Fièvre hémorragique à virus Ebola (FH Ebola) Epidémie 2014 Etat
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Fièvre hémorragique à virus Ebola (FH Ebola) Epidémie 2014 Etat actuel et sa prise en charge D. Christmann, T. Lavigne, Q. Lepiller, J.C. Bartier Fièvres hémorragiques • Les virus – – – – Arenaviridae Bunyaviridae Flaviviridae Filoviridae • Virus Ebola • Virus Marburg • Cuevavirus Virus Ebola • • • Virus ARN simple brin Glycoprotéine de surface, cible des anticorps neutralisants Virus enveloppé a priori fragile et sensible à la plupart des désinfectants (eau de Javel et ses dérivés et solutions hydroalcooliques) à condition de respecter le temps de contact FH Ebola • Filoviridae – virus à ARN, diamètre 80 nm, longueur variable – 5 espèces : • • • • • Ebola-Zaïre Ebola-Soudan Ebola -Côte d’Ivoire (Tai forest Ebola) Ebola-Reston Ebola-Bundibugyo – Réservoirs : chauves-souris insectivores ou frugivores Epidémie Ebola 1976-2013 02/12/2014 FH Ebola – situation épidémiologique au 13-11-14 FH Ebola Situation au 14-11-2014 • • • • Guinée Conakry 1878 cas 1142 décès Libéria 6822 2836 Sierra Leone 5368 1169 Pays avec cas initiaux ou transmission localisée – – – – Mali USA Espagne Nigeria 3 cas (+ 2 probables) 4 décès 4 cas 1 décès 1 cas 1 décès 20 cas 8 décès • Déclaré indemne de le 19-11-14 – Sénégal 1 cas importé • Déclaré indemne depuis le 17-11-14 FH Ebola Physiopathologie et étiologie • Après contamination – Replication virale rapide, dans tous les tissus • Associée à des nécroses focales importantes surtout dans le foie • Tissus et liquides biologiques sont très contaminés et contaminants – Sujets asymptomatiques : réponse immune rapide et intense – Mortalité (sujets symptomatiques) • Ebola-Zaïre, E-Soudan, E-Côte d’Ivoire : 65 à 89% • Ebola –Bundibugyo : 25% – Ebola-Reston ne semble pas pathogène pour l’homme FH Ebola • Mécanismes de contamination – Source : probable chauves-souris pour l’homme et les primates non humains (contact direct) – Transmission : muqueuses, surfaces cutanées (microlésions), aérosols (expérimentalement) – Chez le chien : asymptomatique mais sérologie + – Chez l’homme : • contamination après soins et intra-familiale (rites funéraires) • Source : tout liquide biologique, par contact direct FH Ebola • Incubation – 3 à 8 j en cas primaire – Un peu plus long en cas secondaire • Parfois jusqu’à 19 à 21 jours • Symptomatologie – Installation très brutale des signes FH Ebola • Symptomatologie – Au début • • • • • Fièvre (+/- frissons) Céphalées Arthralgies/Myalgies Anorexie Asthénie 95% 50-74% 50-79% 45% 85-95% – Rash maculo-papuleux sur le tronc (vers J5) – Injection conjonctivale bilatérale fréquente FH Ebola • Signes gastro-intestinaux – Douleurs abdominales – Nausées/vomissements – Diarrhée • Conjonctivite • Odynophagie/dysphagie FH Ebola • Plus tard – Saignement aux points de ponction et des muqueuses (fréquence variable) (40 à 50%) – Myocardite et OAP • En phase terminale – Obnubilation, tachypnée, hypoTA, anurie, coma – Hoquet (dans les formes fatales, cause ?) FH Ebola • Complications – Complications oculaires • Photophobie, larmoiement, diminution de l’AV (amélioration par atropine 1% et stéroïdes) – Manifestations tardives • • • • • • • • • Myalgies Arthralgies asymétriques, migratrices Céphalées Asthénie Boulimie Aménorrhée Acouphènes Orchite unilatérale Parotidite suppurée FH Ebola • Diagnostic – Orientation sur séjour en zone à risque ou contact – Diagnostic différentiel • • • • • Abdomen chirurgical Autres FH Paludisme F. typhoïde Autres… FH Ebola • Données biologiques – Standart : • • • • • Thrombopénie Leucopénie Lymphopénie profonde Puis neurophilie et augmentation des transaminases Bilirubine peu modifiée – En phase d’anurie : augmentation de l’urée et de la créatinine – En phase terminale : acidose FH Ebola • Données virologiques – Isolement viral • Procédure à risque ++++ (Labo L4) • RT-PCR – Sérologie • IFI : risque de faux + • Si survie plus longue : ELISA – IgM + dans les 6 jours – IgG + prolongée (plutôt utile pour étude de séroprévalence) – 1 test ELISA pour détecter les Ag disponibles FH Ebola • Autres examens complémentaires – Immunohistochimie sur tissus post-mortem – Microscopie électronique (?) • (indisponible en zone à risque) FH Ebola • Données histologiques – Prédilection pour cellules endothéliales, hépatocytes et cellules mononuclées – Foyers de nécrose focale • Surtout foie, rate, ganglions, rein, poumon et gonades – Dans le foie • Inclusions identiques aux corps de Councilman (comme dans F. jaune) + nécrose, peu d’inflammation FH Ebola • Traitement – Traitement symptomatique • Correction de la coagulation (+ héparine) • Transfusion – Risque d’un geste chirurgical (pour patient et équipe chirurgicale) – Risque d’excrétion prolongée du virus FH Ebola • Traitement spécifique (curatif) – – – – ZMapp (Ac monoclonaux) (USA) Favipiravir (Avigan) (Japon) TKM 100-802 (TKM-Ebola) (Canada) BCX 4430 (USA) (effet protecteur chez primate non humain) – CMX 001 (Brincidofovir) (USA) FH Ebola Mode d’action du Favipiravir FH Ebola - Vaccins – Vaccins en cours d’évaluation • rVSV ZEBOV-GP (Canada) • cAd3-ZEBOV (GSK, USA) Problématiques • • • • • • Précautions Hospitalisation Circuits d’entrée aux HUS Biologie Besoins spécialisés Risques pour le personnel Précautions • Précautions standard • Précautions Contact de haut niveau • Précautions Air mais avec la logique d’un Risque Emergent Biologique Précautions : tenue Tenue professionnelle propre, changée tous les jours, chaussures professionnelles • 2 niveaux selon le risque d’exposition : 1. 2. Patient peu symptomatique (phase 1, début phase 2, en phase de guérison) Patient en phase 2 avec syndrome hémorragique Précautions : tenue Pas de tableau hémorragique • APR FFP2 • Visière ou lunettes couvrantes • Cagoule imperméable • Double paire de gants en nitrile (2 tailles) • Casaque chirurgicale imperméable • Surbottes imperméables • Tablier UU si soins souillant Tableau hémorragique • APR FFP2 • Visière ou lunettes type ski • Double paire de gants en nitrile (2 tailles) • Combinaison intégrale avec capuche • Surbottes imperméables Précautions : tenue RÈGLES : • Dans le calme • Selon la procédure • Avec le matériel adapté • À deux (aide et contrôle) • Si souillure : rester calme, chlore sur surface, sortie SIGNALER TOUT AES ! Précautions : environnement • Pas de tri des déchets : DASRI (décontamination externe, double emballage, fûts rigides) • 3 temps au Chlore / chlore si souillure • Pas d’utilisation des WC : collection sacs DARSI, gélification si besoin, filière DASRI Hospitalisation Prise en charge en chambre • à pression négative contrôlée (extérieur de la chambre) • avec SAS d’entrée (+ idéalement de sortie) • avec une ventilation dédiée ou sécurisée – Filtration haut niveau à la reprise – Extraction dédiée Aux HUS, uniquement 3 chambres en Maladies infectieuses (NHC, T2, 4ème) Hospitalisation Règles : • Personnel titulaire uniquement (listé et suivi par Médecine du travail). • Pas de visites de familles ou autre. • Pas de sortie de chambre (à discuter avant et uniquement en phase de convalescence). • Pas d’entrée brutale dans la chambre pour une urgence vitale. • Pas de sortie brutale de la chambre quel que soit le motif. • En cas de décès, le corps est placé sans délai dans une double housse. Essuyage externe à la Javel. Mise en cercueil hermétique avec épurateur de gaz le plus vite possible. Pas de présentation du corps. Circuits d’entrée aux HUS Situations possibles : 1. Rapatriement sanitaire d’un patient probablement ou confirmé porteur d’une infection à virus Ebola 2. Admission d’un patient alité via le SAMU67 (hors rapatriement) 3. Admission d’un patient déambulant via le SAMU67 (hors rapatriement) 4. Transfert d’un autre établissement de santé d’un patient probablement ou confirmé porteur d’une infection à virus Ebola 5. Arrivée au SAU des HUS 6. Prise en charge au domicile du patient 7. Arrivée spontanée aux consultations de Maladies infectieuses au NHC (rez-de-chaussée NHC T2) 8. Arrivée spontanée à l’accueil d’un site des HUS 9. Appel téléphonique pour demande de prise en charge spécialisée Circuits d’entrée aux HUS Principes : • Hospitalisation (ou consultation) régulée et préparée au 2401 (ou aux Consultations Externes des Maladies Infectieuses, Rez-de-chaussée, porte 133) • Faire attendre ou conditionner avant : – Domicile / médecin traitant régulation SAMU – SAU locaux dédiés identifiés, précautions • Contact impératif avec infectiologue senior • Idéalement faire le tri avant (questionnaire ARS InVS) • Chemin le plus court croisant le moins de monde possible Biologie Règles : • Suspicion ou patient classé probable par l’InVS : – Aucune biologie – Uniquement recherche du virus avec envoi direct du service au CNR des FHV à Lyon • Cas avéré : – Biologie délocalisée en chambre – Appareil I-SAT de Abbott Besoins spécialisés • • • • Réanimation Chirurgie Pédiatrie Obstétrique Réanimation • Possibilité de brancher un respirateur au 2401 (prises Air et O2) • Intubation : FFP3 • Filtre avant circuit + filtre bloc expiratoire • Système clos d’aspiration trachéale • Quid de l’EER ? Prismaflex • Personnel formé à déplacer vers le 2401 – Organiser la permanence des soins – Si détresse brutale, pas d’entrée en urgence dans la chambre (il faut systématiquement respecter les règles d’habillage) Chirurgie • Identifier une salle et débarrasser de tout matériel inutile. • Personnel titulaire uniquement. • Circuit le plus direct possible croisant le moins de monde possible. • Casaques chirurgicales étanches stériles (2401, pas celles du bloc) voire combinaison si chirurgie sanglante. • Pas de tri des déchets. Gélification des effluents DASRI. • Inactivation au chlore de tout matériel avant envoi en stérilisation (prévenir stérilisation avant envoi et transport sécurisé) • 3 temps au chlore ou prestation DVA si possible. Pédiatrie • Personnel formé à déplacer au 2401. • Déplacer du matériel spécifique si besoin. • Idem réanimation adulte si réanimation pédiatrique. Obstétrique • Obstétricien ou sage-femme se déplace au 2401. • Si accouchement, préférer césarienne au bloc NHC. Transférer le matériel nécessaire. Risques pour le personnel • Danger = accident d’exposition au sang ou aux liquides biologiques ! • Prise de température quotidienne et jusqu’à 21 jours après fin de la période de travail avec patient porteur. – Si fièvre, appel SAMU + consultation infectiologue senior. • Suivi en médecine du travail. • Réflexion sur limitation du temps de travail et regroupement des soins. Si exposition • Pas d’AES : – suivi simple de la température (2x/j) si fièvre, appel SAMU et consultation infectiologue senior. • Si AES : – Inactivation (Dakin pour peau et muqueuse OU Amukine pour œil) – Lavage adapté – Consultation infectiologue senior – Hospitalisation selon gravité de l’AES Préparation Préparation • Information • Procédures : – notes EBOLA de l’EOH (avril et aout) – recommandations PCC+A EBOLA, – CAT EBOLA validation le 3/09/14 • Visite de l’unité 2401 • Entrainement au port des tenues de protection (version casaque et version combinaison) Bac d’eau chlorée pour traiter le matériel Entrée dans une chambre à SAS en Maladies infectieuses Si incident dans la chambre décontamination immédiate de la souillure (environnement ou tenue) avec de la cellulose imbibée d’eau chlorée Chambre du patient porteur 4. Si soin mouillant ou souillant : porter un tablier plastique à usage unique (en plus de la casaque) SAS WC : Ne pas utiliser les toilettes. Utilisation d’un bassin ou d’une chaise percée dont le seau sera protégé par un sac DASRI + cellulose. Si beaucoup de liquides, gélifier. Légende HUS, EOH v 08/08/2014 3. N’ouvrir la porte interne vers la chambre que lorsque la porte externe vers le couloir est fermée. Bidon d’eau chlorée (3cp/L) Bac d’eau chlorée (3cp/L) Serpillère imprégnée eau de Javel Salle de bains Support mobile isolements 1. Friction SHA et Vérifier le manomètre de pression (cible ‐15cm) SHA DASRI 2. Habillage sous contrôle devant l’entrée de la chambre : cagoule, APR, lunettes, surbottes, casaque, double paire de gants en nitrile Bac d’eau chlorée pour traiter le matériel Sortie d’une chambre à SAS en Maladies infectieuses Si incident dans la chambre décontamination immédiate de la souillure (environnement ou tenue) avec de la cellulose imbibée d’eau chlorée Chambre du patient porteur 1. Retrait de la paire de gants externe dans la chambre (+ tablier si a été mis) DASRI Légende SAC SAS Salle de bains 2. Passage des pieds sur serpillère imprégnée de Javel Bidon d’eau chlorée (3cp/L) Bac d’eau chlorée (3cp/L) Serpillère imprégnée eau de Javel SHA DASRI 3. Friction SHA de la paire de gants interne 4. Retrait lunettes, APR, cagoule, casaque, surbottes, gants internes DASRI Si lunettes réutilisables chlore 3 cp/L 5. Frictions SHA SAC Bac d’eau chlorée pour tremper les protections oculaires réutilisables 6. N’ouvrir la porte externe vers le couloir que lorsque la porte interne vers la chambre est fermée. HUS, EOH v 08/08/2014 Bidon d’eau chlorée en cas de problème 7. Frictions SHA et vérifier le manomètre de pression (cible ‐15cm) Habillage / Déshabillage Entrée • Surbottes • Première paire de gants en nitrile • Casaque ou combinaison • FFP2 • Ecran facial ou lunettes • Capuche ou cagoule • Deuxième parie de gants en nitrile • Tablier à UU si soin souillant Sortie • • • • • • • • • • • • Tablier à UU dans la chambre Paire de gants externes dans la chambre (Surbottes sur serpillère chlore dans SAS) SHA Combinaison (déziper puis capuche en la reversant puis manches puis jambes) ou casaque SHA Cagoule (si pas de combinaison) Ecran facial FFP2 Surbottes Gants en nitrile SHA Connaître l’ennemi : le virus Ebola • Transmission : liquides biologiques – Sang, vomissures, urines, sécrétions pharyngées, salive, sperme, sécrétions vaginales, larmes, sueur • Par contact : peau (microlésions)/muqueuses (œil, bouche,..) – Le contact peut être indirect par l’intermédiaire d’objets contaminés par des liquides biologiques • • • • Par l’air de la pièce ? Non, mais…par contact avec des aérosols de liquides biologiques Contagiosité dès l’apparition des symptômes : Incubation : 2-21 jours Agent biologique de classe 4 = contagieux, souvent mortel, pas de vaccin, traitements spécifiques uniquement expérimentaux = tous les aspects de la prise en charge des malades sont spécifiques Méfiez vous de vos réflexes Identifier l’alerte • Pays • Délai • Fièvre • Plus tôt le patient suspect est identifié, plus vite le risque infectieux peut être maîtrisé : – dès la prise de contact téléphonique – dès l’accueil aux Urgences – dès l’arrivée dans le service Pays : séjour en Guinée Conakry ou Libéria ou Sierra Leone ou Mali (district de Bamako) ou RDC : NordOuest du pays Délai depuis la sortie du pays Inférieur ou égal à 21 jours Fièvre Supérieure à 38°C 3 cases cochées = cas suspect • • • • Isoler Protéger Alerter Sécuriser l’environnement Isoler • • • • • Rester autant que possible à distance du patient Lui faire mettre un masque chirurgical ou de soins L’installer seul dans une pièce, porte fermée Ne pas le laisser utiliser les toilettes ni la salle de bains Utiliser autant que possible du matériel à usage unique, ou dédier impérativement le matériel au patient • Eviter tous les gestes à risque de piqûre ou de coupure (ex : pose de voie veineuse) • Ne pratiquer aucun prélèvement biologique Protéger • Revêtir les équipements de protection individuels du kit « Ebola » • S’habiller dans le calme, avec l’aide d’une seconde personne qui vérifie l’absence de faille dans la protection • Se déshabiller avec l’aide d’une tierce personne (elle même protégée) Toujours respecter les précautions standard Alerter • Appeler immédiatement • • – Les médecins du service de Maladies Infectieuses et Tropicales (24h/24) – L’EOH (en semaine, heures ouvrables) – Le Laboratoire de Virologie (astreinte de virologie) L’infectiologue (à défaut le médecin en charge du patient) signalera le cas à la plate-forme de veille et d’alerte de l’ARS d’Alsace L’InVS se base sur l’exposition du patient au risque et son état clinique pour classer le cas en : cas exclu = fin d’alerte cas possible = poursuite de la prise en charge = envoi sécurisé de sang au CNR (Lyon) pour diagnostic biologique Si tests diagnostics positifs = cas confirmé Sécuriser l’environnement • Déchets solides : exclusivement en DASRI + sécurisation du circuit d’élimination – Disposer un sac jaune dans un fût DASRI – Ajouter 200-500 ml de Javel à 0,5% ca dans le fond du sac • Soit 3 cp/litre d’eau ou 1/5ème d’eau de Javel en bidon pour 4/5ème d’eau – + double ensachage du fût après sa fermeture • Déchets liquides : DASRI – Étape d’inactivation par eau de Javel : concentration de 0,5% ca – + étape de gélification Sécuriser l’environnement • Le matériel – Evacuer dans la filière des DASRI inactivés tout ce qui peut raisonnablement l’être – Trempage ou essuyage du reste avec une solution d’eau de Javel à 0,5% ca (contact 20 minutes) Sécuriser l’environnement • Les surfaces – Surfaces non souillées visiblement • Détergent-désinfectant/rinçage/désinfection avec une solution d’eau de Javel à 0,5% ca • Utilisation d’un détergent-désinfectant spécifique disponible dans le kit Ebola – Surfaces souillées par des liquides biologiques : éviter de générer des aérosols • Souillure importante : la recouvrir de cellulose et verser de l’eau de Javel pure sur la cellulose • Eliminer la cellulose dans la filière des DASRI inactivés • Procéder à l’entretien de la surface – A la sortie du patient, une désinfection des surfaces par voie aérienne hors présence humaine pourra être réalisée Recommandations à l’attention des professionnels de santé exerçant en ambulatoire Pour l’abord d’un patient cas suspect de maladie à virus Ebola • Une personne qui ne présente aucun des symptômes de la maladie n’est pas contagieuse : la contagiosité coïncidant avec l’apparition des symptômes de la maladie • En l’absence de contact, le fait d’être assis à proximité d’un malade atteint de maladie à virus Ebola ne constitue pas une situation à risque de transmission Recommandations à l’attention des professionnels de santé exerçant en ambulatoire Pour l’abord d’un patient cas suspect de maladie à virus Ebola • En présence d’un patient fébrile qui – A voyagé dans un pays considéré comme à risque dans les 21 jours précédents – Présente une température > ou = à 38°C (mesurer si possible la température corporelle avec un thermomètre sans contact) Recommandations à l’attention des professionnels de santé exerçant en ambulatoire Pour l’abord d’un patient cas suspect de maladie à virus Ebola • Professionnels de santé en ville – Isolez le patient en évitant tout contact physique avec ce patient et faites lui porter un masque chirurgical si possible – Protégez vous avec le matériel disponible (hygiène des mains avec la SHA, masque, surblouse à usage unique et lunettes de protection largement couvrantes) Recommandations à l’attention des professionnels de santé exerçant en ambulatoire Pour l’abord d’un patient cas suspect de maladie à virus Ebola • Appelez le SAMU-Centre 15 : celui-ci, en conférence téléphonique, va conduire avec vous, un infectiologue référent si besoin et l’Institut de veille sanitaire, l’évaluation clinicoépidémiologique qui permet le classement du cas. CONCLUSION • Epidémie de grande ampleur en Afrique de l’Ouest – liée à des facteurs géographiques, culturels – retard à la mise en place des mesures de contrôle de l ’épidémie – risque de durer encore plusieurs mois • Transmission par contact direct ou indirect (œil, bouche) avec liquides biologiques d’un patient • Lourd tribu payé par les soignants • Dépistage et isolement immédiat d’éventuels patients - cas suspects : primordiaux pour éviter la extension de l’épidémie localement et aux pays non touchés. 02/12/2014 LES POINTS ESSENTIELS • Dépister un patient suspect dès son arrivée Dépister = protéger • Isoler le patient (précautions Air et Contact) • Se protéger avec une tenue adaptée au risque • Signaler aux autorités sanitaires 02/12/2014
