e èr cl Bé D AR C H U An to in e Pecs blocks PARROT Adrien 03/07/2014 Staff junior Indications e • Prothèse mammaire e Bé cl èr Anesthesia, 2011 The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery: R. Blanco AR C H U An to in • PAC, pacemaker • Chirurgie néoplasique du sein : tumorectomie, mastectomie, curage ganglionnaire D Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012 Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach to breast surgery R.Blanco • Vidéothoracoscopie, fractures côtes Le praticien en anesthésie réanimation, 2014 Le serratus plane block nouveau bloc pour l’analgésie de la paroi thoracique Chirurgie néoplasique du sein • Douleurs modérées < 48 h e Bé cl èr e Tumorectomie simple : EVA 1 - 2 Curage ganglionnaire : EVA 2 - 4 Mastectomie : EVA 4 - 6 Reconstruction mammaire : EVA > 6 to in – – – – AR C H U An • NVPO : 20 – 40 % 10 mg morphine = 9 % NVPO en plus D • Douleur chronique à un an = 20 - 50% FdR : intensité Dl aigue, anxiété, opération, < 50 ans Evaluation et traitement de la douleur SFAR Chirurgie du sein : A. Vigneau (2006) • Analgésie de référence = bloc paravertébral in e Bé cl èr e – Diminution de la douleur aiguë post-op – Diminution de la consommation en morphine – Diminution de la douleur chronique – Diminution des récidives? An to Anesth Analgesia, 2006 Preincisionnal paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Kairaluoma AR C H U Anesthesiology, 2006 Can anaesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis. Exadaktylos D • Mais complications – Ponctions pleurale, vasculaire, nerveuse Technique plus simple? AR D U C H e in to An èr cl Bé e Anatomie de la région e Bé cl èr e • Musculaire Trapèze An to in Sternocléidomastoidien C H U Petit pectoral Serratus antérieur Grand pectoral D AR Intercostal interne Deltoïde Intercostal externe èr e • Innervation de la paroi thoracique antérieure Bé cl – Profond / musculaire in e • Nerfs pectoraux muscles pectoraux PAC, pacemaker, prothèse mammaire C H U An to – Nerf pectoral latéral (C5-7) – Nerf pectoral médial (C8-T1) D AR • Nerf long thoracique (C5-7) muscle serratus antérieur • Nerf thoracodorsal (C6-8) muscle grand dorsal AR D U C H e in to An èr cl Bé e AR D U C H e in to An èr cl Bé e èr e • Innervation de la paroi thoracique antérieure D AR C H U An to in e Bé cl – Superficiel / mammaire : nerfs intercostaux T2-6 AR D U C H e in to An èr cl Bé e AR D U C H e in to An èr cl Bé e Description du PECS 2 (selon Blanco) to in èr e Bé cl – Infiltration entre le petit et le grand pectoral – Bloque les nerfs / muscles pectoraux e • Pecs I Trapèze C H U An Sternocléidomastoidien D Intercostal interne AR Petit pectoral Deltoïde Grand pectoral Serratus antérieur Intercostal externe Pecs I • Pecs II e Bé cl èr e – Pecs I + infiltration entre le petit pectoral et le serratus antérieur – Pecs I + bloque des nerf long thoracique (serratus antérieur), nerf thoracodorsal (grand dorsal) et des nerfs intercostaux (T2-T6) Trapèze An to in Sternocléidomastoidien C H U Petit pectoral Serratus antérieur Grand pectoral D AR Intercostal interne Deltoïde Intercostal externe Pecs II • Technique (selon Blanco) U C H AR D Sternum An to in e Bé cl èr e – Sonde en position sous-claviculaire, perpendiculairement à la clavicule, à la jonction entre les deux tiers internes et le tiers externe, 4 cms environ sous l’apophyse coracoide – Injection de levobupivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL Point de ponction (in plane) Processus coracoïde e Sonoanatomie D AR C H U An to in e Bé cl èr (Lpn: lateral pectoral nerve) Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2012 Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): A novel approach To breast surgery R. Blanco AR D U C H e in to An èr cl Bé e Bé cl èr e • Cas clinique AR C H U An to in e • 4 patientes, mastectomie totale • PECs I avec cathéter pendant 48h (lévobupivacaïne 0,625 mg/mL) D • Pas d’antalgique en post-opératoire • EVA moyenne de repos = 0,75 AR D U C H e in to An èr cl Bé e • Etude randomisée • 60 patientes, mastectomie to in e Bé cl èr e – 30 patientes dans le groupe bloc paravertébral – 30 patientes dans le groupe Pecs II D AR C H U An • Critères de jugement principal : consommation de morphine des 24 premières heures • Critères de jugements secondaires : – Temps avant première dose de morphine – EVA au repos / mouvement Bloc paravertébral Pecs block Valeur p Consommation en morphine (24h) 28 (22-31) 21 (20-25) 0,002 Temps avant première dose en morphine (min) 137,5 (115 – 165) 175 (155 -220) <0,001 EVA repos 1h 4 (3-5) EVA repos 6h 4 (3-5) EVA repos 12h 4 (3-4) EVA repos 18h EVA repos 24h <0,001 2,5 (2-3) <0,001 2 (2-3) <0,001 3 (2-3) 4 (3-4) 0,008 3 (2-3) 4 (4-5) <0,001 6 (5-7) 4 (4-5) <0,001 5 (4-6) 5 (4-5) 0,352 4 (3-5) 4 (3-4) 0,398 EVA mouvement 18h 3 (3-4) 5 (4-5) <0,001 EVA mouvement 24h 3 (2-4) 5 (5-6) <0,001 e in to An C H D EVA mouvement 12h AR EVA mouvement 1h EVA mouvement 6h Bé 3 (2-3) U cl èr e Variable AR D U C H e in to An èr cl Bé e En pratique à Béclère • Pecs II èr e N=6 Mastectomie, tumorectomie Injection de ropivacaine 0,25% : PECS1 = 10mL, PECS2 = 20mL Critères évalués (H24) cl – – – – e Douleur ≤ 3 in Douleur = 0 to Type de chirurgie Bé • EVA post-opératoire C H U An Tumorectomie 4 2 • Antiémétique = 0 • Nombre de patientes titrées en morphine : n = 0 AR • Prise en charge classique D – Rétrospective, N = 6 – Mastectomie, tumorectomie – Critères évalués (H24) • EVA post-opératoire • Antiémétiques • Nombre de patientes titrées en morphine EVA ≥ 4 0 • Pecs II (n= 6) – Douleur Douleur = 0 Douleur ≤ 3 EVA ≥ 4 Tumorectomie 4 2 0 èr cl Bé e to in – Antiémétique = 0 – Titration morphine : n = 0 e Type de chirurgie An • Prise en charge classique (n= 6) C H U – Douleur Douleur = 0 Douleur ≤ 3 EVA ≥ 4 Tumorectomie 1 1 3 Mastectomie +/Curage axillaire 0 0 1 D AR Type de chirurgie – Antiémétique = 0 – Titration morphine : n = 3 AR D U C H e in to An èr cl Bé e AR D U C H e in to An èr cl Bé e èr e Conclusion in e Bé cl • Technique analgésique de référence : bloc paravertébral AR C H U An to • Pecs blocks : technique alternative prometteuse, simple d’apprentissage, effets secondaires limités D • Manque d’étude pour définir clairement ses indications Bé cl èr e • Indications proposées en chirurgie du sein Bloc interpectoral Nerfs pectoraux Pecs II Bloc interpectoral Nerf pectoraux Nerf long thoracique Nerf thoraco-dorsal Nerf intercostaux (T2-6) D AR C H Bloc entre petit pectoral et serratus antérieur U An to in e Pecs I Prothèse PAC, pacemaker Tumorectomie Curage ganglionnaire (Mastectomie) AR D U C H e in to An èr cl Bé e