09/03/2016 LE BOHEC Blandine L2 CR : PAYRASTRE
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APPAREIL DIGESTIF – Troubles du transit 09/03/2016 LE BOHEC Blandine L2 CR : PAYRASTRE Clémentine Appareil digestif Pr. JC GRIMAUD 4 pages Troubles du transit Plan A. A. Constipation B. I. Définition II. Les différents types de constipation III. Sémiologie C. B. Diarrhée D. I. Définition II. Les différents types de diarrhée III. Sémiologie L'exonération des matières fécales peut être ralentie (constipation) ou accélérée (diarrhée). Petite parenthèse sur laquelle le prof a insisté tout le long du cours : lorsqu'un symptôme, quel qu'il soit, réveille un patient la nuit, la cause est organique jusqu'à preuve du contraire. A. Constipation I. Définition La constipation est définie comme l'impossibilité d'émettre au moins 3 selles par semaine. Finalement, c'est une définition plus vaste que ça : la constipation est un symptôme, ce n'est pas une maladie ; et comme tout symptôme, elle dépend de la manière dont le patient la vit. En fonction du caractère sociétal, le nombre selles par jour est différent. Quand un patient va venir se plaindre d'une constipation, il peut le faire de nombreuses manières, il faut donc être attentif lors de l'interrogatoire. Il peut dire qu'il a de petites selles dures, qu'il force beaucoup pour les émettre, que l'exonération est incomplète... Ce qu'il faut discerner c'est l'ancienneté de la constipation. II. Les différents types de constipation Il faut distinguer la constipation aiguë de la constipation chronique. a) la constipation chronique Lorsqu'elle dure depuis des années, il est peu probable que la cause soit grave voire mortelle. On peut alors évoquer une pathologie fonctionnelle : c'est à dire qu'il n'y a a priori pas de support organique, et pourtant le patient se plaint, il n'y a pas de répercussion de l'état général du patient. Le stress n'est pas la cause de ces pathologies fonctionnelles mais il les aggrave. Pour qu'il y ait émission de matières fécales il faut qu'il y ait des déchets ; et pour qu'il y ait des déchets il faut qu'il y ait des apports alimentaires suffisants, un apport de fibres et une bonne hydratation. Il faut donc demander au patient s'il suit un régime alimentaire particulier. De plus, cela peut-être dû au mode de vie (CR : sédentarité) et à des facteurs psychologiques. 1/4 APPAREIL DIGESTIF – Troubles du transit b) la constipation aiguë Si la constipation est récente (quelques semaines) il faut la prendre en compte et chercher une cause organique. Notamment si le patient a la cinquantaine, il faut penser à une étiologie cancéreuse (ex : cancer colo rectal, qui est très fréquent). On recherche alors des causes organiques comme des douleurs abdominales, des signes généraux comme un amaigrissement... Une constipation aiguë peut aussi être iatrogénique, d'origine médicamenteuse. Les dérivés opiacés et les pansements gastriques aux sels d'alumine ralentissent le transit. Certaines pathologies endocriniennes peuvent aussi avoir une incidence sur la motricité du tube digestif, c'est le cas de l'hypothyroïdie, qui peut occasionner une constipation. En résumé : Constipation chronique → cause fonctionnelle Constipation aiguë → cause organique, métabolique, endocrinienne ou iatrogénique c) la constipation intermittente CR : Il s'agit d'une obstruction, c'est donc une cause organique. Elle se retrouve fréquemment chez le sujet âgé. En maison de retraite les personnes âgées sont souvent alitées et on s'occupe peu de leur alimentation et de leurs selles, elles ont donc fréquemment des fécalomes (accumulation de matières fécales dans le rectum à cause de l'alitement, elles vont se déshydrater et causer une occlusion et une constipation), il ne faut donc pas exclure une cause organique. Mais, il faut faire attention. Lorsqu'un amas de matière fécale stagne dans le rectum, le réflexe recto-anal inhibiteur est déclenché et le sphincter anal interne se relâche (nous avons deux types de sphincter : le sphincter anal interne qui est à commande végétative et le sphincter strié). Le patient devient donc incontinent aux matières liquides. On peut donc passer à côté de la constipation et du fécalome, ce qui peut aboutir sur une occlusion et causer de graves complications. Dans ce cas, le TR est nécessaire CR :et le médecin doit alors vider le rectum avec son doigt. (on a hâte...) Dans certains cas la coloscopie est nécessaire. Devant une constipation, il y a des critères de gravité qui peuvent entraîner la réalisation systématique de la coloscopie : l'âge (CR : Supérieur à 50 ans), l'amaigrissement et les rectorragies. III. Sémiologie L'interrogatoire doit orienter l'examen clinique. Il faut demander : • la fréquence des selles depuis quand est-il constipé ? • a-t-il des difficultés pour exonérer ? • Quel aspect ont les selles ? (CR : petites, dures ? ) • sa constipation s'accompagne-t-elle de douleurs abdominales, de ballonnements, de signes digestifs ? • s'accompagne-t-elle de signes digestifs hauts (nausées, vomissements) ? • existe-t-il une diarrhée ? • y a-t-il du sang dans les selles ? • Est-ce qu'il prend des médicaments ? Pour l'examen clinique, on examine surtout l'abdomen. A la palpation on cherche une masse abdominale ; on palpe tous les orifices herniaires. A la percussion on cherche un météorisme. Et pour finir, on fait un TR pour recherche un fécalome ou une tumeur du rectum. On fait aussi un examen plus général : par exemple dans l'hypothyroïdie, il y aura d'autres symptômes que ceux du tube digestif. 2/4 APPAREIL DIGESTIF – Troubles du transit B. Diarrhée I. Définition Il s'agit d'une augmentation de la fréquence des selles. En général on parle de diarrhée si on va à la selle plus de 3 fois par jour ou si on émet une selle liquide par jour. CR : Il faut interroger sur la consistance des selles : liquides, semi formées ? On doit rechercher la présence de sang (rectorragies) ou de glaires dans les selles. Les glaires correspondent à du mucus ; s'il y en a dans les selles c'est que le tube digestif en sécrète trop, c'est le signe d'une inflammation du tube digestif. CR : on parle de diarrhée sécrétoire. Certaines tumeurs des épithélia glandulaires peuvent entraîner une hyper sécrétion de mucus. On recherche aussi la présence de douleurs, notamment des coliques qui sont des spasmes dans tout le colon, soulagés après l'exonération. Un syndrome rectal peut également être diagnostiqué, CR : c'est une lésion du rectum qui stimule en permanence la défécation. Il est caractérisé par des faux besoins, des épreintes (douleurs rectales) et un ténesme (tension qui persiste après la douleur). Lorsqu'il y a ces 3 symptômes associés à de la diarrhée, on est dans le cas d'une atteinte organique du rectum, le toucher rectal est donc obligatoire. II. Les différents types de diarrhée a) la diarrhée chronique Elle dure depuis des années ou des mois. Elle n'a pas forcément de cause organique importante, on retrouve la notion de diarrhée fonctionnelle (CR : pas de signe de gravité dans ce cas). C'est une diarrhée augmentée par le stress, qui ne réveille pas le patient la nuit. CR : elle est diminuée par le repos et les vacances. Elle peut être déclenchée par l'alimentation ou la boisson, on parle de diarrhée motrice. C'est un réflexe moteur qui déclenche la selle. CR : on retrouve parfois des aliments non digérés dans les selles à cause d'une accélération du transit. Ce phénomène est physiologique chez le bébé et il représente environ 15% des consultations de médecine générale. Elle est liée le plus souvent à un trouble fonctionnel mais elle peut être liée à un trouble organique (c'est le cas de l'hyperthyroïdie). On retrouve aussi la diarrhée du patient constipé : ces patients prennent des laxatifs et parfois en trop grande quantité, ce qui entraîne une diarrhée. Pour finir, il existe des diarrhées de malabsorption. C'est lors cas lors d'un déficit enzymatique du pancréas : ces enzymes permettent de digérer les graisses. En cas de déficit, un surplus de graisse se retrouve dans les selles, les rendant liquides. On parle de diarrhée graisseuse ou stéatorrée. (CR : pour que cela arrive, le pancréas doit déjà être détruit à 80%. On le remarque à la consistance des selles et parce que le papier reste gras quand le patient s'essuie) CR : les diarrhées chroniques peuvent également être liées à un cancer ou à une inflammation de la paroi digestive. b) la diarrhée aiguë Elle est très souvent liée à un problème infectieux: une gastro entérite ou une toxi infection alimentaire. Elle dure en moyenne 48h et survient après un repas dans un restaurant douteux ou après un voyage. Il faut rechercher de la fièvre. Les signes de gravité sont l'âge, l'amaigrissement et les saignements. 3/4 APPAREIL DIGESTIF – Troubles du transit III. Sémiologie a) interrogatoire On demande : • • • • • • • • • L'ancienneté des troubles La fréquence des selles Si elles surviennent la nuit La couleur et la consistance des selles S'il y a du sang ou du mucus S'il y a eu un voyage récent ou un contact avec quelqu'un qui a la diarrhée S'il y a des signes généraux (amaigrissement) S'il y a d'autres signes digestifs : douleurs abdominales, nausées, vomissements Prise de médicaments (laxatifs, antibiotiques) 4/4
