Diapositive 1
publicité
16/10/2013 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Pr Joël BELMIN Hôpital Charles Foix et Université UPMC Ivry-sur-Seine et Paris CU13132 Consommation de psychotropes en fonction de l‘âge Selon les études de l’Assurance Maladie, 1/3 de consommateurs chroniques (plus de 4 délivrances par an) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Avant de prescrire évaluer les troubles : • Principale difficulté d’ordre diagnostique • Intrication de différentes étiologies organiques et relationnelles entre elles • Se méfier d’une vision très réductrice • Ne pas se contenter d’une approche purement symptomatique • La mise en évidence de l’étiologie est, une étape indispensable afin de proposer un traitement CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 1 16/10/2013 Influence de l’entourage du patient dans les décisions des prescripteurs : Eviter de prescrire : • « à la demande de l’institution » • « pour soulager la famille » • « parce que l’entourage est défaillant» • « par manque de personnel » CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Les indications des benzodiazépines et apparentées chez les sujets âgés CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Benzodiazépines • Utilisées en tt chronique chez 23% des sujets de plus de 75 ans • Motifs de prescription les plus fréquents : - Insomnie - Anxiété - Dépression - Plus rarement douleurs, épilepsie, musculaires CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 2 16/10/2013 Benzodiazépines classées comme hypnotiques • Indications AMM : • Insomnie occasionnelle • Insomnie transitoire Liste : Havlane, Mogadon, Noctamide, Normison, Nuctalon, Rohypnol CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Benzodiazépines classées comme anxiolytiques • Indications AMM : • Tt symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes • Prévention et tt du delirium tremens et et autres manifestation du sevrage alcoolique Liste : Lexomil, Lysanxia, Nordaz, Quiétiline, Seresta, Temesta, Tranxène, Urbanyl, Valium, Veratran, Victan, Xanax CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Effets indésirables • Dysfonction de la mémoire (dose-dep) • Ralentissement psychomoteur (dose-dep) • Sédation, asthénie (dose-dep) • Tr de l’équilibre, chutes et fractures (dose-dep) • Tr du comportement (agitation, agressivité) • Dépendance (durée) • Syndrome de sevrage (durée) • Aggravation d’un sd d’apnée du sommeil, d’insuffisance respiratoire chronique, de myasthénie CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 3 16/10/2013 • Méta-analyse des études portant sur l’effet des hypnotiques chez les sujets de plus de 60 ans • 24 études randomisées avec 2417 pts • Durée moyenne de tt = 16 jours CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Amélioration subjective de la qualité du sommeil CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Rapport bénéfice/ risque des hypnotiques chez le sujet âgé • Évènements indésirables : - Cognitifs : OR 4,78 - Psychomoteurs : OR 2,25 (NS) - Effets rémanents : OR 3,82 - En général peu graves à court terme • Rapport bénéfice/risque : - NNT = 13 [6,7-62,9] (amélioration de la qualité du sommeil rapportée par les patients) - NNH= 6 [4,7-7,1] • Rapport bénéfice/risque sous estimé - Biais de publication: surestimation de l’efficacité - Durée courte (16 jours en moyenne) - Report des évènements indésirables CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 4 16/10/2013 • Pour obtenir une amélioration de la qualité du sommeil chez 1 patient âgé il faut en traiter 13. • En revanche, seulement avec 6 malades traités, 1 ou plusieurs des effets indésirables cités plus haut, surviennent. • Ce rapport bénéfice-risque défavorable en particulier chez le sujet âgé vulnérable avec altération cognitive débutante ou confirmée, n’incite pas à utiliser des hypnotiques « à volonté ». CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Chutes et BZD/psychotropes • Implication des benzodiazépines • Risque +++ pour BZD à ½ vie longue (Ray 1986) • Fractures du col du fémur • Méta-analyse de Leipzig (1999) - Psychotrope : 1.73 (95%CI, 1.52-1.97) - Hypnotique/sédatif : 1.54 (95%CI, 1.40-1.70) - Benzodiazépine : 1.48 (95%CI, 1.23-1.77) (pas de différence selon la demi-vie) *Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc. 1999 ;47:30-9. CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Chutes et médicaments : données de la Pharmacovigilance Risque lié à l’exposition aux benzodiazépines et apparentés chez les cas (chutes, n= 315) par rapport aux témoins (autres observations rapportées aux système français de Pharmacovigilance, n=67149) Benzodiazépines ½ vie courte ½ vie longue < 65 ans 65-80 ans > 80 ans OR brut IC 95% OR ajusté IC 95% 5,1 5,1 3,1 4,0- 6,3 4,0- 6,7 2,4- 4,8 4,7 4,9 3,6 6,6 4,4 2,4 3,7-5,9 3,7-6,3 2,5-5,1 3,1- 14,0 2,2-8,6 1,3-4,3 43% de sujets exposés à un anxiolytique et/ou hypnotique Parmi les BZD à ½ vie courte, 8 citations de zolpidem et 14 de zopiclone Souchet et al. Drug related falls: a study in the French Pharmacovigilance database. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14:11-6. CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 5 16/10/2013 Rapport bénéfice / risque des BZD dans l’insomnie • Efficacité à court terme : bien reconnue, mais modeste (environ + 15 mn de sommeil par nuit) • Efficacité à long terme : mal documentée et douteuse • Risque certain d’effets indésirables • rapport bénéfice/risque défavorable CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Place des BZD dans le traitement des troubles du sommeil du sujet âgé • Limitée chez les sujets âgés • Parfois utile en tt de courte durée • Inutile en traitement chronique • Privilégier l’éducation du patient (hygiène de vie), le tt des maladies associée retentissant sur le sommeil. • Autres médicaments : composés Z, mélatonine ? CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Place des BZD dans le traitement des troubles anxieux • Ne pas confondre • les symptôme anxieux et le « stress » • Et les troubles anxieux = affections psychiatriques = panique, TOC, trouble anxieux généralisé • Seule indication de première intention des BZD = attaque de panique • Les tt de fond reposent sur les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 6 16/10/2013 Place des BZD dans le traitement de la dépression du sujet âgé • Aucune • Pour les dépressions associées à des troubles du sommeil : on peut préférer des antidépresseurs comme la miansérine ou la mirtazapine qui ont des effets anxiolytiques et sédatifs. • Rarement, on peut prescrire une BZD ou un composé Z en cas d’insomnie sévère en début de tt CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA L’utilisation de benzodiazépines et le risque de démence : une étude prospective en population CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Risque de démence en fonction de l’utilisation de BZD à T5 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 7 16/10/2013 Risque relatif de démence associé à l’utilisation de BZD en fonction des visites de suivi CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Odd ratios Exposition récente et ancienne CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Comparaison BZD versus “composés Z” • Effets indésirables chez sujets âgés hospitalisés (Mahoney 2004) - incidence élevée avec zolpidem - Identique aux BZD et autres hypnotiques sédatifs • Cohorte prospective canadienne (Tamblyn 2005) - 253 244 sujets de plus de 65 ans en ambulatoire (5 ans) - Pas de différence selon la ½ vie - Pas de différence BZD/composés Z - Risque lié à la dose CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 8 16/10/2013 Méprobamate • A la mode !? • Profil de tolérance plus défavorable que les BZD • Aucune étude chez les sujets âgés • Retiré du marché dans de nombreux pays • aucun intérêt chez les sujets âgés CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Conclusion • Les indications des BZD chez les sujets âgés sont très limitées : insomnie en tt de courte durée, attaque de panique, insomnie sévère au début du tt d’une dépression. • Les composés Z : ne sont pas du tout anodins : partagent bcp d’effets secondaires des BZD CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA CU13132 d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez chez le patient LesModalités médicaments psychotropes et leur utilisation les âgé, PA HAS, Octobre 2007 9 16/10/2013 Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Les anti-dépresseurs et leur utilisation chez les sujets âgés CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Indications des antidépresseurs • Episode dépressif majeur • Troubles anxieux (IRS) • Douleur neuropathique (tricycliques, duloxétine) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 10 16/10/2013 Les différents ATD CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Les différents ATD CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Principes du traitement de la dépression du sujet âgé • Pas de tricyclique (profil de tolérance, anticholinergiques) • IRS de première intention ; sans BZD • Dose non modifiée par l’âge • Effets lents à apparaitre (4 semaines) • Pour évaluer effets : 6 à 8 semaines de tt à dose normale • Durée de tt : 1 an CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 11 16/10/2013 IRS • Indiqués dans la dépression majeure • Certains indiqués dans les troubles anxieux • Efficacité douteuse : - dans la dépression mineure - Dans la dépression associée à la maladie d’Alzheimer • Bien tolérés • Effets secondaires les plus fréquents : - Hyponatrémie - Agitation, akathisie, sueurs, tremblements CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Conduite du traitement médicamenteux de la dépression majeure en gériatrie OK IRS 6 à 8 semaines IRS 8 mois EFFET ? IRS-NA ou autre ATD 2 mois faible EFFET ? faible ECT CU13132 OK continuer Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Principaux neuroleptiques et antipsychotiques • Neuroleptiques classiques - Butirophénone (Haldol, Droleptan) - Phénothiazides (Largactil, Nozinan, Melleril, Tercian) - Benzamides (Dogmatil, Amisulpride, Solian) • Antipsychotiques atypiques - Risperdone (Risperdal) - Olanzapine (Zyprexa) - Clozapine (Leponex) - Loxapine (Loxapac) - Quetiapine (Xeroquel) - Aripiprazole (Abilify) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 12 16/10/2013 Neuroleptiques et antipsychotiques • Indications validées - Schizophrénie - Etats psychotiques aigues ou chroniques - Délire paranoiaque CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Indications des neuroleptiques • Peu d’indications validées chez la personne âgée de plus de 75 ans • Surtout utilisés dans les troubles psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimer • Agitation, agressivité, délire, hallucinations… « psychosis » • Si retentissement important et pas d’autre possibilité CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Utilisation des NLP et antipsychotiques chez les personnes âgées • 17% des malades Alzheimer vivant en institution • Malgré un profil bénéfice/risque défavorable CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 13 16/10/2013 Efficacité des neuroleptiques dans les démences : données des essais randomisés A court terme – Effet modeste sur les symptômes psychotiques et l’agressivité – Halopéridol, risperidone, aripiprazole •A long terme (> 6 mois) – Pas d’efficacité – Pas d’effet préventif sur les troubles du comportement – Balance bénéfices/risques défavorable CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Utilité globale des neuroleptiques Etude CATIE-AD - 421 patients MA + agitation ou délire - 42 centres - Randomisation: 4 groupes - Olanzapine - Quetiapine - Risperidone - Placebo Arrêt du traitement : pas de différence Schneider et al. New Engl J Med, 2006 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Arrêt pour manque d’efficacité ou intolérance CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 14 16/10/2013 EFFETS SECONDAIRES (1) • Troubles de la vigilance : risque de chute majoré +++, risque de déshydratation • Hypotension orthostatique : risque de chute +++ (cf traumato) • Confusion mentale avec ses conséquences propres CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA EFFETS SECONDAIRES (2) • Syndrome extrapyramidal : risque de perte d’autonomie +++, majoration du risque de chutes - Parfois pour des posologies faibles et des traitements brefs - Inconstamment résolutif à l’arrêt du traitement • Dyskinésies aigues et tardives possibles (pas de correcteurs = risque confusionnel) • Moins fréquents avec les neuroleptiques atypiques CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA EFFETS SECONDAIRES (3) • Rétention urinaire : infection, claquage de vessie, agitation ou confusion +++ • Sécheresse buccale : peut avoir un rôle dans la dénutrition… • Agranulocytose, anomalies hépatiques…plus rarement • Epilepsie : abaissement du seuil épileptogène CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 15 16/10/2013 EFFETS SECONDAIRES (4) • Chutes, fractures : • Infections respiratoires : sédation, aspiration • Dégradation cognitive à long terme • Arythmies • AVC • Mortalité CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Neuroleptiques : la surveillance cardiovasculaire • « Groupes à risque » = FDR tb du rythme: tb électrolytique, maladie cardiovasc, tt médicamenteux associés (diurétiques, unicordium®, rovamycine®…) • FAIRE : - ECG : mesure du QTc, avt la mise sous traitement - Mesurer TA et freq cardiaque - Bilan biologique : kaliémie • Surveillance à 7 j, 1 mois, 6 mois avec ECG • URGENCE: privilégier la voie orale, proscrire les NL les plus à risque : nozinan ®, tercian ®, largactil ®, solian®, dogmatil®, tiapridal ®, haldol ®, orap®… CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Syndrome malin des neuroleptiques • Très rare • Très grave +++ • Fièvre élevée, • Troubles de la vigilance, • Hypertonie extrapyramidale, • Syndrome neurovégétatif (tachycardie, sueurs, hypersialorrhée…) • Survient pour des posologies plus faibles chez le patient âgé CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 16 16/10/2013 Mortalité liée aux neuroleptiques Mortalité – 15 essais randomisés ; 3353 patients traités (NL atypiques) ; 1757 sous placebo ; Suivi 10-12 semaines RR= 1,65 Schneider et al. JAMA, 2005 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Exposition aux neuroleptiques/anti-psychotiques et mortalité différentielle en MDR aux USA CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Utilisation dans les troubles du comportement perturbateurs associés à la démence • Pression de l’entourage du patient dans les décisions des prescripteurs : • Eviter de prescrire : - « à la demande de l’institution » - « pour soulager la famille » - « parce que l’entourage est défaillant» - « par manque de personnel » CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 17 16/10/2013 Actions non médicamenteuses • L’attente : +++ si TdC aigu ou exacerbation aiguë - Efficacité du placebo dans les essais randomisés sur l’agitation/agressivité de la maladie d’Alzheimer = 40% Appel du médecin TEMPS CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Actions non médicamenteuses • Agir sur l’environnement matériel - lumière, calme/son, possibilité de mouvement, bien-être • Communiquer avec le patient - verbale et non verbale • Agir sur l’entourage - Formation du personnel (comprendre, savoir-être, coping) - Éducation de l’entourage familial (E. thérapeutique) • Encourager l’activité du patient - Activité physique (marche, jardin, kiné, …) - Activité occupationnelles • Crise – Conflit : séparer les protagonistes • Pas de contention physique (ou exceptionnel) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Actions médicamenteuses • Après avoir entrepris des actions non médicamenteuses • Seulement si dangerosité pour le patient ou pour l’entourage • Parfois avec hospitalisation : - Aux urgences, - En médecine - En gériatrie - En psychiatrie - En géronto-psychiatrie CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 18 16/10/2013 Trouble du comportement perturbateur Approches étiologiques Approche non médicamenteuse Symptômes anxieux (inquiétude, signes physiques) Symptômes psychotiques (délire, propos incohérents) Benzodiazépine anxiolytique à demi-vie courte Antipsychotique atypique Traitement de courte durée – suivi et réévaluation Maladie d’Alzheimer : troubles du comportement perturbateurs, 2009 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Antipsychotique atypique Démence à corps de Lewy ou Démence liée à la maladie de Parkinson ? NON OUI Risperidone (Risperdal*) 1 à 2 mg/j Olanzapine (Zyprexa*) 5 à 10 mg/j Clozapine (Leponex*) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA La clozapine • Antipsychotique atypique • N’aggrave pas les troubles moteurs dans la maladie de Parkinson • Mais a d’autres effets indésirables : - Sédation - Chutes - Bradycardie - Confusion - Leucopénie… • Intérêt dans les tb psychotiques du parkinsonien (avec ou sans démence) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 19 16/10/2013 Confusion aiguë avec agitation Confusion aiguë chez la personne âgée: prise en charge de l’agitation, HAS, 2009 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Durée d’un traitement par un antipsychotique atypique • Courte • Environ 2 à 3 semaines • Ou moins (confusion mentale avec agitation) CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Que faire chez les patients déments recevant un traitement chronique par neuroleptique ? • Etude DART • 165 patients Alzheimer vivant en maison de retraite et recevant un neuroleptique ou un antipsychotique • Randomisation : poursuite du tt ou arrêt • Suivi de plusieurs mois Ballard C, Lancet Neurol 2009 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 20 16/10/2013 Arrêt des neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer : effets fonctionnels Ballard C, PlosOne 2008 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Arrêt des neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer : effets sur la survie Ballard C, Lancet Neurol 2009 CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA Conclusion • Ne plus utiliser les neuroleptiques classiques • Utilisation réfléchie des antipsychotiques - Dg précis - Prescrire si indication - Dose - Suivi, ajustement Les neuroleptiques C’est pas automatique ! C’est pas un tt chronique ! CU13132 Les médicaments psychotropes et leur utilisation chez les PA 21
