ordonnance-type - Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine

Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine
RIR 03/2015
Pneumologue
NOM Prénom du patient
date
Date :
ORDONNANCE
PROGRAMME DE REHABILITATION RESPIRATOIRE
Cocher les actes
prescrits ↘
o Rééducation respiratoire (ventilation dirigée, drainage bronchique)
o Rééducation des muscles respiratoires
o Réentraînement musculaire des membres supérieurs
o Réentraînement musculaire des membres inférieurs
o
Renforcement musculaire
o
Protocole d’endurance sur ergocycle* :
▪
Mode de réentraînement : cochez la case de votre choix
Créneaux
□
Rectangulaire/linéaire
□
Puissance de réentraînement
o Echauffement / récupération :
o Puissance de travail :
……… W
……… W
▪
Fréquence cardiaque cible (Fc) d’effort
……… /min
▪
Durée de l’exercice souhaitable :
……… min/séance
▪
Débit d’O2 pendant effort :
……… l/min
▪
+ 5 min d’échauffement avant et 5 min de récupération après
Consignes de sécurité pour l’endurance
- Fréquence cardiaque (Fc) habituelle au repos : ……… /min
- PAS DE SEANCE
si Fc > ……… /min (+ 25 % Fc repos habituelle)
- ARRET DE LA SEANCE
si Fc > ……… /min (+ 20 % Fc cible d’effort)
Signature :
*Joindre fiche de renseignements cliniques
CHU Nancy – Hôpitaux de Brabois – Bâtiment Philippe Canton – Rue du Morvan – 54511 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex
[email protected]
www.rirlorraine.org
Le Président du Réseau, Pr François CHABOT
[email protected]
Le médecin du Réseau, Dr Anne GUILLAUMOT
[email protected]