1. Semiologie urologique
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18/04/17 SEMIOLOGIE UROLOGIQUE (PR SAINT) RAPPEL ANATOMIQUE : Les organes concernant la pathologie urologique sont : rein uretère prostate urètre verge testicule La sémiologie urologique est sous diaphragmatique et on la divise en 3 segments : abdominal pelvien OGE Le patient vient en consultation avec des troubles, la question est de savoir le segment concerné (inspection ++, palpation ++, auscultation et examen complémentaire). Les signes fonctionnels sont constants et représentent diverses pathologies. La difficulté sera de regrouper ces symptômes en syndrome. I. Les signes fonctionnel s - La dysurie : Difficulté à uriner Le patient pousse sur sa vessie. En fin de miction, on observe des gouttes retardataires (dues au manque de pression) - L’anurie : La vessie est vide, le patient n’urine pas. À différencier de la rétention = le patient a un globe vésical et n’urine pas. Peut faire évoquer un problème au niveau du rein ou au niveau des uretères. si les deux uretères sont bouchés : douleur lombaire bilatérale et anurie avec une dilatation au niveau rénal. - La pollakiurie : Le patient urine souvent mais en petite quantité C’est un signe de l’hyperactivité vésicale. La pollakiurie peut être diurne (> 7 fois par jour) ou nocturne (> 1 fois par nuit) - La polyurie : Le patient urine souvent en grande quantité ; on parle d’une production excessive d’urine (> 3L/j) - L’hématurie : Présence de sang dans les urines L’hématurie doit être localisée suivant son temps (test des 3 verres) : totale : cause rénale terminale : cause vésicale (tumeur vésicale ++) initiale : cause cervico-prostatique Il faut toujours éliminer les causes graves : Quand le patient a plus de 50 ans, il faut évoquer une tumeur Toute hématurie doit être explorée (scanner, endoscopie/fibroscopie/cystoscopie) - La brûlure mictionnelle : L’infection est la cause la plus fréquente. Elles sont liées pour la plupart à des infections urétrales. On regarde la couleur des urines (si elles sont troubles pyurie). Une cystite à urine claire doit faire évoquer : cystite tuberculeuse, cystite inflammatoire interstitielle. Bandelette urinaire et ECBU sont les examens à pratiquer Si ECBU et BU négatifs mais que la BM est présente, cela peut être une mycose vaginale avec inflammation urétrale par exemple. Un syndrome urétral peut être associé à des brûlures mictionnelles. L’impériosité mictionnelle : Envie d’uriner pressante Elle est retrouvée dans l’hypertrophie bénigne de la prostate. C’est un signe fréquent qui peut être retrouvé dans bon nombre de pathologies urologiques Syndrome dysurique : le patient n’arrive pas à uriner, il pousse. Syndrome hyperactif : le patient va souvent uriner, il présente des urgences mictionnelles ainsi que des fuites - Le "syndrome clinique d'hyperactivité vésicale" est défini par la survenue d'urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie. Ce syndrome est évocateur d'une hyperactivité détrusorienne mise en évidence par un examen urodynamique, mais non spécifique car pouvant également être dus à d'autres types de dysfonctionnement du bas appareil urinaire. Par ailleurs, le terme de syndrome clinique d'hyperactivité vésicale suppose qu'il n'y ait pas d'infection urinaire ou une pathologie locale organique évidente (tumeur, ...) - Le "syndrome dysurique" évocateur d'obstruction sous vésicale doit être utilisé chez un homme présentant de manière prédominante des troubles mictionnels et ce en l'absence d'infection urinaire ou d'une pathologie locale évidente. Chez la femme un syndrome dysurique doit faire évoquer plutôt une hypoactivité vésicale qu'une obstruction sous vésicale. –1–/4 - La pyurie : Urine trouble Une pyurie + BM + odeur d’ammoniac = infection urinaire - Les signes fonctionnels urinaires non spécifiques : Fièvre Sexe +++++ Douleur AEG (asthénie, amaigrissement, anorexie) souvent diagnostic de tumeur Exemple : Un homme de 40 ans se présente avec de la fièvre et une douleur lombaire à droite. En pratique, on recherche les signes fonctionnels urinaires. Il présente de la fièvre donc une infection des organes profonds (une infection urinaire ne donne JAMAIS de fièvre) rein, prostate, testicule ? pyélonéphrite (douleur lombaire +++) prostatite (TR mais attention, chez les diabétiques, la prostate peut ne pas faire mal) orchite II. La palpation - Elle est rarement intéressante surtout chez les obèses. Le diagnostic se fait maintenant par examen scannographique. Cliniquement, il est rare de palper les masses rénales. Pour la pathologie intra-abdominale : la palpation réveille la douleur mais le diagnostic ne peut pas être établi. Pour la pathologie intra-pelvienne : on peut palper un globe vésical, une distension vésicale… Une masse tumorale pelvienne peut être explorée par TR (tumeur prostatique) et TV (utérus, col, annexes). Pour les OGE : l’inspection et la palpation sont essentielles. Hydrocèle : Grosse bourse froide chronique Épanchement liquidien de la vaginale Pathologie bénigne, patient apyrétique Masse scrotale indolore, transilluminable Cordon normal, orifice herniaire libre Orchite : - De la simple gène à la douleur testiculaire intense Fièvre élevée Nausées, vomissements Inflammation de l’épididyme et du cordon III. Les pathologi es A. Rénales 1. Cancer du rein - Peu de signes sémiologiques, découverte fortuite. Dans une tumeur évoluée, le signe le plus fréquent est l’hématurie totale. L’hématurie est dite insidieuse non douloureuse reproductible. Le diagnostic repose sur les examens complémentaires : bilan biologique, uroscanner. Le patient n’est jamais fébrile sauf en cas de nécrose tumorale importante. 2. Lithiase - Notion d’ATCD de crises polynéphrétiques. Douleur brutale dans l’aire lombaire avec projection soit postérieure soit vers les OGE. Pas de position antalgique (++). Pour qu’un calcul soit douloureux, il doit boucher la voie excrétrice et la mettre en hyperpression. Si le rein est bloqué, il diminue la filtration (il se met en bas débit, en ischémie) et la douleur est ainsi diminuée. Si un uroscanner est fait pendant une crise, on observe une anomalie de sécrétion (retards sécrétoire et excrétoire dus au bas débit de filtration). Si présence de fièvre : pyélonéphrite obstructive +++ URGENCE à traiter dans l’heure avec ATB, débloquer avec une sonde sinon choc septique et mort (+++).t B. Pelviennes - Prostatite : diurèse conservée mise sous ATB Si prostatite + rétention urinaire urgence +++ drainage +++ La rétention est la seule chose provoquant des douleurs, le cancer aussi mais plus rarement. OGE : s’ils sont chauds et que le patient a de la fièvre orchite Les signes de la prostatite : fièvre, frissons et fatigue dysurie, pollakiurie et pyurie douleurs péri-anales et au moment d’uriner –2–/4 IV. Examens complémentaires - Bactériologique (ECBU). - Endoscopie pour la vessie (petites tumeurs). - Échographie. - Scanner +++ à blanc ou injecté avec urographie. - Urographie IV mais maintenant plutôt uroscanner +++. V. Cas cliniques A. Colique néphrétique - Un patient se présente avec un calcul de 6mm dans la portion lombaire de l’uretère. On constate les signes suivants : douleur fièvre vomissement (iléus reflexe) par irritation du péritoine - À l’examen clinique : palpation des quadrants douleur en hypochondre/flanc droit avec irradiation vers la FID ou les OGE, pas de défense, pas de contracture (douleur rétro-péritonéale) TR normal Examen des canaux inguinaux RAS au niveau des OGE Examen complémentaire : échographie recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et des uretères mais on ne voit pas d’obstacle. Autres obstacles pouvant donner des douleurs et amenant à une colique néphrétique : utérus gravide ganglions sur un lymphome (compression extrinsèque) Quand la compression se fait progressivement, c’est non douloureux. La douleur aigüe est un signe tumorale et lithiasique. Si 25 ans avant on lui a fait une radiothérapie des chaines ganglionnaires, il faut penser à une sténose radique (complication post-radique avec lésion des organes nobles comme les uretères fibrose = urétérite radique). Si on constate les signes suivants : douleur flanc droit hématurie vomissement Est-ce compatible avec le diagnostic de colique néphrétique ? Peut-on saigner lors d’une colique néphrétique ? Les calculs peuvent être lisses ou piquants. L’hématurie n’est pas incompatible avec la colique mais un examen endoscopique doit être pratiqué. B. Tumeur testiculaire Patient de 25 ans, vient nous voir pour une augmentation progressive de la bourse droit depuis 4 mois. Rappel : testicule normal a un grand axe de 4cm. Examen clinique : palpation : normale : dépressible avec une certaine élasticité tumorale : le testicule devient plus dur. Masse homogène, dure, pierreuse, non dépressible. pas de transillumination Si c’est un cancer, il faut aussi rechercher : AEG (perte de poids minime) Aire ganglionnaire (iliaque et lombo-aortique) Métastases pulmonaires notamment C. Hydrocèle Patient de 26 ans, vient vous voir pour une grosse bourse depuis 2 ans. Examen clinique : dépressible, masse lisse, pas dure, non pierreuse transilluminable Diagnostic différentiel : le kyste de l’épididyme. L’échographie confirmera le diagnostic. Il existe des hydrocèles du sujet jeune et du sujet âgé. –3–/4 L’hydrocèle désigne l’accumulation de liquide séreux dans la cavité vaginale. Une hydrocèle peut être réactionnelle (à une tumeur testiculaire ou à une orchiépididymite notamment). Une hydrocèle est le plus souvent idiopathique et traduit un défaut de réabsorption des sérosités. La transillumination permet de différencier une hydrocèle (transillumination positive) d’une tumeur du testicule (transillumination négative). L’échographie confirme le diagnostic d’hydrocèle et élimine son caractère secondaire par la normalité du testicule. En cas de gêne fonctionnelle ou en cas d’hydrocèle réactionnelle sur une tumeur, une intervention chirurgicale est indiquée pour évacuer le liquide et réséquer ou plicaturer la membrane vaginale. La ponction d’une hydrocèle ne permet pas son traitement définitif. Elle peut être justifiée pour soulager un patient qui sera prévenu de la récidive quasi certaine. Chez le sujet âgé, une grosse bourse chronique a pour principale étiologie une hydrocèle avec pachy-vaginalite (épaississement important de la vaginale). D. Varicocèle - Un varicocèle désigne la dilatation des veines spermatiques et notamment des veines du plexus pampiniforme. Cette dilatation est habituellement la conséquence d’un reflux sanguin dans la veine spermatique qui fait suite à la destruction ou à l’absence du système valvulaire veineux. Une varicocèle est plus fréquemment retrouvée du coté gauche. - Les conséquences d’une varicocèle sont de quatre ordres : Une déformation plus ou moins importante du scrotum par les veines dilatées (grosse bourse). Des douleurs à type de gêne scrotale vespérale. Une augmentation de la température moyenne du testicule de par la stase sanguine. Une infertilité ou hypofertilité que certains considèrent comme étant la conséquence de l’hyperthermie. - À l’examen clinique, on perçoit le thrill du reflux veineux sanguin dans les veines scrotales lors d’une manœuvre de Valsalva (le patient exerce une pression intra-abdominale de toux). - Selon le degré de dilatation des veines on distingue trois stades : - Stade 1 : La dilatation n’est observée qu’en échographie. Stade 2 : Les veines dilatées se limitent au cordon. Stade 3 : Les veines dilatées englobent l’ensemble du testicule. La plupart des varicocèles sont juste une distension du plexus pampiniforme mais cela peut aussi être un cancer du rein (quand le cancer du rein est gros, il y a création d’un thrombus dans la veine rénale entrainant une occlusion de la veine gonadique donc le plexus pampiniforme se distend. L’échographie permet le diagnostic. –4–/4
