Insuffisance respiratoire chronique

Objectif 254 : Insuffisance respiratoire chronique
II : “Maladie et grands syndromes“
Rappel
q Eléments
La définition de l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) est fondée sur
les examens paracliniques et se définit par une hypoxie sanguine en état
stable inférieure à 55 mmHg (60 si polyglobulie ou cœur pulmonaire
chronique).
• tabagisme
• surcharge pondérale
• insuffisance musculaire abdominale (ptose, hernies, éventrations)
• prise de médicaments dépresseurs respiratoires
• conditions climatiques
OBJECTIFS
de Médecine Physique et de Réadaptation 1 – Identifier et évaluer les déficiences, les incapacités et les
handicaps qui en résultent
2 - Connaître les buts et techniques de la rééducation de l’insuffisance respiratoire chronique ; en connaître les principales modalités de prescription
3 - Connaître les buts et techniques de la réadaptation de l’ IRC
1 – Identifier et évaluer les déficiences, incapacités et handicaps qui en
résultent
A) Identifier et évaluer les déficiences
Le bilan est établi sur les éléments suivants :
q Eléments
liés à l’IRC elle-même
- signes cliniques : de cœur pulmonaire chronique d’hypercapnie chronique
- examens paracliniques :
- gaz du sang : hypoxie (< 55 mmHg), capnie normale ou augmentée
(40 mmHg), pH normal (7,40), bicarbonates augmentés (> 26 mmol/ l)
- ECG : hypertrophie auriculaire droite, hypertrophie ventriculaire droite
- Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR) : importance des composantes restrictive (diminution de la capacité vitale) et obstructive (diminution du VEMS).
q Eléments
liés aux mécanismes ayant engendré l’IRC • Encombrement :
- importance : volume et aspect des sécrétions, fréquence des épisodes
- localisation par l’auscultation qui permet d’orienter les techniques de
drainage ;
- retentissement : infection, atélectasie.
• Troubles de la mécanique ventilatoire :
- enraidissement ou déformation thoracique, gênant le jeu des muscles
respiratoires.
- déficit des muscles inspiratoires (diaphragme et intercostaux) et expiratoires (abdominaux).
- asynergie abdomino-diaphragmatique (respiration paradoxale).
q Eléments
liés à la maladie causale :
• à composante restrictive : maladie neuro-musculaire, séquelles de tuberculose, déformations thoraciques, cyphoscolioses, pneumonectomie
ou lobectomie, fibroses …
• à composante obstructive : bronchropneumopathie chronique, dilatation
des bronches, emphysème, maladie asthmatique, sténose trachéale …
liés à des facteurs associés aggravants :
B) Identifier et évaluer les incapacités et les
handicaps qui en résultent
• le retentissement fonctionnel de la dyspnée :
Par exemple selon la classification de Sadoul :
− grade 1 : dyspnée pour un effort important ou au delà de 2 étages,
− grade 2 : pour une montée de 1 ou 2 étages,
− grade 3 : pour une marche à allure normale pour l’âge sur terrain plat,
− grade 4 : pour une marche lente,
− grade 5 : pour le moindre effort (toilette, habillage…).
• les limitations dans les activités de la vie quotidienne, • les conditions de vie du patient. Le handicap du patient dépend, non seulement des conséquences des
déficiences sur les capacités du patient, mais aussi du contexte de comorbidité et de facteurs psychologiques et sociaux.
2 - Connaître les buts et techniques
de la rééducation de l’insuffisance
respiratoire chronique ; en connaître
les principales modalités de prescription
A) Les buts sont :
• de lutter contre l’encombrement bronchique,
• de restaurer la mécanique ventilatoire, afin d’homogénéiser la ventilation
et de normaliser le rapport ventilation/ perfusion. L’hypoventilation aggrave
l’hypoxie et est, par elle-même un facteur important d’encombrement.
• d’éviter le déconditionnement à l’effort : celui-ci aggrave le déficit ventilatoire et la désadaptation cardio-vasculaire. Il induit la diminution des
activités physiques et de l’autonomie de vie.
B) Techniques de rééducation respiratoire
(cf item 53, module 4) Elles sont ici groupées en fonction de leur objectif principal
q Lutter
contre l’encombrement bronchique
Le désencombrement bronchique vise à réduire les résistances liées aux
sécrétions bronchiques au niveau des voies aériennes :
• Mobilisation des sécrétions éventuellement après fluidification par aérosols, (vibrations manuelles ou instrumentales…) • Leur évacuation par toux et expiration assistées : mise en position facilitante, apprentissage de l’expiration lente et profonde, de l’accélération
de flux ; Le drainage doit être pratiqué aussi souvent que nécessaire ; au
besoin auto-drainage à domicile.
q Restaurer
la mécanique ventilatoire,
Ce sont les techniques de ventilation dirigé, fondées sur:
• l’apprentissage d’une bonne synergie abdomino-diaphragmatique en
insistant sur l’expiration qui doit être profonde et lente, telle dans l’expira-
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tion « à lèvres pincées »
• la recherche du ralentissement de la fréquence ventilatoire. Ceci
diminue le balayage de l’espace mort, le bronchospasme, la fatigue
des muscles respiratoires et permet une ventilation plus homogène. La
rééducation a pour objectif de rétablir le rapport de durée inspiration /
expiration.
q Eviter
le déconditionnement à l’effort
Les techniques de réentraînement à l’effort comprennent :
• le renforcement des muscles ventilatoires
• le reconditionnement général : rééducation gymnique , marche , tapis
roulant.
Le réentraînement à l’effort est utile. La surveillance de la désaturation à
l’effort est impérative ; elle peut nécessiter une oxygénothérapie associée
ou contre-indiquer le réentraînement.
Prescription de kinésithérapie :
q Le traitement de fond :
• La kinésithérapie respiratoire repose sur la ventilation dirigée avec
apprentissage de la synergie abdomino-diaphragmatique, et le renforcement des muscles respiratoires.
− Modalités :
- 10 à 15 séances
- Fréquence : une à deux séances par semaine
- En outre il faut :
- expliquer au patient les buts, modes d’action et principes de la rééducation respiratoire,
- le motiver sur la nécessité de cette rééducation, du maintien de l’activité
physique et
- obtenir la suppression du tabac et des autres facteurs aggravants,
− une réévaluation est nécessaire à l’issue des séances.
• Le réentraînement :
− Un entraînement global visant à l’amélioration des capacités d’endurance : exercices développés sur bicyclette ergométrique, tapis roulant, cycloergomètre à membres supérieurs, rameur… Le temps total d’effort sur
chaque ergomètre ne doit pas être inférieur à 15 minutes, avec de façon
systématique une phase d‘échauffement préalable et une récupération
active. La recherche du niveau d’effort utile est fondée sur la fréquence
cardiaque « cible » déterminée par le test d‘effort initial, la large utilisation
actuelle des cardiofréquencemètres représentant une aide précieuse.
− Un renforcement musculaire plus analytique qui vise à faciliter les
gestes de la vie courante impliquant certains groupes musculaires dans
des interventions souvent brèves. Ainsi sont sollicités sur un mode de
contractions dynamiques contre résistance les abaisseurs d’épaule, les
fléchisseurs et extenseurs de coude, les fléchisseurs et extenseurs de
genou… La résistance au mouvement se situe habituellement à 50% de
la force maximale préalablement évaluée au niveau du groupe musculaire
impliqué. Ces contractions sont pratiquées par séries de 10 à 20 en fonction de la tolérance du patient.
• Une gymnastique recherchant l’amélioration du tonus postural, de
l’équilibre et de la coordination.
• En cas de désaturation en oxygène du sang artériel au cours de l’effort,
ces techniques de reconditionnement sont mises en œuvre sous couvert
d’une oxygénothérapie (objectif : SaO2 entre 90 et 92%).
• La durée d’une séance de reconditionnement varie entre 45 et 60 minutes en fonction des capacités de chaque patient. Le rythme des séances
se situe, là aussi en fonction du sujet et de l’organisation des soins (hospitalisation, ambulatoire), entre 3 et 5 séances par semaine pour un durée
minimale de 1 mois.
q En
présence d’un épisode aigu d’encombrement :
• La prescription de techniques de désencombrement est indispensable
• Modalités :
- En urgence
- En précisant à domicile ou en cabinet
- Petit nombre de séances, de l’ordre d’une dizaine, à fréquence élevée,
au besoin tous les jours y compris le week-end
• La kinésithérapie peut être associées aux autres traitements : antibiothérapie, fluidifiants bronchiques, aérosols, oxygénothérapie….
• Selon le retentissement et l’état antérieur une hospitalisation peut être
nécessaire
• Surveillance :
- Il faut revoir le patient à l’issue des premières séances pour évaluer la
situation (cf. Chapitre 1)
- L’amélioration doit être rapide sinon, une hospitalisation est nécessaire.
q Dans
les situations à risque :
• Prévention des épisodes d’encombrement prévisibles : kinésithérapie
préopératoire, idéalement débutée une quinzaine de jours avant le
geste ;
• prise en charge précoce et à fréquence élevée en cas de traumatisme
thoracique ou d’épisodes intercurrents.
3 - Connaître les buts et techniques
de la réadaptation de l’IRC
La réadaptation comporte :
• Le réentraînement aux activités de la vie quotidienne : cette phase est
nécessaire à la récupération du maximum d’autonomie et de qualité de
vie.
• La réinsertion vise à obtenir une augmentation significative des capacités fonctionnelles contribuant à réduire le handicap dans les activités de la
vie quotidienne (motilité, occupations, indépendance économique).
• Le réentraînement est effectué en situation d’activités concrètes,
chaque fois que possible (ergothérapie). Il doit permettre au patient de
participer de la manière la plus active et la plus pertinente à sa propre prise
en charge de manière à acquérir la plus grande autonomie possible, et à
accroître sa qualité de vie.
Dernière mise à jour : 12/2005
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