de 63 ans
 OAP x 2
 Absence MCAS
 Bicuspidie aortique
 IA + IM sévère
Référé pour :
1. Transplantation ?
2. RVM + RVA ?
Guidelines on the management of valvular
heart disease 2012 (Consensus Européen)
Combined and multiple valve disease
Class IIa, level C
When either stenosis or regurgitation is
predominant, management follows the
recommendations concerning the predominant
VHD.
Eur Heart Journ 2012;33:2451
Sénéchal et al. Echocardiography 2013;00:1-10
Sénéchal et al. Echocardiography 2013;00:1-10
Sénéchal et al. Echocardiography 2013;00:1-10
Sénéchal et al. Echocardiography 2013;00:1-10
Sénéchal et al. Echocardiography 2013;00:1-10
Sénéchal et al. Echocardiography 2013;00:1-10
On retient
En présence d’un patient avec IA + IM
fonctionnelle modérée à sévère et
une FE ≤ 30%:
1. Plus grande étude, n =19 patients !
1. Mortalité opératoire probablement
acceptable
On retient
3. Évaluer FE , stroke volume,
épaississement de la paroi, viabilité
(RMN/PET/ETT dobutamine)
4. Geste chirurgical au niveau de la valve
mitrale suggéré
5. Avoir un plan B (bilan pré-greffe/HM II)
Homme de 60 ans
 FE 25%, classe III
 Aire valvulaire: 0.7cm2
 Gradient 43/22 mmHg
 BBG
 Stroke volume 37cc
Homme de 60 ans
ECHOCARDIOGRAPHIE DOBUTAMINE
 Gadient 45/23 mm Hg
 Aire valvulaire 0.7 cm2
 Stroke volume 41 cc
Quelle est la meilleure
stratégie chez ce patient
avec une sténose aortique
sévère à bas débit sans
réserve contractile et avec
un QRS élargi ?
2014 AHA/ACC Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease: Executive
Summary
Class IIa
AVR is reasonable in symptomatic patients with low-flowgradient severe AS with reduced LVEF (stage D2) with a: (Level
of Evidence: B)
a)
b)
c)
d)
e)
Calcified aortic valve with reduced systolic opening;
Resting valve area 1.0 cm2 or less;
Aortic velocity less than 4.0 m per second or mean pressure
gradient less than 40 mm;
LVEF less than 50%; and
A low-dose dobutamine stress study that shows an aortic
velocity 4.0 per second or greater or mean pressure gradient
40mm Hg or higher with a valve area 1.0 cm2 or less at any
dobutamine dose.
Nishimura et al. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.537
Guidelines on the management of valvular
heart disease 2012 (Consensus Européen)
Class IIa, level C
AVR should be considered in symptomatic patients
with severe AS, low flow, low gradient with reduced
EF, and evidence of flow reserve.
Eur Heart Journ 2012;33:2451
Guidelines on the management of valvular
heart disease 2012 (Consensus Européen)
Class IIb, level C
AVR may be considered in symptomatic patients
with severe AS, low flow, low gradient and LV
dysfunction without flow reserve.
Eur Heart Journ 2012;33:2451
Sebag et al. Eur J Heart Fail 2014 doi. 101002
Sebag et al. Eur J Heart Fail 2014 doi. 101002
Sebag et al. Eur J Heart Fail 2014 doi. 101002
Sebag et al. Eur J Heart Fail 2014 doi. 101002
Sebag et al. Eur J Heart Fail 2014 doi. 101002
Sebag et al. Eur J Heart Fail 2014 doi. 101002
So what should we do in patients
with LBBB having no contractile
reserve and LF/LGAS ?
 In presence of LBBB with
contractile reserve, what should
we do ?
 If done before surgery, how long
after CRT implantation AVR
should be performed ?
What should be done in patients
with LF/LGAS in the presence of
significant mitral regurgitation
and wide QRS ?
On retient
En présence d’une sténose
aortique à bas débit avec QRS
élargi, on se doit d’envisager la
possibilité d’un BIV
préopératoire !
CONCLUSION
Les patients avec dysfonction gauche
sévère 2e à une valvulopathie sévère
sont un défi thérapeutique
Le consensus est utile dans
l’appréciation de ces patients mais
présente des limites
Le remodeling péri opératoire
anticipé se doit d’être bien compris
par le clinicien
Considérant une sélection appropriée
des patients, la mortalité opératoire
peut-être minimale et la majorité des
patients vont s’améliorer.
En présence d’un QRS élargi, un BIV
seul ou une thérapie en 2 étapes: BIV
puis chirurgie conventionnelle peutêtre envisagée
L’évaluation préopératoire de la FE et
de la viabilité par des moyens simples
(épaisseur des parois, stroke volume)
ou plus complexe (RMN/ PET/ Echodobutamine) est très importante dans
le choix de la meilleur thérapie.
Selon la population étudiée, certain
patients ne pourront bénéficier d’une
chirurgie conventionnelle; d’autres
avenues thérapeutiques devront être
envisagées (clip mitral, HM II,
transplantation, tx médical ).