ordonnance-type - Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine

Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine
RIR 03/2015
CHU Nancy – Hôpitaux de Brabois – Bâtiment Philippe Canton – Rue du Morvan – 54511 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex
[e-mail]
www.rirlorraine.org
Le Président du Réseau, Pr François CHABOT Le médecin du Réseau, Dr Anne GUILLAUMOT
[e-mail] [e-mail]
Date :
ORDONNANCE
PROGRAMME DE REHABILITATION RESPIRATOIRE
Cocher les actes
prescrits ↘
o Rééducation respiratoire (ventilation dirigée, drainage bronchique)
o Rééducation des muscles respiratoires
o Réentraînement musculaire des membres supérieurs
o Réentraînement musculaire des membres inférieurs
o Renforcement musculaire
o Protocole d’endurance sur ergocycle* :
▪ Mode de réentraînement : cochez la case de votre choix
Créneaux □ Rectangulaire/linéaire □
▪ Puissance de réentraînement
o Echauffement / récupération : ……… W
o Puissance de travail : ……… W
▪ Fréquence cardiaque cible (Fc) d’effort ……… /min
▪ Durée de l’exercice souhaitable : ……… min/séance
+ 5 min d’échauffement avant et 5 min de récupération après
▪ Débit d’O2 pendant effort : ……… l/min
Signature :
*Joindre fiche de renseignements cliniques
Consignes de sécurité pour l’endurance
- Fréquence cardiaque (Fc) habituelle au repos : ……… /min
- PAS DE SEANCE si Fc > ……… /min (+ 25 % Fc repos habituelle)
- ARRET DE LA SEANCE si Fc > ……… /min (+ 20 % Fc cible d’effort)
Pneumologue
NOM Prénom du patient
date