Les médicaments du cancer de vessie

Progrès en urologie (2013) 23, 1238—1245
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Les médicaments du cancer de vessie
Medical treatment of bladder cell carcinoma
L.
Guya,b,∗, H. Mahammedic, C. Bastided,e,
F.
Bruyeref,g,
G. Karsentyd,h,
J.-O. Baya,i
aFaculté
de médecine, université d’Auvergne, 28, place Henri-Dunant, BP 38, 63001
Clermont-Ferrand
cedex 1, France
bService
d’urologie, hôpital G.-Montpied, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand
cedex
1, France
cService
d’oncologie, centre Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, BP 392, 63011
Clermont-Ferrand,
France
dAix-Marseille
université, 13284 Marseille, France
eService
d’urologie, hôpital Nord, AP—HM, 13385 Marseille cedex 5, France
fUniversité
Franc¸ois-Rabelais de Tours, PRES centre Val-de-Loire université, 60, rue du
Plat-d’Etain,
37000 Tours, France
gService
d’urologie, CHRU Bretonneau, 37044 Tours cedex 9, France
hService
d’urologie et transplantation rénale, hôpital de la Conception, AP—HM, 13385
Marseille
cedex 5, France
iService
de thérapie cellulaire et d’hématologie clinique, place Lucie-et-Raymond-Aubrac,
63003
Clermont-Ferrand cedex 1, France
Rec¸u
le
13 septembre 2013 ; accepté le 16 septembre 2013
MOTS
CLÉS
Cancer de la vessie ;
Diagnostic
;
Instillations
endovésicales
;
BCG
;
Chimiothérapie
Résumé
Objectif.
— Décrire les médicaments efficaces dans le cancer de la vessie.
Méthode.
— Recherche bibliographique (NLM outil Pubmed) centrée sur le mode d’action,
l’efficacité
et les effets indésirables des classes concernées, complétée par une recherche
sur
les sites de l’HAS et de l’ANSM.
Résultats.
— Les médicaments utilisés dans la prise en charge du cancer de vessie sont repré-
sentés
par les produits à visée diagnostic (hexylaminolévulinate), les instillations endovésicales
pour
le traitement des tumeurs n’infiltrant pas le muscle et les chimiothérapies des tumeurs
infiltrantes
(traitement néo-adjuvant ou tumeurs métastatiques). L’hexylaminolévulinate per-
met
en cystoscopie d’identifier un nombre significativement plus important de lésions,
notamment
de type carcinome in situ, par rapport à la cystoscopie conventionnelle en lumière
blanche.
Concernant les instillations endovésicales, le BCG a une efficacité supérieure à la
Mitomycine
C avec une tolérance inférieure. Les chimiothérapies proposées pour les tumeurs
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (L. Guy).
1166-7087/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.09.015

Les médicaments du cancer de vessie 1239
infiltrantes ne sont efficaces en situation métastatique que dans 15 à 20 % des cas avec une
survie
moyenne de 12 à 14 mois.
Conclusion.
— En dehors de l’utilisation de l’hexylaminolévulinate pour l’amélioration du dia-
gnostic,
il n’y a pas eu dans les dernières années émergence de nouveaux médicaments pour
la
prise en charge du cancer de vessie. Les thérapies ciblées actuellement disponibles pour de
nombreuses
néoplasies se sont avérées inefficaces pour le cancer de vessie.
©
2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS
Bladder cancer;
Diagnosis;
Bladder
instillations;
BCG;
Chemotherapy
Summary
Aim.
— To describe drugs used in bladder carcinoma.
Method.
— Pubmed search for efficacy, mode of action and side effects for each molecule.
Additional
data were searched from the French regulatory agencies web sites (HAS and ANSM).
Results.
— The
drugs used in the treatment of bladder cancer are represented by the products
referred
to diagnosis (hexyl aminolevulinate), the intravesical instillations for the treatment
of
tumors not infiltrating the muscle and the infiltrating tumor chemotherapy (neo-adjuvant
treatment
or metastatic tumors). The hexyl aminolevulinate cystoscopy allows to identify a
significantly
greater number of lesions, including carcinoma in situ, compared to conventional
white
light
cystoscopy. For intravesical instillations, BCG has a superior efficacy to mitomycin
C
with
a lower
tolerance. The chemotherapies for invasive tumors are effective in metastatic
disease
in
15—20% of cases with a mean survival of 12 to 14 months.
Conclusion.
— Except
the
use of hexyl aminolevulinate for improving the diagnosis, there was no
emergence
in
recent years of new drugs for the treatment of bladder cancer. Targeted therapies
currently
available
for many
neoplasms were ineffective for bladder cancer.
©
2013 Published
by Elsevier
Masson SAS.
Les médicaments du cancer de vessie sont représentés par
les
produits à visée diagnostic avec l’hexylaminolévulinate
(Hexvix®),
les instillations endovésicales et les chimio-
thérapies
(traitement néo-adjuvant ou cancer de vessie
métastatique).
Les produits
à visée
diagnostic :
l’hexylaminolévulinate
(Hexvix®)
Molécule
L’hexylaminolévulinate commercialisé sous le nom
d’Hexvix®est
le seul produit utilisé à visée diagnos-
tique
pour améliorer la détection des tumeurs de vessie.
Son
principe repose sur la présence d’une accumulation
importante
de la fluorescence des porphyrines dans les
tumeurs
malignes de l’urothélium après exposition à
l’hexylaminolévulinate.
En effet, chez l’homme, il a été
démontré
que l’accumulation des porphyrines était plus
marquée
dans les tumeurs que dans l’urothélium vésical
normal
après administration d’Hexvix®. Une heure après
l’instillation
d’Hexvix®, l’illumination en lumière bleue per-
met
de visualiser facilement les tumeurs par fluorescence.
L’incidence
du cancer de la vessie est d’environ 10 900 en
France
par an [1]. Par ailleurs, le nombre de résec-
tions
endoscopiques
de tumeurs vésicales est estimé aux
alentours
des
20
000 par an. Il convient d’ajouter à ces
résections,
les
cystoscopies de surveillance effectuées chez
les
patients. Le
nombre de cystoscopies effectuées chaque
année
serait d’environ 35 000 à 40 000 actes [2]. Le coût d’un
flacon
d’hexylaminolévulinate est de 470,62 euros (flacon de
poudre
10 mL + flacon de solvant 50 mL).
Mode d’action
Après instillation intravésicale d’hexylaminolévulinate, une
accumulation
intracellulaire des porphyrines survient au
niveau
des tumeurs de la paroi de la vessie. Les por-
phyrines
intracellulaires (dont la protoporphyrine IX) sont
des
composés fluorescents et photosensibles, qui émettent
une
fluorescence rouge après excitation lumineuse dans
la
région bleue du spectre. Il en résulte une fluorescence
rouge
sur fond bleu des tumeurs urothéliales (Fig. 1). Une
inflammation
peut être à l’origine d’une fausse image de
fluorescence.
Indications
Le premier avis de la commission de transparence concer-
nant
ce produit a été rendu le 28 février 2007 [3]. L’AMM
a
été obtenue le 12/08/2005 avec un rectificatif en date
du
09/06/2006. À la date du premier avis de la commis-
sion
de transparence, les études cliniques utilisant Hexvix®
avaient porté sur un total de 605 patients ayant un cancer
de
la vessie, connu ou suspecté, établi par cystoscopie ou
cytologie
urinaire positive [4—6]. Ces patients avaient tous
eu
une cystoscopie en lumière blanche, suivie d’une cysto-
scopie
en lumière bleue avec des biopsies. La cystoscopie
de
fluorescence en lumière bleue avait permis d’identifier
un
nombre significativement plus important de lésions de
type
carcinome in situ et tumeurs papillaires par rapport à
la
cystoscopie conventionnelle en lumière blanche utilisée
seule.
La
proportion de patients dont les lésions de type
CIS
étaient uniquement identifiées par la cystoscopie avec
l’Hexvix®avait
été de 16 à 20 %. Les éléments mis en évi-
dence
par cystoscopie en lumière bleue avaient permis à

1240 L. Guy et al.
Figure 1. Fluorescence rouge sur fond bleu des tumeurs urothéliales avec l’hexylaminolévulinate.
l’investigateur de traiter de manière plus adaptée 21 % des
patients
ayant eu une tumeur confirmée à la biopsie. En
revanche,
le traitement avait été moins complet chez 9,6 %
des
patients ayant eu une tumeur confirmée à la biopsie.
L’amélioration
de la détection tumorale à l’origine de ces
améliorations
de prise en charge thérapeutique avait princi-
palement
concerné les patients ayant des tumeurs pTa (20 %
des
patients), des carcinomes in situ (14 % des patients) et
de
tumeurs pT1 (11 % des patients). En prenant en considé-
ration
les différentes études, le SMR était considéré comme
important
et l’ASMR classée de niveau II.
Selon
le nouvel avis de la commission de transparence
du
29 février 2012 [7], le SMR restait important. Le profil de
tolérance
restait inchangé dans son ensemble même si deux
cas
de choc anaphylactoïde avaient été signalés à la date du
nouvel
avis.
L’indication
de l’AMM de l’utilisation de ce produit est
libellé
ainsi : « Détection du tissu vésical malin, comme par
exemple
le carcinome
in situ, en cas de cancer de la ves-
sie
connu ou de forte suspicion de cancer de la vessie, sur
la
base d’une
cystoscopie de dépistage ou d’une cytologie
urinaire
positive. La
cystoscopie de fluorescence en lumière
bleue
doit être effectuée en complément de la cystoscopie
conventionnelle
en lumière blanche, dans le but de guider
les
biopsies ». En pratique, selon les recommandations de
l’AFU
[8],
les principales indications de l’utilisation de la
fluorescence
vésicale sont
:
•lésions
vésicales multifocales ;
•diamètre
tumoral > 3 cm ;
•récidive
tumorale précoce ;
•cytologie
de haut grade ;
•surveillance
de lésions à haut risque (T1 G3 et CIS).
Sur
le plan du mode d’administration, une solution
de
50 mL d’Hexvix®à la concentration de 8 mmol/L (une
ampoule),
est instillée dans la vessie à l’aide d’une sonde.
Si
possible, le patient doit attendre 60 minutes environ avant
de
vider sa vessie. L’exploration en lumière bleue est mise
en
route dans les 60 minutes suivant l’évacuation de la ves-
sie.
La cystoscopie doit être effectuée en lumière bleue et
en
lumière blanche, pour permettre la localisation de toutes
les
lésions de la vessie. La biopsie de toutes les lésions visua-
lisées
doit normalement être pratiquée en lumière blanche.
Dans certaines
études,
un taux important
de faux-positif a
été
mentionné [9].
Tolérance
Dans les études, la plupart des effets indésirables ont
été
transitoires et d’intensité légère ou modérée. Les
effets
indésirables les plus fréquemment rapportés ont été :
spasmes
vésicaux (3,8 %), douleurs vésicales (3,3 %), dysuries
(2,7
%). Ces effets indésirables observés étaient attendus,
sur
la base des connaissances acquises en termes de cys-
toscopie
conventionnelle et de résection transurétrale de
vessie
(RTUV).
Les instillations endovésicales
Le
BCG (bacilles
Calmette-Guérin)
Molécule
Le BCG
est
utilisé en France sous le nom d’Immucyst®en
instillation
endovésicales
pour le
traitement du carcinome
urothélial
de vessie n’infiltrant pas le muscle. La popu-
lation
cible d’Immucyst®est représentée par les patients
atteints
de carcinomes urothéliaux non invasifs de la ves-
sie
à risque
intermédiaire et à risque élevé de récidive. En
France,
comme déjà cité plus haut, l’incidence du cancer
de
la vessie est estimée à environ 10 900 cas en 2011 [10].
Les
carcinomes urothéliaux représentent 90 % des cancers
de
la vessie. Les formes non invasives concernent 70 % des
cas.
Parmi celles-ci, 19 % sont à haut risque de récidive (Ta
G3
; T1G3 ; T1 récidivante) et 57 % à risque intermédiaire (Ta
G1—2,
T1 G1—2). Sur la base de ces données, la population
cible
d’Immucyst®est estimée à environ 5200 patients par
an.
Le
coût d’un flacon est de 72,40 D, ce qui fait un coût de
651,60
D pour un traitement complet d’induction (9 flacons).
Mode d’action
Le mode
d’action de la BCGthérapie n’est pas complètement
connu.
La connaissance de l’immunité anti-tumorale et des
mécanismes
permettant à la tumeur de s’affranchir de
la
surveillance immunitaire de l’hôte, a cependant per-

Les médicaments du cancer de vessie 1241
Figure 2. Les différents éléments intervenant dans la réponse au
bacille
de Calmette-Guérin (BCG).
mis
de
progresser dans
la compréhension des mécanismes
d’action
du BCG [11].
En effet, la réponse immunitaire
locale
endovésicale
est intimement
liée à l’interaction de
trois
systèmes :
l’hôte
(le malade),
le BCG (les Mycobacté-
ries)
et la tumeur.
De cette
interaction va naître une cascade
d’évènements
immunologiques,
dont certains
seront indis-
pensables
à l’action
protectrice
du BCG
contre la récidive
et
la progression tumorale. Il est actuellement considéré
qu’il
existe trois phases dans la réponse immunitaire au BCG.
Dans
un premier temps, le BCG adhère à l’urothélium puis
est
phagocyté par des cellules présentatrices d’antigènes. À
cette
phase correspond la libération précoce de cytokines
dites
inflammatoires (l’IL-1, l’IL-6, l’IL-8). Ces cytokines
pourraient
être en cause dans certains effets indésirables
mais
elles pourraient également participer aux phénomènes
cytotoxiques.
La deuxième phase est la reconnaissance des
antigènes
bactériens par des lymphocytes auxiliaires CD4,
qui
libèrent principalement de l’IL-2 et de l’IFN-␥. Cette
activation
cellulaire va aboutir à la troisième phase qui est
l’amplification
de populations cytotoxiques capables de tuer
les
cellules tumorales : CD8, lymphocytes, macrophages,
lymphocytes
NK, LAK, BAK. Toutes ces cellules produisent
elles
aussi des cytokines qui participent à la régulation de la
réponse
immunitaire. Les différents éléments intervenant
dans
la réponse au BCG sont schématisés sur la Fig. 2 (LG
article
2 Image 2).
Indications
Sur
le plan réglementaire, le dernier avis de la commission
de
transparence a été rendu le 6 octobre 2010 [12]. La date
initiale
de l’AMM (procédure nationale) était le 15/09/1994.
Depuis
le premier avis favorable de la commission de trans-
parence
du 24 janvier 1996, une actualisation des avis a
régulièrement
été effectuée. Il s’agit d’un médicament sou-
mis
à une prescription initiale hospitalière pour 6 mois. La
prescription
initiale et le renouvellement sont réservés aux
spécialistes
en urologie ou en oncologie médicale. Dans le
dernier
avis, il est précisé que les dernières données scien-
tifiques
publiées ne donnent pas lieu à une modification de
l’évaluation
du service médical rendu par rapport à l’avis
précédent
de la commission de la transparence. Le service
médical
rendu par ce produit reste important dans les indi-
cations
de l’AMM. Un avis favorable est donné sur le maintien
de
l’inscription sur la liste des spécialités remboursables
aux
assurés sociaux dans les indications et aux posologies
de l’AMM. Les indications restent : « Le traitement des car-
cinomes
urothéliaux non invasifs de la vessie :
•traitement
curatif du carcinome urothélial in situ ;
•traitement
prophylactique des rechutes de :
◦carcinome
urothélial limité à la muqueuse :
—
pTa de bas grade si tumeur multifocale et/ou réci-
divante,
—
pTa de haut grade ;
◦carcinome
urothélial envahissant la lamina propria mais
non
la musculeuse de la vessie (pT1) ;
◦carcinome
urothélial in situ ».
Dans
l’avis précédent de
la commission de transparence
du
15 février 2006
[13],
le service médical rendu
était jugé
important
et il était admis que l’Immucyst®apportait une
ASMR
de niveau III par rapport à l’Amétycine®40 mg dans la
prise
en charge
des carcinomes urothéliaux non invasifs de
la
vessie
à
risque élevé de récidive. Cet avis avait pour base
les
résultats
de 3
méta-analyses publiées dans lesquelles
l’Immucyst®était
apparu supérieur
à l’Amétycine®sur le cri-
tère
récidive
chez les
patients
à haut risque [14—16]. Aucune
différence
significative
n’a été
observée
entre l’Immucyst®
et
l’Amétycine®sur
la
progression tumorale et la survie
globale.
Le
profil de
tolérance
d’Immucyst®était apparu
différent
de
celui de
l’Amétycine®avec,
notamment, une
fréquence
plus élevée de la toxicité locale (dysurie, cys-
tite,
hématurie) et systémique (notamment fièvre, frissons,
malaise).
Le
traitement doit commencer au minimum 15 jours,
voire
3 semaines après la biopsie ou la résection transuré-
trale
et en l’absence de toute hématurie macroscopique.
Le
traitement d’induction comprend une instillation intra-
vésicale
par semaine pendant 6 semaines. Après une fenêtre
thérapeutique
de 6 semaines, une nouvelle dose doit être
administrée
par voie intravésicale une fois par semaine pen-
dant
3 semaines. Des études cliniques ont montré que cette
deuxième
série de trois instillations à 3 mois augmentait de
fac¸on
significative le taux de réponse complète à 6 mois.
Sur
la base des études cliniques conduites avec Immucyst®,
le
traitement d’induction doit être suivi d’un traitement
d’entretien.
Celui-ci consiste en une instillation par semaine
pendant
1 à 3 semaines, administrée 6 mois après le début
du
traitement, puis tous les 6 mois jusqu’à 36 mois. La pré-
vention
des récidives et l’augmentation du taux de survie
sont
améliorées
par ce traitement d’entretien. Toutefois le
nombre
d’instillations
du
traitement d’entretien devra tenir
compte
de
la
tolérance locale et générale du produit au
cours
de la série d’induction. Une dose d’Immucyst®consiste
en
l’instillation vésicale de 81 mg de bactéries BCG lyophi-
lisées
(poids sec). Chaque dose est diluée avec une solution
stérile
de chlorure de sodium à 0,9 % sans conservateur, de
fac¸on
à obtenir un volume final de 50 mL. Une sonde uré-
trale
est mise en place dans la vessie dans des conditions
d’asepsie.
Il est procédé au drainage de la vessie, puis à une
instillation
lente par gravité de la suspension d’Immucyst®.
La
sonde est ensuite retirée et le patient doit retenir cette
suspension
aussi longtemps que possible, au maximum deux
heures.
Lors des 15 premières minutes suivant l’instillation,
le
patient doit rester allongé. Il lui est ensuite permis de
se
lever. Au terme de la période de deux heures, tous les
patients
doivent uriner en position assise pour des raisons
de
sécurité. En l’absence de contre-indication médicale

1242 L. Guy et al.
spécifique,
on recommandera aux patients une hyperhydra-
tation
pendant les 48 heures suivant chaque instillation.
Depuis
avril 2012, le laboratoire Sanofi-Pasteur a cessé
la
distribution de l’Immucyst®. Cette interruption de la dis-
tribution
était due au fait que la sensibilité d’un des tests
requis
pour confirmer
la stérilité du produit avant la mise
en
vente n’était pas conforme aux normes en vigueur. Après
un
examen complet de l’unité de production, bien que la
concentration
des micro-organismes dans l’installation était
à
des seuils acceptables, l’analyse montrait une tendance à
la
hausse, notamment au niveau des moisissures. De ce fait,
le
laboratoire, en consultation avec les autorités réglemen-
taires,
a décidé
de rénover ses installations. Le laboratoire
évaluait
à fin 2013 la
reprise de l’approvisionnement de
l’Immucyst®.
Depuis
la suspension de l’approvisionnement, en juillet
2012,
une mise à disposition de quantités limitées
d’Immucyst®provenant
de 2 lots mis initialement en qua-
rantaine
a été
réalisée auprès des pharmacies hospitalières
des
établissements de
santé. Des recommandations avaient
été
faites dans
une lettre commune du 02 juillet de l’AFU
et
de l’ANSM.
Un traitement par BCG devait être réservé
aux
patients
présentant
une tumeur
vésicale n’infiltrant
pas
le muscle
à
risque élevé de récidive et de progres-
sion.
Il devait
être limité
à 6 instillations (une par semaine
pendant
6
semaines)
et il
ne devait pas être réalisé de
traitement
d’entretien.
En septembre
2012, Sanofi-Pasteur
a
mis
à
disposition une
quantité
limitée d’une spécia-
lité
comparable
BCG
CULTURE
SSI initialement
destinée au
marché
danois, avec des restrictions identiques à celles
de
la lettre du 02 juillet. Enfin, depuis octobre 2012, le
laboratoire
MSD, en accord avec l’ANSM, afin d’assurer
la
continuité d’approvisionnement du marché franc¸ais en
BCG
intravésical a mis à disposition à titre exception-
nel
et transitoire la spécialité pharmaceutique Oncotice®,
une
spécialité similaire initialement destinée au marché
canadien.
Tolérance
La
tolérance de la BCGthérapie est variable. Plus de 95 %
des
patients semblent tolérer l’instillation intravésicale du
BCG
sans signe de morbidité significative [17]. Il existe
des
effets secondaires locaux, régionaux et généraux. Les
effets
locaux sont les plus souvent retrouvés et la cystite
demeure
l’effet
indésirable le plus fréquent (jusqu’à envi-
ron
90
%) avec dans 25 à 28 % des cas l’association à un
syndrome
grippal
d’une durée d’environ 48 heures [18]. Les
symptômes
de
cystite débutent habituellement 2 à 4 heures
après
l’instillation intravésicale et se résolvent générale-
ment
dans les 6 à 48 heures sans traitement spécifique [19].
Parmi
les autres effets secondaires, il est fréquemment
observé
une hématurie (43 %), des symptômes généraux
avec
de la fièvre (28 %) et des nausées (8 %) [19]. Les
effets
régionaux correspondent à la prostatite granuloma-
teuse
et à l’orchi-épidydimite. La prise en charge de la
prostatite
granulomateuse repose sur un traitement anti-
tuberculeux
(Izoniazide + rifampicine pendant 3 à 6 mois)
avec
une contre-indication à la reprise des instillations de
BCG.
Les symptômes aigus et sévères d’infection au BCG
(tuberculose
pulmonaire, hépatite, abcès rénal) peuvent
être
graves. La complication la plus redoutée demeure la
septicémie
; elle a connu une augmentation de sa fréquence
passant
de 0,1 % en 1986 à 0,4 % en début des années 1990
[18]. Toutefois, de nos jours, on estime qu’un patient sur
15
000 développera cette complication [17]. En présence de
symptômes
sévères d’infection au BCG, un traitement anti-
tuberculeux
devra être mis en place avec utilisation de
l’izoniazide
et de la rifampicine
pendant 6
mois, avec par-
fois
adjonction de l’éthambutol en cas de non résolution des
symptômes.
Enfin, il existe des réactions allergiques (rash,
arthrite,
arthralgie) qui sont souvent difficiles à distinguer
d’une
septicémie à BCG. L’adjonction d’une corticothé-
rapie
au traitement antituberculeux est bénéfique dans
ce
cas
de figure. Le traitement d’entretien pose souvent
des
problèmes
plus important de tolérance que le traite-
ment
d’induction. Dans le schéma classique avec, après le
traitement
d’induction, une instillation hebdomadaire pen-
dant
3 semaines tous les 6 mois jusqu’à 36 mois, seulement
19
% des patients avaient eu le protocole complet et 39 %
avaient
du
interrompre définitivement le traitement [20].
L’ofloxacine
a été proposée pour diminuer les effets secon-
daires
induits par
la BCG thérapie [21].
La mitomycine C
Molécules et mode d’action
La
mitomycine C commercialisée sous le nom d’Amétycine®
est le 2eproduit utilisé en France en instillations endo-
vésicales
dans la prise en charge des tumeurs de vessie
n’infiltrant
pas le muscle. Il s’agit d’une chimiothérapie
apparentée
des alkylants notamment utilisé dans les cancers
digestifs.
Indications
Le premier avis de la commission de transparence a été
donné
le 9 janvier 2002 [22]. L’AMM date du 11 septembre
2001.
Selon cet avis, la mitomycine C entrait dans le cadre
d’un
traitement à visée curative des tumeurs pTa pT1 de
vessie
et à visée préventive des récidives après résection
transurétrale.
Le rapport efficacité/effets indésirables était
jugé
important. Il s’agit d’un traitement de première inten-
tion
pour lequel il existe des alternatives médicamenteuses.
Le
niveau de SMR de ce produit est estimé important et
l’ASMR
est évaluée mineure (niveau IV). La prescription ini-
tiale
est
hospitalière (6 mois) et le renouvellement réservé
aux
spécialistes
en urologie ou en oncologie médicale. Deux
autres
avis de
la commission de transparence ont depuis
été
émis, le dernier daté du 15 décembre 2010 [23,24]. Le
service
médical rendu reste important dans les indications
de
l’AMM. Les indications de la mitomycine C sont stipu-
lées
comme suit : pour les tumeurs de stade Ta et T1 et les
carcinomes
in situ, le traitement conservateur repose sur
une
résection endoscopique complète puis, en l’absence de
contre-indication,
d’une instillation postopératoire précoce
(IPOP)
d’Amétycine®pour les tumeurs superficielles en évi-
tant
les tumeurs dont le diamètre excède 3 cm. L’IPOP vise
à
réduire le risque de récidive précoce liée à la greffe de
cellules
tumorales, libérées lors de la résection. Elle est réa-
lisée
dans les 24 heures qui suivent la résection. En fonction
du
risque attribué à la tumeur, la prise en charge sera ensuite
la
suivante :