PECS block - Moodle UM

Les blocs de paroi thoracique : PECS block Conflits d’intérêts : Dräger 1. Anatomie de la paroi thoracique et nerfs impliqués 2. Quels blocs décrits en 2014 ? 3. QuesKons en suspens… et cas clinique Anatomie de la paroi thoracique Davies F et al, J Anat 1932 Anatomie de la paroi thoracique T4 Les nerfs intercostaux sont confinés entre deux plans musculaires (ainsi que les artères et veines !). Concept de gaines. CommunicaKon in extenso avec l’espace paravertébral. Anatomie de la paroi thoracique Rapports étroits entre le plexus brachial et les nerfs intercostaux. Source : Padawane, open source, Wikipedia Anatomie de la paroi thoracique PECS I et PECS II Williams & Wilkins Atlas of Anatomy, 1st EdiAon Anatomie de la paroi thoracique PECS II et Serratus plane block Williams & Wilkins Atlas of Anatomy, 1st EdiAon Nerfs impliqués PECS I Nerfs pectoraux (issus du plexus brachial) Nerf pectoral latéral (C5-­‐C7) : entre le peKt et le grand pectoral. Nerf pectoral médial (C8-­‐T1) : face postérieure du peKt pectoral Nerfs intercostaux (T2-­‐T6) PECS II Lateraux (ligne axillaire moyenne) : Entre les muscles intercostaux et le muscle dentelé antérieur. Division en branches antérieures et postérieures. Antérieurs. Nerf long thoracique PECS III Issus de C5-­‐C7, chemine à la face antérieure du muscle dentelé antérieur. 3 blocs décrits par Rafael Blanco PECS I (Anaesthesia 2011) « Modified PECS I » (ou PECS II) (REAR 2012) Serratus plane block (ou PECS III) (Anaesthesia 2013) Tendance actuelle De proximal en distal… Membre inférieur : Péridurale à Rachianesthésie à Bloc de membres à Bloc distaux Abdomen : Péridurale thoracique à Bloc paravertébral à TAP block à Bloc des droits « L’abondance de mitraille compense l'imprécision du 6r » Michel Ney, Maréchal de France (1769-­‐1815) 1 chirurgie Chirurgie du sein ALR « gold standard » : Le Bloc Paravertébral centré sur T4 H
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Clavicule PM S SA O D E S
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T3 T4 T5 Peau : Plexus nerveux intradermique dense/plexus cervical sup. (C2-­‐C4) Face latérale du sein : Branches latérales de IN 3, 4, 5. Face médiale du sein : Branches antérieures de IN 3, 4, 5. Mamelon : 5 IN. Nerfs superficiels/profonds. Bloc paravertébral Avantages : Efficacité analgésique KT et prolongaKon de l’analgésie +/-­‐ AG DiminuKon des EI liés aux morphiniques Inconvénients : Echecs fréquents (moins avec l’échographie) Diffusion aléatoire RéabsorpKon des AL rapide Schnabel et al, BJA 2010 Iatrogénie Thavaneswaran et al, Anesth Analg 2010 Karmakar et al, Anesthesiology 2005 1. Anatomie de la paroi thoracique et nerfs impliqués 2. Quels blocs décrits en 2014 ? 3. QuesKons en suspens… et cas clinique PECS I 1ère descripKon dans un commentaire (!) « Dans l’esprit d’un BIC/TAP » Facile, 1 injecKon, 10 ml, KT possible. taa : thoracoacromial artery lpn : lateral pectoral nerve R. Blanco, Anaesthesia 2011 PECS I Au niveau de R2-­‐R3 Ventral 2 repères essenKels : la veine axillaire, l’artère thoraco-­‐acromiale. 1 écueil : l’artère thoraco-­‐acromiale. 1 cible : le nerf pectoral latéral, satellite de l’artère. Bas R. Blanco, Anaesthesia 2013 PECS I Avantages « potenKels » Moins de poncKons vasculaires Meilleure inserKon de l’aiguille Meilleur posiKonnement des KT Efficacité ? À priori idem… PECS I IndicaKons (iniKalement) : Chirurgie mineure du sein (tumorectomie…) ReconstrucKon et prothèse mammaire IndicaKons (actuelle, actualisées) : PAC Défibrillateur Drainage thoracique (antérieur) Traumatologie, chirurgie de la clavicule PECS I Sonde ique échograph
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r2 Haut Latéral PECS II Le PECS I n’est pas suffisant pour assurer l’analgésie du sein dans sa globalité car : Pas de diffusion vers les branches antérieures et vers les nerfs intercostaux, Effet volume très restreint. OpKmisaKon du PECS I pour les curages axillaire. PECS II EvoluKon du PECS I 2 gaines, 2 injecKons : 1)  PECS I (10 ml) 2)  20 ml entre le pm et le dentelé antérieur. InjecKon au niveau de R3-­‐R4 2 repères : veine axillaire et le dentelé antérieur. PECS II PosiKonnement de la sonde pour la seconde injecKon : Déplacement de la sonde vers le bas et en latéral. Ventral Bas r3 PECS II pM pm av r1 r2 r2 1 2 pM pm SA r3 3 Séquence échographique : RéalisaKon du PECS I Déplacer la sonde vers le bas, Infiltrez le comparKment axillaire R. Blanco et al, REAR 2012 2nde injecKon PECS II 1ère injecKon NPM SA NPL NLT Coupe longitudinale du creux axillaire centrée sur R3 H Adapté de www.ultrasoundblock.com PECS II InjecKon marquée au Gadolinium R. Blanco et al, REAR 2012 PECS II Zone d’analgésie du PECS II www.ultrasoundblock.com PECS II IndicaKons (iniKalement) : Chirurgie du sein (tumorectomie à mastectomie) ReconstrucKon et prothèse mammaire Curage axillaire IndicaKons (actuelle, actualisées) : PAC Défibrillateur Drainages thoraciques Traumatologie, chirurgie de la clavicule Chirurgie du creux axillaire PECS II Quid de l’injecKon sous le SA ? Non décrite iniKalement Rajoutée puis remplace la seconde injecKon Blanco et al, REAR 2012 Blanco et al, Anaesthesia 2013 Décision en foncKon de la chirurgie ? Diffusion vers les nerfs intercostaux, en foncKon de l’incision PECS II VariaKons anatomiques et collatérales fréquentes 4ème NIC souvent impliqué dans l’innervaKon de la région PECS II En praKque : Le but de la seconde injecKon est d’infiltrer le comparKment axillaire ( 3 nerfs cibles : NPM/NPL/NLT), Une seule est nécessaire. Serratus plane block Né de l’étude anatomique de la région thoracique : “This revealed two potenAal spaces, superficial and deep underneath the serratus anterior muscle, between the muscle and the intercostal nerves” R. Blanco, Anaesthesia 2013 Serratus plane block Anatomiquement : 3 repères essenKels -­‐ Muscle dentelé antérieur -­‐ Muscle grand dorsal -­‐ La 5ème côte (sur la ligne médio-­‐axillaire) +/-­‐ L’artère thoraco-­‐dorsale. Serratus plane block PosiKonnement de la sonde : Déplacement de la sonde vers le bas et vers le creux axillaire (ligne médio-­‐axillaire) Ventral Bas Serratus plane block InjecKon superficielle ou profonde ? Préférer l’injecKon superficiellement au muscle dentelé antérieur. Serratus plane block Zone d’anesthésie : 4 volontaires sains Effet volume prédominant : 0,4 ml/kg L-­‐bupivacaïne 0,125 % R. Blanco, Anaesthesia 2013 Serratus plane block Diffusion évaluée à l’IRM : Serratus plane block r3 GD S
A r4 r5 Crânial Ventral Serratus plane block IndicaKons : Chirurgies du sein Curage axillaire (préférer un PECS II) Chirurgie de la scapula Traumatologie (fracture de côtes) Chirurgie abdominale ? 1. Anatomie de la paroi thoracique et nerfs impliqués 2. Quels blocs décrits en 2014 ? 3. Conclusion, quesKons en suspens… et cas clinique 3 approches échographiques PECS I
PECS II
Serratus block R. Blanco, Anaesthesia 2013 3 approches anatomiques PECS I
PECS II Serratus block Am : antéro-­‐médial Pl : postéro-­‐latéral R. Blanco, Anaesthesia 2013 QuesKon en suspens Peu / Pas de d’essais randomisés
Pas d’effets sympathique ?
Effet analgésique constant ? Maitrise de la diffusion ? On y pense ! SélecKon des paKents ! A évaluer ! Effet volume ! Cas clinique Mr E., segmentectomie V (2 segments) 70 kgs, 176 cm, 69 ans. InducKon classique, pas d’APD thoracique. EntreKen de l’anesthésie par Desflurane et Rémifentanil AIVOC. En fin d’intervenKon : morphine 10 mg + PCA morphine… analgésie mulKmodale (Paracétamol, acupan, tramadol). Pas d’infiltraKon du site opératoire Et ??? Cas clinique Serratus plane block ! 1 injecKon, 40 ml, Ropivacaine 3,75 mg/ml (150 mg). Pas de cathéter. RéalisaKon facile. Transfert en SSPI. Cas clinique En SSPI : EVA = 2, douleur dorsale (posture peropératoire pour faciliter l’exposiKon) Pas de morphine en KtraKon, mise en place de la PCA. Pas de bolus en SSPI. Cas clinique En USC, J1 : EVA = 2 (passif) PCA : 4 boli/24h. Le paKent demande qu’on lui enlève la PCA parce que « le tuyau le gène » En USC, J2 : EVA = 0/2 (passif/acKf), retrait PCA. En conclusion RévoluKon ?