Traitement Psychotrope en Médecine d’urgence Dr Michaëlle ILONGO Assistante des hôpitaux 75G22 Maison Blanche-Bichat Principes généraux La prescription varie en fonction: du du du patient et de l’histoire de sa pathologie ATCDs psychiatriques ou non ATCDs de traitements psychotropes, poursuivis ou arrêtés Acceptation des soins ou non Comorbidités somatiques et leurs traitement Allergie, grossesse contexte environnemental Lieu, plateau technique disponible, personnel disponible prescripteur Connaissance des différents produits Le passage par les urgences correspond à une rencontre avec le système de soins et les traitements psychotropes. Cette rencontre conditionne l’investissement positif ou négatif du patient à l’égard du traitement. L’inefficacité et surtout l’apparition d’effets indésirables seront des facteurs de risque de mauvaise observance ultérieur. Informer systématiquement le patient Noter toute prescription, posologie, voie et heure d’administration ainsi que les modalités de surveillance Privilégier: Les recommandations de l’AMM La monothérapie Les produits à demi-vie brève La voie orale Découpler l’action éventuellement délétère du produit administré en urgence du traitement ultérieur de fond pour limiter un contreinvestissement négatif de ce dernier au long cours (par ex: ne pas hésiter à mentionner qu’une sédation est l’effet du produit administré en urgence dans une situation de crise) Classes thérapeutiques Les benzodiazépines Xanax, Seresta, Temesta/ Valium, Tranxène, Rivotril Administration per os+++, IM Posologie à adapter selon le patient, Actif en 30 à 60 min Indication: Manifestations anxieuses, attaque de panique Sevrage alcoolique, DT Catatonie, état stuporeux Potentialisation des autres traitement sédatifs Les benzodiazépines Contre-indication: Insuffisance respiratoire et rénale Apnées du sommeil, myasthénie Hypersensibilité au produit Effets indésirables Asthénie, somnolence, confusion, amnésie antérograde Réaction paradoxale, syndrome proche des état dissociatifs Désinhibition et majoration de l’impulsivité Tr du sommeil, cauchemars dépendance Les autres anxiolytiques: Anti histaminique: Atarax Indications: Anxiété, insomnie Contre-indication: Glaucome à angle fermé rétention urinaire par obstacle urétro-prostatique Hypersensibilité au produit, grossesse Effets secondaires: Somnolence, excitation, constipation Sédation Effets anticholinergiques: bouche sèche, constipation, mydriase, trouble de l’accomodation, rétention d’urine, glaucome à angle fermé, Confusion chez sujet âgé Les autres anxiolytiques Carbamates: Equanil de moins en moins utilisé Les antipsychotiques Indication: États d’agitation et d’agressivité (Loxapac, Clopixol ASP) Angoisse psychotique, excitation psychomotrice (Loxapac) DT, agitation du sujet âgé (Tiapridal) Posologie à adapter selon le patient Per os+++, IM (si refus) Eviter l’association de deux NLP Les antipsychotiques Contre-indication: Glaucome à angle fermé phéochromocytome rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques Allongement du QT Grossesse, allaitement Démence à corps de Levy Surveillance: vigilance, pouls, TA Les antipsychotiques Effets indésirables: Sédation, confusion Dyskinésie, syndrome extrapyramidal Syndrome hyperkinétique (akathisie, tasikinésie) Photosensibilisation Syndrome malin Hypotention arterielle prise de poids, hyperglycémie, aménorrhée Trouble du rythme… Les hypnotiques Imovane, Stilnox Indication: insomnie transitoire et/ou occasionnelle Contre-indication: Insuffisance respiratoire ou hépatique sévère Apnées du sommeil, hypersensibilité au produit Grossesse et allaitement Effets indésirables: Sensations vertigineuses, somnolence diurne, céphalées, asthénie, chutes Nausées, vomissements Confusion, agitation nocturne, cauchemars dépendance Les antidépresseurs Pas d’indication de traitement antidépresseurs en urgence Chez le patient déprimé: les seuls traitements à administrer en urgences ont des traitements anxiolytiques en cas d’anxiété sévère ou des NLP sédatifs chez un déprimé agité refusant l’hospitalisation Situations cliniques particulières Psychotropes et grossesse En dehors des situations à risques immédiats, privilégier, tant que possible, une aide psychothérapique Jusqu’au 12ème jour Soit l’œuf meurt soit il ne subit aucun dommage Du 13ème au 56ème jour Risque tératogène maximal Fin du 2ème mois jusqu’à l’accouchement Risque d’une atteinte toxique pas toujours décelable à l’accouchement Période néonatale Risque toxique( NLP) et risque de sevrage (BZD, IRS) Psychotropes et grossesse Tout les psychotropes hormis la sertraline (Zoloft) et la paroxétine (Déroxat) passent dans le lait maternel au point de déconseiller l’allaitement. Si un TTT est nécessaire: Choisir un produit bien connu Utilisation de la posologie minimale efficace Eviter la voie IM (risque d’hypotension) Psychotrope et grossesse État psychotique aigu Risperidone (Risperdal) Chlorpromazine (Largactil) Halopéridol (Haldol) Crise d’angoisse aigüe Hydroxyzine (Atarax) Dépression IRS tel que Fluoxétine (Prozac) possible mais reste déconseillé Tricyclique envisageable mais prévoir arrêt une semaine avant l’accouchement Éviter les hypnotiques Thymorégulateurs contre-indiqués Éviter les BZD (diazépam indemne d’effet tératogènes en début de grossesse) Psychotropes et adolescent Préférer la psychothérapie Si un traitement psychotrope est nécéssaire: Etat d’agitation: Hydoxyzine (Atarax), Cyamémazine (Tercian) Etat psychotique aigu: Risperidone (Risperdal) Dépression: Sertraline (Zoloft) Psychotropes et sujets âgés Posologies modérées Eviter si possible les associations et les arrêts brutaux Anxiolytiques: préférer les psychotropes à demi-vie courte (alprazolam (Xanax),lorazépam (Temesta)) Agitation: Tiapride (tiapridal 50 à 300 mg/j) Délire aigue : Risperidone (Risperdal 1 à 2 mg/j) Dépression: préférer les IRS