Prescription de traitement de physiothérapie

Association Suisse des Physiothérapeutes Indépendants
PRESCRIPTION DE TRAITEMENT DE PHYSIOTHERAPIE
www.physiosuisse.ch
PATIENT :
NOM ____________________________________________
Prénom__________________________________________
Adresse__________________________________________
Timbre et signature du médecin
NPA/Localité_____________________________________
Date………………………………….Signature……………………………
.
Né(e) le _________________________________________
Tel privé_________________________________________
Mobile___________________________________________
Assurance________________________________________
No Ass/acc_______________________________________
Timbre et signature du physiothérapeute
Date………………….…………….Signature…………………………….
TRAITEMENT PHYSIOTHERAPEUTIQUE :
□ première
Ordonnance :
□ deuxième
□ troisième
Région à traiter :
□ Maladie
□
Accident
□ quatrième
□ traitement de longue durée
Moyens / Méthode :
□
Invalidité
□
Le physiothérapeute peut choisir ou modifier les moyens et méthodes pour atteindre au mieux le but du traitement
□
Antalgique / Anti-inflammatoire
Amélioration de la fonction articulaire
Amélioration de la fonction musculaire
Proprioception / Coordination
Amélioration de la fonction cardiaque / respiratoire
□
□
□
□
Nature : □ atteinte neurologique
□ Amélioration de la fonction circulatoire
□ Contention
□ Autre :
□ Traitement à domicile
Nombre de séances : …………….
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□
Prêt d’appareil
Date : ……………………………………………
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Diagnostic(s) et indication(s) confidentielle(s) restant en possession du physiothérapeute :
Prochaine consultation :
après ……. séances / date ………………………………………….
PATIENT :
NOM :
__________________________________
Né(e) le : _________________________
Prénom : __________________________________