Sans titre-1

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Post’U(2010)55-70
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Lescomplicationsde lachirurgie bariatrique
Introduction
La chirurgie de l’obésitéest en train
de modifierle paysage de lachirurgie
viscérale etdigestive. D’abordconfi-
dentielle,elle s’est répandueàbons
nombresd’équipesmême cellesinitia-
lementsceptiques.Bénéficiantde son
succèssur lapertedepoids,laqualité
de vie retrouvée despatients,mais
surtout sur l’amélioration voirela
résolution descomorbiditésassociées
àcettemaladie.
Parallèlement,lachirurgie bariatrique
invitelesdifférents acteurs impliqués
danscettepriseencharge (chirur-
giens,gastroentérologues,radiologues,
urgentistes,endocrinologues,anesthé-
sistes,réanimateurs)àen connaîtreles
complications,dontlasurvenuesur
terrain particulièrementfragile peut
êtred’évolution dramatique.
Lescomplicationsliéesàlachirurgie
bariatriquesontfonctiondutype de
procédureréalisée.
Lesplus pratiquéesactuellementen
France,comme dansle monde,sont
l’anneaugastrique(LAGB),le gastric
bypass (LGBP)etplus récemmentla
sleevegastrectomy(LSG).
La dérivation biliopancréatiqueavec
duodenalswitch(BPD/DS)restel’apa-
nage d’équipesrompuesàcettepro-
cédurecomplexeetparticulière. La
gastroplastie verticale calibrée (GVC
ouintervention de Masson-McLean)
est en pertedevitessedepuisl’avè-
nementde l’anneaugastriqueet
aujourd’huidelasleevegastrectomy .
Nous ne verronspour chacune d’elles
quelesprincipalescomplications.
Mortalitédelachirurgie
bariatrique[1,2]
Elle varie en fonction de laprocédure.
Danslaméta-analysedeBuchwald,la
mortalitéà30 jours étaitde 0,1%
pour lesprocéduresrestrictives,0,5%
pour le bypass et1,1%pour le BPD/
DS [1].
Plus le gesteest complexe,plus le
risqueest accru.La mortalitéliée à
l’anneaugastriqueseraitinférieure
àlasleeve,elle-même inférieureau
bypass.
Encequiconcerne lesautresfacteurs
de risque,plusieurs étudesretrouvent
untaux de mortalitésupérieur associé
àl’âge avancé,ausexemasculin età
lafaible expériencechirurgicale (faible
volume de procédure/chirurgien ou/
centre) [2,3,4].
Taux de réhospitalisation [2]
Dansune étude duregistrenational
desÉtats-Unis,le taux de réhospitali-
sation inattendueassociée àlachirur-
gie bariatriqueétaitde 6à9%[5].
Une étude portantsur 24678patients
retrouvepour le gastricbypass un
taux de réhospitalisation de 20 %à
1an,de 18 %à2ans,de 15 %à3ans.
Lesprincipalescausesretrouvéesliées
àlaprocéduresontlesherniesde
paroisetlaréintervention sur l’esto-
mac [6].
Complications
aprèschirurgie bariatrique
Ellespeuventêtreclasséesen deux
groupes:
1) lestroublesfonctionnelsdigestifs
liésàune modification dutractus
digestif etde saphysiologie (reflux
gastro-œsophagien,nauséeset
vomissements,dysphagie,dumping
syndrome,diarrhée,constipation) ;
2)lescomplicationsmécaniquesliées
augestechirurgical(érosion ou
glissementde l’anneau,dilatation
duréservoiroude l’œsophage,sté-
noseanastomotiqueouduréservoir,
ulcèremarginal,hémorragies,
lâchage de laligne d’agrafe,fistules,
occlusionsetherniesinternes).
Complications
desprocéduresrestrictives
Gastroplastie verticale calibrée
(GVC ouintervention de Masson)
Elle réaliseunréservoirgastriquepar
unagrafage linéaireverticalparallèle
àlapetitecourburegastriqueavec
miseenplaceaupied de ceréservoir
d’unanneauprothétiqueinextensible.
Elledonne de moinsbonsrésultats que
le gastricbypass spécialementchezles
«sweeteaters »[7].
L’anneaugastrique,puismaintenant
lasleevegatrectomy ,luisontpréférés
malgrédemoinsbonsrésultats etdes
complicationsplus fréquentespour
l’anneaugastriqueetpour lasleeve
son côtéirréversible [8].
O.Emungania
■DrO.Emungania( )
Servicedechirurgiegénérale,digestiveetendocrinienne
CHU-HôpitalNord,13915MarseilleCedex20
E-mail :[e-mail]-hm.f

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Lescomplicationsaprèsgastroplastie
verticale calibrée sont:le lâchage de
laligne d’agrafe,lasténoseduréser-
voir,l’érosion de l’anneau,le reflux
gastro-œsophagien (RGO),lesnausées/
vomissements,lareprisedepoids[2].
Lâchage de laligne d’agrafe :27 à
31%descas
Cetaux pourraitatteindreprèsde 48 %
descassionprocédaitàuncontrôle
fibroscopiquesystématique[9].C’est
une descausesde lareprisedepoids.
Son traitementpeut nécessiterune
réintervention chirurgicale.
Sténosedelabouche duréservoir:
20 à33 %descas
Peut êtreresponsable d’une intolé-
rancealimentairecomplète,de reflux
etrégurgitation,d’une reprisedepoids
dufaitd’une alimentation liquide ou
mixée hypercaloriqueencompen-
sation [10].
Son traitementest généralement
conservateur pardilatation endosco-
pique(taux de succèsde 68%dansla
série de Sataloff) [11].
La chirurgie étantréservée aux échecs
avecpersistancedessymptômes
dufaitnotammentde larigiditéde
l’anneau[2].
Érosion de l’anneau:1à7%des
cas[12]
Ils’agitd’une complication tardive
assezfréquente.
Lessignes:douleurs abdominaleset
vomissements.
Son traitement:retraitde l’anneausi
celui-ciest visualiséàl’endoscopie.
Reflux gastro-œsophagien
Responsable de pyrosis,toux,etinha-
lation.
RaredanslaGVC, il s’agitclassique-
mentd’une complication tardive
résultantd’une sténoseoud’une dila-
tation duréservoir[13].
Vomissements àrépétition :8à21%
descas[13]
Plusieurs explicationspossibles:
déviancedesrèglesdiététiques(ali-
mentation trop rapide oumastication
insuffisante) ouproblème fonctionnel
(sténoseoudilatation duréservoir,
reperméabilisation de laligne
d’agrafe) [2].
Souvent,cespatients deviennent
sweeteaters parnécessité,avecinges-
tion d’aliments sous forme liquidesou
mixéspour ne pasvomir.
Letraitementconsisteenunmeilleur
contrôle diététique(suivietrééduca-
tion) etlaréalisation d’unTOGD et/ou
d’une fibroscopie afin d’éliminerun
problème mécanique,avecrecours à
une chirurgie en casde persistancedes
vomissements avecdéshydratation et/
oumalnutrition.
L’ endoscopie adoncunrôle diagnos-
tiqueencasde symptomatologie aiguë
oupersistante(vomissements,reflux,
dysphagie) afin d’éliminerunpro-
blème mécanique. Maiselle peut éga-
lementavoirunrôle thérapeutique
danslasténosedelabouche duréser-
voiren permettantune dilatation
lorsquecelle-ciest possible.
La perted’efficacitéliée àlareperméa-
bilisation ouaulâchage de laligne
d’agrafe etl’érosiongastriquesont
généralementde traitementchirur-
gical.
Anneaugastriqueajustable
Onréaliseune restriction en plaçant
unanneaugastriqueajustable en
silicone àlapartie hautedel’estomac
prèsde lajonction œsogastrique
pour limiterlaquantitéd’aliment
consommé. La restriction peut être
réglée parinjection de sérumsalé au
travers d’unboîtiersous cutané
connectéàl’anneau.
C’est une intervention moinslourde et
moinscomplexequelegastricbypass.
Elle ale taux de mortalitéleplus bas
de touteslesprocédures(Registreaus-
tralien 3décès/5827 anneaux =
0,05%)[14].
Malgrésasimplicitéderéalisation,
l’anneauest associé àdescomplica-
tionsparfoissévères.Une série amé-
ricaine retrouvaitàlafoisde mauvais
résultats en termesde pertedepoids,
untaux de complication élevéetun
taux particulièrementélevéderéinter-
vention de 40%[15].Enfait,certaines
modificationstechniquesontdepuis
permisde réduirecescomplications
(techniquepars flacida)[15,16], avec
untaux de réintervention moyen de
13à15 %[17].
L’anneaugastriqueenéchecpeut être
convertiengastricbypass,en sleeve
ouen duodenalswitch.
Lescomplications[2]liéesàl’anneau
gastriquesontnombreuses,surtout à
long terme etnous n’en verronsque
lesprincipales.
Ellespeuventsurvenirprécocementou
tardivement:
–lescomplicationsprécoces:occlusion
gastriqueaiguë,infection de l’anneau,
perforation gastrique,hémorragies,
broncho-pneumopathie,troublesde
lavidange gastrique;
–lescomplicationstardives:érosion
gastriquedel’anneau,slippage ou
déplacementde l’anneau,problème
de boîtierouducathéter,fuiteau
niveauducathéteroude l’anneau,
dilatation de l’œsophage oudu
réservoir,œsophagiteetRGO.
Complicationsprécoces
L’occlusion gastriqueaiguë:6%des
cas[18]
Liée le plus souventaufaitde «cap-
turer»ausein de l’anneauunexcès
de tissu graisseux périgastrique.
Lessignes:nausées,vomissements
persistants,intolérancealimentaire
complèteparfoismême dessécrétions
salivaires.
Lediagnosticest réaliséauTOGD
montrantl’absencedepassage du
produitde contraste.
Letraitementpeut êtreconservateur
même s’il ne faut jamaisoublierles
risquesd’inhalation oud’ischémie
gastrique. C’est lamiseenplaced’une
décompression parsonde nasogastrique
jusqu’àdisparition de l’œdème.
La réintervention pour retraitde l’anneau
doitêtreenvisagée en casde persis-
tancedessignesd’occlusion haute.

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Une mesurepréventiveconsisteà
enleverlagraissepérigastriqueen
excèschezcertainspatients (notam
mentchezleshommes)[19].
Infection
L’anneaucomme tout corpsétranger
infectédoitêtreenlevérapidement,
spécialements’il est associé àune éro
sion gastrique. L’infection (même au
niveauduboîtier)peut êtrelepremier
signe d’une érosion gastriqueetdoit
toujours fairel’objetd’une fibroscopie.
Leboîtierinfecté(0,3à9%)nécessite
son retrait.Enl’absenced’une infection
de l’anneau,lamiseenplaced’unnou
veauboîtierde façon différée peut être
envisagée,aprèsstérilisation locale.
Complicationstardives
Érosion de l’anneaugastrique:7%
descas[20]
L’anneaupeut entraînerune érosion
de l’estomac parischémie gastriquedu
faitd’unanneautrop serréoud’un
traumatisme mécaniqueparglisse
mentde l’anneau[20].
C’est une complication tardive,sur
venanten moyenne à22 moispost
opératoire. Desmodificationstech
niquesdanslamiseenplacede
l’anneausemblentpermettrededimi
nuercesérosionsgastriques[18].
D’abordmiseenplaceimmédiatement
contrelaparoi gastrique(technique
périgastrique),latechniqueaété
modifiée pour passerautravers du
petitépiploon en avantdupilierdroit
dudiaphragme (techniqueparsfla
cida),permettantainsidediminuerles
traumatismesde laparoi gastriqueet
lesglissements d’anneau.
Lessignes:infection,défaut de pertede
poids,nausées,vomissements etsurtout
douleurs épigastriques.Uncasd’héma
témèseparérosion de l’artèrecoronaire
stomachiqueamême étédécrit.
Lediagnosticpeut parfoisêtrefaità
l’endoscopie.
Letraitementest chirurgicalparretrait
de l’anneauetdrainage aucontact.
Quelquesablationsd’anneaupar
endoscopie ontétédécritesdansde
rarescas(1 %) de migration intra
gastrique[21,22,23,24].
Glissement(slippage) oudéplacement
de l’anneau:de l’ordrede24%dans
lessériesinitiales[FDA Trial2007], elle
est passée de 2à4%dansdesséries
plus récentes[25,26]
La premièretechniquedite«péri
gastrique» de dissection auplus
proche de l’estomac étaitassociée àun
slippage fréquentde l’anneau.La nou
velle techniquedite«pars flacida»
diminueclairementcerisque[27,28].
Bien souvent,il s’agiten faitd’unpro
lapsus de l’estomac vers le haut au
travers l’anneaugastrique,faisant
glisserceluicivers le basetentraî
nantprogressivementune obstruction
gastrique. Danslescasextrêmes,cette
complication peut entraînerune
nécrosegastrique[33].
Lessignes:intolérancealimentaire,
douleur épigastrique,RGO.
Lediagnosticest faitàl’opacification
quimontreune malposition de l’anneau
souventassociée àune dilatation du
réservoird’amont.
Letraitementest chirurgical. Ilpeut
rarementsesolderparlareposition de
l’anneauoulamiseenplaced’unnou
vel anneau.Leplus souvent,il néces
siteune ablation de celuiciavecréa
lisation d’unenouvelle procédurede
façon différée.
Dilatation de l’œsophage et/oudu
réservoir:observée dansprèsde 10%
descas[29]
La dilatation de l’œsophage est l’une
descomplicationslaplus problé
matique,àlong terme,de l’anneau
gastrique. Appelée pseudoachalasie,
elle peut sesolderparune atonie
(stade IV). Sa gravitéaétéstadifiée
parDargent[30].
Elle est laconséquenced’unanneau
trop serréoud’unapport alimentaire
anarchiqueetexcessif àrépétition.
La dilatation duréservoirest sou
ventassociée àunslippage de l’an
neaucomme nous l'avonsvuprécé
demment.Elle aaussiétéassociée à
desphénomènesde compulsions
alimentaires[31].
Letraitementconsisteàdesserrer
l’anneaugastrique,cequipeut parfois
suffire. La persistancedeladilatation
nécessitel’ablation de l’anneaud’au
tantplus s’il est associé àunslippage.
Dysfonction duboîtierouducathéter:
0,4à1,7%descas[25,32]
Elle entraîne lapertedetoutepossibi
litéd’ajustementde l’anneau.Cela
peut êtrelefaitduretournementdu
boîtier,d’une déconnection oud’une
fuiteducathéter[25,30].
La malfonction est évidentelorsqu’on
ne peut accéderàlavalveduboîtier,
ni ajusterl’anneauquisemble poreux
ouencorelors d’une reprisedepoids.
Letraitementest chirurgicalafin de
corrigerl’impossibilitéd’ajustementde
l’anneau.Leretournementpeut être
évitéenfixantle boîtiersur unplan
solide comme l’aponévrosedugrand
droit.
ŒsophagiteetRGO
Peuventêtretraitéspardesserrage de
l’anneauetmisesous inhibiteurs de la
pompe àprotons.Enl’absenced’amé
lioration oudevantuntableauinva
lidant,il faut envisagerl’ablation de
l’anneauetlaréalisation d’une autre
procéduremettantàl’abriduRGO,
telle quelegastricbypass.
Dansl’anneaugastriqueajustable,
l’ endoscopie aessentiellementunrôle
diagnostique. Eneffet,lamajoritédes
complicationsoudysfonction de
l’anneausesolde parl’ablation de
celuici. Une priseencharge par
l’équipechirurgicale est toujoursnéces
sairesoitpour ajusterl’anneau,soit
surtout pour retirerceluicietproposer
une nouvelle procédureàdistance.
Complications
desprocéduresmixtes
Gastricbypass (GBP)
Lescomplicationssontnombreuses.
Certainessontclassiquementdécrites

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danslesséries,d’autresn’ontfait
l’objetquedecasereport.
Certainesdépendentdutype de voie
d’abord(chirurgie ouverteoulaparo
scopie). Nous n’aborderonspasle côté
spécifiquedel’abordparlaparotomie
puisquecetteintervention est aujour
d’huiréalisée,danslamajoritédescas
etsaufcontreindication,parlaparo
scopie.
La mortalitévarie de 0à1%quelque
soitlavoie d’abord[34,35].
La mortalitépeut clairementêtre
influencée parl’expériencechirurgi
cale. Certainesétudessuggèrenten
effetquelafistule survientsurtout en
début d’expérience[36,37].
Danslalittérature,lacourbed’appren
tissage pour le LAGB est élevée,elle
est évaluée à100 casparSchauer[36].
La morbimortalitédecetteinterven
tion est surtout périopératoire.
Certainescomplicationssurviennent
précocementetparticipentàcette
morbimortalité,d’autressevoient
plus tardivement.
L’endoscopisteinterventionnel sera
surtout sollicitédanslapriseencharge
de certainescomplicationstardives
tellesquelasténosedel’anastomose
gastrojéjunale,l'hémorragie tardive,
lafistule gastrogastriqueouencore
lalithiasedelavoie biliaireprinci
pale [21];tandisquelescomplications
précocespostopératoirestellesqueles
fistules,l'hémorragie,laperforation
ouocclusion intestinale nécessitent
une priseencharge chirurgicale,
même siquelquessériescommencent
àreleverle rôle de l’endoscopie inter
ventionnelle dansdessituationsdiffi
cilestellesquelesfistulesoudésunion
anastomotiquepostopératoire.
Lescomplicationsdansle GBP [2]
Embolie pulmonaire
C’est l’une descausesmajeuresde
mortalitéprécoce[38].
La fréquencedel’embolie pulmonaire
(EP)etde lathromboseveineusepro
fonde (TVP)est de 0à3,3%[37,39].
Dansune série autopsique,lamortalité
est attribuée àl’EP dans30%descas
etil existaitdans80%descasune EP
silencieusemalgrél’anticoagulation
prophylactique[38].
Sapalaaidentifié desfacteurs de
risquesd’EP :insuffisancesévère
veineusedesmembresinférieurs,
BMI >60,obésitéandroïde etle syn
drome d’hypoventilation/obésité[40].
Iln’y apasde consensus sur lapré
vention de laTVP/EP.La plupart des
équipesutiliseàlafoisdesbasde
contention pneumatiqueetde l’hépa
rine de baspoidsmoléculaire[41].
Lediagnosticpeut êtredifficile àéta
blirdufaitde ladifficultéderéalisa
tion desexamensd’imagerie chezles
patients obèsesextrêmes.Ilest préfé
rable de commencersansattendreune
anticoagulation efficacedèslasuspi
cion cliniqued’une EP.
Encasde contreindication aux anti
coagulants,on peut envisagerlamise
en placed’unfiltrecavepour diminuer
le risqued’embole thrombotique. Chez
lespatients jugésàhaut risqued’embo
lie pulmonaire(antécédents médicaux
de TVP/EP,mobilitéréduiteounécessité
de chaiseroulante),l’anticoagulation
peut êtreprescritedefaçon prolongée
même aprèslasortie de l’hôpital.
L’alternativerestelamiseenplacepro
phylactiqued’unfiltrecave[42].
Fistules
C’est ladeuxième causemajeurede
mortalitépostopératoire.
Letaux desfistulesdanslesGBP varie
de 0à5%pour une moyenne de
23 %[37,39,43,44].
Ilaétéproposédestechniquesde ren
forcementdessuturesoudesagrafes
tellesqueleSeamguardoul’utilisation
de colle biologiquepour diminuerla
fréquencedecesfistules[45,46].
Lessignesprécocesde fistulessont
souventfrustresetnécessitentune
surveillancecliniquearmée :fébricule,
dyspnée,tachycardie >à120 [47].
Lediagnosticest radiologiqueparopa
cification digestiveouscannerbalisé.
Même en casd’examen complémen
tairenégatif,le traitementrequiert
toujours une chirurgie en urgenceet
sansdélaisdufaitde ladégradation
rapide de l’étatgénéraldupatientlié
ausepsissur terrain débilitéparles
comorbiditésmultiples.
Lesprincipesde cettechirurgie d’ur
gence:irrigationdrainage péritonéal,
repérage de lafuiteetréparation de la
brèche sipossible,drainage large loco
régional,antibiothérapie àlarge spectre.
Dansdesmainsexercées,cettereprise
chirurgicale peut êtremenée par
cœlioscopie,maisplus souventelle est
réalisée parlaparotomie.
Silepatientest stable,on peut parfois
recourirsimplementàundrainage
percutané radioguidé d’une collection
bien limitée [48]maisil ne faut jamais
tarderàréinterveniren casd’évolution
défavorable.
La priseencharge chirurgicale d’une
fistule gastriquepersistanterestetech
niquementtrèsdifficile etsouvent
inefficace. Denouvellesapproches
utilisantunabordminiinvasif endo
scopiquecommencentàêtredécrites
etsemblentefficacesetsûres,même
silessériesrestentlimitéesdansla
littérature.
L’endoscopie utilisedifférents procé
dés:clips,colle biologiqueoumiseen
placed’une prothèsecouvertepour
occlurelafistule [49].
Cestechniquesserontabordéesdans
le chapitresur lasleevegastrectomy .
Hémorragie :0,6à4%descas
[37,39,43,44]
Leshémorragiesprécocespeuventêtre
endoouextraluminales.Leplus sou
ventendoluminales,ellespeuvent
provenirde l’anastomoseellemême
oude laligne d’agrafe duréservoir.
Lessignes:tachycardie,déglobulisa
tion etmœlena[50].
Cessaignements sontde résolution
spontanée laplupart dutemps,mais
peuventparfoisnécessiterune
transfusion etl’arrêtdesanticoagu
lants [37,51,52].

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L’endoscopie peut,dansde rarecas,
êtreunrecours afin de réaliserune
hémostaseendoscopiqueencasde
persistancedusaignement.Maiselle
doitêtreprudenteetminutieuse
dufaitdurisquedeperforation sur
dessutureschirurgicalesencore
jeunes[21].
La chirurgie est réservée àl’instabilité
hémodynamiquemalgrélarestau
ration corrected’une crasesan
guine [50,53].
Lesaignementtardif duréservoir
gastriqueest typiquementle faitd’un
ulcèremarginalquipeut êtretraité
parendoscopie (sclerothérapie,ther
mocoagulation)[21], voireparfois
nécessiterune gastrectomie par
tielle [54].
Lessaignements tardifspour ulcère
marginalsontrares.
Distension du
remnant gastrique:
rare
Complication raremaispotentielle
mentlétale.
Leremnantgastriqueest l’estomac
exclu,laisséenplace. Ilpeut sedis
tendre,constituantune occlusion sur
anseborgne dufaitsoitd’une gastro
plégie,soitd’une sténosepost opéra
toireenaval(notammentde l’anasto
mosedupied de l’anse).
Deslésionsde dissectionsdunerf
vagueauniveaude lapetitecourbure
pourraientêtrelacausedecette
gastroparésie.
La distension de cetestomac peut pro
gressivementconduireaulâchage de
laligne d’agrafage répandantson
contenuetentraînantune péritonite
sévère[55].
Cettefistule donne unsepsisplus
sévèrequelafistule gastrojéjunale du
faitduvolume de l’inoculumainsi
répanduetde son contenuagressif
(sucbiliaireetpancréatique,acide
gastrique,pullulation microbienne).
Lessignes:douleurs,hoquet,tachy
cardie,dyspnée,polypnée,tympanisme
de l’hypochondregauche,douleurs sca
pulairegauches,distension abdominale.
L’ASP peut montrerune énorme poche
àairgastrique.
Letraitementnécessiteune décompres
sion gastriqueenurgenceparsonde
de gastrostomie chirurgicale ou
percutanée radioguidée [56].
Une réintervention en urgencedoit
êtreréalisée danslesplus brefsdélais
siledrainage percutané est impossible
ousionsuspecteune perforation.
Ledrainage préventif de cetestomac
pourraitprévenircettecomplication.
Cedrainage devraitêtreconsidéréde
façon systématiquechezlessujets
âgés,superobèses,avecundiabète
sévèreeten casde deuxième procé
durechirurgicale,ainsiquedanstoute
situation oùlavidange gastriquepeut
êtreperturbée dufaitd’une gastro
parésie.
Infection pariétale
Bien supérieureaveclachirurgie
ouvertequelacœlioscopie (1015 %
vs 34%)oùelle concerne lessitesdes
trajets de trocarts [51,52,57].
Lessignes:fièvrefluctuante,éry
thème,inflammation cutanée voire
fistulisation d’une collection sous
cutanée parlacicatrice.
Letraitement:ouverturedelacica
trice,évacuation etdrainage des
collectionsoudupus,débridement
destissus salesetantibiothérapie si
on suspectel’installation d’une
cellulite.
Sténosedel’anastomosegastro-
jéjunale :6à20 %[34,58]
Son étiologie est malconnue. Peut
êtreestcelié àl’ischémie tissulaire,à
latension sur l’ansemontée oule
réservoiranastomosé.
Ilaétéretrouvéuntaux supérieur de
sténosedel’anastomosegastrojéju
nale dansle GBP réaliséparcœlios
copie,probablementdufaitdupetit
diamètredelapinceutilisée pour
l’agrafage circulaire[57].
Lessignes:nauséesvomissements,
dysphagie,RGO etparfoisintolérance
alimentairetotale.
Lediagnosticest réaliséauTOGD ou
àl’endoscopie. L’orificeretrouvéest
variable etpeut êtrepunctiforme.
L’endoscopie en permetle traitement.
Elle consisteenune dilatation pneu
matiqueendoscopiquedonnantde
bonsrésultats [59,60].Plusieurs dila
tationssontparfoisnécessairesen
utilisantdesballonsde diamètres
croissants afin de réduirelerisquede
perforation quipeut survenirdans
prèsde 3%descas[21,61], l’objectif
étantd’obtenirune dilatation à
1215 mm de diamètre. L’endoscopiste
doitœuvreravecprudenceenpous
santle cathéterduballon autravers
l’orificeanastomotiqueétroit,
puisqu’en avalilexisteunmoignon
borgne de l’ansejéjunale anastomosée
en latéroterminale. Ilest recommandé
l’usage d’uncathéteràballon TTS
(trough-the-scope). Maiségalement
l’utilisation d’unfil guide etd’une
radioscopie silecathéteradesdiffi
cultésàprogresser[21].
La chirurgie est réservée àlapersis
tancedelasténosemalgrélesdilata
tionsrépétées(0,05%).
Letaux de complicationsdesdilata
tionsest d’environ 3%[61].
Ulcèremarginal:0,6à16%[60,62]
La causedel’ulcèremarginaln’est pas
trèsclaireetplusieurs hypothèsesont
étéavancées:ischémie tissulairepar
tension sur l’anastomose,interposition
de corpsétrangers (agrafesousuture
non résorbable),fistule gastro
gastriqueavecexposition àl’hyper
aciditégastrique,AINS, infection
àHelicobacterpylori(HP),taba
gisme [62,63,64].
L’ulcèremarginalest fréquemment
localisésur le versantjéjunalde
l’anastomose. Ilpeut aussiêtrecir
conférentiel aboutissantàune sténose
anastomotique[21].
Lediagnosticest endoscopique.
Letraitement,c’est d’abordlasuppres
sion de l’aciditégastriqueavecousans
adjonction de sucralfateavecunsuc
cèsdansprèsde 95 %descas[60].
Certainesétudesmontrentqueletaux