Projet d`établissement 2014 - 2019
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Projet d’établissement 2014 - 2019 Pour une santé connectée aux besoins des patients 2014 2019 INTRODUCTION Entièrement élaboré par les acteurs hospitaliers du Bassin de Thau, le projet d’établissement 2014 2019 trace une feuille de route ambitieuse et pourtant logique: la satisfaction constante du patient. Pour comprendre la teneur de nos options, il faut sans doute s'attarder sur la nature d'un établissement de santé de proximité, comme le nôtre, dans le paysage sanitaire du début du 21 ème siècle. Financé par son activité, notre centre hospitalier intercommunal n’échappe ainsi ni aux contraintes économiques et financières toujours plus aigües, ni aux évolutions des politiques publiques. Concomitamment, l'hôpital d'aujourd'hui, fort de l'attachement des populations, se doit d'avoir compris, d’accompagner et d'anticiper les attentes des usagers et d'y conformer ses outils et niveaux de soins. C’est le double et exigeant objectif qui nous est fixé : répondre aux besoins de soins de proximité tout en respectant des objectifs de qualité et de bonne gestion financière. Voilà pourquoi ce service public, produisant des biens et de s services, regroupant près de 150 métiers reste inédit dans le paysage administratif français. Pour autant, l'hôpital est avant tout un lieu où se croisent des personnes au travail avec d'autres nécessitant des soins. Tout procède de cette rencontre. D’abord, la qualité des soins et de l’accueil de nos patients dépend du niveau de formation des personnels, de la qualité des équipements, de la bonne gestion de l’information du patient, des conditions de travail positives, d’une bientraitance institutionnelle propice au dialogue apaisé et à la volonté de progrès. Nous sommes convaincus, qu’à l’hôpital comme dans toute institution produisant des prestations sensibles, intérêt du patient et du personnel se rejoignent : on ne peut servir correctement les autres qu’en étant soi-même dans de bonnes dispositions pour le faire. Ensuite, cette rencontre porte en elle l'émulation de la démocratie sanitaire que nous faisons vivre au travers, notamment, de la création d’une maison des usagers. Elle va nous permettre de mieux partager avec notre public la réalité de nos soins. Pour finir, c’est aussi par cette rencontre que vit notre « système qualité », grâce aux retours d’informations permettant la correction perpétuelle de nos pratiques et de nos disposit ifs de soins. La stratégie globale de ce projet d’établissement, fondée sur la satisfaction du patient, déploiera, dans les 5 années à venir, ses actions le long de trois axes principaux : - - - La croissance des populations âgées et des maladies chroniques qui doit renforcer notre rôle de promoteur local du parcours de soins du patient, entre médecine de ville, secteur médico -social ou sanitaire, les autres acteurs ambulatoires et les Hôpitaux du Bassin de T hau. Le niveau d’exigence légitime de nos usagers qui nous impose de conserver ici, améliorer là, la qualité des soins prodigués, leur efficience et leur juste compréhension par tous. L’excellence du service public hospitalier passe par cette triple condition. La modernisation et l’adaptation permanente des moyens de soins : du Dossier Médical personnel (DMP) ou de la numérisation de l’information dans nos hôpitaux et maisons de retraite, mais aussi dans tout le bassin de Thau, jusqu’à la réfection des locaux an ciens ou de notre bloc opératoire. Cette adaptabilité doit rester le fer de lance de notre politique d’investissement. 2 Ces actions devront être mises en œuvre en gardant à l’esprit le défi du retour à l’équilibre financier et du désendettement. C’est donc avec ces quelques mots liminaires que je souhaitais introduire votre lecture de ce projet d’établissement, de cette feuille de route commune à tous les professionnels des Hôpitaux du Bassin de Thau. Je ne dirais jamais assez qu’il repose avant tout sur des femmes et des hommes qui chaque jour honorent les principes d’assistance et de soins, fondateurs de notre protection sociale. Jean-Marie BOLLIET Directeur des Hôpitaux du Bassin de Thau 3 SOMMAIRE LA CONDUITE DU PROGRES AUX HBT ............................................................................................................................... 8 CHAPITRE 1 : ÉTUDE DU POSITIONNEMENT TERRITORIAL DES HBT .................................................................................13 1. SITUATION GENERALE DE L’ETABLISSEMENT .......................................................................................................................... 14 1.1. LA POPULATION....................................................................................................................................................... 14 1.2. ELEMENTS SUR L’ENVIRONNEMENT ECONOMIQUE ET SOCIAL ........................................................................................... 16 1.3. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ................................................................................................................................... 23 2. LE TERRITOIRE DE SANTE ................................................................................................................................................... 24 2.1. L’OFFRE DE SOINS (ETABLISSEMENTS) .......................................................................................................................... 25 2.2. LA DEMOGRAPHIE MEDICALE ..................................................................................................................................... 29 3. LES ELEMENTS DE PLANIFICATION ....................................................................................................................................... 29 3.1. PRIORITES DE SANTE ET OBJECTIFS ASSOCIES DE LA REGION .............................................................................................. 29 3.2. LES ELEMENTS CONTRACTUALISES ENTRE L’ARS ET LES HBT (CPOM 2013-2018) ............................................................. 33 4. ANALYSE DU POSITIONNEMENT ET DU FONCTIONNEMENT DES HOPITAUX DU BASSIN DE THAU ..................................................... 36 4.1. ANALYSE DES SEJOURS MCO ..................................................................................................................................... 36 4.2. ANALYSE DE L’ACTIVITE DES HBT................................................................................................................................ 50 5. ORIENTATIONS STRATEGIQUES ........................................................................................................................................... 55 5.1. ANALYSE SWOT DU POSITIONNEMENT DES HBT .......................................................................................................... 55 5.2. LES PISTES D’AMELIORATION ...................................................................................................................................... 57 CHAPITRE 2 : PROJET MÉDICAL ........................................................................................................................................60 1. UN HOPITAL QUI ORGANISE ET SECURISE LE PARCOURS DU PATIENT AFIN DE REPONDRE AUX BESOINS DE SANTE DE PROXIMITE............ 63 1.1. POSITIONNER LES CONSULTATIONS SPECIALISEES COMME LE PIVOT DU PARCOURS DE SOINS ET EN RENFORCER L’ACCESSIBILITE EN INTERNE ET EN EXTERNE ........................................................................................................................................................ 63 1.2. CONFORTER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT DANS LES SITUATIONS D’URGENCE................................................................. 64 1.3. ORGANISER LE PARCOURS DU PATIENT POUR LES POPULATIONS SPECIFIQUES ...................................................................... 66 1.4. ORGANISER UN PARCOURS POUR LES PATHOLOGIES SPECIFIQUES ...................................................................................... 75 1.5. DEVELOPPER LES OUTILS FLUIDIFIANT CES PARCOURS...................................................................................................... 77 2. RENFORCER ET DEVELOPPER L’OFFRE DE SOINS ...................................................................................................................... 79 2.1. CONFORTER L’OFFRE DE SOINS EXISTANTE .................................................................................................................... 79 2.2. DEVELOPPER DE NOUVEAUX CHAMPS D’ACTIVITE A MOYENS CONSTANTS ........................................................................... 87 2.3. PERSPECTIVES DE NOUVELLES ACTIVITES POST-CREF ...................................................................................................... 89 3. UN HOPITAL QUI CIBLE L’EFFICIENCE POUR EVOLUER EN MAINTENANT UN HAUT NIVEAU DE QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE .............. 91 3.1. PAR LE MAINTIEN DU NIVEAU DE CERTIFICATION HAS .................................................................................................... 91 3.2. PAR LE DEVELOPPEMENT DE SYSTEMES ASSURANTIELS SPECIFIQUES................................................................................... 92 3.3. PAR LA STRUCTURATION ARCHITECTURALE AU SERVICE DES ACTIVITES MEDICALES................................................................ 96 3.4. PAR L'ADAPTATION DES EQUIPEMENTS ........................................................................................................................ 97 3.5. PAR LE DEVELOPPEMENT ET L’USAGE DE MOYENS DE GESTION DE L’INFORMATION............................................................... 97 3.6. PAR UNE FORMATION MEDICALE DYNAMIQUE .............................................................................................................. 98 3.7. EN MAINTENANT UN HAUT NIVEAU DE QUALITE ET DE SECURITE DES PRISES EN CHARGE ........................................................ 99 CHAPITRE 3 : PROJET DE SOINS ......................................................................................................................................101 1. LA POLITIQUE DE SOIN ET LE PROCESSUS D’ELABORATION DU PROJET DE SOINS .................................................. 103 1.1. LA POLITIQUE DE SOINS ........................................................................................................................................... 103 1.2. PROCESSUS D’ELABORATION DU PROJET DE SOINS........................................................................................................ 103 2. LES 4 AXES DU PROJET DE SOINSS 2014 / 2019 ........................................................................................................ 106 2.1. AXE 1 : MANAGER LA QUALITE, LA SECURITE ET PROMOUVOIR LA BIENTRAITANCE............................................................ 106 2.2. AXE 2 : ORGANISATION ET CONTINUITE DES SOINS, UNE NECESSAIRE COORDINATION DES ACTEURS ...................................... 111 2.3. AXE 3 : MANAGER LES COMPETENCES ET RESSOURCES HUMAINES, EN LIEN AVEC LE PROJET SOCIAL ..................................... 112 2.4. AXE 4 : EVOLUTION, RECHERCHE EN SOINS ET PRATIQUES INNOVANTES ........................................................................... 114 3. OUTILS DE SUIVI ET D’EVALUATION DU PROJET DE SOINS ...................................................................................... 115 3.1. ACTIONS PILOTEES PAR LA DIRECTIONS DES SOINS ....................................................................................................... 115 3.2. ACTIONS DE COOPERATION EN COURS PILOTEES PAR D’AUTRES DIRECTIONS OU COMMISSIONS............................................ 116 3.3. OUTILS DE COMMUNICATION PLURIDISCIPLINAIRE DU PROJET DE SOINS ........................................................................... 117 4 3.4. OUTILS DE SUIVI DU PROJET DE SOINS ........................................................................................................................ 117 CHAPITRE 4 : PROJET QUALITÉ ET RELATION AVEC LES USAGERS...................................................................................118 1. 2. 3. 4. 5. 6. RENFORCER LA REPRESENTATION ET L’IMPLICATION DES USAGERS .......................................................................................... 119 ATTEINDRE LES OBJECTIFS PRIORITAIRES DE LA CERTIFICATION HAS ........................................................................................ 119 CONSOLIDER L’ORGANISATION DE LA GESTION DES RISQUES .................................................................................................. 120 CONCEVOIR LE DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU COMME UN OUTIL AU SERVICE DES OBJECTIFS « QUALITE-RISQUES » ..... 120 DEVELOPPER ET PARTAGER UNE CULTURE QUALITE-RISQUES ................................................................................................. 120 ACCOMPAGNER LE DEPLOIEMENT DE SYSTEMES QUALITE POUR DES SECTEURS SPECIFIQUES......................................................... 120 CHAPITRE 5 : PROJET SOCIAL .........................................................................................................................................121 1. DEVELOPPER LE SENTIMENT DE RECONNAISSANCE DES PROFESSIONNELS ET LE SENTIMENT D’APPARTENANCE A LA COMMUNAUTE HOSPITALIERE ....................................................................................................................................................................... 122 1.1. POLITIQUE D’ACCUEIL ............................................................................................................................................. 122 1.2. FIDELISATION DES PERSONNELS (CONCOURS/MISES EN STAGE…) .................................................................................... 123 1.3. COMMUNICATION CARRIERE/NOTATION .................................................................................................................... 124 1.4. EVALUATION FORMATION CONTINUE......................................................................................................................... 125 1.5. RASP .................................................................................................................................................................. 126 2. S’INSCRIRE DANS UNE DEMARCHE CONTINUE D’AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL...................................................... 127 2.1. RASP .................................................................................................................................................................. 127 2.2. CLACT ................................................................................................................................................................ 129 2.3. RPS .................................................................................................................................................................... 129 2.4. HANDICAP ............................................................................................................................................................ 130 3. DEVELOPPER UN MANAGEMENT DES RESSOURCES HUMAINES VISANT A ASSURER UNE ADEQUATION ENTRE BESOINS/RESSOURCES/COMPETENCES....................................................................................................................................... 132 3.1. GPMC ................................................................................................................................................................ 132 3.2. DPC/FPTLV ........................................................................................................................................................ 133 3.3. POLITIQUE DE GESTION DES CONTRACTUELS ................................................................................................................ 135 3.4. MOBILITE DES PERSONNELS ..................................................................................................................................... 136 4. ASSURER LA COMMUNICATION ET LA PARTICIPATION DES PROFESSIONNELS/MODERNISATION DES RELATIONS SOCIALES .................. 137 CHAPITRE 6 : SCHEMA DIRECTEUR DES SYSTEMES D’INFORMATION .............................................................................140 1. 2. 3. 4. 5. S’INSCRIRE DANS LA DYNAMIQUE REGIONALE DE SYSTEMES D’INFORMATION PARTAGES............................................................. 141 METTRE EN PLACE UN DOSSIER PATIENT INFORMATISE (PROJET MED-E-THAU) ........................................................................ 141 ADAPTER L’INFRASTRUCTURE TECHNIQUE ET TECHNOLOGIQUE AUX NOUVEAUX USAGES............................................................. 143 S’ADAPTER AUX EXIGENCES DE SECURITE ET DE DISPONIBILITE DU SYSTEME D’INFORMATIONS ..................................................... 143 S’ORIENTER PROGRESSIVEMENT VERS UN SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE DES SYSTEMES D’INFORMATION ..................... 143 5.1. PARTICIPER A LA CERTIFICATION HAS 2015 ............................................................................................................... 143 5.2. HOPITAL NUMERIQUE ............................................................................................................................................ 144 5.3. AUDITABILITE DES SYSTEMES D’INFORMATION DANS LE CADRE DE LA CERTIFICATION DES COMPTES....................................... 144 6. OBJECTIFS D’EVOLUTION SPECIFIQUES POUR LE SYSTEME D’INFORMATION DES RESSOURCES HUMAINES ........................................ 144 7. OBJECTIFS D’EVOLUTION SPECIFIQUES POUR LA GESTION ECONOMIQUE ET FINANCIERE .............................................................. 145 CHAPITRE 7 : PROJET DE GESTION .................................................................................................................................147 1. 2. 3. 4. LE CONTRAT DE RETOUR A L’EQUILIBRE FINANCIER (CREF) .................................................................................................... 148 LA FIABILISATION ET LA CERTIFICATION DES COMPTES ........................................................................................................... 148 LA FACTURATION INDIVIDUELLE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE (FIDES) ................................................................................ 149 LA PARTICIPATION A L’ETUDE NATIONALE COMMUNE DES COUTS (ENCC) ............................................................................... 150 4.1. DEFINITION .......................................................................................................................................................... 150 4.2. OBJECTIFS ET INTERETS POUR L’HOPITAL .................................................................................................................... 150 4.3. CES REFERENTIELS DE COUTS PAR GHM VONT PERMETTRE AUX ETABLISSEMENTS DE : ....................................................... 150 4.4. LES PRE-REQUIS A LA PARTICIPATION A L’ENC ET MISE EN APPLICATION........................................................................... 151 CHAPITRE 8 : PROJET LOGISTIQUE .................................................................................................................................152 1. SUIVI BUDGETAIRE ET FINANCIER ...................................................................................................................................... 153 1.1. SUIVI DU PLAN PLURIANNUEL D’INVESTISSEMENT ........................................................................................................ 153 1.2. CONTROLE DE GESTION ........................................................................................................................................... 153 1.3. ACHATS ............................................................................................................................................................... 154 2. SERVICE BIOMEDICAL...................................................................................................................................................... 154 5 3. 4. 5. 6. 7. 8. RESTAURATION ............................................................................................................................................................. 154 PRESTATION LINGE......................................................................................................................................................... 154 LOGISTIQUE ET HOTELLERIE.............................................................................................................................................. 155 DEVELOPPEMENT DURABLE ............................................................................................................................................. 155 SECURITE ..................................................................................................................................................................... 155 ECHEANCIERS ................................................................................................................................................................ 155 CHAPITRE 9 : SCHEMA DIRECTEUR DES TRAVAUX ..........................................................................................................156 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA SECURITE DES SOINS ....................................................................................................... 157 POLITIQUE RELATIVE A LA SECURITE CONTRE LE RISQUE INCENDIE ............................................................................................ 159 MISE AUX NORMES D’ACCESSIBILITE .................................................................................................................................. 159 AMELIORATION DES CONDITIONS DE CONFORT ET D’INTIMITE DES PATIENTS ............................................................................ 160 GESTION DU PATRIMOINE BATI ........................................................................................................................................ 160 INSTALLATIONS TECHNIQUES............................................................................................................................................ 160 CONSTRUCTION DU CENTRE DE DIALYSE ............................................................................................................................ 161 ANNEXES 6 7 Préambule La conduite du progrès aux HBT Partant de l’évident postulat que les échanges professionnels n'ont pour seul but que l’amélioration des organisations professionnelles et de leur fonctionnement, cette partie du projet d’établissement présente les évolutions souhaitables de structuration des échanges collectifs, l’émulation des compétences et de l’information pour la conduite du progrès aux Hôpitaux du Bassin de Thau. En effet, chaque jour des réunions se tiennent aux HBT pour porter des projets, résoudre des difficultés, partager un événement pour en tirer des améliorations, ou encore regrouper sur le même terrain d'échange les acteurs d'une seule ou de plusieurs disciplines. L’entité hospitalière, et sa complexité de fonctionnement croisant les logiques administratives, sociales, soignantes, économiques, techniques, syndicales et normatives, explore donc chaque jour la manière selon laquelle des individus décident, dans des situations complexes et/ou d'incertitude d’arbitrer des fonctionnements cohérents. Leurs positionnements dépendent des ajustements des intérêts de chacun, de la convergence et de l’harmonisation des comportements individuels, dans un environnement toujours fortement encadré, par des dimensions normatives ou financières, et souvent soumis au regard des patients. Cette richesse relationnelle, pour être efficace, se doit, d’une part, de s’inscrire dans un cadre de pilotage compris de tous et dans lequel chacun trouve sa capacité d’expression et de réflexion et ,d’autre part, de reposer sur des données partagées et indiscutables. 1. Le pilotage médico-administratif aux Hôpitaux du Bassin de Thau Portée par le « Plan Hôpital 2007 », regroupant les avancées des ordonnances du 4 septembre 2003 et du 2 mai 2005, la nouvelle gouvernance interne des hôpitaux, renforcée par la loi HPST a introduit un pilotage partenarial entre administration et médecine, qu’il s’agit aujourd’hui de conforter aux Hôpitaux du Bassin de Thau. Ce pilotage permet au quotidien l’expression et la participation active de la communauté médicale pour laquelle la CME évolue d’une instance vécue comme l’ « instance de la communauté médicale », comme son lieu légitime d’expression sur les sujets institutionnels, vers une instance essentiellement tournée vers l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ( depuis le décret du 30 avril 2010 et notamment sa sous-section 2 « attribution dans le domaine de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins »). Avec la loi HPST et ses décrets d’application, la CME est devenue le lieu où se débat et se construit la politique de qualité et de sécurité des soins. Au-delà des complexités à l’œuvre dans les processus décisionnels, et loin des débats sur la légitimité d’action de chacun des acteurs hospitaliers, les pouvoirs publics ont donc souhaité deux évolutions majeures : d’abord, rapprocher les décisions quotidiennes de la réalité du terrain en décentralisant par contrat et sous délégation une partie de la gestion administrative au pôle d’activité, et , ensuite, constituer un organe, plus qu’une instance, capable de conseiller le directeur et de l’aviser sur le pilotage et la stratégie de l’établissement. C’est donc le conseil exécutif (ordonnance du 2 mai 2005) puis le Directoire (loi HPST du 29 juillet 2009) qui joueront ce rôle de concertation et d’appui aux décisions. Pour autant, Directoire et Pôle peuvent encore perfectionner leur fonctionnement et la qualité de leurs travaux. 8 1.1. Le Directoire : actualité et perspectives Le Conseil exécutif de 2005 était paritaire entre directeurs et médecins, le Directoire de 2009 ne l’est plus et a installé une majorité médicale. Cette primauté médicale se devait d’aviser plus finement les décisions directoriales. Aujourd’hui, les rapports instaurés en Directoire ont trouvé un équilibre. Un des meilleurs exemples réside dans le peu de cas d’utilisation du vote, contraire à l’esprit de concertation voulu par les textes, hormis les cas précis de vote pour avis obligatoire. En cela, l’épreuve des faits démontre que bien que le Directoire ait été conçu comme une instance, il se positionne plus comme un organe de réflexion et de mise en commun des actualités hospitalières et des stratégies. Pour autant, le Directoire se doit d’évoluer dans l’analyse stratégique de la réalité de l’établissement par une description fine des fonctionnements et des organisation s au travers d’éléments clés produits par le pôle : climat social, thématiques organisationnelles, évolution de l’activité. Cette dimension encore à parfaire minorera le caractère parfois vertical et non transversal de l’information partagée durant ces réunions. Les moyens d’information et d’analyse, développés ci-après (perforateur de données, tableau de bord normalisé), seront mis à la disposition des acteurs clés de cette information (indicateur : mise à disposition des outils d’information à l’exécutif du Pôle). Le président de CME : un acteur-clé dans l’interface soins-gestion. Avec la loi HPST et ses décrets postérieurs, le président de CME tient désormais une place capitale dans la vie hospitalière. Vice-président du Directoire, il propose au directeur les candidats à la chefferie de Pôle. Par ailleurs, il est chargé, conjointement avec le directeur de l’établissement, de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Responsable du suivi de cette politiq ue, il a désormais la faculté d’organiser des évaluations internes et présente au Directoire, le programme d’actions proposé au directeur par la CME. Une des prochaines évolutions sensibles sera certainement la formalisation du contenu de sa collaboration avec la Direction de l’hôpital, d’ailleurs prévue par la future loi de Santé, par le truchement d’un contrat de gouvernance. 1.2. Les pôles d’activité : une nécessaire évolution vers une délégation de gestion ambitieuse et la reconnaissance d’un acteur capital, le cadre paramédical de Pôle, pour émuler efficacement leur logique d’action. Une réalité à parfaire : la disponibilité de l’information… La pertinence du pôle tient dans son acte fondateur : devenir une instance efficace de gestion au plus près du terrain. Cette capacité à développer de l’efficacité repose sur une connaissance approfondie et multifactorielle des fonctionnements de chaque entité qui compose le pôle : connaissance des relations et des rouages professionnels mais aussi connaissance et maîtrise de l’activité comme des process qualités et des pratiques professionnelles. Cette information, base de la gestion, est aujourd’hui disponible de manière informelle et mériterait d’être structurée au travers de tableaux de pilotage unifié par pôle : ressources humaines, 9 enveloppes déléguées, suivi des consommations de crédits liées aux dépenses de personnels, de fonctionnement ou encore d’équipement (indicateur : réalisation du tableau de bord unifié, TBU). … Pour une délégation de gestion ambitieuse. Dans le cadre annuel, la délégation de gestion doit mieux couvrir deux champs aujourd’hui contractualisés, la gestion des effectifs et les EPP, et deux autres champs : celui de la qualité et celui de la délégation d’une enveloppe de crédit d’équipement. En effet, le rôle élargi du Pôle d’activité dans ces deux domaines appelle la mise en place d’une gestion déléguée complète (hors gestion des carrières, décision sur les recrutements et la notation) aux mains du chef de Pôle et de son exécutif : directeur référent et cadre paramédical de pôle. La construction d’un tableau de bord de données par pôle permettra la gestion préci se de ces délégations. L’ensemble de la gestion des effectifs permanents et non permanents, leur volume, leur évolution et les enveloppes afférentes seront soumises à l’avis du directoire (indicateur : nombre d’enveloppes déléguées). L’évaluation des pratiques professionnelles, quant à elle, n’irrigue pas encore assez la conduite du progrès dans le quotidien des soins apportés au patient. Les pôles doivent acquérir l’autonomie de conduite de ces EPP en accord avec la politique de l’établissement, défin ie par la CME pour les personnels médicaux et par la Direction des Soins pour les personnels soignants. Pour ce faire, une évaluation de leur promotion lancera cette dynamique (indicateur : nombre d’acteurs informés ou tout autre indicateur). Ensuite, l’animation de la politique qualité à l’intérieur de chaque pôle repose essentiellement sur la dynamique soignante. A cette fin, un binôme soignant (médical-paramédical) pourra animer cette politique transverse, en interaction avec la politique qualité de l’établissement. Pour finir, le champ des délégations pourra être utilement étendu à une enveloppe permettant le renouvellement de certains équipements du Pôle d’activité. … et un acteur essentiel à promouvoir. Le Rôle du chef de pôle est aujourd’hui solidement établi aux Hôpitaux du Bassin de Thau. Sa formation, la reconnaissance de ses prérogatives, son insertion dans les processus de décision pour ce qui a trait à la politique générale, son autonomie de gestion à l’intérieur de son pôle sont autant de ferments du progrès de la pertinence des décisions institutionnelles. A ses côtés, le cadre paramédical de Pôle (CPP) prend aujourd’hui toute sa place en secondant le praticien chef de pôle, mais son action se déploie dans les incertitudes laissées par la réglementation. Ainsi, au sein des pôles, les enjeux pour les professionnels de l’encadrement, en particulier pour les CPP, ont été d’asseoir leur autonomie et d’être reconnus comme partenaires à part entière, disposant de responsabilités dans le domaine de gestion des ressources humaines et matérielles. Ils ont, en peu d’années, légitimé leur position par rapport à la hiérarchie directe et aux directions fonctionnelles et sont désormais reconnus comme de véritables acteurs par le corps médical. Pour autant, la réforme hospitalière en créant de nouveaux métiers, cadre paramédical de pôle (CPP), cadre administratif de pôle et chef de pôle, n’a pas précisément défini leur contenu, hormis pour les attributions du Chef de Pôle. 10 Le cadre paramédical de pôle doit donc construire sa fonction en utilisant les zones d’incertitude laissées par la définition de leurs missions. A l’épreuve des faits, le CPP se fonde sur sa compréhension du système de soins mis en place, d’un management qui en tient compte et de sa capacité à assurer ce changement. Il est dans l’exécutif du pôle, une ressource vectrice du changement par l’utilisation de ses connaissances appuyées des fonctionnements, des organisations et des stratégies globales et particulières. Aussi, s’il existe une formation pour la chefferie de pôle, il n’existe pas d’équivalent pour le CPP. Or, cette fonction requiert des compétences exorbitantes des formations traditionnelles de cadre de santé en raison des complexités liées, entre autres, aux interfaces entre services. Il est donc proposé de permettre aux CPP des HBT d’enrichir leurs compétences par des formations adaptées. L’action émulatrice de la gestion du pôle sur l’organisation et la gestion de l’institution La déclinaison de la politique de l’établissement par le pôle est un atout majeur pour les HBT. En quelques années, les périmètres de réflexion se sont ajustés aux frontières des pôles en raison de leur cohérence de fonctionnement et de la pertinence des résultats auxquels ces ensembles organisationnels ont conduit. Les contrats de pôle, révisés annuellement, se sont substitués aux échanges bilatéraux entre services et direction soulignant la pertinence d’un tel dispositif. Aujourd’hui, les pratiques de management de pôle sont diverses et s’appuient sur des réunions de pôles, parfois spécifiques, dont les tenues doivent toutefois se rythmer. La préparation des réunions bimestrielles de contrôle de gestion, à l’intérieur du pôle d’activité, pourrait notamment cadencer, au minimum, des réunions de pôles. Ici encore, les différents infocentres encore à structurer seront certainement de nature à professionnaliser de manière optimale la gestion rendue par les Pôles, dans leur fonctionnement interne comme externe. 2. La généralisation de l’information décisionnelle Toute gestion efficace repose sur la bonne compréhension des phénomènes à l’ œuvre. Complétude de l’information, exactitude, temps réel, partage deviennent des modes de communication naturels avec l’arrivée de dispositif technologique puissants. L’hôpital d’aujourd’hui doit saisir ces potentialités pour que les décisions prises soient les plus efficaces possibles, les plus proches des besoins, les plus pérennes et les plus économes. Deux préalables dans la production d’information président à sa légitimité : son exactitude et, autant que faire se peut, l’automatisation de sa production. 11 2.1. Le système d’information et l’intelligence décisionnelle Les perforateurs de données Apparus récemment dans la gestion hospitalière, ces puissants systèmes de requêtes permettent de manière automatisée de formater la production d’information quantitative et désormais qualitative. Cette information couvre tous les champs saisis par informatique à un moment ou un autre dans la chaine de production administrative ou de soins. Leur puissance de calcul et leur périmètre de recueil sont donc propices à pouvoir détenir l’information complète et adaptée au soutien des réflexions. Leur diffusion est donc amenée à se généraliser à tous les acteurs nécessitant, dans le cadre de leur fonction, l’accès à l’infocentre hospitalier. Les tableaux de bord unifiés (TBU) La gestion d’un pôle nécessite une actualité constante de l’information construite au travers d’indicateurs pertinents au regard du champ des délégations de gestion et de l’animation interne du pôle. Il est proposé aux pôles de bâtir un tableau de bord unifié, en concertation avec la cellule de contrôle de gestion, configuré selon les besoins de chaque pôle et dont l’alimentation en données se fera de manière automatisée depuis la base de l’infocentre. Ce TBU nourrira efficacement les temps d’animation internes comme externes de la vie du pôle. 2.2. Les réunions d’analyse de gestion Instituées depuis quelques années et désormais reconnues, ces réunions d’échanges ont dû évoluer vers une dimension opérationnelle en prise avec la réalité et les besoins du pôle. Aux côtés des cinq facteurs d’excellence et de vigilance traditionnellement exposés au cours des réunions bimestrielles, elles intègrent désormais une synthèse de l’actualité de l’activité du pôle. Il s’agit donc maintenant de mettre en œuvre un système d’information performant Il convient de former les acteurs aux outils de gestion et de les informer afin de renforcer leur autonomie et leur responsabilité, de façon à ce qu’ils s’approprient les outils leur permettant de suivre l’évolution de leur activité. Cela conduira à un travail commun entre cette cellule et les acteurs des pôles sur le déploiement de requêtes spécifiques. Pour ce faire, des applications développées sur le logiciel Qlikview, en collaboration avec le Département de l’Information Médicale (DIM), seront mises à disposition dans les services. 3. Renforcer le dialogue de gestion interne Dans ce contexte, et en tant que service support, il est important de renforcer le lien entre les services et le contrôle de gestion par des réflexions sur les organisations et les outils de mesure et de pilotage à mettre en place. Poursuivre l’objectif de formaliser et de disposer d’indicateurs d’évaluation en rapports avec les objectifs de pôle à atteindre est maintenant essentiel : indicateurs mesurant l’optimisation de la gestion des lits indicateurs d’activité du bloc opératoire et ses articulations avec les autres services (pharmacie, stérilisation, hébergements, etc.). Tout cela concourra à développer les études médico-économiques permettant de mesurer la performance des activités et de soutenir la faisabilité de tout projet dans les contraintes du CREF et dans les perspectives post-CREF. 12 CHAPITRE 1 : ÉTUDE DU POSITIONNEMENT TERRITORIAL DES HBT 13 1. SITUATION GENERALE DE L’ETABLISSEMENT 1.1. LA POPULATION 1.1.1. ELEMENTS DEMOGRAPHIQUES Avec plus de 2,6 millions d’habitants (2011), la Région Languedoc-Roussillon se situe au 9 ème rang des régions métropolitaines (environ 4,3% de la population française). La densité de la population est moins élevée que la densité nationale mais ce phénomène traduit de fortes disparités territo riales entre les différents départements de la région. Ainsi, l’Hérault, avec sa population dépassant le million d’habitants, a lui une densité de 169 habitants au km2 contre une moyenne nationale à 114. Par ailleurs, 83% de la population de l’Hérault vit en milieu urbain. La densité de la population n’est pas homogène et l’essentiel de la population du département de l’Hérault se concentre sur les zones littorales. Densité de population L’Hérault est le département le plus peuplé de la région Languedoc-Roussillon. L'Hérault a dépassé le million d'habitants au 1er janvier 2006, avec un taux de croissance de sa population de 1,6 % par an depuis 1999. L'Hérault est le quatrième département de France par la croissance démographique, après les deux départements de la Corse et la Haute Garonne. 14 En Languedoc-Roussillon, la croissance démographique a été plus forte sur la période 1999-2006 (1,4 % par an) qu'entre 1982 et 1999 (1 %), ce qui se vérifie également pour les cinq départements qui composent la région. Pour chacun des cinq départements, la croissance démographique s'explique essentiellement par les migrations, le solde naturel étant pour sa part négatif dans l'Aude, la Lozère et les Pyrénées-Orientales. Population âgée de 65 ans et plus Tranches d'âge 65-74 ans 75-84 ans 85 ans et + Total Population totale Part des 65 et plus/pop. Générale LR 243 030 194 194 77 797 515 021 2 636 321 19,54% Aude Gard Hérault 35 385 30 010 12 445 77 840 357 844 21,75% 63 149 49 069 18 980 131 198 708 158 18,53% 91 159 70 887 29 014 191 060 1 042 699 18,32% Lozère 7 511 6 230 2 639 16 380 77381 21,17% PO France 45 826 4 967 491 37 998 4 013 277 14 719 1 570 253 98 543 10 551 021 450 239 62 791 013 21,89% 16,80% Sources INSEE, STATIS LR 2012 L’indice de vieillissement de l’Hérault est à 81,4 soit au 55ème rang national. Sète compte 42 496 habitants en 2011, c’est la troisième ville du département et la 166 ème au niveau national au regard de sa population. Evolution de la population Population de la commune de Sète Densité moyenne commune Population Zone d’emploi de Sète Densité moyenne zone d’emploi 1968 40 476 1671,9 64 219 335,6 1975 39 258 1621,6 66 041 345,1 1982 39 545 1633,4 71 780 375,1 1990 41 510 1714,6 77 878 407 1999 39 579 1634,8 82 761 432,5 2010 42 774 1766,8 96 866 506,2 Indicateurs démographiques Commune Variation annuelle moy. de la pop. en % Taux de natalité (‰) Taux de mortalité 1968 à 1975 - 0,4 14,1 12,4 1975 à 1982 + 0,1 11,9 12,3 1982 à 1990 + 0,6 11,7 12,3 1990 à 1999 - 0,5 11,5 11,8 1999 à 2010 + 0,7 11,6 12,3 1968 à 1975 + 0,4 14,5 11,8 1975 à 1982 + 1,2 11,8 11,5 1982 à 1990 +1 11,6 11 1990 à 1999 + 0,7 11,6 10,6 1999 à 2010 + 1,4 11,9 10,7 Zone d’emploi Variation annuelle moy. de la pop. en % Taux de natalité (‰) Taux de mortalité 15 Projection population Vieillissement pour l'ensemble des départements du Languedoc-Roussillon Unités : âge moyen et % Recensement 2007 Aude Gard Hérault Lozère PyrénéesOrientales LanguedocRoussillon France métropolitaine Age moyen 42,7 40,6 40,1 42,9 42,6 41,1 39,3 Part des moins de 20 ans (en %) 22,5 24,5 23,8 21,5 22,6 23,6 24,8 Part des 60 ans ou plus (en %) 27,6 23,9 23,3 26,8 27,9 24,9 21,5 Part des 80 ans ou plus (en %) 6,6 5,3 5,3 6,8 6,6 5,7 4,9 Projection 2040 Aude Gard Hérault Lozère PyrénéesOrientales LanguedocRoussillon France métropolitaine Age moyen 47,3 45 44,6 47,9 47,2 45,6 43,7 Part des moins de 20 ans (en %) 20,2 22,2 21 18,8 20,1 21 22,4 Part des 60 ans ou plus (en %) 37,9 33,7 32,7 38,3 37,8 34,7 31 Part des 80 ans ou plus (en %) 11,8 10,4 10,2 12,8 11,7 10,8 9,7 Source : Insee, recensements de population et modèle Omphale 2010 - scénario central La population de la zone d’emploi de Sète, et plus globalement celle de l’Hérault, a connu une croissance importante, supérieure aux moyennes nationales. Les projections montrent que cette croissance va se maintenir. L’allongement de l’espérance de vie et l’arrivée aux âges élevés des générations nombreuses du baby-boom entraîneraient une augmentation du nombre de personnes de 60 ans et plus : + 79 % sur toute la période (à l’horizon 2040). Cette augmentation serait plus forte en Languedoc-Roussillon qu’en moyenne nationale (+ 67 %) en raison de la croissance démographique plus soutenue dans la région et de sa forte attractivité chez les jeunes retraités. Les plus de 60 ans représenteraient au final 35 % de la population totale du Languedoc-Roussillon en 2040 contre 25 % en 2007. Les personnes âgées de 80 ans et plus connaîtraient la plus forte croissance. En 2040, elles représenteraient 11 % de la population languedocienne contre moins de 6 % en 2007. 1.2. ELEMENTS SUR L’ENVIRONNEMENT ECONOMIQUE ET SOCIAL Frappé par la crise économique mondiale début 2008, le Languedoc-Roussillon a connu, comme les autres régions françaises, des difficultés économiques et sociales. Ces difficultés ont été amorties ou aggravées par les spécificités locales de l’appareil productif et du marché du travail. Le Languedoc-Roussillon a structurellement mieux résisté aux destructions d’emplois car il est peu industrialisé et possède une économie principalement résidentielle1. 1 Selon la définition actuelle utilisée par l’Insee, l’« économie résidentielle » désigne l’ensemble des « activités essentiellement destinées à servir les besoins des populations locales permanentes et des touristes ». Elle regroupe essentiellement les activités suivantes : commerce et réparation automobile, commerce de détail et réparations, bâtiment, transports ferroviaires, transports routiers de voyageurs, agences de voyage, activités financières, activités immobilières, services aux particuliers, éducation, santé, action sociale et administration. Elle se distingue de : - l’économie productive, qui rassemble les secteurs contribuant à la production de biens qui n'ont pas, a priori, vocation à être consommés sur le territoire (agriculture, industrie, commerce de gros, services aux entreprises) ; 16 La stabilisation des effectifs dans le tertiaire marchand n’a toutefois pas permis de compenser des pertes d’emplois dans les autres secteurs. La construction et l’intérim ont été les premiers et les plus touchés, et la crise a accéléré la chute des emplois industriels. En 2010, le PIB du Languedoc-Roussillon atteint 23 670 euros par habitant, une valeur inférieure de 8,7% à la moyenne de la France de province et de - 21,5 % à la moyenne nationale. La région ne figure qu’en dix-huitième position, loin derrière l’Île-de-France (48 380 euros), Rhône- Alpes (30 055 euros), l’Alsace (27 990 euros) et Provence- Alpes-Côte d’Azur (27 720 euros) (carte 2). Depuis 2008, si le PIB a connu une croissance en volume dans la région, le PIB par habitant quant à lui demeure sensiblement au même niveau. PIB par habitant en 2010 La croissance démographique et la forte attractivité résidentielle et touristique de la région expliquent la prédominance de l'économie présentielle (l'économie présentielle répond aux besoins de la population présente sur le territoire, qu'il s'agisse de résidents ou de touristes), au détriment d'une économie de production. L'emploi présentiel se retrouve notamment dans les activités suivantes : emplois liés à la vente aux particuliers, y compris l'artisanat commercial, éducation, formation, santé, action sociale, administration publique. Dans 4 des 5 départements de la région, l'emploi présentiel représente plus de 72% de l'emploi total (France métropolitaine : 65,1%). Le secteur industriel est sous-représenté en Languedoc-Roussillon : en 2011, l'industrie régionale n'emploie que 14% de l'ensemble des salariés (près de 21% en France métropolitaine). Avec 11% de l'effectif salarié régional (9% au niveau national), le secteur de la construction reste un secteur fort de l'économie régionale; mais continue de subir les effets de la crise, avec près de 2000 emplois détruits sur un an. - l’économie publique, qui regroupe les trois fonctions publiques d’État, territoriale et hospitalière. 17 L'activité économique est rythmée par la saisonnalité, en particulier du fait de la grande importance des activités agricoles et touristiques. En 2012, le taux de chômage du Languedoc-Roussillon est l’un des plus importants de métropole avec 14,3 % de la population active au chômage. Un grand nombre de demandeurs d’emploi inscrits à Pôle emploi le sont depuis plus d’un an (38 %). Cette proportion, bien qu’en constante augmentation depuis 2008, reste en deçà du niveau national (39 %). La touristicité de certains territoires expliquerait cette différence. Au chômage de longue durée s’ajoute aussi le chômage récurrent. La sortie du chômage de ces personnes éloignées de l’emploi est un enjeu du ciblage des interventions des politiques publiques. Les jeunes restent moins touchés par le chômage de longue durée, leur niveau de formation est un rempart. La sortie de l’emploi par le licenciement économique accroît le risque de chômage de longue durée. Certains métiers l'atténuent, notamment ceux de l’hôtellerie et la restauration qui proposent nombre d’emplois courts de saisonniers. Evolution du nombre de demandeurs d’emploi de longue durée par région entre 2007 et 2012 Languedoc-Roussillon affiche la quatrième plus forte augmentation 18 Part de chômeurs de longue durée parmi les demandeurs d’emploi par zone d’emploi en 2012 en LanguedocRoussillon La part du chômage de longue durée est plus faible dans les zones d’emploi touristiques Les zones littorales de la région connaissent en principe un taux de chômage de longue durée moindre. Malgré sa situation géographique sur le littoral, la zone d’emploi de Sète fait exception, avec un chômage de longue durée plus fréquent parmi les demandeurs d’emploi. La touristicité est sans doute moindre dans cette zone où les activités portuaires et industrielles pèsent davantage que dans d’autres zones littorales. Son taux de touristicité est de 111 %, proche de la moyenne régionale. Taux de chômage par zone d’emploi France métropolitaine Languedoc-Roussillon Agde-Pézenas Béziers Montpellier Sète 1er trimestre 2013 (%) 10,4 14,5 17,3 16,1 14,2 16,6 Evolution en points sur un an + 0,9 + 1,2 + 1,3 + 1,2 + 1,2 + 1,0 Evolution en points sur un trimestre + 0,3 + 0,4 + 0,2 + 0,2 + 0,4 + 0,5 Source INSEE Pour les chiffres du chômage, la zone d’emploi de Sète se situe au-dessus de la moyenne régionale et à fortiori au-dessus de la moyenne nationale. Il est à noter l’évolution sur le trimestre de référence est la plus importante de la région. 19 Part de la population allocataire des minima sociaux en 2011. Part des allocataires au 31/12/2011 au sein de la population des 15 à 64 ans Département Part des allocataires du minimum vieillesse (2) au 31/12/2011 au sein de la population de 60 ans et plus de l'AAH, de l'ASS ou du RSA socle de l'AAH de l'ASS du RSA socle (%) (%) (%) (%) (%) Aude 11,1 3,3 1,4 6,4 4,4 Gard 9,6 2,4 1,3 5,9 4,7 Hérault 9,3 2,8 1,2 5,4 4,6 Lozère 7,7 5,1 0,6 2,0 5,3 Pyrénées-Orientales France 11,3 6,9 3,3 2,3 1,3 0,9 6,7 3,8 5,0 3,7 Sources : CNAF, MSA, Pôle Emploi ; fichier national des Assedic;FSV (Fonds solidarité Vieillesse) et enquête DREES auprès de la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV), du régime social des indépendants (RSI), de la MSA, de la Caisse des dépôts et consignations (CDC), de l’établissement national des invalides de la marine (ENIM), de la société nationale des chemins de fer (SNCF), de la caisse d’assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC) pour la France métropolitaine ;CNAV pour les DOM ; estimation DREES ; Insee, estimations de population au 01/01/12, disponibles à la date de mise à jour du tableau Part de la population couverte par le Revenu de solidarité active (RSA) en 2012 Département Population couverte par le RSA : l'allocataire, le conjoint et les personnes à charge, au 31/12/2012 au sein de la population totale RSA socle RSA total (%) (%) Aude 8,3 10,7 Gard 7,9 10,2 Hérault 7,1 9,4 Lozère 2,3 3,6 Pyrénées-Orientales 8,4 11,0 France métropolitaine 4,8 6,6 Rang France métropolitaine 4 7 9 95 3 Sources CNAF, MSA, INSEE Taux de population couverte par le RSA au 31 décembre 2009 20 Avec 7,1% de sa population bénéficiaire du RSA socle et 9,4% du RSA total, l’Hérault se place au 9ème rang des départements métropolitains. Ces chiffres sont plus d’une fois et demie plus élevés que les moyennes nationales. Part de la population bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) Bénéficiaires de la CMUC (en % de la population totale) (%) Rang France métropolitaine Aude 9,4 8 Gard 10,1 6 Hérault 9,1 9 Lozère 4,3 77 Pyrénées-Orientales 10,7 2 France métropolitaine 6,2 Département Tous les indicateurs situation socio-économiques retenus illustrent le fait que la zone d’emploi de Sète connait une situation particulièrement péjorative. 21 Focus sur les besoins sociaux de la commune de Sète Population : 42 770 personnes ont leur résidence habituelle sur Sète. Le territoire a gagné 3 230 personnes entre 1999 et 2010, soit une augmentation de 8% sur la période. Le solde naturel (différence entre les naissances et les décès) est négatif pour la commune depuis 1975. C’est le solde migratoire qui permet donc à la population d’augmenter. Les populations les plus jeunes (étudiants et jeunes actifs) tendent à quitter Sète sur la période 2003-2008 alors que les arrivées sont plus nombreuses en ce qui concerne les populations en fin de carrière, proche de l’âge de la retraite ou retraitées. En 2010, l’âge moyen de la population française se situe autour de 40 ans. Globalement, la population de Sète est nettement plus âgée que celle du département. L’âge moyen est passé de 42,9 ans à 46,1 ans entre les deux derniers recensements. Comparée à l’Hérault, la structure par âge des habitants de Sète est marquée par une forte surreprésentation des populations âgées et une forte sous-représentation des populations de moins de 25 ans. La population des 75 ans et plus a augmenté de 34% entre 1999 et 2010. Les projections montrent qu’à l’horizon 2025, la population des moins de 20 ans pourrait continuer de stagner, tandis que celle de 60 ans et plus progressera significativement. Emploi des jeunes : Avant la crise de 2008-2009, 2 jeunes âgés de 15-24 ans sur 5 sont actifs (dont 39% sont au chômage). Ce taux d’activité est supérieur au taux départemental (39%) et inférieur au taux national (44%). Au premier trimestre 2013, 920 âgés de moins de 26 ans sont en recherche d’emploi. Personnes âgées : D’après les projections de populations, les nombre d’habitants âgés de 60 ans ou plus devrait passer de 14 380 en 2010 à 18 970 en 2020 puis 23 490 en 2030. Cela va se traduire par un vieillissement de la population puisque les plus de 60 ans passeront de 34% en 2010 à 48% en 2030. Cette évolution se concentrera plus particulièrement sur la population âgée de 85 ans et plus. Le nombre de retraités âgés de 60-74 ans devrait aussi augmenter sur l’ensemble de la période 2010-2030 ce qui laisse penser que le vieillissement de la population va se poursuivre au-delà de 2030. Ressources des ménages : Le revenu médian des sétois est estimé en 2010 à 1 420€ par mois par unité de consommation (1 660€/mois en métropole). La proportion des personnes en dessous du seuil de pauvreté (964€/mois) passe de 45% à 25% après versements des prestations sociales. Ce taux de 25% reste cependant très élevé (Bassin de Thau hors Sète : 15%, Hérault : 19%, métropole : 15%). En 2012, 36% des allocataires qui vivent à Sète, présentent des revenus dépendant à plus de 50% des prestations sociales ; parmi eux, 63% ont un revenu constitué à 100% par les prestations sociales. Sur la ville, 990 ménages sont allocataires de l’AAH et 2 130 sont allocataires du RSA socle. 3 020 allocataires bénéficient du RSA global (socle + activité), soit 14% des ménages ou 19% de la population (contre 11% dans l’Hérault). 17% des habitants de moins de 65 ans de Sète sont bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) en 2012, soit 5 410 habitants de la ville (8% pour l’Hérault). Activité – Chômage : En 2009, 64% des 15-64 ans sont actifs à Sète (travailleurs et demandeurs d’emploi) contre 67,5% dans l’Hérault et 72% au niveau national. Au premier trimestre 2013, 5 600 habitants de Sète sont demandeurs d’emploi, dont 3 710 de catégorie A (n’ayant exercé aucune activité le mois précédent). L’indice de chômage est à 22% contre 11% pour le Bassin de Thau (hors Sète) et pour le département. 22 1.3. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES La situation sanitaire globale du Languedoc-Roussillon reste le plus souvent meilleure ou de même niveau que celle observée au plan national. Cependant, les évolutions de ces dernières années montrent que la région perd progressivement ses avantages acquis. Des traits forts ressortent, en particulier : Une dégradation de la situation concernant les maladies cardio-vasculaires et plus particulièrement le niveau élevé de la mortalité par maladie vasculaire cérébrale. Sur la période 2003 -2005, les maladies cardio-vasculaires ont été responsables de 7 362 décès en moyenne par an dans la région. Les taux de mortalité sont en diminution régulière sur les vingt dernières années, mais ils diminuent moins vite sur la région qu'au niveau national. Une prévalence du diabète élevée en région : 3,9 % de la population de la région présente un diabète traité. Le diabète est responsable de 1 500 décès chaque année, soit 6 % des décès en région. Les accidents de la circulation restant à un niveau supérieur à la moyenne nationale : en 2007, la région occupe la 4ème place des régions pour le nombre de tués sur la route. Les accidents ont été à l’origine de 273 décès et de 4 423 blessés dont 46 % ont nécessité une hospitalisation. La persistance d'un niveau élevé de recours à l'IVG : en 2006, 10 330 interruptions volontaires de grossesse ont été réalisées en Languedoc-Roussillon, soit une augmentation de 11% depuis 2001. Un niveau de consommation de substances psychoactives important : selon un diagnostic régional santé jeunes (16-25 ans) réalisé en 2007, le tabac, l’alcool et le cannabis sont les substances psychoactives le plus souvent consommées par les garçons et les antidépresseurs plutôt par les filles. La région présente une fréquence d’ivresses chez les jeunes de 17 ans plus élevée qu’au niveau national. Elle est par ailleurs la première région française pour la consommation quotidienne de cannabis chez les 17-18 ans, bien au-delà de la moyenne nationale. Une prévalence du surpoids et de l'obésité en hausse : en 2002, 27,8% de la population régionale présente un surpoids et 6,5 % une obésité. Les taux de vaccination en Languedoc-Roussillon sont en général inférieurs à ceux de la moyenne nationale et des objectifs de la loi santé publique. Une situation vis-à-vis du sida toujours préoccupante : le Languedoc-Roussillon reste parmi les régions les plus touchées par l’épidémie d’infection par le VIH. Risque psychosocial : on observe depuis la fin des années 90 une surmortalité régionale par suicides par rapport à la moyenne nationale. Sur la période 2003-2005, 484 décès par suicide ont été déclarés en moyenne chaque année en Languedoc-Roussillon. Causes médicales de décès (2009) Maladies infectieuses et parasitaires Dont VIH Tumeurs Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Troubles mentaux et du comportement Dont abus d’alcool (y compris psychoses alcooliques) Maladies du système nerveux et des organes des sens Maladies de l’appareil circulatoire Maladies de l’appareil respiratoire Maladies de l’appareil digestif Maladies de l’appareil génito-urinaire Causes externes de blessure et empoisonnements Dont suicides Dont accidents de transport Symptômes, état morbides mal définis et autres causes Total toutes causes Lang. Rouss. 459 24 7 323 992 797 1 574 7 052 1 615 605 490 1 922 543 252 2 127 25 396 69 1 1 089 159 114 118 8 1 855 233 217 175 8 2 734 370 282 20 0 225 41 31 Pyr. Orient. 77 7 1 420 207 153 273 1 056 225 142 86 272 75 47 319 3 804 412 1 815 417 276 120 519 135 89 537 652 562 2 510 572 400 174 741 219 88 767 9 287 63 268 71 41 18 50 10 3 66 894 264 1403 330 186 92 338 104 25 438 4 890 Aude Gard Hérault Lozère France Métro. 10 799 497 159 441 19 494 17 540 31 391 144 340 33 861 23 431 9242 37 366 10 463 4306 47 552 535 351 Sources : INSERM – CepiDC 23 En 2009, pour les hommes comme pour les femmes, les tumeurs et les maladies de l’appareil circulatoire sont les deux premières causes de décès en Languedoc-Roussillon. Cependant, l’ordre de ces deux principales causes de décès diffère selon le sexe : un tiers des hommes décèdent de tumeurs (dont 25 % de tumeurs malignes du larynx, de la trachée, des bronches et des poumons) tandis que près d’un tiers des femmes décèdent, elles, des maladies de l’appareil circulatoire. 2. LE TERRITOIRE DE SANTE Le Docteur Martine AOUSTIN, Directeur général de l’Agence Régionale de Santé du Languedoc-Roussillon, a arrêté le découpage des territoires de santé pour le Languedoc-Roussillon le 12 octobre 2010. Chacun des cinq départements (Aude, Gard, Hérault, Lozère, Pyrénées-Orientales) constituera désormais un territoire de santé, nouveau périmètre destiné à prendre en compte les innovations introduites par la loi HPST2 et s’adaptant au cadre élargi des compétences désormais dévolues aux ARS. C’est dans ce cadre que peuvent se construire des projets de santé de territoires. En fonction de la thématique abordée, la taille du territoire d’action peut être modulée pour faciliter l’efficacité de l’action en tenant compte de l’attractivité exercée par certains pôles. L’AR S déclare que « c’est le projet qui fixe le cadre territorial ». Le département de l’Hérault a le plus fort taux d’équipement en établissements MCO de santé en Languedoc Roussillon. Taux d’équipement en établissements de santé au 1er janvier 2013 En lits et places pour 1 000 habitants au 1er janvier 2013 Aude Court séjour Médecine Chirurgie Gynécologie-obstétrique (1) Soins de suite et de réadaptation Équipement global Psychiatrie Infanto-juvénile (2) Adulte Gard Hérault Lozère PyrénéesOrientales LanguedocRoussillon 2,2 1,3 0,7 1,8 1,4 0,6 2,4 1,9 0,8 2,0 1,3 0,5 1,8 1,5 0,7 2,1 1,6 0,7 1,5 1,5 2,0 4,0 3,6 2,1 0,9 1,3 0,8 1,9 0,6 1,7 3,1 2,6 0,9 1,7 0,8 1,8 (1) : en lits et places pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans. (2) : en lits et places pour 1 000 enfants de 0 à 16 ans. Sources : ARS et Drees, SAE; Insee, estimations de population au 1er janvier 2012. Le territoire de santé départemental est donc la référence officielle servant de base de rédaction du SROSPRS. Cependant, la notion de bassin de vie (cf. INSEE) revêt une importance réelle pour l’analyse de l’accès aux soins de santé des populations. 2 LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 24 De plus, la notion de bassin de santé, en l’occurrence le bassin Béziers-Sète, est encore évoquée par l’ARS dans le SROS-PRS. La pertinence de ce regroupement est à analyser du point de vue de l’attraction naturelle et forte de la population du Bassin de Thau vers la capitale régionale. 2.1. L’OFFRE DE SOINS (ETABLISSEMENTS) La carte sanitaire publiée par l’ARS, place les Hôpitaux du Bassin de Thau sur le territoire de santé de l’Hérault. Cependant, si l’hôpital Saint-Loup, situé à Agde, est réellement ancré dans le paysage des établissements de la partie Ouest de cette zone, l’hôpital Saint-Clair (Sète), du fait de sa position géographique et des habitudes de sa population, s’oriente naturellement vers sa partie Est comprenant Montpellier. L’offre de soins de cette zone est importante. L’environnement est donc très concurrentiel. 25 A Sète, en plus des établissements appartenant aux Hôpitaux du Bassin de Thau, une clinique privée est implantée, la Polyclinique Sainte-Thérèse. L’hôpital développe des activités de médecine, chirurgie, obstétrique (maternité niveau 2A) et psychiatrie. L’établissement dispose d’un service d’urgence, d’un service de réanimation et de surveillance continue. Il dispose d’une filière gériatrique complète. La polyclinique Sainte-Thérèse est un établissement privé à but lucratif indépendant c’est -àdire n’appartenant pas un groupe national. Cet établissement développe des activités de chirurgie et d’obstétrique. Il n’y a pas d’autre établissement concurrent pour les activités MCO, sur la zone d’emploi de Sète. La proximité de Montpellier (moins de 30 km), capitale régionale qui concentre une densité importante d’établissements de santé, fait que les hôpitaux du Bassin de Thau évoluent dans un environnement très concurrentiel. Outre le CHRU de Montpellier, l’offre de soins privée est très importante sur le bassin de vie de Montpellier. L’acteur principal de l’offre privée est le groupe régional Oc Santé. Ce groupe est propriétaire de plusieurs établissements dans les domaines MCO, SSR, HAD, EHPAD. En ce qui concerne l’hôpital Saint-Loup (Agde), l’attractivité naturelle (dans le sens habituelle) se fait vers différents établissements du bassin géographique. La population d’Agde, Marseillan, Vias, se tourne donc préférentiellement vers Béziers ou Pézenas plutôt que vers Sète. Les H.B.T. se trouvent donc concurrencés par le CH de Béziers et par des établissements privés (principalement la polyclinique Pasteur de Pézenas, la polyclinique Champeau à Béziers ou la polyclinique Saint-Privat à Boujan-sur-Libron). 26 Caractéristiques des principaux établissements du territoire de santé Médecine Chirurgie Gyn. Obs. Total MCO Psy. SSR SLD Total Centre Hospitalier de Sète 136 53 25 214 30 30 55 329 Polyclinique Sainte-Thérèse 42 26 68 68 Total Sète 136 95 51 Hôpital d'Agde Centre Hospitalier de Béziers Hôpital de Pézenas Polyclinique Champeau 30 296 27 20 104 24 40 Total zone Agde/Pézenas/Béziers 373 CHRU de Montpellier Polyclinique Saint-Roch Clinique Clémentville Clinique du Parc Clinique du Millénaire Polyclinique Pasteur Clinique Beau Soleil CRLC Clinique Saint-Jean Clinique du Mas de Rochet 282 30 30 55 397 22 35 45 143 32 30 424 128 27 92 87 740 27 92 144 56 573 128 67 178 946 978 16 51 88 105 10 40 99 24 46 481 85 42 100 145 26 119 66 91 99 71 66 1558 297 172 159 188 250 36 159 165 115 46 91 146 2092 172 159 188 250 36 159 165 115 46 Total Montpellier et proche banlieue 1457 1155 236 2848 297 91 146 3382 TOTAL 1966 1394 343 3703 455 188 379 4725 Sources SAE 2012 Caractéristiques des principaux établissements du territoire de santé - Alternatives à l'hospitalisation complète. (ETP) Gyn. Total Médecine Chirurgie Psy. SSR HAD Total Obs. MCO Centre Hospitalier de Sète 7 4 11 31 5 47 Polyclinique Sainte-Thérèse 8 8 8 Total Sète Hôpital d'Agde Centre Hospitalier de Béziers Polyclinique Champeau 7 2 14 8 12 0 19 2 34 24 31 15 15 5 1 Total zone Agde/Pézenas/Béziers CHRU de Montpellier Polyclinique Saint-Roch Clinique Clémentville Clinique du Parc Clinique du Millénaire Polyclinique Pasteur Clinique Beau Soleil CRLC Clinique Saint-Jean Total Montpellier et proche banlieue 24 144 13 15 9 2 10 2 36 2 30 47 18 16 19 20 26 20 12 26 6 18 4 1 233 204 TOTAL 264 246 5 0 55 2 90 24 60 209 35 32 28 22 36 22 48 28 56 289 0 20 0 30 116 548 35 32 28 22 46 22 48 28 23 460 289 20 40 809 29 539 376 25 40 980 56 10 Sources SAE 2012 27 Ressources humaines des CH et des cliniques Médecins, pharmaciens, biologistes 90,96 0,5 52 lib. 8,9 1,95 42 lib. 82,8 0,73 115 lib. 1039,88 1,17 155 lib. 1,71 119 lib. 3,5 171 lib. 3,29 149 lib. 45,19 17 lib. 75,91 1,9 102 lib. Centre Hospitalier de Sète Polyclinique Sainte-Thérèse Hôpital d'Agde Polyclinique Pasteur Centre Hospitalier de Béziers Polyclinique Champeau CHRU de Montpellier Polyclinique Saint-Roch Clinique Clémentville Clinique du Parc Clinique du Millénaire Clinique Beau Soleil CRLC Clinique Saint-Jean Soignants et éducatifs 710,1 MédicoTechniques Administratifs techniques et ouvriers 52,5 137,83 145,52 76,27 4,1 25,7 1 95,15 2,71 3,56 1 65,95 1 17,6 2,38 1532,18 99,92 252,56 273,92 128,87 0,7 26,75 5,53 5407,47 576,99 992,5 1160,21 258,79 1,9 41,9 3,4 191,77 7,2 43,98 4,5 338,46 6,42 42,51 6 380,09 5,8 48,89 6 169,5 7,6 63,85 25,67 364,72 114,54 175,11 27,56 153,4 5,1 36,4 11,7 Sources SAE 2012 Les équipements des CH et des cliniques Scanner IRM Salle d'intervention chirurgicale Total salles d'anesthésie Centre Hospitalier de Sète 1 Polyclinique Sainte-Thérèse 1 Hôpital d'Agde 1* Polyclinique Pasteur 1 Centre Hospitalier de Béziers 2 1 5 9 7 6 1 2 Polyclinique Champeau CHRU de Montpellier 5 5 Polyclinique Saint-Roch 3 3 8 16 7 11 45 46 16 16 10 17 Clinique Clémentville 1 Clinique du Parc 2 1 10 14 Clinique du Millénaire 2 1 10 13 Clinique Beau Soleil 1 1 8 8 CRLC 1 1 10 10 Clinique Saint-Jean 1 14 14 Sources SAE 2012 * Equipement géré en exercice libéral par « Scanner Pays de Thau » 28 2.2. LA DEMOGRAPHIE MEDICALE Le Languedoc-Roussillon, comme la plupart des régions du sud de la France, se caractérise par une importante offre libérale médicale et paramédicale. Qu’il s’agisse d’omnipraticiens, de médecins spécialistes (avec 2 exceptions pour les gynécologues-obstétriciens et les psychiatres), d’infirmiers ou de masseurs-kinésithérapeutes, les densités observées (taux pour 100 000 habitants) sont toujours supérieures au niveau national. Seule la Lozère se démarque des autres départements de la région, avec une densité de praticiens plus faible, et néanmoins équivalente au niveau national. Avec une densité moyenne de 336,8 médecins en activité régulière pour 100 000 habitants, la région Languedoc-Roussillon se situe dans la tranche de densité supérieure à la moyenne (299,7/100 000). Cette densité devrait passer à 324,7 en 2018. L’Hérault avec une densité de 392,9 médecins pour 100 000 habitants est le département de la région à la plus forte densité. Densité de professionnels libéraux de la santé au 1er janvier 2013 En nombre pour 100 000 habitants au 1er janvier 2013 Aude Médecins généralistes Médecins spécialistes Infirmiers diplômés d'État Chirurgiens-dentistes Masseurs kinésithérapeutes Pharmaciens Gard 113 81 248 55 104 120 115 91 271 63 108 119 Hérault Lozère 145 139 293 79 177 150 Pyrénées- LanguedocFrance Orientales Roussillon métropolitaine 97 43 155 48 81 121 141 101 344 64 144 120 130 109 286 68 140 132 106 94 146 57 94 114 Sources : ARS et Drees, Adeli, Finess ; Insee, estimations de population au 1er janvier 2012. 3. LES ELEMENTS DE PLANIFICATION 3.1. PRIORITES DE SANTE ET OBJECTIFS ASSOCIES DE LA REGION L’ARS propose cinq orientations stratégiques pour le Projet régional de santé. Priorité 1 : Sécurité et prévention des risques sanitaires : logement insalubre, qualité de l’eau d’alimentation, infections associées aux soins, politique du médicament Priorité 2 : Personnes atteintes de maladies chroniques : cancer, (faire respecter les recommandations de bonnes pratiques afin de substituer l’IRM au scanner dans les cas qui le nécessitent) accidents vasculaires cérébraux, (L’ARS prévoit que dans chaque unité neuro-vasculaire un accès à l’IRM soit organisé 24h/24) insuffisance rénale chronique, virus d’immunodépression humain (VIH)... 29 Au regard de cette priorité, l’accent est mis sur la notion de parcours de santé, qualifiée de « nouveau paradigme ». L’objectif est ici de prendre en considération le point de vue de la personne malade, de s’attacher à éviter les ruptures de soins et de favoriser la coordination des professionnels et l’accessibilité effective aux services de santé. La création du groupement de coopération sanitaire e-santé marque également la volonté de développement de la télémédecine. Priorité 3 : Enfants vaccination, obésité Priorité 4 : Adolescents et addictions La région enregistre de mauvais chiffres pour l’alcool, le tabac et l’usage régulier du cannabis ; elle se situe respectivement au 17ème, 20ème et 21ème rang français sur 22 régions. En matière d’addiction, le schéma médico-social* donne des orientations aux Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) et aux Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues (CAARUD) afin qu’ils apportent une réponse à l’ensemble de la population régionale sur leur lieu de vie. Pour les CSAPA en particulier, il leur est demandé : une plus grande polyvalence, en privilégiant la prise en charge des personnes sans distinction du produit, d’assurer un rôle de coordination territoriale (hôpital, libéraux, médico-social) afin de fluidifier au maximum les parcours de santé du patient. Une action est prévue sur le dépistage et la prise en charge de l’addiction chez la femme enceinte (SROS – thème périnatalité*). Priorité 5 : Le soutien à domicile de la personne âgée, la maladie d’Alzheimer, le projet de vie des personnes handicapées sur leur territoire Les personnes fragilisées et/ou en perte d’autonomie sont en très grand nombre : la proportion de personnes âgées de plus de 75 ans est supérieure au niveau national ; le nombre de bénéficiaires de l’allocation adulte handicapé est supérieur à la moyenne nationale. 30 Récapitulatif des focus Domaine prioritaire Focus Personnes atteintes de : Cancer Maladies chroniques AVC IRC VIH Enfants : obésité, vaccinations Comportements favorables à la santé Adolescents : addictions Adolescents et jeunes adultes Santé mentale Eviter les ruptures de parcours en santé mentale Personnes âgées : Soutien à domicile Personnes atteintes de la maladie Dépendance et handicap d’Alzheimer Personnes handicapées : parcours de vie dans les territoires. Logement insalubre Qualité de l’eau d’alimentation Sécurité et prévention des risques Infections associées aux soins Politique du médicament Recommandations transversales : Parcours de santé Retours à l’équilibre financier Prises en charge et recours aux soins évitables Au regard de ces focus, l’ARS édicte 25 préconisations opérationnelles : Domaine Préconisation Opportunité/Menace pour les HBT Accessibilité Démographie de Préconisation N°1 : L’ARS favorisera sur la région l’installation en nombre professionnels se santé suffisant des nouveaux médecins dans les spécialités nécessaires, par notamment une politique pro-active sur l’internat, et en favorisant l’articulation subsidiaire des métiers autour du patient. Répartition Préconisation N°2 : L’ARS, aura le souci de veiller à la couverture harmonieuse de son territoire en professionnels de santé. Elle procédera notamment régulièrement à l’actualisation des zonages déficitaires et s’appuiera sur les professionnels libéraux pour construire les meilleures solutions Permanence des soins Préconisation N°3 : L’ARS, en s’appuyant sur les CODAMUPS, s’attachera à une organisation territoriale efficiente et garante de cette attente forte et légitime des populations. Accès à l’urgence Préconisation N°4 : L’ARS, notamment dans la définition de ses schémas, veillera à améliorer l’organisation du système afin que les patients puissent disposer des conditions optimales de prise en charge dans les territoires, dans le cadre des urgences vitales Accessibilité financière Préconisation N°5 : L’ARS s’attachera à ce que sur son territoire existe une offre disponible à des tarifs accessibles 31 Domaine Refus de soin Handicap Application des référentiels Les régimes d’autorisation et les appels à projet Gestion du risque Subsidiarité Coordination Plateformes Promotion de la santé Parcours de santé Système d’information Education Détection vigilance Prévention des risques Littoral/arrière-pays Préconisation Opportunité/Menace pour les HBT Préconisation N°6 : Dans le souci constant de réduction des inégalités de santé, l’ARS s’attachera à ce que les politiques de prévention atteignent aussi les plus démunis et que les soins primaires les prennent correctement en charge. Préconisation N°7 : L’ARS s’assurera, en partenariat avec les partenaires compétents, de l’accessibilité aux soins et aux prises en charge médicosociales des personnes handicapées et en particulier handicapées vieillissantes sur tout leur parcours de vie Qualité Préconisation N°8 : L’ARS se rapprochera de la HAS et de l’ANESM pour étayer les pratiques et les évaluer. Elle s’appuiera sur la gestion des plaintes et des signalements et mettra en place un programme d’inspection contrôle et d’évaluation de la qualité Préconisation N°9 : L’ARS s’assurera que s’opère une véritable transversalité entre les différentes logiques d’offreurs et qu’elles aboutissent à une réelle amélioration des réponses apportées aux populations concernées Pertinence Préconisation N°10 : L’ARS, dans le cadre du programme régional de gestion du risque sur lequel elle s’engage avec l’Assurance Maladie, veillera à mettre en œuvre une politique de gestion du risque opérationnelle et à en diffuser la culture tant en interne qu’auprès de ses partenaires extérieurs Préconisation N°11 : L’ARS veillera à la meilleure subsidiarité des modes de prise en charge Préconisation N°12 : L’ARS, dans un souci d’efficience, veillera à la meilleure coordination des acteurs, autorisant une meilleure fluidité des filières, en favorisant notamment des financements incitatifs ou forfaitisés Préconisation N°13 : L’ARS, avec les partenaires concernés, favorisera le développement de plateformes offrant en proximité des services coordonnés pour une meilleure prise en charge de la population. Evitabilité Préconisation N°14 : L’ARS s’engagera dans une politique ambitieuse et volontariste de promotion de la santé Préconisation N°15 : L’ARS veillera à ce que les différents schémas et programmes qui vont être construits intègrent bien une dimension transversale visant à optimiser les articulations entre eux. Préconisation N°16 : L’ARS, avec l’aide des niveaux nationaux, favorisera la mise à disposition d’un système d’information permettant de mieux connaitre les trajectoires de soins et d’en évaluer l’efficacité. Elle favorisera la mise en synergie des différents systèmes régionaux (ORS, CREAI POS, CIRE…) Sécurité sanitaire Préconisation N°17 : l’ARS favorisera les actions de formation visant à diffuser et développer la culture du signalement sur les chaines de prises en charge Préconisation N°18 : L’ARS renforcera la plateforme de sécurité sanitaire permettant de gérer les alertes Préconisation N°19 : L’ARS développera une politique de prévention des risques couvrant le champ élargi de ses compétences et prenant en compte les spécificités des thématiques concernées (nosocomial, médicament, risques professionnels …) Territorialisation Préconisation N°20 : L’ARS favorisera une gestion solidaire des territoires 32 Domaine Mise en dynamique Faire vivre la démocratie sanitaire Formation, information Suivi médico-économique Coopérations 3.2. Préconisation Opportunité/Menace pour les HBT Préconisation N°21 : L’ARS favorisera le désenclavement de certains territoires en développant des politiques ambitieuses et innovantes, notamment en matière de transports et de télésanté Formation, information, animation Préconisation N°22 : L’ARS, avec l’appui des DT et en liaison avec ses partenaires, conduira une politique active d’animation des territoires sur les projets de santé et pouvant notamment aboutir à des contrats locaux de santé Préconisation N°23 : L’ARS s’attachera à proposer des actions de formation et d’information sur ses projets à destination des acteurs concernés (usagers, patients, élus, professionnels de santé). Elle mettra à disposition sur son site internet les documents s’y rapportant. Performance Préconisation N°24 : L’ARS proposera des tableaux de bord permettant un suivi rigoureux des dépenses engagées dans le souci d’une transparence de ses décisions. Elle accompagnera les établissements dans leur démarche de performance dans laquelle elle souhaite qu’ils s’engagent Préconisation N°25 : L’ARS favorisera le développement des logiques de coopérations des acteurs en s’appuyant notamment sur les outils juridiques et financiers nouveaux instaurés par la loi HPST LES ELEMENTS CONTRACTUALISES ENTRE L’ARS ET LES HBT (CPOM 2013-2018) Les grandes orientations du CPOM Accessibilité Pour les personnes en situation de précarité (ex. : PASS) Prise en charge de toute personne relevant de soins d’urgence Développement de l’e-santé et de la télémédecine Efficience et évitabilité Privilégier les alternatives à l’hospitalisation à chaque fois que cela s’avère possible et pertinent S’impliquer dans la construction de filières de prise en charge Optimiser les parcours Se conformer aux recommandations de bonnes pratiques Organisation des filières de soins Les orientations stratégiques du CPOM Cancer : Renforcement de la prévention et de la prise en charge des cancers : o Mise en œuvre d’une consultation de tabacologie o Participer au dépistage généralisé organisé des cancers du sein o Renforcer l’articulation entre diagnostic et prise en charge précoce o Développer l’accès aux thérapies ciblées Développement des actes de chimiothérapie (y compris en lien avec de primo prescripteurs hors établissement) Développement des interventions de l’unité mobile de soutien et de soins palliatifs Réalisation de réunions de concertation pluridisciplinaires Développement des actions de prévention et d’éducation thérapeutiques 33 Accident Vasculaire Cérébral (AVC) Renforcement de la place de l’établissement dans la prise en charge des AVC : o Transferts des patients arrivant aux urgences vers une structure avec UNV (unité neuro vasculaire) Renforcement des liens avec le CHU de Montpellier (télétransmission, téléexpertise) Développement de la permanence IRM mise en place par l’unité de cardiologie d’un plateau technique cardio-vasculaire pour l’évaluation étiologique des AVC Création d’un SSR neurologique Personnes âgées Finalisation de la filière Développement des consultations d’évaluation gériatriques Développement de la visiogériatrie Périnatalité Affirmation du niveau 2A de la maternité Médecine Renforcement de la médecine d’Agde : o Renforcement du temps médical o Développement du court séjour gériatrique o Développement des activités d’endoscopie (principalement gériatrique) Obésité : o Intégrer la filière régionale (en cours de constitution) Prise en charge de la douleur o Organiser une consultation douleur filière cardio-vasculaire dans le cadre du bilan des AVC, des diabétiques, des insuffisants rénaux (non dialysés – dialysés – bilan pré-greffe), bilan pré-chimiothérapie Urgences Mise en place d’une deuxième ligne de SMUR à Agde Gérontopsychiatrie Création de l’activité (équipe mobile de gérontopsychiatrie) Recrutement d’un gérontopsychiatre Coopération et coordination territoriales Conventions pré existantes (01/01/2012) Avec le CHRU de Montpellier Activités de réanimation polyvalentes pour adultes SAMU 34 Réalisation d’actes de laboratoire hors nomenclature Prise en charge des patients souffrant de pathologies cardiovasculaires SMUR saisonnier d’Agde Cancérologie Convention constitutive du réseau régional Mucoviscidose Convention constitutive du réseau Epileptologie Réseau prélèvements d’organes Réseau oncologie pédiatrique Réseau des médiateurs en établissements de santé Partenariat COREVIH 34 Charte d’intégration du 3C Réseau plaies et cicatrisation EHPAD du Bassin de Thau CH de Béziers : Prise en charge de la douleur Cliniques Prise en charge des cancers Maternité Objectifs retenus dans le CPOM Cancérologie : Multiplier les conventions de coopération Développement de la coopération avec le 3C et le réseau ONCO-LR Prise en charge neuro-vasculaire Développement des coopérations Délivrance de la méthadone Participation à la création d’un CSAPA associatif (Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) Adhésion au GCS e-santé Développement du projet « infirmière sentinelle » Développement de l’activité HAD (GCS avec la polyclinique Sainte-Thérèse) Mise en œuvre du niveau 2A de la maternité (convention avec la polyclinique Sainte-Thérèse) Création d’un GCSMS public-privé pour la filière gériatrique La chirurgie ambulatoire Développement de la chirurgie ambulatoire (fixation de taux cibles) Valeur initiale Valeur cible pour l'année 2011 2013 2014 2015 2016 2017 Taux de réalisation ambulatoire des gestes MSAP (mise sous accord préalable) 71,6% 75% 80% 80% 85% 85% Taux global de chirurgie ambulatoire 21,3% 25,0% 30,0% 35,0% 35,0% 38,0% Volume d'activité de chirurgie ambulatoire et volume d'activité de chirurgie en hospitalisation à temps complet 2 792 2 845 2914 2999 3105 3233 35 4. ANALYSE DU POSITIONNEMENT ET DU FONCTIONNEMENT DES HOPITAUX DU BASSIN DE THAU 4.1. ANALYSE DES SEJOURS MCO Zone d’attraction des Hôpitaux du bassin de Thau – Activité MCO (hors séances) (données PMSI 2012) Provenance (CP) des patients Total des séjours MCO (hors séances) Sète Frontignan Agde Mèze Balaruc les bains Poussan Marseillan Gigean Vias Montpellier Pomerols Florensac Bessan Nombre de séjours 16 512 6 395 2 519 1 597 1 450 1 038 747 584 258 118 102 101 94 54 Pourcentage 100 38,7 15,2 9,7 8,8 6,3 4,5 3,5 1,6 0,7 0,6 0,6 0,6 0,3 Cumul pourcentages 38,7 53,9 63,6 72,4 78,7 83,2 86,7 88,3 89 89,6 90,2 90,8 91,1 80% des séjours MCO (hors séances) des HBT ont pour provenance 6 communes, à savoir, Sète, Frontignan, Agde, Mèze, Balaruc-les-Bains, Poussan. 36 Zone d’attraction des Hôpitaux du bassin de Thau – Activité médecine (hors séances) (données PMSI 2012) Provenance (CP) des patients pour les séjours de médecine Total des séjours de médecine (hors séances) Sète Frontignan Agde Mèze Balaruc les bains Poussan Marseillan Gigean Vias Pomerols Florensac Bessan Nombre de séjours 10 659 4 184 1 621 1 051 956 688 459 378 157 91 60 55 54 Pourcentage 100 39,25 15,2 9,9 9 6,4 4,3 3,5 1,5 0,8 0,6 0,5 0,5 Cumul pourcentages 39,25 54,45 64,35 73,35 79,75 84,05 87,55 89,05 89,05 89,65 90,15 90,65 Les mêmes 6 communes représentent 80% des séjours de médecine. 37 Zone d’attraction des Hôpitaux du bassin de Thau – Activité chirurgie (hors séances) (données PMSI 2012) Provenance (CP) des patients pour les séjours de chirurgie Total des séjours de médecine (hors séances) Sète Frontignan Mèze Agde Balaruc les bains Poussan Marseillan Gigean Nombre de séjours 4 267 1 663 693 382 327 269 193 156 72 Pourcentage 100 39 16,2 8,9 7,7 6,3 4,5 3,7 1,7 Cumul pourcentages 39 55,2 64,1 71,8 78,1 82,6 86,3 88 Pour l’activité de chirurgie, la part des patients venant d’Agde est moins importante que pour les activités de Béziers et Pézenas expliquent ce taux de médecine. L’absence de plateau de chirurgie à l’hôpital Saint-Loup et l’attractivité des établissements de Béziers et Pézenas expliquent ce taux. 38 Zone d’attraction des Hôpitaux du bassin de Thau – Activité obstétrique (hors séances) (données PMSI 2012) Provenance (CP) des patientes pour les séjours d’obstétrique Total des séjours de médecine (hors séances) Sète Agde Frontignan Mèze Poussan Balaruc les bains Marseillan Nombre de séjours 1 586 548 219 205 112 95 81 50 Pourcentage 100 34,6 13,8 12,9 7,1 6 5,1 3,2 Cumul pourcentages 34,6 48,4 61,3 68,4 74.4 79,5 82,7 Pour les activités d’obstétrique, nous pouvons observer qu’Agde passe au second rang des provenances et que pour atteindre les 80% de l’activité, une 7ème commune (Marseillan) entre dans la liste. Nous considèrerons donc que les 6 codes postaux représentant au moins 80% des séjours MCO des HBT, constituent la zone d’influence de l’établissement : Sète Frontignan Mèze Agde Balaruc-les-Bains Poussan 39 Partition des résidents de la zone d’influence selon l’établissement de soins en hospitalisation complète Total MCO 13746 Séjours méd. 8959 Séjours chir. 4797 Séjours Obst. 1260 PDM MCO 31,6% PDM Med. 37,6% PDM Chir. 20,3% PDM Obst. 46,4% Sète 8750 3217 3527 736 20,1% 13,5% 27,6% 27,1 Montpellier 4806 376 1360 568 1866 455 567 234 161 15,7% 1,9% 4,7% 1,8% 20,2% 1,6% 5,7% 2,4% 10,7% 2,6% 3,3% 1,3% 5,9% Montpellier 6833 835 2047 802 Montpellier 1649 1025 624 3,8% 4,3% 3,6% Montpellier 200 322 249 1018 615 581 171 79 3,2% 2,2% 2,1% 0,8% 1,4% 1% 5,9% 3,5% 3,3% 6,3% Béziers 1389 937 919 Montpellier 1025 302 584 139 2,4% 1,3% 3,4% 5,1% Montpellier Castelnau le Lez Boujan-surLib. 647 345 302 1,5% 1,4% 1,7% 934 353 581 2,1% 1,5% 3,3% 1492 647 828 3,4% 2,7% 4,8% Etablissement Commune HBT Polyclinique Ste. Thérèse CHU de Montpellier Clinique Pasteur CH de Béziers CRLC Clinique du Millénaire Clinique St. Roch Clinique St. Jean Clinique Champeau Clinique Clémentville Clinique Beau Soleil Clinique du Parc Sète/Agde Clinique St. Privat Pézenas Béziers Montpellier 111 4,1% 2,9% Sources ATIH 2012 Parts de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone d’attractivité Etablissement HBT Polyclinique Sainte Thérèse Polyclinique Saint-Roch Clinique du Parc CHRU de Montpellier Polyclinique Saint-Jean Polyclinique Pasteur Clinique Clémentville Polyclinique Champeau Clinique Beausoleil Clinique le Millénaire Polyclinique Saint-Privat Commune Sète / Agde Sète Montpellier Castelnau-le-Lez Montpellier Montpellier Pézenas Montpellier Béziers Montpellier Montpellier Boujan sur Libron 2010 12,5 43,7 9 3,8 5,5 9,3 4 3 2 1,3 0,8 0,9 2011 12 43,8 8,7 4,6 5,9 8 4 3,6 1,6 1,5 1,3 0,9 2012 12,7 44,9 8,3 5,8 5,6 4,9 4,1 4,1 1,7 1,4 1,2 1,2 Sources Hospidiag Les Hôpitaux du Bassin de Thau se positionnent donc bien comme établissement de référence et de proximité de sa zone géographique d’influence (part de marché MCO autour de 30%). Les parts de marché en chirurgie de la polyclinique Sainte-Thérèse sont relativement importantes et l’attractivité du CHRU de Montpellier semble aller au-delà de ce qu’elle devrait être au regard de son statut d’établissement de recours régional. Si l’on s’intéresse aux séjours d’une zone d’influence géographique comprenant les communes de Sète, Frontignan, Mèze, Agde, Balaruc-les-Bains, Poussan, Marseillan et Gigean, la répartition entre établissements s’établit comme suit : 40 Répartition par établissement des séjours des habitants de la zone d'influence des HBT LES HOPITAUX DU BASSIN DE THAU 15 607 CHU MONTPELLIER 9 563 POLYCLINIQUE SAINTE THERESE 9 157 ICM INSTITUT DU CANCER DE MONTPELLIER 8 458 CH BEZIERS 3 007 SAS POLYCLINIQUE SAINT PRIVAT 2 310 POLYCLINIQUE SAINT ROCH 2 261 CLINIQUE LE MILLENAIRE 1 871 CLINIQUE CLEMENTVILLE 1 728 POLYCLINIQUE CHAMPEAU 1 422 CLINIQUE DU PARC 1 332 POLYCLINIQUE SAINT-JEAN 1 099 POLYCLINIQUE PASTEUR 1 046 CENTRE D'HEMODIALYSE AMBULATOIRE SAINT GUILHEM 742 CLINIQUE BEAU SOLEIL 736 CLINIQUE DU DR. CAUSSE 533 CENTRE DE NEPHROLOGIE DU BITERROIS 241 DIALYSE ST GUILHEM AGDE 191 CHLM CENTRE HEMODIALYSE DU LEZ 176 AIDER UDSA CLINIQUE JACQUES MIROUZE 104 MSM MAS DE ROCHET 87 INSTITUT SAINT PIERRE 80 CLINIQUE DU SOUFFLE LA VALONIE 51 HL PEZENAS 32 POLYCLINIQUE DES 3 VALLEES 21 CLINIQUE SAINT- LOUIS 16 HL LODEVE 10 CLINIQUE VIA DOMITIA POLE DE SANTE 10 CHLM CENTRE NEPHROLOGIQUE MEDITERRANEE 2 HL CLERMONT- L' HERAULT 2 GCS HEMODIALYSE LAPEYRONIE 1 25,20% 15,50% 14,80% 13,70% 4,90% 3,70% 3,70% 3,00% 2,80% 2,30% 2,20% 1,80% 1,70% 1,20% 1,20% 0,90% 0,40% 0,30% 0,30% 0,20% 0,10% 0,10% 0,10% 0,10% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Les principaux établissements « concurrents » des HBT sont donc, le CHRU de Montpellier, la polyclinique Sainte-Thérèse, l’institut du Cancer de Montpellier, le CH de Béziers, la polyclinique Saint Privat, la Polyclinique Saint-Roch, la clinique du Millénaire. Le CH de Béziers et la clinique Saint-Privat croisent leur zone d’influence avec l’hôpital Saint-Loup d’Agde. La propension naturelle de la population d’Agde et de Marseillan n’est pas de se tourner vers Sète en matière de soins hospitaliers. Il semble donc difficile pour les HBT de gagner de manière significative des parts de marché sur ces bassins de population. Seules les activités de médecine et d’endoscopie peuvent permettre, par leur développement, de renforcer la place des HBT. Les communes de l’Est et du Nord de l’étang de Thau constituent donc plus le terrain de gain possible de parts de marché des HBT. 41 Analyse des séjours des établissements concurrents Dans les tableaux suivants, nous présenterons les séjours par catégories majeures de diagnostics (CMD) dans les établissements ciblés pour la population de la zone d’influence étendue des HBT (Sète, Frontignan, Mèze, Agde, Balaruc-les-Bains, Poussan, Marseillan, Gigean). Nombre de séjours au CH de Béziers en 2012 (habitants de la zone d'influence des HBT) Nombre de au regard de Types de prise en charge (CMD) Pourcentage Détails intéressants l'activité des HBT séjours Séances 644 21,40% Affections de l'appareil circulatoire 321 10,70% Affections du tube digestif 240 8,00% Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif 229 7,60% Affections du système nerveux 210 7,00% Affections de l'appareil respiratoire 177 5,90% Affections du système hépatobiliaire et du pancréas 160 5,30% 131 4,40% 115 3,80% 87 2,90% 85 2,80% 71 2,40% 70 2,30% Maladies et troubles mentaux 68 2,30% Affections du rein et des voies urinaires 67 2,20% 67 2,20% 65 2,20% 57 1,90% Affections du sang et des organes hématopoïétiques 42 1,40% Affections de l'œil 29 1,00% Maladies infectieuses et parasitaires 29 1,00% Affections de l'appareil génital féminin 23 0,80% Affections de l'appareil génital masculin 16 0,50% Traumatismes multiples graves 3 0,10% Maladies dues à une infection par le VIH 1 0,00% Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé Traumatismes, allergies et empoisonnements Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles 535 chimiothérapies, 109 transfusions Un peu plus de 3000 séjours concernent les habitants de la zone d’influence des HBT au CH de Béziers. Comme nous l’avons vu précédemment, l’offre de soins de l’hôpital d’Agde se limite à des activités de médecine générale à orientation gériatrique et d’endoscopie. Parmi les CMD pouvant permettre un gain de parts de marchés significatif de l’hôpital d’Agde, nous citerons les 535 séances de chimiothérapie et les 109 transfusions. 42 Nombre de séjours au CHRU de Montpellier en 2012 (habitants de la zone d'influence des HBT) Nombre de séjours Pourcentage Séances 2 007 21,00% Affections de l'appareil circulatoire 1 061 11,10% 871 9,10% 657 6,90% Types de prise en charge Affections du système nerveux Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé 1245 chimiothérapies, 470 chimiothérapies non tumorale, 169 transfusions, 71 dialyses, 52 aphérèses 50 cardiopathies, 20 coronaropathies, 30 HTA, 42 mise en place d'accès vasculaires Séjours essentiellement chirurgicaux ou de cardiologie interventionnelle (activités non pratiquées aux HBT) 108 AVC, 185 injections de toxines botuliques ambulatoires, 22 chirurgies de la main, 31 douleurs chroniques et soins palliatifs 336 ortho traumatique, 257 rhumatologie 577 6,00% Affections du tube digestif 504 5,30% Affections de l'appareil respiratoire 475 5,00% 423 4,40% 390 4,10% 366 3,80% 326 3,40% 285 3,00% 264 2,80% 209 2,20% 205 2,10% 190 2,00% 171 1,80% 148 1,50% 133 1,40% 81 0,80% Affections du système hépatobiliaire et du pancréas Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Affections du rein et des voies urinaires Affections de la peau, des tissus souscutanés et des seins Affections de l'oeil Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus Maladies et troubles mentaux Grossesses pathologiques, accouchements et affections du postpartum Affections de l'appareil génital féminin Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale Traumatismes, allergies et empoisonnements Affections du sang et des organes hématopoïétiques Détails intéressants au regard de l'activité des HBT Diagnostics trop dispersés pour interprétation dont 117 + 64 endoscopies avec ou sans anesthésie, 62 gastro entérites, 41 hernies, 25 ulcères, 147 explorations et surveillance pour affections de l'appareil respiratoire, 66 infections pulmonaires, 53 embolies pulmonaires, 38 bronchites, bronchiolites et asthme dont 20 cholécystectomies, 43 hépatites, cirrhoses, 105 symptômes digestifs 88 chirurgies digestives, 62 diabètes, 57 troubles nutritionnels dont obésité, 43 Types de prise en charge Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci Affections de l'appareil génital masculin Maladies infectieuses et parasitaires Transplantations d'organes Traumatismes multiples graves Maladies dues à une infection par le VIH Brûlures Nombre de séjours Pourcentage 51 0,50% 48 45 26 19 13 12 0,50% 0,50% 0,30% 0,20% 0,10% 0,10% Détails intéressants au regard de l'activité des HBT Plus de 9500 séjours au CHU de Montpellier concernent les habitants de la zone d’influence des HBT. La principale CMD est représenté par les séances avec plus de 1700 séances de chimiothérapies en 2012 et 169 transfusions. Il semble que, concernant les affections de l’appareil circulatoire, le CHU bénéficie de sa position d’établissement de référence et de recours régional. L’essentiel des GHM concernent des diagnostics non pris en charge aux HBT. Concernant les affections du système nerveux, les HBT pourraient principalement être plus présents sur des séjours ayant pour cause les AVC (à condition de disposer à l’avenir d’une Unité Neuro-Vasculaire notamment), les injections de toxine botulique ambulatoires, la chirurgie de la main (canal carpien), les douleurs chroniques et les soins palliatifs. L’offre de soins en orthopédie des HBT permettrait également un positionnement plus fort en termes de parts de marché (plus de 600 séjours au CHU). Le même constat peut être fait concernant les affections de l’appareil digestif, de l’appareil respiratoire avec des pathologies prises en charge habituellement à l’hôpital Saint-Clair. En synthèse, la part de marché du CHRU de Montpellier sur la zone d’influence va au -delà des pathologies d’hyper spécialité pour lesquelles il est normal qu’un établissement de recours tel qu’un CHU soit prédominant. Nombre de séjours à la polyclinique Sainte-Thérèse en 2012 (habitants de la zone d'influence des HBT) Nombre de séjours Pourcentage Affections du tube digestif 2 290 25,00% Affections de l'œil Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum 1 475 16,10% 1 148 12,50% 793 8,70% 731 8,00% 505 5,50% 423 4,60% Types de prise en charge Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale Détails intéressants au regard de l'activité des HBT 209 hernies, 1784 endoscopies, 37 appendicectomies, 93 séjours pour chirurgie du rectum et anus, 50 séjours de chirurgies digestives majeures 795 greffes de peau et ou parage de plaies, 74 séjour pour chirurgie du sein 280 accouchements par voie basse, 187 IVG, 127 affections ante partum, 69 césariennes 139 arthroscopies, biopsies, 125 séjours pour chirurgie majeures orthopédiques, 113 séjours pour chirurgie du membre sup, 72 séjours pour chirurgie des tissus mous, 94 séjours pour chirurgie de la main, 76 ablations matériel 44 Nombre de séjours Pourcentage 338 3,70% 245 2,70% Affections de l'appareil circulatoire 202 2,20% Affections du rein et des voies urinaires Affections du système nerveux Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé Affections du système hépatobiliaire et du pancréas Affections de l'appareil respiratoire Affections de l'appareil génital masculin Affections du sang et des organes hématopoïétiques Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus Traumatismes, allergies et empoisonnements Maladies et troubles mentaux Maladies infectieuses et parasitaires 185 184 2,00% 2,00% 181 2,00% 116 1,30% 105 98 1,10% 1,10% 65 0,70% 41 0,40% 13 8 5 0,10% 0,10% 0,10% Types de prise en charge Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Affections de l'appareil génital féminin Détails intéressants au regard de l'activité des HBT 187 troubles métaboliques, nutritionnels, obésité, 82 diabètes, 41 séjours pour chirurgie de la thyroïde 53 endoscopies 89 ligatures veines, 89 phlébites, 52 mise en place d'abords vasculaires 166 séjours pour chirurgie de la main (canal carpien) 84 endoscopies 54 circoncisions La polyclinique Sainte-Thérèse est l’établissement MCO le plus proche géographiquement de l’hôpital de Sète. Il est donc naturellement le premier établissement concurrent des HBT. La quasi-totalité des pathologies prises en charge dans cet établissement le sont également aux HBT. Il y a donc une possibilité de gain en part s de marché réelle. Le classement 2A de la maternité des HBT et la prochaine reconstruction du bloc opératoire (2016) constituent de fortes opportunités dans cette optique. Nombre de séjours à l'ICM en 2012 (habitants de la zone d'influence des HBT) Types de prise en charge (CMD) Séances Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins Affections du tube digestif Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé Affections du système hépatobiliaire et du pancréas Affections de l'appareil circulatoire Affections du sang et des organes hématopoïétiques Affections de l'appareil respiratoire Affections du rein et des voies urinaires Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Affections du système nerveux Affections de l'appareil génital féminin Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents Nombre de séjours Pourcentage 7 574 89,50% 279 3,30% 135 1,60% 110 1,30% 85 1,00% 55 53 30 28 22 0,70% 0,60% 0,40% 0,30% 0,30% 17 0,20% 14 12 0,20% 0,10% 11 0,10% 9 0,10% Détails intéressants au regard de l'activité des HBT 6122 radiothérapies, 1417 chimio, 34 transfusions 268 chimio 92 pour tumeurs malignes du sein 45 Types de prise en charge (CMD) Affections de l'appareil génital masculin Traumatismes, allergies et empoisonnements Maladies infectieuses et parasitaires Maladies et troubles mentaux Affections de l'oeil Nombre de séjours Pourcentage 7 7 6 3 1 0,10% 0,10% 0,10% 0,00% 0,00% Détails intéressants au regard de l'activité des HBT L’Institut du Cancer de Montpellier (ICM), anciennement dénommé Centre Val d’Aurelle, est le centre régional de lutte contre le cancer. C’est un établissement de spécialité, considéré comme une référence régionale. L’hyper spécialisation de cet établissement lui donne un positionnement spécifique dans la région. Les HBT auraient donc plus l’opportunité de se positionner en tant qu’établissement partenaire de l’ICM, avec un développement possible des séances de chimiothérapies intermédiaires et des transfusions pour les patients du bassin, suivis à l’ICM. 46 Nombre de séjours à la polyclinique Saint-Roch en 2012 (habitants de la zone d'influence des HBT) Nombre de Détails intéressants au regard de Pourcentage séjours l'activité des HBT Séances 700 31,00% 693 chimiothérapies Affections de l'œil 452 20,00% Affections et traumatismes de l'appareil 133 arthroscopies, 91 séjours de chirurgie musculosquelettique et du 367 16,20% majeure orthopédie, tissu conjonctif 60 accouchements séjours de chirurgie de labasse, cheville Grossesses pathologiques, accouchements 86 par voie 31ou IVG, du IMG, pied 22 et affections du post200 8,80% 23 partum césariennes Nouveau-nés, prématurés et affections de 134 5,90% la période périnatale Affections de l'appareil génital féminin 111 4,90% Types de prise en charge Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des 105 4,60% dents Affections de la peau, des tissus sous97 4,30% cutanés et des seins Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux 35 1,50% services dedu santé Affections système nerveux 17 0,80% Affections du tube digestif 11 0,50% Affections de l'appareil respiratoire 6 0,30% Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou 6 0,30% diffus Affections de l'appareil circulatoire 5 0,20% Affections endocriniennes, métaboliques 4 0,20% et nutritionnelles Affections du sang et des organes 3 0,10% hématopoïétiques Maladies infectieuses et parasitaires 3 0,10% Affections du système hépatobiliaire et du 1 0,00% pancréas Affections du rein et des voies urinaires 1 0,00% Affections de l'appareil génital masculin 1 0,00% Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou 1 0,00% induits par celles-ci Traumatismes, allergies et 1 0,00% empoisonnements La polyclinique Saint-Roch est un établissement privé lucratif appartenant au groupe Oc Santé, très présent dans le département de l’Hérault, développant une offre de soins large. Le positionnement de la polyclinique Saint Roch est difficile à analyser au regard du contexte actuel. Les activités de cancérologie ont en effet été transférées dans une autre clinique du groupe Oc Santé (Clinique Clémentville). Par ailleurs, l’établissement, actuellement situé au centre de la ville de Montpellier doit finaliser en 2015 un projet de déménagement vers l’ouest de Montpellier (quartier Ovalie). Se tournant ainsi vers l’ouest de Montpellier, sa position au regard de la population de la zone d’influence des HBT va s’en trouver modifiée dans un sens possiblement défavorable aux HBT. Les activités d’obstétrique et de chirurgie orthopédique mettent cet établissement en concurrence directe avec les HBT, en particulier pour les habitants des bassins de population de Frontignan, Balaruc-les-Bains, Gigean, Poussan. 47 Nombre de séjours à la clinique du Millénaire en 2012 (habitants de la zone d'influence des HBT) Types de prise en charge (CMD) Affections de l'appareil circulatoire Affections du tube digestif Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif Affections du système nerveux Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé Nombre Pourcen de Détails intéressants au regard tage séjours de l'activité des HBT 349 Cathétérismes vasculaires 601 32,10% diagnostiques et interventionnels 555 29,70% 403 endoscopies digestives 47 séjours de chirurgie pour 241 12,90% fractures, entorses, luxations, tractions 136 7,30% 75 4,00% Affections du rein et des voies urinaires 60 3,20% Affections du système hépatobiliaire et du pancréas 51 2,70% Affections de l'appareil respiratoire Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Affections de l'appareil génital masculin Affections de l'appareil génital féminin Affections du sang et des organes hématopoïétiques Maladies et troubles mentaux Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus Maladies infectieuses et parasitaires Affections de l'oeil Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci Traumatismes, allergies et empoisonnements Maladies dues à une infection par le VIH 38 2,00% 29 1,50% 23 18 15 9 1,20% 1,00% 0,80% 0,50% 5 0,30% 5 0,30% 4 0,20% 2 1 0,10% 0,10% 1 0,10% 1 1 0,10% 0,10% 25 séjours pour chirurgies transurétérales 33 séjours pour cholécystectomies La clinique du Millénaire est devenue en quelques années l’établissement phare du groupe Oc Santé. Les activités de cardiologie (médicale et chirurgicale) de cet établissement en font un pôle d’attraction régional. Les HBT ne sont pas positionnés sur les mêmes segments d’activités en cardiologie. En revanche, les activités ambulatoires d’endoscopie, la chirurgie orthopédique, la chirurgie urologique et digestive sont des points de rencontres des activités des deux établissements. 48 Nombre de séjours à la polyclinique Saint-Jean en 2012 (habitants de la zone d'influence des HBT) Types de prise en charge Affections de l'oeil Nombre de séjours 1019 Pourcentage 26,50% Affections du tube digestif 996 25,90% Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif 778 20,20% 376 9,80% 171 4,40% 141 3,70% 92 2,40% 57 1,50% 50 1,30% 42 1,10% 38 1,00% 33 0,90% 14 0,40% 12 0,30% 10 0,30% 7 0,20% 7 0,20% Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents Séances Affections de l'appareil génital masculin Affections de la peau, des tissus souscutanés et des seins Affections de l'appareil circulatoire Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé Affections du système nerveux Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Affections du système hépatobiliaire et du pancréas Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus Affections de l'appareil génital féminin Affections du rein et des voies urinaires Affections du sang et des organes hématopoïétiques Traumatismes, allergies et empoisonnements Détails intéressants au regard de l'activité des HBT 772 endoscopies digestives, 60 séjours pour chirurgie du rectum ou de l'anus, 53 séjours pour hernies, 17 séjours pour appendicectomies 325 arthroscopies, 113 séjours pour chirurgies majeures orthopédiques, 107 séjours pour chirurgie fractures, entorses, tractions 182 actes avec extractions dentaires 171 chimiothérapies 92 circoncisions en ambulatoire La polyclinique Saint-Jean est un établissement privé à but lucratif appartenant au groupe régional Cap Santé. Installée au centre-ville de Montpellier, elle a pour projet de déménager vers la commune de Saint-Jean-de-Védas. Tout comme le projet de déménagement de la polyclinique Saint-Roch, ce projet va renforcer l’offre de soins privée à l’ouest de Montpellier et donc en direction de la zone d’influence des hôpitaux du Bassin de Thau. Les activités dans les domaines digestifs, orthopédiques, urologiques, entrent en concurrence avec l’offre de soins proposée par les HBT. 49 Synthèse L’offre de soins de la zone d’influence des HBT se caractérise donc par : La proximité du CHRU de Montpellier qui capte une part non négligeable de l’activité du bassin et ce au-delà de son rôle d’établissement de recours, La concurrence directe de la polyclinique Sainte-Thérèse sur les activités de chirurgie (notamment ambulatoire), Une propension naturelle et historique des habitants des bassins de vie d’Agde, Marseillan, Vias, à se tourner vers Béziers, voire Pézenas, Un secteur privé lucratif montpelliérain attractif et très présent, Une menace constituée par l’installation de deux établissements privés à l’ouest et au sud de Montpellier. 4.2. ANALYSE DE L’ACTIVITE DES HBT Synthèse des séjours 2012/2013 Séjours R.S.S. Nombre de RSS dans la période Durée Moyenne de Séjour brute des RSS Nombre de journées brut des RSS Indicateur de performance basé sur la DMS ENC : nb journées standardisées (DMSENC) / nb journées étab. Nombre de séjours ambulatoires (séances incluses) ICR bloc ICR anesthésie ICR réanimation Patients Nombre de RSS avec identifiant patient défini Nombre de patients (file active) Valorisation de l'activité Valorisation T2A C.A. moyen par RSS C.A. moyen par journée brute Valorisation journées de Réa 2013 17 222 4,70 jours 81 027 jours 1,06 4 916 2 771 470 463 610 74 988 2013 16 707 12 156 2013 41 077 620 2 441,32 509,46 1 570 051 17 649 4,50 79 502 Evolution 2012/2013 -2,00% 4,00% 2,00% 1,11 -5,00% 5 038 2 781 121 460 840 86 521 2012 17 133 12 340 2012 41 220 364 2 383,64 520,81 1 331 543 -2,00% 0,00% 1,00% -13,00% 2012 séjours RSS ICR ICR ICR € € € € -2,00% -1,00% 0,00% 2,00% -2,00% 18,00% En 2013, 17 222 séjours sont dénombrés dans les services MCO des HBT. Ce chiffre accuse une diminution par rapport à 2012. Le nombre de journées d’hospitalisation est cependant plus important en 2013 (+2%). On constate également une augmentation sensible de la DMS (+4%) ce qui peut constituer une explication à la diminution de la valorisation T2A pour 2013, alors même que le CA moyen par RSS augmente. On note également une augmentation importante de la valorisation des journées réanimation (+18%). 50 Domaines d’activités 2306 1547 1505 1205 1210 1613 393 339 144 809 917 355 297 357 607 Jours PMSI 10820 12524 6990 4814 4865 4696 2213 1899 2648 3691 1273 2178 2563 1148 1020 DMS PMSI 4,69 8,10 4,64 4,00 4,02 2,91 5,63 5,60 18,39 4,56 1,39 6,14 8,63 3,22 1,68 6 316 112,00 € 5 988 445,00 € 3 600 769,00 € 3 062 477,00 € 2 518 371,00 € 2 323 608,00 € 1 240 675,00 € 1 225 609,00 € 1 214 502,00 € 1 065 314,00 € 1 011 234,00 € 919 491,00 € 908 505,00 € 868 906,00 € 836 435,00 € % CA T2A 15,38% 14,58% 8,77% 7,46% 6,13% 5,66% 3,02% 2,98% 2,96% 2,59% 2,46% 2,24% 2,21% 2,12% 2,04% % cumulé CA T2A 15,38% 29,95% 38,72% 46,18% 52,31% 57,96% 60,98% 63,97% 66,92% 69,52% 71,98% 74,22% 76,43% 78,54% 80,58% CA moyen 2 738,99 € 3 871,01 € 2 392,54 € 2 541,47 € 2 081,30 € 1 440,55 € 3 156,93 € 3 615,37 € 8 434,04 € 1 316,83 € 1 102,76 € 2 590,12 € 3 058,94 € 2 433,91 € 1 377,98 € 631 1861 2,95 820 878,00 € 2,00% 82,58% 1 300,92 € 248 1808 7,29 709 916,00 € 1,73% 84,31% 2 862,56 € 244 1529 6,27 646 185,00 € 1,57% 85,88% 2 648,30 € 906 103 440 0,00 4,27 396 714,00 € 278 631,00 € 0,97% 0,68% 86,85% 87,52% 13 196 15,08 182 635,00 € 0,44% 87,97% 7 5 17 36 54 39 5,14 10,80 2,29 26 010,00 € 25 142,00 € 21 902,00 € 0,06% 0,06% 0,05% 88,03% 88,09% 88,15% 437,87 € 2 705,16 € 14 048,85 € 3 715,71 € 5 028,40 € 1 288,35 € Libellé Effectif Digestif Pneumologie Cardio-vasculaire Uro-néphrologie et génital Système nerveux Obstétrique Hématologie Orthopédie traumatologie Dlrs chr., Soins palliatifs Nouveau-nés Activités inter spécialités Endocrinologie Rhumatologie Gynécologie - sein ORL, Stomatologie Toxicologie, Intoxications, Alcool Psychiatrie3 Tissu cutané et tissu souscutané Séances Maladies infectieuses) Traumatismes multiples ou complexes graves Cathétérismes vasculaires Brûlures Ophtalmologie CA T2A Parmi les 17 222 séjours MCO en 2013, 15 domaines d’activités représentent à eux seuls, 80% du CA MCO. 3 Séjours en MCO pour des patients à qui un diagnostic de pathologie psychiatrique a été posé. 51 Catégories Majeures de Diagnostic Libellé Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif Affections de l'appareil respiratoire Affections du tube digestif Affections de l'appareil circulatoire Affections du système nerveux Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum Affections du rein et des voies urinaires Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé Affections de l'appareil respiratoire Affections du système hépatobiliaire et du pancréas Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale Affections de l'appareil génital féminin Affections du sang et des organes hématopoïétiques Affections de la peau, des tissus souscutanés et des seins Autres CMD Total % cumulé CA CA moye T2A n (€) Effectif Jours DMS. CA T2A (€) 1 647 9 179 5,57 5 808 386 14,14 3 526,65 1 203 1 384 1 289 1 152 9 453 5 563 5 984 4 299 7,86 4,02 4,64 3,73 4 560 592 3 362 181 3 085 840 2 314 559 25,24 33,43 40,94 46,57 3 791,02 2 429,32 2 393,98 2 009,17 1 388 4 001 2,88 1 996 234 51,43 1 438,21 622 3 097 4,98 1 802 212 55,82 2 897,45 786 2 717 3,46 1 500 598 59,47 1 909,16 344 3 071 8,93 1 427 853 62,95 4 150,74 453 2 891 6,38 1 421 935 66,41 3 138,93 399 2 499 6,26 1 373 893 69,76 3 443,34 357 2 269 6,36 1 313 606 72,95 3 679,57 687 3 137 4,57 934 927 75,23 1 360,88 465 910 1,96 830 050 77,25 1 785,05 257 1 533 5,96 787 007 79,17 3 062,28 265 1 492 5,63 674 919 80,81 2 546,86 19,19 17 222 41 077 620 76 111 100,00% 2 385,18 16 CMD représentent 80% du chiffre d’affaire T2A. Les 50 principaux GHS Effectif CA T2A (€) % cumulé CA T2A Soins palliatifs, avec ou sans acte et prise en charge dans un lit identifié 107 933 962 2,27% 8 728,62 Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 124 624 065 3,79% 5 032,78 Accouchements uniques par voie basse chez une multipare 290 601 329 5,26% 2 073,55 Accouchements uniques par voie basse chez une primipare 222 548 131 6,59% 2 469,06 Nouveau-nés de 3 300 g et âge gestationnel de 40 SA et assimilés Libellé CA moyen (€) 484 444 415 7,67% 918,21 Insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire, niveau 3 80 428 148 8,72% 5 351,85 Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 82 409 986 9,71% 4 999,82 Prothèses de genou, niveau 1 Interventions sur la hanche et le fémur pour traumatismes récents, âge supérieur à 17 ans, niveau 1 69 366 738 10,61% 5 315,05 65 354 828 11,47% 5 458,89 Bronchopneumopathies chroniques surinfectées, niveau 3 61 327 199 12,27% 5 363,92 Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon, niveau 4 10 308 768 13,02% 30 876,75 Infections et inflammations respiratoires, âge supérieur à 17 ans, niveau 41 304 194 13,76% 7 419,37 52 Effectif CA T2A (€) % cumulé CA T2A Insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire, niveau 2 80 288 793 14,46% 3 609,91 Césariennes pour grossesse unique, sans complication significative 95 278 243 15,14% 2 928,88 401 277 007 15,81% 690,79 29 269 809 16,47% 9 303,74 Interventions digestives autres que gastroplasties, pour obésité, niveau 1 56 264 828 17,12% 4 729,07 Tumeurs de l'appareil respiratoire, niveau 3 35 256 830 17,74% 7 337,99 Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 4 21 244 811 18,34% 11 657,68 PTH pour des affections autres que des traumatismes récents, niveau 1 Infections des reins et des voies urinaires, âge supérieur à 17 ans, niveau 4 50 244 052 18,93% 4 881,04 45 234 833 19,50% 5 218,52 Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 2 Autres troubles de la lignée érythrocytaire, âge supérieur à 17 ans, niveau 2 Autres troubles de la lignée érythrocytaire, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 71 230 482 20,06% 3 246,22 61 229 712 20,62% 3 765,77 Libellé CA moyen (€) 3 Commotions cérébrales, niveau 1 Interventions sur la hanche et le fémur pour traumatismes récents, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 43 225 132 21,17% 5 235,64 Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire 311 225 077 21,72% 723,72 Chimiothérapie pour tumeur, en séances Nouveau-nés de 3 300 g et âge gestationnel de 40 SA et avec problème significatif Interventions sur la hanche et le fémur pour traumatismes récents, âge supérieur à 17 ans, niveau 2 Troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux, âge supérieur à 79 ans, niveau 3 Soins palliatifs, avec ou sans acte et prise en charge dans un lit identifié pour cette activité 565 223 384 22,26% 395,37 115 206 457 22,76% 1 795,28 32 205 618 23,27% 6 425,56 38 196 892 23,74% 5 181,36 17 193 102 24,21% 11 358,95 Prothèses de genou, niveau 2 32 191 398 24,68% 5 981,18 Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon, niveau 3 17 188 052 25,14% 11 061,89 Interventions digestives autres que gastroplasties, pour obésité, niveau 2 30 186 143 25,59% 6 204,76 Interventions sur le pied, âge supérieur à 17 ans, niveau 1 76 183 762 26,04% 2 417,92 Interventions sur l'avant-bras, niveau 1 96 175 754 26,47% 1 830,77 Autres affections cérébrovasculaires, niveau 2 31 170 884 26,88% 5 512,39 Hémorragies digestives, niveau 2 44 165 128 27,28% 3 752,91 Embolies pulmonaires, niveau 3 28 160 762 27,68% 5 741,50 Prothèses de hanche pour traumatismes récents, niveau 1 Autres gastroentérites et maladies diverses du tube digestif, âge supérieur à 17 ans, niveau 2 28 155 779 28,06% 5 563,52 49 152 958 28,43% 3 121,59 Interventions sur la jambe, âge supérieur à 17 ans, niveau 1 Infections et inflammations respiratoires, âge supérieur à 17 ans, niveau 4 Autres symptômes et motifs de recours aux soins de la CMD 23, très courte durée Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents, niveau 2 47 152 472 28,80% 3 244,09 17 149 783 29,16% 8 810,74 277 139 763 29,50% 504,56 24 138 176 29,84% 5 757,33 Œdème pulmonaire et détresse respiratoire, niveau 3 Autres gastroentérites et maladies diverses du tube digestif, âge inférieur à 18 ans, niveau 1 19 132 520 30,16% 6 974,72 91 131 165 30,48% 1 441,37 Embolies pulmonaires, niveau 2 30 127 830 30,79% 4 260,99 53 Effectif CA T2A (€) % cumulé CA T2A Interventions par voie transurétrale ou transcutanée pour des affections non lithiasiques, niveau 1 69 127 346 31,10% 1 845,59 Troubles de la conscience et comas d'origine non traumatique, niveau 4 3 126 000 31,41% 42 000,16 17 125 703 31,72% 7 394,30 Libellé Insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire, niveau 4 CA moyen (€) Toutes ces données confirment l’existence d’une offre de soins large proposée par les HBT. Les spécialités les plus importantes en termes de parts dans le chiffre d’affaire T2A sont donc le digestif, l’orthopédie, la pneumologie, l’obstétrique, la cardiologie, l’urologie, soins palliatifs... Les séjours ambulatoires et de très courte durée représentent un chiffre d’affaire supérieur à 4,1 millions d’euros, soit approximativement 10% du CA de l’établissement. Les dix principaux GHS ambulatoires sont : Séances de chimiothérapie (717) Endoscopies digestives (439) Transfusions (142) Affections de la bouche et des dents avec extraction (112) Injections de toxine botulique (66) IVG (65) Endoscopies génito-urinaires (65) Libération canal carpien (50) Autres interventions sur la main (48) Résection osseuse ou ablation de matériel (48) Cependant, la place tenue par les établissements « concurrents » de s HBT dans les séjours ambulatoires concernant la population de la zone d’influence des HBT, traduit une possibilité importante de développement de ce type de prise en charge. 54 5. ORIENTATIONS STRATEGIQUES 5.1. ANALYSE SWOT DU POSITIONNEMENT DES HBT 55 56 5.2. LES PISTES D’AMELIORATION 5.2.1. POSITIONNEMENT GENERAL DES HBT L’image de l’établissement : Par une politique de communication externe mettant en avant les activités où l’établissement a un bon positionnement. L’établissement doit donc renforcer son image d’établissement de proximité, au plus près des besoins de la population mais aussi mettre en avant ses domaines d’expertise. Améliorer les relations avec les « adresseurs » (médecine de proximité) : Par une communication adaptée aux professionnels de santé libéraux, Par une meilleure réponse lors des demandes de contacts médicaux. Améliorer l’accessibilité et les conditions d’accueil: Par des meilleures conditions de réponse aux demandes de rendez-vous et d’hospitalisations, Par des services améliorant les conditions d’accueil des hospitalisés. 5.2.2. LES DIFFERENTES ACTIVITES La médecine L’établissement doit maintenir sa place prédominante sur sa zone d’influence. L’éventail des spécialités doit donc rester étendu et suivre notamment les orientations du SROS PRS (prévention des 57 addictions, de l’obésité...). Les prises en charge en soins palliatifs ont une place importante dans l’activité des HBT. Il s’agit là d’une opportunité qu’il convient de développer en lien avec les besoins de la population. L’établissement doit asseoir son caractère complémentaire du CHU dans des spécialités pointu es par le développement des conventions (cardiologie interventionnelle, pneumologie, neurologie, cancérologie). L’hôpital Saint-Loup doit développer son activité de médecine en proposant des prises en charge médicales de spécialités. Il s’agit ici de positionner l’établissement sur un segment différent de l’orientation gériatrique qu’il a aujourd’hui. Pour cela, l’offre de soins doit donc se diversifier. Une première étape pourrait ainsi pouvoir développer encore l’offre de consultations de spécialistes (orientation déjà initiée depuis 3 à 4 ans). L’obtention d’un service d’accueil des urgences à Agde permettrait également d’améliorer le recrutement de l’établissement. La chirurgie Les activités de chirurgie sont une des forces des HBT, notamment dans les spécialités d’orthopédie, d’urologie ou de digestif. La présence d’un secteur de réanimation permet à l’établissement de se positionner sur des prises en charge complexes face à un établissement privé concurrent qui favorise un recrutement différent. Les HBT répondent ainsi à leur mission de service public hospitalier. La future implantation de deux établissements privés ayant une offre de chirurgie importante à l’ouest de Montpellier, peut modifier profondément la place des différents acteurs. Les HBT doivent donc se préparer à cette modification de l’offre de soins en chirurgie dans la zone d’influence. Des améliorations organisationnelles sont de nature à permettre cette consolidation. Ces améliorations passent notamment par la reconstruction du bloc opératoire qui devra être présenté comme un progrès crucial dans l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il convient cependant de ne pas attendre cette reconstruction (programmée en 2016) pour améliorer l’accessibilité et les délais de réponse. La communication sur des prises en charge spécifiques doit aussi être favorisée (ex : chirurgie de l’obésité). Enfin, l’opportunité de la transformation de certains lits d’hospitalisation complète en lit d’hospitalisation de semaine ou de court séjour post-urgences pourrait être étudiée dans une perspective de performance globale de l’établissement et de l’efficience de l’allocation des ressources. L’ambulatoire Les activités ambulatoires doivent se développer. D’une part, ce mode de prise en charge est attractif car il répond aux attentes des patients. D’autre part, ce mode de prise en charge est favorisé par les politiques nationales de santé et la tarification hospitalière. La contractualisation, avec l’ARS, de pourcentage de prises en charge ambulatoires en chirurgie doit rendre le développement de ces activités central dans le projet médical. L’efficience dans ce domaine est, qui plus est, une nécessité pour un positionnement concurrentiel face aux établissements privés. L’amélioration des conditions de financement des activités ambulatoires (augmentation des tarifs des GHS ambulatoires et réduction de l’écart entre les tarifs ambulatoires et les tarifs en hospitalisation conventionnelle) rend cet objectif d’augmentation de l’activité ambulatoire stratégiquement intéressant. L’écueil est cependant, comme souvent dans ce domaine, d’ordre organisationnel. L’activité 58 de chirurgie ambulatoire réclame une réflexion organisationnelle spécifique. Les motivations des chirurgiens à développer ce type de prises en charge sont à analyser. Concernant les prises en charge médicales ambulatoires, l’établissement a également intérêt à réfléchir à de nouveaux segments d’activité à développer. L’activité de chimiothérapie peut encore se développer. La proximité d’un centre de chimiothérapie pour la population de Sète et des communes proches répond à un besoin en termes de conforts notamment. Il faut pour cela développer les contacts avec les centres de référence (ICM, CHU de Montpellier) afin de positionner les HBT comme centre de proximité. L’oncologie thoracique constitue un exemple d’activité à favoriser par un conventionnement avec le CHU de Montpellier pour constituer un relai de proximité pour les cures de chimiothérapie intermédiaires et pour la prise en charge des événements intercurrents (aplasies, anémies, altération de l’état général, dénutrition). Des prises en charge particulières, telles que la prise en charge des syndromes d’apnée du sommeil, peuvent également être développées notamment en développant les hospitalisations de nuit. SYNTHESE Les HBT doivent donc consolider leur positionnement d’établissement de proximité mettant à la disposition des habitants de sa zone d’influence des compétences médicales et chirurgicales de qualité. Conjointement à la réflexion sur les nouvelles activités à développer ou les activités à renforcer, l’accessibilité doit constituer un objectif prioritaire si l’établissement veut asseoir sa place. Cette accessibilité passe par une amélioration des délais de réponse aux demandes de la population et de la médecine de proximité. Un projet tendant à améliorer la qualité de réponse des différents services de consultations et d’hospitalisation est de nature à aller dans le sens d’une meilleure accessibilité. Les correspondants médicaux doivent être identifiés et facilement joignables par les médecins de ville s’il on veut que « l’adressage » s’améliore. Il s’agit là d’un projet organisationnel ne réclamant pas forcément d’investissements financiers importants mais rendant obligatoire un investissement réel des acteurs concernés. Un tel travail sur l’accessibilité est porteur pour le renforcement de la place des HBT qui doivent être identifiés comme un établissement de proximité, accessible et proche de la population. Enfin, l’image de l’établissement doit encore évoluer. Cela passe par une volonté d’amélioration des conditions d’accueil (critère important dans le choix de l’établissement dans lequel on souhaite être soigné). Cela passe également par une communication efficace qui doit permettre de mettre en avant les forces de l’établissement. 59 CHAPITRE 2 : PROJET MÉDICAL 60 Préambule La qualité du séjour et sécurité du patient tout au long de son parcours Pour des soins plus proches, plus adaptés, plus sûrs Le projet médical, élaboré par la communauté médicale des Hôpitaux du bassin de Thau, comprend les principaux axes stratégiques permettant, pour la période 2014-2019, d’apporter la meilleure offre de soins en termes de qualité et de sécurité au profit de la population du Bassin de Thau. Ce projet médical s’inscrit dans le prolongement du projet médical 2009-2013. Tout au long de ce document, les priorités médicales de l’établissement seront déclinées en s’attachant à pérenniser et soutenir les actions mises en œuvre dans le cadre du projet 2009/2013, mais aussi en apportant de nouvelles perspectives de prises en charge. Toutefois, ce projet médical doit désormais être envisagé dans un contexte différent de la période précédente, puisque l’établissement est sous Contrat de Retour à l’Equilibre Financier (CREF) sur la période 2014-2017. 61 SOMMAIRE : CHAPITRE I Un hôpital qui organise et sécurise le parcours du patient afin de répondre aux besoins de santé de proximité CHAPITRE II Renforcer et développer l’offre des soins (de nouvelles activités ou modalités de prise en charge) CHAPITRE III Un hôpital qui cible l’efficience pour évoluer en maintenant un haut niveau de qualité de la prise en charge 62 1. UN HOPITAL QUI ORGANISE ET SECURISE LE PARCOURS DU PATIENT AFIN DE REPONDRE AUX BESOINS DE SANTE DE PROXIMITE Le patient est admis aux HBT selon trois possibilités : Consultations Hospitalisations programmées Urgences A chaque niveau, les HBT ont pour ambition d’améliorer son organisation pour mieux répondre aux besoins de proximité. 1.1. POSITIONNER LES CONSULTATIONS SPECIALISEES COMME LE PIVOT DU PARCOURS DE SOINS ET EN RENFORCER L’ACCESSIBILITE EN INTERNE ET EN EXTERNE Pour atteindre cet objectif, 3 actions principales peuvent être menées. Favoriser l’accès aux consultations dans l’établissement. Afin de favoriser l’accès aux consultations, une réflexion doit être menée afin d’adapter les plages d’accueil aux besoins des patients. L’accès téléphonique, la réservation par agenda électronique ou le rappel de RDV par SMS doivent contribuer à cet objectif. Mettre en œuvre de nouvelles consultations spécialisées au profit du bassin agathois. L’Hôpital Saint-Loup a déjà fortement augmenté son offre de consultations. Celle-ci peut encore être renforcée, en parallèle des séjours d’hospitalisation de patients agathois (douleur, chirurgie, soins palliatifs, etc.). Assurer une meilleure maîtrise des files actives. Certaines activités présentent un fort taux de fuite, soit vers Montpellier, soit vers Béziers. Dans le cas de suivis réguliers de patients chroniques, l’établissement doit s’organiser pour favoriser le suivi des files actives relevant de son territoire d’attractivité. Par ailleurs, le développement des consultations constitue un objectif tout particulièrement prioritaire pour l’activité pédiatrique : Améliorer l’accessibilité aux secrétariats médicaux en individualisant l’accueil pédiatrique pour diminuer les temps d’attente pour l’obtention d’un rendez-vous et pour s’ajuster aux demandes spécifiques concernant les enfants. Cette individualisation se fera par réorganisation interne, mutualisation et optimisation des ressources existantes. Augmentation des plages de consultation afin de réduire les délais d’obtention d’un rendezvous Renforcer l’activité de consultations programmées de pédiatrie générale et développer des consultations programmées spécialisées (diabétologie, endocrinologie pneumologie, allergologie, infectiologie, suivi du prématuré, consultations anténatales dans le cadre du suivi obstétrical, neuropédiatrie) ainsi que les prises en charge pluridisciplinaires concernant particulièrement l’obésité (consultations spécialisées, diététicienne, mise en place d’un projet thérapeutique qui sera réalisé au cours d’un séjour dans un établissement spécialisé dans la prise en charge du jeune enfant). 63 Création d’une consultation de nouveau-nés, pour les nouveau-nés nés à la maternité et qui nécessitent un suivi particulier. 1.2. CONFORTER LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT DANS LES SITUATIONS D’URGENCE 1.2.1. PERENNISER LE SMUR A L’ANNEE A AGDE Afin de répondre aux tensions estivales, l’établissement a bénéficié en octobre 2013 et à titre d’expérimentation, d’une autorisation d’exercer une activité de SMUR pré-positionné à Agde, à l’année et non plus seulement durant la période estivale. Deux principaux axes de développement ont été identifiés pour cette entité permanente : organiser la prise en charge des arrêts cardio-respiratoires sur l’hôpital St Loup par l’équipe SMUR pérennisation de l’activité secondaire en journée et à l’année 1.2.2. CONFORTER LE ROLE DE L’ETABLISSEMENT POUR LES URGENCES GENERALES TANT A SETE QU’A AGDE Du fait de la pression démographique et de l’évolution des comportements, le service d’Urgences de l’hôpital Saint-Clair, et dans une moindre mesure, l’accueil médicalisé de jour à l’hôpital Saint-Loup, connaissent une activité croissante depuis plusieurs années. Cette croissance s’est encore confirmée depuis l’ouverture des nouvelles urgences à Sète en avril 2013. Il est certain que l’activité de SMUR à l’année à Agde contribuera au maintien de cette tendance. A ce titre, les urgences générales doivent constituer le pivot entre le domicile (y compris secteur médico-social), la médecine de ville, l’hospitalisation en MCO et l’orientation en aval, permettant le recours à une prise en charge globalisée. Trois objectifs opérationnels relatifs à l’accueil aux Urgences sont à privilégier : Diminuer les temps d’attente aux urgences Favoriser le circuit d’admission en filière courte quand cela est possible S’inscrire pleinement dans la gestion des flux en lien avec les structures d’aval Les urgences doivent conforter leur positionnement dans 5 parcours patients pouvant être pris en charge aux HBT : 1- filière AVC : améliorer la télétransmission des données entre le CHU (UNV) et le pôle Urgences avec prise d’avis spécialisé via DX-CARE 2- filière des coronariens : améliorer la filière de soins CHU avec transfert DST+ directement sur table de coronarographie dès le pré-hospitalier 3- réanimation : organisation de l’arrivée des patients polytraumatisés (stade 2 et 3) sur le trauma center du CHU (DAR A) 4- formaliser, avec les services de réanimation et de pédiatrie, la prise en charge de réanimation pédiatrique dans le pôle, en particulier identifier les acteurs intervenants sur ces cas très particuliers 64 5- organiser la filière d’admission des patientes enceintes de plus de trois mois de grossesse et organiser le recours aux consultations spécialisées et à l’imagerie pour les consultations gynécologiques vues aux urgences D’autres objectifs spécifiques qualité ont été identifiés par le service des urgences : prise en charge spécifique de la douleur pour l’enfant et pour l’adulte dès l’admission aux urgences. Un protocole douleur devra être intégré au logiciel DX-CARE pour les petits gestes chirurgicaux et les réductions de luxation en orthopédie. patients séjournant durablement en salle de tri : améliorer la traçabilité des dossiers et en particulier leur composition qui doit être de même nature que les dossiers UHCD complets. Améliorer l’exhaustivité du PMSI et des courriers des dossiers éligibles à une admission à l’UHCD. participation active à la méthodologie développée par l’ANAP pour fluidifier l’admission en aval du service et optimiser la gestion des lits. A cet égard, l’orientation de certains patients vers un futur court séjour post-urgences constitue une piste d’amélioration de la qualité de la prise en charge. informatisation de la prise en charge médicamenteuse et des dossiers médicaux (DPI). poursuite du développement de l’AMJ avec mutualisation du personnel médical avec tout le pôle des urgences. Poursuite du recueil de données afin d’évaluer l’éligibilité de ce service à obtenir le label SAU. Enfin, la reconnaissance par l’ARS LR d’un service d’urgences à Agde demeure un objectif à moyen terme, dans le cadre des réflexions sur le Plan régional de santé, afin de répondre à un véritable besoin du secteur agathois. 1.2.3. CONFORTER LE ROLE DE LA REANIMATION SUR LE BASSIN DE THAU Faire vivre la fédération inter-hospitalière en réanimation à travers la réunion de son comité de pilotage annuel. La conformité du service de réanimation dépend effectivement de la capacité du service à échanger avec les centres hospitaliers de recours (CHU Montpellier essentiellement), de manière à assurer une prise en charge sécurisée et fluide des patients. Grâce à l’amélioration de la qualité et sécurité des soins apportée par les nouveaux locaux (hélistation, sécurité, capacité d’accueil, surveillance, etc…), maintenir un haut niveau d’activité au sein du bassin de population. L’atteinte d’un seuil d’activité permettra à terme d’exploiter la réserve foncière portant la capacité de 8 à 12 lits de réanimation. 1.2.4. ASSEOIR L’ACTIVITE DE NEONATOLOGIE ET LA MATERNITE 2A DANS L’OFFRE DE SOINS Depuis les années 70, les différents plans de santé de périnatalité ont permis d’améliorer la prise en charge des parturientes et des nouveau-nés à travers la restructuration de l’offre obstétrico65 pédiatrique. Ces démarches ont abouti, en 1998, à la classification des maternités en niveaux 1, 2 et 3 correspondant à des niveaux de soins de néonatalogie différents. Ainsi, au sein du réseau périnatal, le service de néonatalogie des HBT, dont la maternité est classée en niveau 2A, s’engage en suivant les protocoles validés à orienter les nouveau-nés vers le service compétent. Le niveau 2A a été reconnu à la maternité des HBT en décembre 2012, et mis en œuvre en mai 2013. Plusieurs actions méritent d’être menées pour conforter ce niveau de reconnaissance. finaliser les coopérations avec le niveau 1 (Polyclinique Sainte-Thérèse) afin de proposer un niveau de recours gradué à la population du bassin. renforcer l’activité de niveau 2A, ce qui passe par des actions de communication et le recrutement de populations en fuite vers d’autres établissements (secteur d’Agde notamment). s’intégrer et se faire connaître dans le réseau inter hospitalier, des professionnels de ville et auprès de la population. disposer de locaux adaptés à la sécurité des soins. 1.3. ORGANISER LE PARCOURS DU PATIENT POUR LES POPULATIONS SPECIFIQUES 1.3.1. VOLET PERSONNES AGEES : CONSOLIDER LA FILIERE GERIATRIQUE Les personnes âgées présentent des particularités rendant l'organisation de leur prise en charge indispensable sur le plan sanitaire. De 23% en 2007 dans l’Hérault, la proportion des personnes de plus de 65 ans va passer à 32% d’ici 2040. A 85 ans, les personnes âgées présentent en moyenne 4 pathologies simultanées. La prévalence des maladies chroniques augmente avec l'âge, en particulier celle des pathologies cardio-vasculaires, des démences et des problèmes ostéo-articulaires, ce qui induit une consommation accrue de soins chez les plus de 65 ans. Les situations conduisant à l'hospitalisation des personnes âgées en urgence expriment une grande hétérogénéité. Le vieillissement de la population s'associe à une morbi-mortalité augmentée au-delà de 75 / 80 ans. La maladie aigüe ou les maladies chroniques incapacitantes créent un statut précaire et mettent à l'épreuve les capacités d'adaptation des soins ambulatoires ou hospitaliers. Les enjeux économiques et sociaux de ce vieillissement sont considérables. Ses conséquences sur les dépenses de santé et les dépenses sociales doivent être mesurées et prises en compte. Il s'agit de se préparer à répondre aux besoins de cette population tant en termes de soins médicaux qu'en termes de prise en charge de la dépendance. L’organisation du parcours de la personne âgée améliore la qualité du soin en mettant en œuvre une dynamique d'équipe, un croisement des informations issues de chaque pratique professionnelle, un respect mutuel de la compétence de chaque corps de métier, un langage commun vis-à-vis du patient et de son entourage. L'organisation de la prise en charge des personnes âgées doit donc être structurée afin de permettre : de diminuer les répercussions en termes de dépendance générée par l'hospitalisation de renforcer les liens entre l'intra et l'extra hospitalier de rendre plus fluide le parcours de la personne âgée à l'hôpital afin de prévenir une rupture dans la continuité des soins. La filière de soins gériatriques fait partie intégrante du parcours de la personne âgée. Au sein d’une filière gériatrique, le patient peut alors bénéficier : 66 d’une palette complète de prises en charge spécifique en gériatrie dans le cadre d’hospitalisations programmées ou non programmées. d’un avis gériatrique quel que soit le service dans lequel il sera hospitalisé d’un accès au plateau technique dans les délais requis par son état de santé d’un accompagnement de la sortie d’hospitalisation. Une filière de soins assure également un rôle de « ressources » dans le domaine de la gériatrie pour les acteurs de ville et le secteur médico-social et social. Elle s’appuie de surcroît, nécessairement, sur de solides partenariats avec les établissements et services médico-sociaux du territoire d’implantation (EHPAD et accueil de jour), sous la forme de conventions de coopération, mais aussi avec les structures d’HAD, les réseaux gérontologiques et les autres acteurs du territoire d’implantation. Fort de ce constat, plusieurs actions permettent de consolider la filière gériatrique : Confirmer l’activité de l’Unité Mobile de Gériatrie L'Unité Mobile de Gériatrie (UMG) intervient en équipe transversale auprès des patients âgés gériatriques hospitalisés dans les différents services de l’hôpital Saint Clair. Travaillant en collaboration avec les équipes hospitalières, les familles, les médecins et les réseaux de santé « personnes âgées », l’UMG apporte un avis spécialisé aux différents services dans la prise en charge et l'orientation des patients âgés qu'ils accueillent. En règle générale, l’installation des équipes mobiles de gériatrie a permis de diffuser le « savoir gériatrique » en interne pour l’établissement porteur et bien souvent à destination des Urgences de l’établissement pour orienter le plus efficacement les patients, ce qui en soi constitue déjà une fluidification tout-à-fait pertinente des contraintes internes. Depuis sa mise en place, son activité s’est limitée aux services hospitaliers des HBT. Cette équipe devrait avoir aussi pour vocation, pour partie des temps de travail, à officier vers son environnement sanitaire ou médical-social immédiat, par des déplacements sur les sites demandeurs. Poursuivre le développement du Court séjour gériatrique L’unité de court séjour gériatrique, installée dans l’Hôpital St Clair, prend en charge en hospitalisation complète des patients gériatriques, généralement âgés de soixante-quinze ans et plus, se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique ou d’un risque de dépendance majeure, et par l’intrication fréquente des pathologies neuro-dégénératives et somatiques et de problèmes sociaux surajoutés. Ces patients sont hospitalisés en raison de l’aggravation d’une de ces pathologies ou de la survenue d’une affection aiguë. Les modes de présentation de ces affections n’orientent pas toujours d’emblée vers une pathologie d’organe précise. Ouvert en 2012, ce service a un taux d’occupation 2013 qui avoisine les 99%. Asseoir le positionnement du SSR gériatrique (SSR spécialisé « affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance ») Le SSR gériatrique des HBT (37 lits) accueille en hospitalisation complète ou partielle en hôpital de jour des patients âgés, généralement de plus de 75 ans, présentant des risques particuliers de décompensation, pouvant relever d’une ou de plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes, risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravation d’une déficience source de dépendance physique ou psychique difficilement réversible. Les SSR gériatriques prennent en charge des patients soit à l’issue d’un séjour dans un établissement de santé, notamment dans les suites d’une affection médicale aiguë ou d’une intervention chirurgicale afin d’optimiser les chances de récupération fonctionnelle garantissant le retour dans le milieu de vie, domicile ou un substitut du domicile (EHPAD, USLD...), ou en cours de séjour dans une structure médico-sociale, soit directement du domicile dans une approche programmée. 67 L’enjeu majeur de ce secteur consiste à améliorer les articulations entre le court séjour et les dispositifs SSR pour ce qui concerne la prise en charge de la personne âgée, et répondre aux spécifications d’activité demandées aux SSR dans ce domaine. Adapter l’offre de soins au vieillissement de la population Augmenter l’attractivité des Accueils de Jour thérapeutiques Malgré la prise en charge interne du transport, l’activité des accueils de jour thérapeutiques se stabilise globalement. L’augmentation sur le secteur de Marseillan compense la baisse enregistrée sur Vias. Des actions de communication devront être organisées dans le but d’intégrer les accueils de jour dans leur environnement en confortant le partenariat déjà existant avec les CLIC, les réseaux gérontologiques, les associations de bénévoles et les services à domicile. L’objectif est de prévenir les situations de glissement ou d’apparition de dépendance qui peuvent résulter de l’hospitalisation ou de la perte d’un conjoint. Continuer le développement du partenariat avec les médecins traitants Ce partenariat permettra de favoriser les entrées directes du domicile et d’améliorer le parcours de la personne âgée et du patient. Mettre en place 2 lits de soins palliatifs sur le CSG de Sète Des déterminants constatés depuis l’ouverture, à savoir le taux élevé de patients pris en charge en soins palliatifs, le taux de patients cancéreux et le taux de décès dans ce service motivent cette proposition. Organiser la mise à disposition d’un temps d’orthophoniste au sein du pôle gérontologique et soins de suite Optimiser l’accès à l’Hébergement Temporaire L’hébergement temporaire est une formule d’accueil limitée dans le temps. Il s’adresse aux personnes âgées dont le maintien à domicile est momentanément compromis du fait d’une situation de crise, d’isolement, absence des aidants, départ en vacances, travaux dans le logement etc… Les freins au développement et au recours à l’hébergement temporaire sont les suivants : Une méconnaissance partagée par les usagers, leurs aidants et les professionnels de ce que peut apporter l’hébergement temporaire, et une certaine réticence de la part des familles du fait de l’image négative associée aux établissements d’hébergement. L’hébergement temporaire remplit potentiellement de nombreuses missions pour répondre à des besoins très diversifiés (répit de l’aidant, réponse d’urgence, préparation à l’entrée en hébergement permanent, bilan de santé...). Cependant, les gestionnaires éprouvent des difficultés à formuler un projet d’accueil précis dédié à ces missions. Une tarification peu adaptée pour les personnes âgées dépendantes. En effet, le reste à charge lié au séjour en hébergement temporaire s’ajoute aux frais du domicile familial Le séjour en hébergement temporaire est une étape dans le parcours de la personne. Il doit être correctement articulé avec l’avant et l’après-séjour, et les autres prestations d’aide et de soins. Cette spécificité, ainsi que le turn-over élevé des personnes accueillies et le nécessaire travail en réseau et avec le proche aidant, appellent une évolution de l’organisation des structures majoritairement tournées vers l’hébergement permanent, ainsi que des pratiques des professionnels. Le gestionnaire d’un hébergement temporaire doit donc concevoir un projet de service spécifique pour cette fonction. L’amélioration de la communication (plaquette d’information, site Internet…) peut être une piste d’optimisation. Les publics visés sont larges : médecins, assistantes sociales, CCAS… Les démarches 68 d’information pourraient s’appuyer sur le CLIC et être diffusées par le biais des différents réseaux, réseaux gérontologiques, réseaux de bénévoles. 1.3.2. VOLET ENFANTS 1.3.2.1. PEDIATRIE ET INTERDISCIPLINARITE La prise en charge des enfants doit être globale dans le cadre d’une filière interne à chaque établissement où se pose le problème de la place de la pédiatrie à côté des autres disciplines et en lien avec la psychiatrie. La rénovation débutée du service de pédiatrie permettra d’améliorer l’accueil des enfants et de leur famille en leur offrant un environnement correspondant à leurs besoins physiques, affectifs et éducatifs, tant sur le plan de l’équipement que du personnel et de la sécurité. Ainsi les enfants qui sont encore hospitalisés dans les services d’adultes pourront désormais être réorientés dans le service de Pédiatrie. Il est prévu de dédier plus particulièrement 2 lits aux enfants et adolescents en difficulté. De même, en participant à l’organisation de la prise en charge des cancers de l’enfant en intégrant le réseau « ONCO LR » et en définissant les modalités de cette prise en charge, le service de pédiatrie a pour ambition de construire un projet thérapeutique commun pour assurer la continuité et la qualité des soins au sein d’une prise en charge graduée de l’enfant et de sa pathologie. 1.3.2.2. PEDOPSYCHIATRIE La population du secteur compte 107 000 habitants (augmentation de près de 20 000 habitants entre les deux derniers recensements) dont 25 000 enfants et adolescents de 0 à 20 ans, (augmentation de 5000 entre les deux derniers recensements) dont : - 37 % à Sète, - 32 % à Frontignan, - 31 % à Mèze. Ainsi, le secteur de pédopsychiatrie de Sète et du Bassin de Thau s’est organisé autour de 3 Centres Médico-Psychologique pour Enfants et Adolescents (CMPEA) : - Sète accueille les patients les deux cantons de la ville de Sète, - Frontignan accueille les patients de Frontignan, Vic la Gardiole, Balaruc-les-Bains et Balaruc-le-Vieux - Mèze accueille les patients de Mèze, Loupian, Poussan, Gigean, Montbazin, Bouzigues, Villeveyrac. La prévention et consultations L’objectif de limiter les délais d’accès aux soins se traduit sur le terrain, à côté des consultations planifiées, par des permanences hebdomadaires ou pluri-hebdomadaires dans les CMPEA. Ce dispositif permet un premier accueil sans rendez-vous des patients enfants, adolescents et de leurs familles. Cette modalité d’accueil dans un délai rapide participe pleinement au travail de prévention en permettant une prise en charge dès que la famille le demande, évitant que les difficultés ne s’aggravent du fait d’une trop longue attente. Dans le même esprit, le service assure une présence quotidienne dans le pôle Mère-Enfant et aux urgences (pédopsychiatrie de liaison) afin d’assurer une sécurité psychique aux enfants hospitalisés, à leur famille et aux équipes assurant les soins somatiques. 69 L’hospitalisation de Jour Cette modalité de soins évolue considérablement. Elle présente désormais plus de souplesse pour les patients. Elle assure des soins polyvalents et intensifs, mis en œuvre par une équipe pluricatégorielle, en un lieu ouvert à la journée, mais selon une périodicité déterminée pour chaque enfant, dans la journée comme dans la semaine. L’hospitalisation de jour répond à des indications cliniques précises, pour une pathologie nécessitant des soins à moyen ou long terme. Ce dispositif doit s’articuler avec les différents espaces de vie de l’enfant conformément à la formule de l’ « hospitalisation de jour éclatée » exposée dans les travaux de Maud Mannoni sur l’ « institution éclatée ». L’agrandissement des locaux de Mèze est aujourd’hui indispensable compte-tenu de l’augmentation considérable de la file active. Des aménagements et des travaux d’entretien sont nécessaires dans les deux autres CMPEA dont la vétusté peut mettre en danger les patients. Par ailleurs, un accès pour personnes à mobilité réduite est à créer au CMPEA de Frontignan. Le travail de secteur Les buts essentiels de ce travail sont : - faciliter la précocité des interventions spécialisées lorsqu’elles sont utiles, - développer des approches qui intègrent mieux les préoccupations de santé mentale par des interventions institutionnelles au sein d’autres services ou la participation à des programmes de prévention. Les actions sont menées directement ou non auprès des enfants et de leur entourage, auprès des professionnels mais aussi auprès de personnes servant de relais pour : rendre plus accessible le dispositif de santé mentale aux enfants, aux adolescents et à leurs familles, étayer la qualité du réseau non spécifique dans les lieux de l’enfance et de l’adolescence. Ces actions se traduisent par : des visites à domicile un partenariat avec l’éducation nationale une collaboration avec les services du Conseil Général (PMI, travailleurs sociaux, aide sociale à l’enfance,…) et ceux des communes (CCAS, Enfance-jeunesse, enseignement ...). des soirées de réflexion sur des thèmes différents auxquelles nous invitons nos partenaires (Education Nationale, Conseil Général, les médecins et paramédicaux libéraux, ….) organisées au moins une fois par an. L’absence d’assistant aocial dans le service est un problème majeur dans la construction des liens avec certains de nos partenaires. Par ailleurs, un seul enseignant spécialisé pour l’ensemble de la file active ne peut répondre à tous les besoins sachant que l’ « école » est le premier pourvoyeur de consultations et que le décrochage scolaire des adolescents est une actualité inquiétante. Par ailleurs, compte-tenu de la difficulté à scolariser à temps plein les enfants les plus gravement malades et du manque de place dans les établissements spécialisés, le travail d’un enseignant spécialisé supplémentaire dans le service paraît aujourd’hui indispensable. L’hospitalisation à temps complet La pratique de l’hospitalisation à temps complet s’est à la fois réduite et différenciée et ne répond plus à la notion obsolète de « placement ». Les soins à temps complet ne sont pas une indication par 70 défaut, mais s’inscrivent dans un projet thérapeutique précis. Il s’agit d’instaurer un traitement intensif et d’utiliser les effets de séparation qu’il implique pour l’enfant ou l’adolescent comme pour la famille. Pour répondre à ces objectifs, le service s’appuie essentiellement sur : Le service de pédiatrie de l’hôpital Saint Clair dans différents cas de figure : enfants ou adolescents ayant fait une tentative de suicide ou présentant un trouble aigu où un pédopsychiatre du secteur passe tous les jours. certains enfants et les adolescents suivis par le secteur pour lesquels une hospitalisation est anticipée et mise en place en pédiatrie dans des conditions bien précises avec des rencontres régulières des deux équipes. les enfants et les adolescents hospitalisés pour un trouble somatique pour lesquels les pédiatres et les pédopsychiatres considèrent ensemble qu’il est opportun qu’un entretien de pédopsychiatrie soit réalisé le temps de cette hospitalisation. Le secteur 1 de l’Hérault de Psychiatrie Infanto-Juvénile pour les adolescents de moins de 16 ans. Les structures intersectorielles situées à Montpellier (2 structures pour adolescents et jeunes adultes à la polyclinique psychiatrique de l’hôpital de la Colombière). La clinique de la Lironde qui dispose également de lits d’adolescents. Le service dispose d’une place d’hospitalisation temps plein qui permet d’effectuer des séjours thérapeutiques qui offrent aux enfants et adolescents, dans la continuité d’un projet de soins, des expériences nouvelles à effet thérapeutique dans un milieu de vie inhabituel en continu pendant plusieurs jours. 1.3.3. VOLET SANTE MENTALE Parcours consultation Le patient ou un proche (ou son médecin traitant) prend un rendez-vous au secrétariat (CMP ou Hôpital Saint-Clair) avec un psychiatre à condition qu’il dépende du secteur 34G08 (dans le cas contraire, il est orienté vers son secteur de domiciliation). Le patient peut également se rendre directement aux urgences pour consulter un psychiatre. La poursuite des soins se fera soit en consultation régulière avec le psychiatre, soit par une prise en charge pluridisciplinaire (ergothérapeute, assistante sociale, psychologue et art-thérapeute). Le patient peut être orienté vers les structures dites externes : l’hôpital de jour, le CATTP/CMP. Parcours hospitalisation Le patient peut être admis après une consultation avec son psychiatre traitant, ou suite à une consultation aux urgences (en lien avec l’équipe de liaison ou le psychiatre d’astreinte). L’hospitalisation se fera soit sur le mode volontaire dit « libre », soit « sans son consentement ». La loi 1er août 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge a introduit la procédure judiciaire au cœur du 71 soin en psychiatrie. En effet, la procédure implique que le patient puisse être reçu par le juge des détentions et libertés concernant son hospitalisation au bout de 15 jours. Le juge statue sur le maintien du patient en hospitalisation complète. Il peut soit confirmer la poursuite des soins en hospitalisation complète, soit décider que le patient sorte du service en programme de soin ambulatoire. Cette procédure se traduit par une approche différente pour les acteurs de soins car il doit notamment être expliqué au patient pourquoi il doit être reçu en audience par le juge et pourquoi il bénéficie d’un avocat. Un infirmier doit également accompagner le patient au Tribunal de Grande Instance de Montpellier. Les perspectives d’amélioration : - Mener une réflexion en équipe sur l’abord de la loi de 2011 auprès des patients. Réorganiser le temps de travail au sein du service d’hospitalisation pour faciliter les déplacements au tribunal. Former les équipes aux notions d’hospitalisation sans consentement selon la loi du 5/7/2011. Parcours après l’hospitalisation Le patient admis sans son consentement sort du service avec un programme rédigé conjointement avec le psychiatre. La poursuite des soins se fera soit en consultation régulière avec le psychiatre, soit par une prise en charge pluridisciplinaire (ergothérapeute, assistante sociale, psychologue et artthérapeute) ainsi que des visites à domicile de la part des infirmiers du CMP. Le patient peut être orienté vers les structures dites externes : l’hôpital de jour, le CATTP/CMP. Un travail en réseau s’effectue régulièrement entre les infirmiers libéraux, les médecins traitants, les ESAT ou les services d’accompagnement aux personnes au travers de rencontres. Le travail d’accompagnement des familles Les familles sont en demande d’informations, d’écoute, de soutien et d’aide car face à la maladie mentale de l’un de leur proche, elles sont démunies et éprouvent un sentiment de culpabilité. Les familles ont besoin de partager leurs expériences et leurs vécus avec d’autres parents d’enfant psychotique. Les équipes médicales et soignantes doivent pouvoir mieux appréhender la place, le sens et la fonction du symptôme au sein de la famille et comprendre les liens qui unissent le patient à son entourage et son rôle dans les interactions. Equipe mobile de géronto-psychiatrie Créée en décembre 2013, cette équipe a pour mission de répondre aux problèmes de santé mentale des personnes âgées de 75 ans et plus, qui présenteraient des troubles du comportement (aigus ou chroniques avec décompensation). Son objectif est d’assurer des consultations et d’établir des évaluations psychiatriques. La consultation peut se réaliser par visioconférence. Parallèlement, un soutien aux aidants, aux familles ainsi qu’aux équipes soignantes est assuré. L’objectif est de réaliser une évaluation psychiatrique spécialisée afin de réadapter au mieux le quotidien du patient pour le maintenir autant que possible dans son environnement familier et éviter des hospitalisations traumatisantes. 72 Equipe mobile de Précarité La précarité touche aujourd’hui, à des degrés différents, près de 8 millions de personnes en France. Les conditions de vie ont un retentissement certain sur la santé des individus. Problèmes sociaux et souffrance psychique sont intriqués. Cette souffrance psychique, qui s’exprime par l’angoisse, la dépression et l’impossibilité de se projeter, est le retentissement de l’exclusion. La prise en charge de ces personnes ne peut être efficace « qu’à travers un regard pluridisciplinaire alliant le social et la psychiatrie ». Le bassin de population sétois est particulièrement exposé en termes de précarité et de souffrance psychique. C’est dans ce contexte que la psychiatrie est de plus en plus interpellée par les partenaires de la cité, principalement ceux qui agissent dans le champ des collectivités territoriales et des associations. L’équipe mobile santé-précarité, vise à développer le « agir ensemble » afin de potentialiser les compétences et les synergies, et surtout la prévention primaire et secondaire. MISSIONS Cette équipe mobile santé-précarité a pour mission de renforcer le réseau ville-Hôpital dans la prise en charge de situations complexes et très chronophages. Pour une réponse de qualité, une interface de communication et de coordination entre la psychiatrie adulte et les partenaires sociaux-éducatifs et sanitaires du secteur (5 CCAS : Sète, Balaruc-le-Vieux, Balaruc-les-Bains, Frontignan et Vic-laGardiole) est à finaliser sur 3 niveaux : Le soutien pédagogique des travailleurs sociaux du secteur géographique dans le cadre de prises en charge difficiles d’usagers en situation de précarité. L’aide au repérage et à la prise en charge de personnes exclues souffrant de troubles psychiatriques donc l’amélioration de la prévention tertiaire. La réponse à la souffrance psychique que peut générer la précarité et l’exclusion dans le cadre de la prévention primaire. OBJECTIFS GENERAUX Faciliter l’accès aux soins aux personnes en souffrance psychique et en situation de précarité. Faciliter les relais entre les travailleurs sociaux et les services de soins. Contribuer au recul des inégalités sociales en matière de santé et développer la prévention en santé mentale. Favoriser l’aboutissement des démarches sociales indispensables pour les personnes, dont les troubles du comportement entravent ou ralentissent les prises en charge multifactorielles. Prévenir les situations qui pourraient devenir conflictuelles donc non gérables. OBJECTIFS SPECIFIQUES Réaliser des entretiens d’évaluation psychiatrique en binôme avec les travailleurs sociaux afin de mieux identifier les besoins (en institution ou à domicile). Eviter les hospitalisations par des actions directes de prévention au sein de la cité. Echanger, informer, expliquer, argumenter l’analyse des situations auprès des travailleurs sociaux. Proposer des orientations ou des plans d’actions pluridisciplinaires. Réaliser des entretiens d’aide et de soutien. Accompagner les usagers en rupture de soins dans une nouvelle démarche thérapeutique. Coordonner le circuit intra et extra institutionnel. 73 1.3.4. VOLET SOINS PALLIATIFS La prise en charge en soins palliatifs, déjà fortement implantée dans la culture institutionnelle, poursuit trois axes d’amélioration : Renforcer les partenariats avec les structures conventionnées et non conventionnées, Augmenter la capacité d’accueil en lits identifiés en soins de support et palliatifs, Mettre en place d’une consultation externe identifiée en soins palliatifs, notamment à Agde. Parallèlement, l’activité pourrait par ailleurs s’articuler avec la création d’une consultation d’oncogériatrie afin de répondre aux besoins de soins, en lien avec l’Institut du Cancérologie de Montpellier. Enfin, les HBT auraient ainsi l’opportunité de renforcer le travail de partenariat avec l’ICM, dans le cadre du réseau ONCO-LR, répondant ainsi aux besoins de la population du bassin de santé au travers d’une de soins prenant en compte tous les stades de la maladie et les données épidémiologiques et démographiques. 1.3.5. VOLET ADDICTOLOGIE Les HBT accueillent et accompagnent, au sein de son unité d’addictologie, toutes les personnes présentant une consommation de substances psycho-actives (Alcool – Tabac – drogues illicites – médicaments…..) et/ou un comportement pathologique : jeu, troubles mineurs des conduites alimentaires, comportements compulsifs répétés, y compris les populations spécifiques (jeunes, femmes enceintes, personnes en situation de précarité, personnes sous main de justice…..). Pour maintenir l’accès pour tous à une consultation adaptée, l’unité d’addictologie doit augmenter sa capacité d’accueil et réduire au maximum les délais d’attente pour obtenir un RDV, notamment médical, par l’occupation de locaux adaptés à son fonctionnement et à la diversité de la prise en charge ; cela permettra par ailleurs un regroupement effectif en un même lieu des consultations. L’unité d’addictologie s’engage : à diversifier l’offre de soins en poursuivant ses efforts sur la création de groupes de travail avec ou sans support dans le cadre du projet thérapeutique du patient. à évaluer régulièrement l’addictologie mise en place sur le site agathois et à la faire évoluer dans la possibilité de ses moyens et ressources. à optimiser la coopération avec l’antenne CSAPA « Arc en Ciel » dans le respect de la convention passée et dans l’intérêt du patient. 1.3.6. PREVENTION ET DEPISTAGE DU VIH L’établissement dispose d’un CDAG dont l’évolution principale serait l’extension d’une activité CIDDIST (centre d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles), le CDAG de Sète étant le seul de la région à ne pas la proposer car elle nécessite une présence médicale (possible sur un budget MIGAC dans certains centres). Le protocole de prise en charge des Accidents d’Exposition (AE) aux risques Virologiques (VIH, VHB, VHC) doit être revu entièrement sur le plan des AE Sexuels avec les urgences et des AE Professionnels en lien avec la médecine du travail. Un travail a été initié dans la réflexion mais le CDAG pourrait être inclus dans la réflexion. 74 1.3.7. PREVENTION DANS LE DOMAINE DE LA PETITE ENFANCE Renforcer les stratégies de prévention concernant le nouveau-né en maternité Par une action d’information des parents, pendant le séjour en maternité, avec la mise en place de la nouvelle plaquette nationale des préventions concernant le nouveau-né (plagiocéphalie, mort inopinée du nourrisson, prévention des infections virales comme la bronchiolite, accidents domestiques…) ainsi que la prévention des infections bactériennes avec la mise en place des nouvelles stratégies vaccinales (BCG, Coqueluche). Promouvoir les actions d’éducation thérapeutique pédiatrique L’éducation thérapeutique concerne les maladies chroniques et évolutives et vise à aider les patients à mieux gérer leur maladie et leurs traitements, à prévenir les complications évitables et potentiellement graves et à leur permettre de s’adapter aux évolutions de leur pathologie en préservant la qualité de vie. Pour le service de pédiatrie, ces actions d’éducation intéresseront les prises en charge concernant l’asthme et le diabète de type 1. 1.4. ORGANISER UN PARCOURS POUR LES PATHOLOGIES SPECIFIQUES La prise en charge des AVC, des cancers et de l’obésité constituent 3 priorités régionales pour lesquelles l’établissement a contractualisé avec l’ARS LR. 1.4.1. FAVORISER UNE PRISE EN CHARGE SECURISEE DE L’AVC Ain conviendra de favoriser les liens avec les Unités Neuro Vasculaire (Diagnostic, orientation) du CHU de Montpellier et du CH de Béziers, soit : En développant les moyens de téléconsultation permettant la coopération avec les Unités Neuro-Vasculaires du territoire de santé, En s'intégrant dans les projets régionaux de permanence des soins et de télé-imagerie visant à assurer une prise en charge réactive et de qualité au profit du patient. 1.4.2. AMELIORER L’OFFRE DE SOINS POUR LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS Divers perspectives d’amélioration de la qualité de la prise en charge ont été observés au regard des dernières évaluations réalisées : Renforcer le dispositif d’annonce du cancer afin de répondre aux exigences et recommandations de l’INCA et HAS, Augmenter les consultations d’annonce avec remise du Programme Personnalisé de Soins (PPS), Mettre en place un questionnaire pré-chimiothérapie, Création d’un dossier patient en oncologie, Réflexion en équipe de la validation anticipée des chimiothérapies à 24 heures (appel téléphonique à J-1 par IDE et validation du bilan biologique par le praticien). Par ailleurs, l’activité peut se développer dans divers domaines : Développement de l’activité onco-thoracique (médecin spécialisé déjà en poste), 75 Développer l’activité d’oncogériatrie afin de répondre aux bonnes pratiques et aux attentes du bassin de population suivi, Mise en place de l’onco-hématologie, Favoriser la coordination des soins de support en oncologie, Organiser le retour du patient à l’Hôpital de Jour Médical pour son suivi après une prise en charge au CHU, quand cela est possible. Parallèlement, il conviendra pour l’établissement d’adapter l’expertise spécifique existante en intrahospitalier dans le domaine de la prise en charge des cancers : En Anatomopathologie : indispensable au diagnostic et au projet thérapeutique, En Radiologie : fondamentale pour l’évaluation de la maladie et son suivi. 1.4.3. S'INSERER DANS LA FILIERE REGIONALE DE LUTTE CONTRE L’OBESITE Actions du CLAN : L’objectif du CLAN est d’offrir aux patients présentant une dénutrition et/ou une obésité, une prise en charge médico-soignante adaptée, sur l’ensemble des sites des Hôpitaux du Bassin de Thau en tenant compte des spécificités de certains secteurs. Cela passe par deux actions majeures : Structurer et planifier un temps d’échange en équipe pluridisciplinaire autour de patients présentant d’éventuels problèmes de nutrition. Structurer la prescription médicale des consultations diététiques au travers d’un temps d’échange pluridisciplinaire autour des troubles nutritionnels du patient et déterminer la prise en charge. Chirurgie de l’obésité : La chirurgie de l’obésité des HBT s’intègre dans un réseau de prise en charge multidisciplinaire pré et post opératoire, auquel participent une trentaine de praticiens hospitaliers ou privés. Gastroentérologues, endocrinologues, psychiatres, pneumologues, rhumatologues et anesthésistesréanimateurs réalisent le bilan préopératoire, assistent aux réunions de concertations pluridisciplinaires mensuelles et assurent le suivi post opératoire des patients pris en charge. Cette activité représente environ 150 procédures en 2013 dont une centaine de « sleeve gastrectomies coelioscopiques », devenue la première procédure réalisée en France pour près de 20000 patients. La croissance du nombre de sleeve gastrectomies est exponentielle, passant de 5 en 2011 à plus de cent l’année passée avec de bons résultats, tant en terme de mortalité ou complications post opératoires, que d’excellente perte pondérale. La chirurgie de l’obésité bénéficie d’une certaine reconnaissance des patients opérés, de leur famille et de leur médecin traitant, qui se constate quotidiennement dans le nombre croissant de consultations pour problèmes d’obésité et également dans l’avis positif récemment accordé pour la labellisation de notre centre par la Société Française et Francophone de Chirurgie de l’Obésité. La chirurgie de l’obésité doit pouvoir se développer encore en s’appuyant sur ses résultats prometteurs. Elle doit à court terme s’enrichir de procédures telles que le By pass gastrique coelioscopique ou de gastroentérologie interventionnelle qui permettront à la population du bassin de Thau de bénéficier d’une meilleure qualité de prise en charge. 76 1.5. DEVELOPPER LES OUTILS FLUIDIFIANT CES PARCOURS 1.5.1. PROJET GESTION DES LITS ANAP 2014/2017 : ACCUEILLIR LE PATIENT « AU BON ENDROIT, AU BON MOMENT, POUR LA DUREE NECESSAIRE» Vers une gestion des lits anticipée et dynamique afin de conjuguer efficacité, qualité des soins et volet financier. Comme de nombreux centres hospitaliers, la forte affluence aux urgences, le manque de disponibilité des lits et la forte tension induite par la tarification hospitalière à l’activité nécessitent de repenser les modalités d’organisation et communication inter-services autour de la gestion des lits. C’est pourquoi les HBT se sont inscrits dès octobre 2013, avec le soutien de l’ARS LanguedocRoussillon, au programme national d’accompagnement par l’ANAP « Gestion des lits ». Les enjeux principaux de ce projet étant : La fluidification du parcours patients en hospitalisation programmée et non programmée, L’optimisation des durées de séjours, Le réajustement capacitaire de l’établissement en rapport avec de nouvelles modalités de prise en charge des patients en secteur ambulatoire notamment. 6 grandes actions sont engagées au sein de l’établissement, dont la feuille de route a été validée par l’ARS LR et l’ANAP : Diminution de la durée moyenne de séjour par un meilleur suivi des séjours longs, une meilleure programmation des examens complémentaires et un recueil d’indicateurs prédictifs de précarité sociale dès le début du séjour du patient. La priorité porte d’une part sur la mise en place systématique lors de chaque séjour patient d’une date prévisionnelle de sortie, et d’autre part sur l’organisation des sorties le matin avant 13h. Fluidification du séjour patient en permettant grâce à l’outil Qlikview une visualisation en temps réel de la disponibilité en lits de l’établissement, et en formalisant les préadmissions en provenance des consultations du centre hospitalier mais aussi à partir du secteur « de ville ». Améliorer l’admission des patients en secteur MCO à partir des urgences et UHCD en réactivant la commission des admissions, en formalisant à 24 h la durée maximale des séjours de patients en UHCD en attente de place en MCO, et en diminuant le nombre de séjours débutant par une hospitalisation en UHCD. Permettre un meilleur lissage des séjours patients en redéployant le personnel paramédical en fonction de l’activité prévisionnelle. Accroitre la performance du secteur ambulatoire en optimisant les maquettes organisationnelles des plages de programmation et en mettant en place des salons de sortie. Améliorer l'adéquation entre l'offre de soins proposée par les HBT et les besoins en lits 77 Divers indicateurs de suivi ont été mis en place : Suivi de l’Indicateur de Performance Durée Moyenne des Séjours (IPDMS)et des taux d’occupation en MCO, Taux de transfert à partir des urgences vers d’autres établissements par manque de place, Suivi de l’adéquation des ressources en lits à l’activité, Etude du temps alloué à la recherche en lit à partir du pôle urgence, Nombre de lits-brancards aux urgences en fin de nuit, Part des séjours longs (IPDMS > 1,3), Nombre de séjours en UHCD de plus de 24h, Suivi du taux de sortie avant 13 h, Taux des séjours d’une nuit en hospitalisation complète, Taux de ré-hospitalisation à 48h. Parallèlement, la mise en place d’un cadre gestionnaire des lits, la réunion d’une commission des admissions et des consultations non programmées, la mise en place des procédures de préparation de la sortie ou la mise en place de systèmes d’information partagés feront partie des actions qui seront mises en œuvre pour accompagner le projet. ACTION 1 : Diminution de la DMS 1.5.2. ADAPTER LE SYSTEME D’INFORMATION AU PARCOURS DU PATIENT Le système d’information doit constituer un levier pour une meilleure gestion du parcours du patient tant en interne qu’en externe. en interne, il s’agira de disposer d’un dossier patient informatisé facilitant la gestion du parcours et des rendez-vous du patient, entre les différents services de soins de l’établissement. en externe, il conviendra de favoriser : la partage d’information médicales avec les autres établissements de santé, et notamment le CHU de Montpellier, entre dossiers patients informatisés et dans le domaine de l’imagerie médicale, la création et l’alimentation de DMP en lien avec les professionnels de ville, l’orientation des patients en SSR via l’outil Trajectoire, le recours au Répertoire opérationnel des ressources (ROR) pour valoriser notre annuaire et faire connaître notre offre de soins et nos disponibilités en lits, L’informatisation des déclarations de décès, conformément aux engagements pris avec l’ARS - Objectif : 60% certification électronique des décès recensés aux HBT d’ici juin 2016 avec dans l’ordre, Pôle gériatrie (2014), Pôles Urgences et Médecine (2015), Pôle Chirurgie-Anesthésie-Réanimation (2016). 1.5.3. DEVELOPPER LE LIEN VILLE-HOPITAL Utiliser le levier du Dossier Médical Personnel : la compatibilité de DxCare avec le DMP rend désormais possible l’ouverture et l’alimentation de Dossiers Médicaux Personnels, favorisant les échanges et le partage d’information aves les professionnels de ville. 78 Développer les usages d’Apicrypt pour la transmission d’informations médicales entre professionnels. Organiser des actions de communication régulières à destination des professionnels de ville des usagers (soirées-débat, presse, invitations, …). Par échange de coordonnées en professionnels de santé (mise en place d’un annuaire téléphonique pour les principales consultations, espace privé sur le site internet, portable direct des médecins hospitaliers). A titre d’exemple, concernant la prise en charge de l’enfant, elle doit être particulièrement coordonnée avec les intervenants libéraux, en améliorant la réponse au besoin d’hospitalisation directe grâce à la généralisation et la diffusion d’un numéro d’accès direct du sénior de garde et en évitant donc le passage systématique par les urgences. Mieux organiser la gestion de la sortie du patient, en lien avec le médecin traitant et l’entourage familial du patient 2. RENFORCER ET DEVELOPPER L’OFFRE DE SOINS 2.1. CONFORTER L’OFFRE DE SOINS EXISTANTE 2.1.1. DEVELOPPER LA CHIRURGIE AMBULATOIRE ET LA CENTRALISER AU SEIN D'UNE UACA Comme l’a démontré l’étude de benchmark régional en octobre 2012, l’optimisation du bloc est à son meilleur niveau malgré sa vétusté et sa non-conformité. L’avenir de l’activité s’articule autour de la conception d’un nouveau bloc opératoire avec une salle de plus, une salle de soins postinterventionnels (SSPI) plus grande et une meilleure distribution des plages horaires entre les différents opérateurs. En lien avec le CPOM, les objectifs opérationnels sont les suivants : Atteindre la cible de 80% des actes relevant de Mise Sous Accord Préalable(MSAP) réalisés en ambulatoire, Atteindre un taux de 38% de chirurgie ambulatoire d’ici 2017, Développer le circuit patient, sur le segment chirurgie ambulatoire, en lien avec la restructuration du bloc opératoire. Il convient de souligner que le développement de la chirurgie ambulatoire sera dépendant de la nouvelle structure désormais dénommée « Unité d’Anesthésiologie et de Chirurgie Ambulatoire » (UACA). Si la création de cette unité en octobre 2014 doit permettre d’augmenter la capacité de 2 chambres et d’instaurer 2 roulements dans la même journée, passant ainsi la capacité actuelle de 4 à 12 patients, la capacité de l’établissement devra évoluer pour pouvoir espérer atteindre les objectifs nationaux. Son développement dépendra également de la création du nouveau bloc opératoire et bien sûr en fonction de la nouvelle salle SSPI qui aura une capacité plus importante. Les ressources humaines devront également s’adapter pour faire face à une activité de traumatologie en constante augmentation et qui pénalise l’activité opératoire programmée. 79 L’établissement pourra également entamer une réflexion sur une activité de chirurgie en ophtalmologie lorsqu’il disposera d’une plus grande capacité avec le nouveau bloc opératoire. Il pourra être proposé un partenariat aux ophtalmologues de ville pour leur permettre d’utiliser le bloc opératoire afin de compléter l’activité d’ophtalmologie médicale déjà réalisée. Le plan d’action est le suivant. Objectif principal Développer la chirurgie ambulatoire (unité de temps, de lieu et d'action : l’UACA) et garantir une prise en charge des patients conforme à la réglementation concernant la chirurgie ambulatoire, en regard des recommandations de l’ARS et des attentes des professionnels Objectifs intermédiaires Augmenter les capacités d’accueil : augmentation de 4 à 6 places Accroitre l’efficience : turn over 1.5, 8 à 10 passages / jour Créer des locaux adaptés : salon de sortie / secrétariat Contexte/Problématique 1/ Travail sur les contraintes architecturales : - création d'un salon de repos en UACA pour optimiser le turn over sur les places et éradiquer les lits forains en hospitalisation complète de chirurgie - Augmentation des possibilités d'accueil en UACA : passage de 4 à 6 places, 2 chambres équipées de deux brancards-lits (2 x 2 places), deux chambres individuelles (2 x 1 place) permettant l’accueil de mineurs accompagnés de leurs parents (chambres individuelles prises sur le service de chirurgie polyvalente) / mutualisation des personnels (UACA et service de chirurgie mitoyens) - incidence sur le projet en cours de restructuration du bloc (2014 – 2015) 2/ Travail sur les marges de progression et optimisation des pratiques : - Participation en 2012 au Benchmark régional bloc (TROS 82%), en 2013 au Benchmark régional UACA (rotation 1.25) - Analyse PMSI (offre sanitaire et besoins de la population, faire une estimation des urgences qui pourraient être prises en charge en UACA), - évolution capacitaire et de redéploiement induit par le développement de la chirurgie ambulatoire (passage de 8 à 10 patients par jour en UACA), - Organisation médicale et constitution d'un groupe pluri disciplinaire - mise en place d'une politique de sécurité basée sur la gestion des risques (chemins cliniques/actes) - Fiabilisation des programmes opératoires et des interventions : intérêt d’une prestation d’audit qualitatif, quantitatif et fonctionnel du parc d’instruments chirurgicaux avec un marquage par traçabilité laser ainsi que d’une prestation de maintenance corrective au parc d’endoscopes, optiques, moteurs et d’instruments chirurgicaux. - compléments de matériel chirurgical pour assurer rotation sur TVO (ex : appareil de vidéochirurgie pour canal carpien transcutané…) 80 Les objectifs inscrits au projet médical 2014-2019 faisant de l'ambulatoire une priorité aux HBT sont les suivants : Chaque spécialité : décline les objectifs de substitution vers l'ambulatoire, utilise la fiche unique de programmation pour contre-indiquer la chirurgie ambulatoire (chirurgie ambulatoire = mode de prise en charge par défaut) (chemins cliniques à élaborer par les opérateurs), communique la liste des actes éligibles et actualisée (à élaborer par les opérateurs-DIM), protocolise chaque prise en charge en ambulatoire (à élaborer par les opérateurs, Médecins Anesthésistes Réanimateurs (MAR) et équipes), donne à chaque patient le passeport ambulatoire (réalisée par l’équipe soignante et secrétaire, validé et en cours de reprographie), réalise l'appel de la veille et du lendemain (réalisés par les IDE, suivi par indicateurs), assure le suivi systématique postopératoire du patient (appel du lendemain et consultation postopératoire). En UACA : création d’un salon de sortie et d’un poste de secrétariat (travaux en cours, achat de matériel lancé), augmentation de la capacité d'accueil de 4 à 6 places (taux de rotation = 1.5), élaboration d’un protocole d’aptitude à la rue selon critères de la fiche FAAR (à élaborer par opérateur et MAR), actualisation des connaissances des IDE à la PEC en ambulatoire (formation ARS programmée en octobre 2014), visite UACA autre établissement hospitalier (CH Narbonne). Au bloc : participation effective du cadre de l'UACA à la cellule de régulation des programmes (depuis octobre 2013) afin de travailler le maillage des interventions, optimisation TROS/TVO, suivi des changements induits avec les autres partenaires aux interfaces (stérilisation, brancardage…), traçabilité des instruments chirurgicaux et de leur maintenance corrective, idem pour maintenance des endoscopes, moteurs ; gestion par logiciel, optimisation interfaces Bloc-Stérilisation-Biomédical. 2.1.2. CONFORTER LA FILIERE SENOLOGIE Trois objectifs sont à atteindre afin d’affirmer l’activité de sénologie au sein de l’établissement, en lien avec l’objectif prioritaire de prise en charge des cancers : Acquisition d’un mammographe performant avec tomosynthèse permettant d’affiner la capacité diagnostique, S'intégrer dans le dépistage organisé au niveau national (seuil de 500 mammographies par praticien radiologue), Capacité d’amélioration diagnostique à construire en lien avec le dépôt d’une demande d’autorisation de chirurgie mammaire (horizon 2016), 81 2.1.3. STRUCTURER L'ACTIVITE DE DOULEUR CHRONIQUE DANS L'OBJECTIF DU LABEL CONSULTATION DOULEUR Après plusieurs années d’existence, l’activité de consultation Douleur a bénéficié en début d’année 2014 d’une reconnaissance parmi les centres de consultation et de référence du territoire de santé. En effet, le dépôt d’une demande de labellisation a été renouvelé et motivé au regard de l’activité soutenue, tant sur les sites de Sète que d’Agde. Dans le cadre du projet médical 2014-2018, la structuration de cette activité doit se réaliser en conformité avec le cahier des charges national, en premier lieu se traduire par : - L’affectation de locaux adéquats, - L’affectation des ressources pluridisciplinaires adéquates, - Le développement de créneaux de consultations avancées à l’hôpital d’Agde, - La communication sur l’offre de soins tant en interne qu’en externe. 2.1.4. MAINTENIR ET DEVELOPPER LA FILIERE CARDIOVASCULAIRE Le projet médical a retenu 3 orientations principales dans le domaine de la filière cardio-vasculaire : prise en charge des AVC ne relevant pas d’une UNV, ou des patients après leur retour d’une UNV pour leur bilan vasculaire. développement de la prise en charge ambulatoire coronarienne en partant d’une réflexion sur l’augmentation du nombre de places autorisées. développement des explorations fonctionnelles (cardiologie, diabète, insuffisants rénaux) par la création d’un véritable plateau technique d’exploration cardio-vasculaire (action conjointe des cardiologues – radiologues – angiologues), sous la responsabilité des spécialistes des maladies cardio-vasculaire qui coordonnent les actes techniques d’écho-dopplers réalisés par les cardiologues eux-mêmes, mais également par les radiologues et les angiologues (collaboration de ce plateau technique avec le plateau d’imagerie médicale dans sa spécialisation vasculaire). S’agissant de ce dernier point, et dans le but d’améliorer l’offre cardio-vasculaire, il est devenu nécessaire de développer un secteur d’explorations fonctionnelles cardio-vasculaires géré par les cardiologues sur le même étage que les consultations et comprenant le nombre de pièces adapté. Les voies possibles de l’augmentation de l’offre et de la valorisation des examens cardio-vasculaires, avec les moyens humains et techniques existants, sont les suivantes : la réorganisation des rendez-vous donnés aux patients hospitalisés avec notamment une date de rendez-vous externe pour tous les examens non urgents (patients diabétiques et autres patients des secteurs de médecine ayant besoin d’un bilan cardiovasculaire et dont l’hospitalisation « en cours » n’est pas motivée par un problème cardio-vasculaire) la mise à la disposition des prescripteurs de deux demi-journées supplémentaires par les cardiologues, centrées sur des écho-doppler vasculaires et des échographies cardiaques surtout pour des patients ambulatoires la mise à la disposition de deux demi-journées pour des écho-doppler vasculaires réalisés par un médecin ayant une orientation vasculaire, pour les patients hospitalisés et externes la réalisation d’un plus grand nombre de MAPA et de Holter ECG en externe 82 veiller à une facturation adéquate et exhaustive des consultations en cardiologie et en endocrinologie Développer une activité transversale avec la consultation des patients pour SAS afin de «dépister» les patients à risque en réalisant des examens cardio-vasculaires ambulatoires Développer l’activité de bilan pré-greffe rénale Possibilité de réaliser une consultation et/ou exploration cardio-vasculaire urgente (échographie cardiaque, écho-doppler vasculaire) pour les patients du service des Urgences au cas par cas. 2.1.5. ELARGIR LE PANEL D’ACTIVITE DU POLE MERE-ENFANT Dans le domaine de l’obstétrique, les objectifs sont les suivants : La rénovation du service avec une accouchée par chambre. La création d’une salle nature. La mise en conformité des salles d’accouchement (mobilier). La filière écho-obstétricale. L’augmentation du nombre des consultations sage-femme (Grossesse normale, Échographies morphologiques et aptonomie). L’entretien précoce pour toutes les accouchées. Les cours de préparation à l’accouchement (haptonomie, hypnose, classique). Le développement des relations transversales avec le laboratoire, la consultation dentaire, la consultation anti-tabac. Le repérage et la prise en charge des addictions des vulnérabilités de la femme enceinte. La communication de la qualification du niveau II. S’agissant de la gynécologie, 5 actions prioritaires ont été identifiées : Reprendre l’activité de Chirurgie du cancer du sein (objectif de se repositionner pour récupérer l’autorisation). Le développement de la filière pathologie cervicale. Le développement de la filière stérilité. Le maintien du nombre des consultations en gynécologie. Enfin, pour le centre d’orthogénie, il s’agit de pérenniser cette activité en priorisant les IVG médicamenteuses en conformité avec les objectifs du CPOM et les bonnes pratiques. 2.1.6. PARFAIRE L’OFFRE DE SOINS DE LA FILIERE GERIATRIQUE Développer le champ d’action du GCSMS « La Frégate » Dans le cadre de la coopération avec certains EHPAD de la filière gériatrique et afin de permettre l’intervention commune de professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires ou de favoriser l’exercice commun de missions des établissements et services médico-sociaux, il a été convenu entre les différentes parties concernées de créer le GCSMS « Filière gériatrique du Bassin de Thau. Ce GCSMS regroupe actuellement Les Maisons de Retraites Publiques (MRP) de Frontignan, les Hôpitaux du Bassin de Thau, l’EHPAD les Lavandes à Florensac, L’EHPAD les Jardins des Tuileries de Bessan. 83 Le GCSMS a pour objet : la mise en commun des moyens en personnel afin de faciliter la prise en charge des résidents : dans un premier temps, les HBT mettent à disposition du groupement une quotité de temps de médecin coordonnateur, selon les termes définis dans les conventions conclues avec chaque intéressé. l’utilisation commune de moyens matériels permettant de faciliter la prise en charge des résidents. l’exploitation de toute autorisation visant à l’amélioration de la prise en charge des résidents : dans un premier temps, l’exploitation de la Plateforme d’Accompagnement et de répit autorisée conjointement aux Maisons de Retraite de Frontignan et aux HBT. Intégrer en son sein, l’expérimentation de télémédecine gériatrique afin de pérenniser les modes d’actions et notamment les téléconsultations de spécialistes hospitaliers. Le GCSMS a vocation à étendre ses activités aux autres membres de la filière et partenaires du territoire. Sa perspective de développement peut notamment s’organiser autour de la création d’un « pool » de médecins coordonnateurs en partage avec les EHPAD de la filière externe et les HBT. Renforcer le partenariat avec l’HAD dans les EHPAD. L’hospitalisation à domicile est une alternative à l’hospitalisation classique. Elle consiste à assurer les soins médicaux chez le patient par le biais d’un établissement agréé et permet ainsi de raccourcir ou d’éviter un séjour à l’hôpital. A l’exception de la psychiatrie, toutes les spécialités sont abordées et concernent des pathologies graves, aiguës ou chroniques. Les soins palliatifs représentent le mode de prise en charge principal, suivi des soins ponctuels (pansements complexes, chimiothérapie, etc.) et des soins de réadaptation à domicile, envisagés après une phase aiguë d’une maladie neurologique ou cardiaque, ou d’un traitement orthopédique. Une HAD induit la collaboration de plusieurs acteurs, en particulier des professionnels de santé libéraux, les infirmières étant les plus représentées sur le terrain. L’intervention de l’HAD en EHPAD entreprise en 2013 devra être développée auprès des établissements de la filière. Accompagner le déploiement de la plateforme d’accompagnement et de répit en partenariat avec les MRP de Frontignan. La création fin 2013 d’une Plateforme d’Accompagnement et de Répit doit permettre de dépasser la simple offre de services diversifiés pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. La plateforme localisée à La Peyrade, à mi-distance de Sète et de Frontignan devra offrir une palette d’actions de répit et d’accompagnement destinées à favoriser le maintien à domicile des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Ce service est l’interlocuteur privilégié des aidants pour faciliter et optimiser la continuité du maintien à domicile. Développer des relations de partenariat avec l’ensemble des acteurs concernés du territoire (bassin de Thau) est indispensable non seulement pour disposer de leur appui au travers de formules déjà mises en œuvre, mais aussi pour repérer le public cible, car la plateforme ne peut s’adresser uniquement aux familles des malades qu’elle suit dans son ou ses accueils de jour. Poursuivre la coordination avec les acteurs est probablement le point fondamental pour que les plateformes restent centrées sur l’accompagnement actif des aidants, et ne dérivent pas vers du soutien plus administratif. Poursuivre le développement de la visiogériatrie avec les EHPAD de la filière au sein du GCSMS. Développé dans le cadre du travail en coopération avec les EHPAD de la filière gériatrique, la visiogériatrie a pour objectif de permettre aux personnes âgées accueillies au sein des EHPAD de la filière gériatrique, de bénéficier d’avis de spécialistes ou d’une surveillance médicale et/ou paramédicale afin d’éviter, si cela n’est pas nécessaire, un transport vers l’établissement de santé et éventuellement une attente aux urgences qui peut aggraver l’état de santé d’une personne âgée déjà 84 fragilisée. Ce projet constitue un atout supplémentaire favorisant le parcours de soins coordonné et performant, plusieurs spécialisés ont été mises en œuvre : la Gériatrie - les Plaies et cicatrisations – les Soins palliatifs-la Cardiologie- la Diabétologie – l’Orthopédie- la Psychiatrie. Les propositions de recours à la visiogériatrie vont être étendues à l’ensemble des établissements de la filière gériatrique dans le cadre du contrat de Télémédecine signé avec l’ARS LR. Poursuivre les actions de communication, d’information et d’échange avec les EHPAD de la filière. Ces actions contribuent à l’amélioration, de la prise en charge des résidents issus des établissements d’hébergement et du parcours aval des patients hospitalisés aux HBT. Renforcer l’activité de consultations mémoire dans le cadre de sa labellisation. Les consultations mémoire définies par les objectifs de santé publique au niveau de la région sont d’effectuer un diagnostic de la maladie d’Alzheimer et des syndromes apparentés au stade léger et modéré en moins d‘un mois. Des actions de communication devront être organisées dans le but d’intégrer les consultations mémoire dans leur environnement en informant le secteur libéral, les partenariats, les CLIC, les réseaux gérontologiques, les associations de bénévoles … Promouvoir l’activité d’évaluation gériatrique. L’évaluation gériatrique (EG) est une approche multidimensionnelle et interdisciplinaire visant à dresser un bilan des modifications médicales et psychosociales des personnes âgées, ainsi que de leurs incapacités fonctionnelles. L’idée générale que sous-entend l’EG est que les patients âgés ont des problèmes de santé complexes et multifactoriels et qu’une approche médicale cohérente impose d’appréhender l’ensemble des problèmes et de leurs retentissements. Elle ne remplace pas la démarche médicale classique, mais l’enrichit et la complète, et très souvent l’oriente. Comme pour les consultations mémoire, des actions d’information doivent être mises en œuvre en direction des acteurs du territoire, les médecins libéraux, le CLIC, les réseaux gérontologiques et associations de bénévoles. Accompagner le déploiement de l’activité de Géronto-psychiatrie. Optimiser la prise en charge géronto-psychiatrique en renforçant le dispositif de consultation neurologique et d’évaluation géronto-psychiatrique en hôpital de jour (Alzheimer) et en complétant l’offre par la mise en place d’une unité sécurisée de 15 lits sur le site des Pergolines à Sète. Faciliter l’intervention de l’UMSSP au sein des unités de gériatrie. Mettre en œuvre une évaluation gériatrique en hôpital de jour sur Sète. Développer les consultations mémoire sur Sète. Organiser l’hébergement temporaire en EHPAD aux Pergolines. Actuellement l’EHPAD des Pergolines ne possède pas lits d’hébergement temporaire. Afin que ces places d’hébergement temporaire répondent au mieux aux attentes des personnes, la création de places nouvelles doit être planifiée en fonction de l’offre déjà existante et de façon moins dispersée. Elle doit aussi tenir compte des besoins exprimés par les personnes et leurs aidants lors des évaluations (informations transmises par les équipes des conseils généraux et des maisons départementales des personnes handicapées). Il est nécessaire de mener des analyses complémentaires, notamment d’approfondir la connaissance croisée des besoins des aidants et des aidés, à partir des dynamiques locales qui englobent l’ensemble des solutions de répit. Réfléchir à la création d’un secteur protégé en EHPAD aux Pergolines. Insuffisamment sécurisées, ces unités ne sont pas adaptées à prendre en charge les résidents présentant des troubles du comportement "modérés" mais perturbateurs : déambulation voire 85 "fugue", intrusion dans les chambres des autres résidents, manipulation permanente d’objets ou d’aliments ... Une réflexion sur la création, in situ, d’une unité protégée de faible capacité prenant en charge les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée présentant des troubles du comportement, doit être menée. Créer une MAIA en lien avec les MRP de Frontignan et le Conseil Général. Les MAIA font l’objet de la mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012 intitulée « labellisation sur tout le territoire de portes d’entrée unique », les « Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer » (MAIA). À travers les MAIA, l’objectif consiste à renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne en perte d’autonomie fonctionnelle et de ses aidants. Cette nouvelle organisation vise à simplifier les parcours, à réduire les doublons en matière d’évaluation, à éviter les ruptures de continuité dans les interventions auprès des personnes et à améliorer la lisibilité par l’organisation partagée des orientations. Il ne s’agit pas de créer de nouvelles instances, mais de potentialiser les structures existantes en évitant les redondances. Les MAIA accueillent, informent et orientent les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée mais aussi les aidants, et plus largement toutes les personnes âgées en perte d’autonomie. Lorsque la situation des personnes est jugée « complexe » (isolement, refus de soins, conflits familiaux, situation sociale précaire, etc.), elles bénéficient de l’intervention d’un gestionnaire de cas pour un suivi plus personnalisé. Suite à l’appel à projet lancé par l’ARS, le GCSMS « filière gériatrique du bassin de Thau » et les CLIC GERONTHAU et le FANAL ont décidé de s’unir pour présenter un dossier de candidature d’une MAIA. Mener une réflexion sur la restructuration des espaces et lieux de vies du Hameau Résidentiel des Pergolines à Sète. Sur le plan architectural, les unités du Hameau résidentiel des Pergolines ne sont plus adaptées aux besoins et attentes des personnes âgées hébergées (chambres à 2 lits), de petits espaces communs de lieu de vie et d’animation sont insuffisants sur la structure. Créer un Accueil de Jour (ADJ) au sein du Hameau résidentiel des Pergolines à Sète. Mettre en œuvre un dossier gériatrique informatisé partagé. Les dernières technologies développées vont, permettre aux utilisateurs (majoritairement les soignants) de suivre entre autres, la réalisation de leurs missions et de répondre à l’obligation de traçabilité des actions réalisées. Une adaptation du dossier informatisé existant à la gériatrie doit être envisagée. De plus, pour améliorer la prise en charge de ses résidents, les HBT souhaitent favoriser la communication entre les établissements d’hébergement de personnes âgées et les médecins libéraux. Il s'agit, dans le strict respect des règles du secret médical, de permettre au médecin traitant, généraliste ou spécialiste, intervenant dans l'établissement, d'accéder aux principales données du dossier médical informatisé. La possibilité d’accéder au dossier à distance représente un avantage indéniable pour le médecin traitant intervenant en EHPAD. Ainsi, il peut intervenir directement sur le dossier pour une adaptation thérapeutique ou tout simplement une demande d’informations concernant son patient. Organiser des expertises de spécialistes pour les personnes âgées des EHPAD et de la filière avec les médecins libéraux (en cabinet ou en EHPAD). Finaliser le projet de téléconsultation buccodentaire « e-dent » de collaboration avec le CHU de Montpellier et étudier les modalités d’intervention buccodentaire qui en découlent. Nombre des résidents ont actuellement un accès très limité au chirurgien-dentiste. Cette situation découle principalement de deux paramètres. Le premier, la difficulté de recruter un chirurgien86 dentiste prêt à se déplacer dans nos structures. Le second, le manque de connaissance du personnel soignant de l’importance de l’état buccodentaire des personnes dépendantes. Grâce au développement de la télémédecine, une caméra adaptée permettra de faire un diagnostic buccodentaire à distance. Ce projet devra permettre aux résidents de bénéficier d’une consultation spécialisée sans quitter son lieu de résidence (téléconsultation). L’étape suivante consiste à programmer, si cela est nécessaire, une intervention auprès d’un chirurgien-dentiste. Développer des actions de recherche clinique en lien avec le CHU de Montpellier (projet KODRO) Une application pour tablettes tactiles, destinée à retarder le déclin cognitif des personnes âgées, sera expérimentée à grande échelle en Languedoc-Roussillon à partir de l’automne 2014, dans le cadre d’une étude sur la qualité de vie à domicile ou en établissement. Une étude, pilotée par le CHU de Montpellier, analysera durant un an l’impact de cet outil informatique sur la qualité de vie de 2 500 utilisateurs, recrutés via les établissements d’hébergement de personnes âgées. 2.2. DEVELOPPER DE NOUVEAUX CHAMPS D’ACTIVITE A MOYENS CONSTANTS 2.2.1. ELARGIR LE CHAMP D’ACTIVITE EN LIEN AVEC L’IMAGERIE MEDICALE En lien avec la cancérologie (biopsie, ponctions etc...), l’imagerie médicale doit s’orienter vers deux nouvelles modalités d’intervention : développer l'activité de vertébroplastie (ce qui implique de réserver 1 ou 2 créneau par mois au bloc opératoire) à destination notamment des personnes âgées avec tassement vertébral et vertèbres métastatiques (cancérologie). Le pôle dispose d’un radiologue formé. développer la radiofréquence : la radiofréquence est une méthode de destruction physique des tumeurs par voie transcutanée, le principe repose sur la chaleur entrainant une nécrose de coagulation de la tumeur. Elle est réalisée sous anesthésie générale par un radiologue interventionnel par guidage scanographique ou échographique. La radiofréquence constitue une alternative à la chirurgie lorsqu’elle est contre-indiquée ou de risque de morbi-mortalité élevé. Cette activité sera mise en œuvre après évaluation médico-économique car elle nécessite quelques investissements (générateur de radiofréquence, sondes). Poursuivre l’activité de radiologie interventionnelle dans les autres domaines : infiltrations et drainages. Perspective de proposition de nouvelle activité : la mise en place des PICC (cathéter veineux central à abord périphérique). Dans le cadre de l'optimisation du recrutement en HAD (hospitalisation à domicile), le service d'imagerie a été sollicité pour réfléchir à une mise en place de PICC-line. Le PICC est une technique relativement récente dont l’utilisation tend à se développer rapidement en France. 2.2.2. DEVELOPPER LE DEPISTAGE ET LA PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES D’APNEE DU SOMMEIL (SAS), ET EN ALLERGOLOGIE L’activité pneumologique sur le site d’Agde se déroule sous forme de consultation externe de pneumologie ainsi que sur la prise en charge des patients hospitalisés dans le service. 87 Une partie de l’activité est représentée par l’activité de prise en charge de la pathologie du sommeil par la réalisation de polygraphies nocturnes depuis 2013. Cette activité de dépistage, la prise en charge et le suivi du syndrome d’apnée du sommeil peut être développée, tant sur les sites d’Agde que de Sète, depuis l’acquisition de polysomnographes en nombre et performance suffisants. Il convient cependant de prendre en compte le développement des enregistrements nocturnes réalisés de manière de plus en plus fréquente au domicile même du patient. 2.2.3. CAMSP – NEUROPEDIATRIE Collaboration entre le service de pédiatrie et le CAMSP Equinoxe de l’UGECAM Sète Les missions du Centre d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) concernent la prévention et le dépistage des troubles du développement, le suivi des prématurés et des enfants ayant une histoire néo-natale particulière. L’intervention précoce du CAMSP est une nécessité et concerne très souvent les nouveau-nés ayant séjourné dans le service de néonatologie des HBT. Ainsi il paraît primordial de développer le lien entre les deux structures afin de fluidifier la filière. La mise en relation des parents d’enfants prématurés ou ayant eu une histoire de pathologie néonatale, avec un membre de l’équipe du CAMSP (neuropédiatre, orthophoniste, psychomotricienne, psychologue), avant la sortie du service de néonatalogie est donc un gage de qualité pour un suivi plus rapproché et donc une prévention plus efficace. 2.2.4. CREATION D’UN SERVICE D’EDUCATION SPECIALISEE ET DE SOINS A DOMICILE (SESSAD) POUR ENFANTS AUTISTES Les enfants autistes sont rencontrés de plus en plus tôt sur les CMPEA grâce à un repérage précoce des signes évocateurs par les parents, mais aussi par les équipes de PMI, les médecins libéraux, les crèches et autres lieux de socialisation. Les équipes de pédopsychiatrie participent à la sensibilisation à l’autisme de tous les intervenants de la petite enfance. Une attention particulière est apportée à ces très jeunes enfants dont la prise en charge précoce par des équipes pluri-catégorielles en lien avec tous les partenaires est nécessaire. Tous les soignants du secteur de Sète et du Bassin de Thau ont bénéficié de diverses formations spécialisées qui devront se poursuivre dans les années à venir. Or, dans beaucoup d’établissements du département, deux ans d’attente sont en moyenne nécessaires pour qu’une place se libère et puisse enfin accueillir un enfant ou un adolescent nouveau pour lequel la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) a décidé une orientation en établissement spécialisé. Aussi, en prenant en considération le dernier Plan Autisme et pour répondre aux besoins de certains enfants pour lesquels aucune solution de proximité n’est possible actuellement dans le secteur médico-social et compte tenu de l’expérience du service dans ce domaine, le service souhaite créer, par redéploiement de personnel en interne et avec complément de personnel, un Service Educatif et de Soins Spécialisés à Domicile (SESSAD) pour compléter l’offre de soins existant actuellement sur son secteur. En parallèle, le service de pédopsychiatrie a signé une convention avec le SESSAD de la Corniche pour formaliser un partenariat régulier avec des prises en charge partagées entre le SESSAD et les CMPEA. Par ailleurs, une convention tripartite (Education Nationale, CMPEA et Mairie) existe depuis de nombreuses années, formalisant un partenariat autour d’une CLIS (Classe d’Inclusion Scolaire, réservée à des enfants en très grande difficulté dont la majorité présente des troubles du spectre autistique). 88 2.2.5. GASTRO-ENTEROLOGIE L’une des possibilités d’évolution pour cette spécialité serait de développer la prise en charge en gastro-entérologie par le développement de l’activité d’endoscopie. La mise en place d’une astreinte dans ce domaine peut être un objectif à moyen terme au regard de l’évolution de l’activité et du renforcement de l’attractivité sur le secteur agathois. 2.3. PERSPECTIVES DE NOUVELLES ACTIVITES POST-CREF 2.3.1. MENER UNE REFLEXION SUR LA MISE EN PLACE D’UNE CHIRURGIE DE SEMAINE POUR LES PRISES EN CHARGE LE PERMETTANT L’un des axes majeurs en termes d’offre d’hospitalisation consiste à compléter l’offre d’hospitalisation complète par une hospitalisation de semaine. Cette perspective apparaît à l’occasion du projet de nouveau bloc opératoire et des objectifs nationaux en termes de développement de la chirurgie ambulatoire. Il s’agit en effet de proposer de nouvelles modalités de prises en charge au regard des pathologies opérées et des suites post-opératoires. Ce projet nécessite d’une part, d’optimiser les ressources internes pour les concentrer sur des temps de semaine, et d’autre part de faire appel à de nouvelles ressources. 2.3.2. ACCOMPAGNER LE DEVELOPPEMENT DE PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE Prise en charge des cancers Le projet de l’établissement vise à développer l’activité liée à la cancérologie, avec notamment le développement de la radiologie interventionnelle pour le dépistage et le diagnostic, la reprise de la chirurgie mammaire, le développement de l’oncologie thoracique, … Face à une recrudescence attendue de l’activité d’anatomie et cytologie pathologique induite, tant au niveau des actes de dépistage qu’au niveau des actes de diagnostic, il conviendra d’adapter les ressources et modalités organisationnelles en favorisant l’examen de ces prélèvements en interne. Prise en charge des AVC Il convient d’organiser une filière forte avec les UNV, notamment celle du CHU de Montpellier, pour leur prise en charge en urgence. Cela induira le développement en interne de la prise en charge du bilan cardio-vasculaire obligatoire avant retour à domicile du patient ou orientation vers un SSR spécialisé en neurologie. 2.3.3. DEVELOPPER LE DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ALZHEIMER Etudier la possibilité d’adosser une UHR ou PASA aux secteurs fermés d’Agde ou de Vias. Les Pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) proposent, pendant la journée, aux résidents en EHPAD souffrant de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée avec des troubles du comportement modérés - perturbateurs (agitation, déambulation…) ou non perturbateurs (apathie, dépression…) - des activités sociales et thérapeutiques avec des professionnels formés (ergothérapeute, psychomotricien et assistants de soins en gérontologie), au sein d’un espace de vie spécialement aménagé et bénéficiant d’un environnement adapté à leurs besoins. Les Unités d’hébergement renforcées (UHR) proposent un hébergement, des soins et des activités adaptées avec des professionnels formés (ergothérapeute, psychomotricien et assistants de soins en gérontologie), à des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée avec des troubles sévères et perturbateurs du comportement. 89 Elargir l’offre de service de soins infirmiers à domicile avec la création d’une Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA) en collaboration avec le SSIAD des MRP de Frontignan. Les Équipes Spécialisées Alzheimer à domicile (ESA) sont constituées d’ergothérapeutes, de psychomotriciens et d’assistants de soins en gérontologie. Les équipes spécialisées Alzheimer réalisent, sur prescription médicale, des séances de réhabilitation et d’accompagnement. L’enjeu est de permettre aux patients, à un stade léger ou modéré, d’utiliser leurs capacités restantes pour apprendre à faire autrement des actes de la vie quotidienne auxquels ils tiennent particulièrement et de favoriser ainsi leur maintien à domicile. 2.3.4. CREER UN SERVICE DE COURT SEJOUR GERIATRIQUE SUR LE SECTEUR D’AGDE Identifier la seconde unité de court séjour gériatrique aigus de 10 lits au niveau du secteur de médecine d’Agde. Bien que cette unité fasse partie du pôle Médecine, les patients y seront pris en charge avec la collaboration active des médecins appartenant au pôle de gériatrie. Les critères d’admission en gériatrie de court séjour seront : l’âge (au-delà de 75 ans), les poly-pathologies et un niveau de dépendance physique et / ou psychique. Cette unité de gériatrie aiguë n’aura pas vocation à prendre en charge la totalité des affections survenant chez la personne âgée ; elle n’aura pas non plus spécifiquement pour rôle de prendre en charge les problèmes médico-sociaux liés à l’hospitalisation de la personne âgée dépendante. Elle jouera avant tout un rôle de facilitation de la prise en charge hospitalière de la personne âgée, en démontrant une forte capacité à anticiper les besoins de ces patients. Afin de démontrer sa pertinence, et éventuellement de faire évoluer son organisation, les indicateurs suivants seront régulièrement suivis : les modes d’admission et de sortie ; les taux de ré hospitalisations dans les services ; les DMS ; des indices fonctionnels (Indice de Karnofsky). Un protocole de fonctionnement entre les pôles « Médecine » et « Gérontologie » sera élaboré 2.3.5. ORGANISER DES SEJOURS D’ENFANTS EN FAMILLES THERAPEUTIQUES En psychiatrie infanto-juvénile, l’accueil familial thérapeutique d’enfants s’est développé comme alternative à des hospitalisations au long cours. Il constitue une modalité de soins à part entière. Actuellement, le projet est de créer un dispositif avec 1 ou 2 familles d’accueil thérapeutique pour prendre en charge des enfants en grande difficulté sur des temps ciblés permettant à plusieurs enfants d’en bénéficier est à l’étude dans notre équipe. Ce projet n’a pas vocation à se substituer à des placements sociaux. 2.3.6. CREER UNE UNITE DE SOUTIEN A LA PARENTALITE Actuellement, les services de psychiatrie et de pédopsychiatrie interviennent auprès de mères ou d’enfants en difficultés à la demande des services d’obstétrique ou de pédiatrie. Une réflexion est à mener pour créer un dispositif permettant l’accueil des futurs et jeunes parents malades mentaux avec leurs enfants en bas âge dans le cadre d’un travail de soutien à la parentalité. Ce dispositif s’inscrirait dans la continuité et en lien avec le travail actuel réalisé en collaboration avec l’équipe de psychiatrie pour adultes et le pôle mère-enfant. 90 3. UN HOPITAL QUI CIBLE L’EFFICIENCE POUR EVOLUER EN MAINTENANT UN HAUT NIVEAU DE QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE 3.1. PAR LE MAINTIEN DU NIVEAU DE CERTIFICATION HAS Certifié sans réserve, mais avec 11 recommandations, l’établissement doit s’organiser pour aborder un nouveau processus de certification (V2014) : davantage personnalisée, la visite de certification HAS, prévue en mars 2015, fait une large place au parcours du patient et à l’expression de ce dernier. Le pilotage de ce projet a été confié au comité de coordination de la certification (CCCV14) auquel participent notamment le Président de CME et le Médecin coordonnateur des risques. La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins constitue une priorité institutionnelle et managériale. Pour soutenir cette politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, le directeur et le président de CME ont cosigné, après avis favorable des chefs de pôle, un acte d’engagement dans la démarche de retour d’expérience en octobre 2013. De même, le développement de la culture qualité et sécurité des soins est le fil conducteur de nombreux projets menés. Il se traduit par différentes actions : l’engagement des professionnels formalisé à travers les contrats de pôle, signés en 2012 et 2013, comprenant un volet amélioration de la qualité sécurité des soins. la consolidation de la fonction gestion des risques en 2012, avec la désignation d’un médecin coordonnateur des risques liés aux soins, d’un Responsable Qualité du Système de Management de la Qualité de la prise en charge médicamenteuse, et la création d’un organe de pilotage et de coordination (COGERIS). l’organisation d’un réseau de référents qualité/risques/EPP par pôle ou secteur MédicoTechniques. Parmi les thématiques obligatoirement analysées dans le Compte Qualité de l’établissement, et que l’on retrouve dans le programme permanent qualité/risques (PPQR) validé annuellement en CME, le projet médical a pour objectif de répondre aux obligations de certification dans les domaines suivants : Management de la qualité et de la gestion des risques liés aux soins, Gestion du risque infectieux, Droits des patients, Parcours du patient, Prise en charge de la douleur, Prise en charge et droits des patients en fin de vie, Dossier patient, Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, Management de la prise en charge médicamenteuse du patient, Prise en charge des urgences et des soins non programmés, Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire, Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risques (endoscopie, salle de naissance, radiologie interventionnelle), Démarche éthique. 91 3.2. PAR LE DEVELOPPEMENT DE SYSTEMES ASSURANTIELS SPECIFIQUES Trois domaines médico-techniques doivent retenir une attention particulière du fait de leur technicité et du développement d’obligations normatives dans le domaine de la qualité. 3.2.1. MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE La politique de l’établissement en matière de PECM s’articule autour des 6 objectifs généraux suivants : L’informatisation du circuit du médicament à travers un outil intégré sans interface, L’automatisation de la dispensation, L’information du patient sur son traitement, La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque, La pertinence des prescriptions, La cartographie des risques : mise à jour et suivi des actions correctives. Les activités de pharmacie et de stérilisation sont des activités transversales qui accompagnent le projet médical. Leur projet doit s’articuler d’une part sur la mise en oeuvre d’une politique qualité de la PECM, de son programme d’amélioration et de sa gestion des risques et d’autre part avec la construction d’une activité de production des dispositifs médicaux en capacité d’accompagner l’activité chirurgicale et notamment la chirurgie ambulatoire. Il doit prendre en compte les recommandations du rapport d’inspection ARS de novembre 2012 mais aussi les exigences de la future certification et les contraintes qui s’imposent à notre établissement. Quatre thématiques prioritaires constituent ce projet : Axe 1 : Prise en charge du patient Disposer d’un outil informatique efficient et sécurisé pour le circuit du médicament, Faire évoluer l’analyse pharmaceutique des prescriptions (APP) vers une analyse de niveau 3, la conciliation des traitements (réseau ville-hôpital) et le bon usage du DMP, Education thérapeutique des patients en fonction des programmes déposés par l’établissement, Sécuriser la délivrance et le stockage intra unités : robotisation et armoires sécurisées, Traçabilité de l’information du patient porteur d’un Dispositif Médical Implantable (DMI). Axe 2 : Production des dispositifs médicaux stériles Adaptation des locaux et des équipements au nouveau projet de bloc opératoire Informatisation du process et des traçabilités Construire un projet médico-économique en lien avec le bloc opératoire, le biomédical et la DELA pour la gestion de l’instrumentation Axe 3 : Qualité, Gestion des risques, Formations Faire évoluer la Gestion Des Risques autour de la PECM et des dispositifs médicaux notamment en renforçant les cartographies et le retour d’expérience, Mettre à jour et finaliser le Manuel Assurance Qualité, Structurer la Développement Professionnel continu pour l’ensemble des acteurs HBT – Pharmacie. Axe 4 : Politique des achats, des approvisionnements et de la gestion des stocks 92 Assurer la centralisation des stocks de la PUI et améliorer les conditions de réceptions et de stockage, Participer aux différentes démarches en cours dans l’établissement : Plan actions achats, Groupement régional d’achats, Certification des comptes, Echelle Nationale des Coûts Comparés. Les points les plus structurants sont : le développement du SIH pour : le circuit du médicament, la production en stérilisation, la traçabilité des DMI. - les locaux : pour la stérilisation (après étude et en lien avec le nouveau bloc opératoire et les circuits), pour la pharmacie, pour centraliser les zones de stockage et rendre plus efficients les circuits logistiques. - les équipements avec : l’acquisition et/ou le renouvellement d’un ou plusieurs autoclaves et d’un ou plusieurs laveurs-désinfecteurs, l’acquisition d’un robot de DIN incluant ou pas un équipement de sur conditionnement. Ce projet s’inscrit dans la continuité des précédents avec pour objectif d’accompagner le développement des activités cliniques en maintenant un haut niveau d’exigence dans la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse. Il devra être précisé au regard des orientations des pôles cliniques dont il doit appuyer le développement. Les interfaces importantes à discuter avec les pôles sont : Pour le pôle de médecine : Le développement de l’activité d’oncologie, l’éducation thérapeutique et l’analyse pharmaceutique délocalisée, la conciliation et le DMP. Le déploiement d’une armoire sécurisée pour le SIC pourra aussi être envisagé. Pour le pôle de chirurgie-anesthésie-réanimation : Le développement de l’activité chirurgicale, notamment ambulatoire, l’analyse pharmaceutique délocalisée, la conciliation et le DMP. Le déploiement d’une armoire sécurisée pour la SSPI pourra aussi être envisagé. Pour le pôle des Urgences : L’accompagnement dans la protocolisation de la PECM, la mise en œuvre du DMP, le déploiement d’armoires sécurisées sur l’UHCD et les Urgences. Pour le pôle gériatrie : La mise en place des revues de prescription et une réflexion sur l’automatisation de la Dispensation Individuelle Nominative (DIN) avec proposition de prestations pour les EHPAD sans PUI avec lesquels nous sommes conventionnés. 93 Pour le pôle de psychiatrie : cela pourrait passer par des programmes d’éducation thérapeutique. Et pour tous les pôles, le retour à une délivrance nominative des médicaments et de certains dispositifs médicaux, l’identification conforme de 100% des doses à administrer et un accompagnement pour la maitrise des dépenses médicales et pharmaceutiques. 3.2.2. ACCREDITATION COFRAC DU LABORATOIRE DE BIOLOGIE Le choix de la médicalisation de la biologie médicale s'impose comme un moyen de garantir que les actes de biologie ne soient jamais considérés comme une simple prestation de service mais bien comme une part intégrante de la prise en charge médicale. L'ordonnance de 2010 portant réforme de la biologie médicale, confortée par la loi du 30 mai 2013, a fait le choix ambitieux de faire reposer la médicalisation sur l'accréditation obligatoire d'ici 2020 des laboratoires pour l'ensemble des examens qu'ils pratiquent. Dans ce contexte, le laboratoire de biologie des HBT est confronté à trois enjeux principaux pour les 4 années à venir : l’obligation de mise en œuvre de l’ordonnance du 13 janvier 2010 ratifiée par la loi n° 2013442 du 30 mai 2013. Celle-ci oblige notamment les laboratoires de biologie médicale à obtenir une accréditation selon la norme ISO 15189. la nécessité de répondre à une activité d'urgence toujours croissante, qu’elle soit liée aux demandes pour des patients hospitalisés, admis aux Urgences ou résidents sur les sites extérieurs. la poursuite de son implication dans la certification HAS V2014 de l’établissement (visite programmée en mars 2015). En effet, la non-accréditation du laboratoire entrainerait de facto l’absence de certification HAS V2014 de notre établissement. Face à ces enjeux, le laboratoire s’est engagé, depuis 2011, dans une démarche de préparation intensive de son accréditation. Ainsi, une demande d’accréditation partielle a été déposée auprès du Comité français d'accréditation (COFRAC) en novembre 2012, puis complétée par un dépôt d’éléments de preuves complémentaires en mai 2013. Le COFRAC a jugé recevable l’ensemble du dossier, et donc validé l’entrée effective du laboratoire dans la démarche d’accréditation. A la suite de ce dépôt, la feuille de route du laboratoire pour les 6 années à venir s’échelonne selon le calendrier suivant : 1er trimestre 2014 : 1er visite des évaluateurs du Cofrac pour l’évaluation du laboratoire afin d’accréditer 90% des examens appartenant à la famille « Coagulation ». 3ème trimestre 2016 : accréditation obligatoire d’au moins 50% des actes par famille d’examens (Bactériologie, Parasitologie-Mycologie, Virologie, Biochimie générale, Pharmacologie-toxicologie, Hématocytologie, Coagulation, Auto-immunité, Spermiologie, Sérologies infectieuses) 3ème trimestre 2020 : accréditation obligatoire de 100% des actes effectués au laboratoire Les évaluations COFRAC s’effectueront tous les 12 mois (cycle de renouvellement de 4 années) puis tous les 18 mois (cycles suivants répartis sur 5 années). 94 3.2.3. PROCESS D’AMELIORATION QUALITE-RISQUE DANS LE DOMAINE DE L’IMAGERIE MEDICALE Déjà entamée depuis plusieurs années, avec notamment la collecte des IPAQSS ou la diffusion de guides de bonnes pratiques, les actions d’amélioration dans les domaines de la qualité et de la gestion des risques liés à l’imagerie médicale doivent être poursuivies, notamment : En favorisant la substitution des examens par scanner par un examen IRM chaque fois que les bonnes pratiques le recommandent, En menant des études de pertinence des actes en collaboration avec les prescripteurs, En évaluant systématiquement la dosimétrie des rayonnements supportés par le patient, En améliorant le délai pour fixer un RDV, En organisant un retour d’expérience sur les évènements indésirables. 3.2.4. OBJECTIFS EN TERMES DE RISQUES INFECTIEUX La lutte contre les infections nosocomiales et les infections associées aux soins est un axe essentiel d’amélioration de la qualité et du service rendu au patient. L’équipe opérationnelle d’hygiène est chargée de mettre en œuvre et d'évaluer le programme de lutte contre les infections nosocomiales adopté par l'établissement. Elle a un rôle d'expert dans la gestion du risque infectieux, en travaillant en collaboration avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et la commission anti infectieux (CAI). Le projet de l’établissement est l’occasion de poursuivre et développer différentes démarches : Prévenir la diffusion des Bactéries Multi-Résistances (BMR) et la transmission croisée en prévoyant dans le plan de formation continue de l’établissement un volet spécifique réservé à l’hygiène et à la lutte contre les infections nosocomiales. Promouvoir l’articulation de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) avec la démarche de gestion des risques de l’établissement et développer des procédures d’analyses des événements graves ayant des conséquences d’ordre infectieux. Développer la politique d’information, institutionnelle et extra hospitalière, auprès des patients, en lien avec le risque infectieux. Promouvoir la juste utilisation des antibiotiques (ATB), en mettant en œuvre les actions décrites dans le plan national d’alerte sur les ATB (2011-2016). Permettre au médecin référent en antibiotique, d’avoir un temps dédié pour mener à bien sa mission. Constituer un volet « infectieux » dans le futur dossier patient informatisé. Renforcer l’effectif de l’équipe opérationnelle d’hygiène afin de poursuivre les actions de prévention, de surveillance et de formation notamment dans les EHPAD des HBT. 95 Renforcer le travail en réseau et la coopération avec les établissements pivots concernés par le« réseau de prévention et de gestion du risque infectieux dans les EHPAD du LanguedocRoussillon ». 3.2.5. EVALUATION EN EHPAD ET SSIAD Poursuivre, dans le contexte législatif, la démarche qualité initiée en 2013 dans nos établissements et services. L’objectif de cette démarche est d’améliorer la qualité des prestations pour les résidents. Cette démarche permettra d’adapter le fonctionnement de l’établissement et les pratiques des professionnels aux caractéristiques, aux spécificités, aux attentes et aux besoins des résidents, dans le cadre des missions et des contraintes en particulier budgétaires qui lui sont imposées. Les actions sont principalement de : généraliser la démarche d’évaluation (interne et externe) autour de repères proposés pour leur caractère décisif dans la qualité des activités et prestations délivrées dans l’ensemble des EHPAD et services. promouvoir, à travers l’évaluation, une réflexion collective sur la pertinence des activités, prenant pour appui les effets pour les personnes accueillies. consolider les outils de pilotage des établissements : la remontée régulière d’informations sur le fonctionnement et les effets pour les résidents, permet des ajustements selon une périodicité adaptée aux spécificités des personnes accompagnées. Cette dynamique continue donnant du sens aux pratiques de par son objet : les activités centrées sur les résidents et leurs conditions de réalisation l’évaluation interne permet aux professionnels de réfléchir à leurs pratiques et de donner (ou retrouver) du sens à leur engagement dans l’accompagnement des personnes âgées dépendantes. De par ses modalités, démarche participative et collective, elle est à la fois un outil de management des équipes et un moyen d’implication des résidents, des familles voire d’autres partenaires dans les mesures d’amélioration mises en œuvre. 3.3. PAR LA STRUCTURATION ARCHITECTURALE AU SERVICE DES ACTIVITES MEDICALES 3.3.1. RESTRUCTURATION DU BLOC OPERATOIRE, INTEGRANT SSPI ET STERILISATION Un comité de pilotage a été initié fin 2013 afin d’envisager la construction d’un nouveau bloc opératoire. Ce projet constitue un élément structurant du projet médical dans la mesure où il offre de nouvelles perspectives à l’activité chirurgicale et endoscopique dès 2016. Le processus de stérilisation devra être étudié à l’aune du projet retenu. Le schéma directeur des travaux (cf. infra) détaille plus précisément les contours de ce projet. 3.3.2. RESTRUCTURATION DE LA PEDIATRIE ET DE L’UNITE DE NEONATOLOGIE (NIVEAU 2A) Afin de répondre à la conformité requise par le niveau 2A, d’améliorer l’image auprès de la population et de permettre aux HBT de développer leur activité dans ce domaine, des travaux de restructuration de la pédiatrie, entamés en 2014, seront à poursuivre à l’occasion de la refonte complète du service de néonatologie. 96 3.3.3. ORGANISER LE DEMENAGEMENT DES ACTIVITES DE PSYCHIATRIE DE FALRET Les locaux ayant atteint leur limite en termes de capacité d’accueil, et compte tenu de la vétusté des locaux occupés, il est prévu une relocalisation provisoire des activités selon le schéma suivant : CMP/CATTP seront déplacés vers les locaux ex-appartements thérapeutiques (Villa Peuplier). L’hôpital de jour sera délocalisé dans la villa accueillant aujourd’hui la préparation à l’accouchement et le planning familial. 3.4. PAR L'ADAPTATION DES EQUIPEMENTS 3.4.1. ANATOMOPATHOLOGIE Afin de garantir la qualité et la sécurité de l’activité dans un domaine à fort potentiel d’évolution, plusieurs équipements devront être adaptés : automates vétustes en fin de vie (cryostat et automate de coloration) : à renouveler (risque de blocage de l’activité), acquérir un automate pour cytologie : permet une meilleure prise en charge technique de toutes les cytologies (péritonéale, pleurale, cytoponctions d’organes, gynécologiques,..), la possibilité d’investigations complémentaires sur ce type de cytologies, et par ailleurs un gain de temps médical, Graveurs de lames et de bloc avec interfaces informatiques : traçabilité informatique nécessaire à partir du prélèvement jusqu’au dossier patient informatisé, 2ème congélateur -80°C : acquisition prévue pour janvier 2014 (nécessité réglementaire pour la tumorothèque sanitaire). 3.4.2. AUTOMATES LABORATOIRE DE BIOLOGIE L’automatisation des identifications des micro-organismes et des antibiogrammes (projet évalué à environ 67 000 euros) constitue une priorité, à la fois en terme d’efficience en supprimant les étapes manuelles fastidieuses et en réduisant les délais de rendu des résultats, mais également pour permettre au laboratoire d’accréditer les familles bactériologie et mycologie. La mise en place d’un équipement adéquat pour le transport logistique des prélèvements en préanalytique est un incontournable dans le cadre du suivi de l’accréditation. Il s’agit de disposer d’enceintes thermostatiques avec système de surveillance des températures à distance. 3.5. PAR LE DEVELOPPEMENT ET L’USAGE DE MOYENS DE GESTION DE L’INFORMATION 3.5.1. MISE EN ŒUVRE D’UN DOSSIER PATIENT INFORMATISE En accord avec les objectifs du Programme Hôpital Numérique, la mise en œuvre d’un Dossier Patient Informatisé doit faciliter la prise en charge des patients, améliorer le suivi de leur dossier, la gestion de leurs consultations, rendez-vous, examens et prescriptions. Il constitue également un outil d’amélioration des conditions de travail pour les professionnels de santé. Le schéma directeur des Systèmes d’information met en priorité ce projet sous la dénomination de « Projet Med-e-Thau », dont le lancement a été réalisé en mars 2013 avec l’acquisition du logiciel DXCare. Toute la durée du projet d’établissement 2014-2018 sera accordée à la mise en production 97 du logiciel DxCare (effectif depuis le 3 juin 2014) et au déploiement de différents usages métiers pour l’ensemble des éléments tenus aujourd’hui de façon papier. Ainsi, le dossier médical devra être informatisé pour les différentes spécialités (en incluant le dossier oncologique et le dossier gériatrique). De même, l’ensemble des prescriptions médicales devront à terme être connectées au DPI ou directement intégrées. La mise en œuvre d’un DPI doit permettre de répondre, en outre, à l’obligation d’alimenter le DMP (Dossier Médical Personnel piloté par l’ASIP) de tout patient qui en ferait la demande et de communiquer plus facilement avec les professionnels de santé de ville ou exerçant dans d’autres établissements. 3.5.2. Piloter l’activité médicale et la valoriser en améliorant le codage La situation financière de l’établissement ainsi que la tension croissante sur le financement de l’activité des hôpitaux doivent conduire à une réflexion sur le codage le plus exhaustif de l’activité MCO, y compris pour les AMI, l’activité des psychologues, des diététiciens et kinésithérapeutes… L’outil DxCare doit permettre à chacune des catégories professionnelles de renseigner son activité, ce qui contribuera à l’amélioration du codage des actes. De même, les coupes PATHOS doivent être réalisées au plus juste pour l’activité de SSR. 3.6. PAR UNE FORMATION MEDICALE DYNAMIQUE La formation des internes S’agissant de l’accueil et de la formation des internes, celui-ci doit être organisé en concertation entre président de CME et directeur des affaires médicales, et davantage formalisé qu’il ne l’est aujourd’hui (planning de formation au fil de l’eau, intégration aux organisations internes). Pour chaque service, un accompagnement doit être organisé par un sénior, notamment dans tous les domaines où l’interne dispose de délégations. Enfin, l’établissement favorisera l’implication des internes dans la vie institutionnelle (CME et divers comités) ainsi qu’à tous les projets et actions transversales (certification HAS, gestion des lits, gestion des risques, accréditations, EPP etc…). L’utilisation d’une plateforme de e-learning pourra également être envisagée permettant ainsi, aux internes arrivant dans l’établissement d’avoir accès à une information générale dès leur arrivée. Le Développement professionnel continu Le DPC répond à 4 objectifs : contribuer à l'amélioration de la prise en charge des patients, contribuer à l'amélioration de la relation entre professionnels de santé et patients, contribuer à l'implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité des soins ainsi que dans la gestion des risques, contribuer à l'amélioration des relations entre professionnels de santé et au travail en équipes pluri-professionnelles. 98 Le DPC reflète une évolution significative du concept de formation. Il n'est plus question d'une accumulation statique et ponctuelle de connaissances, mais d'une démarche dynamique et permanente de maintien ou d'acquisition de compétences dans une orientation professionnelle. Le DPC associe la formation médicale continue et l'évaluation des pratiques professionnelles. Les méthodes de Formation Médicale Continue (FMC) ont évolué: l'exposé magistral et didactique a laissé la place à des méthodes interactives qui s'appuient sur la résolution de problèmes cliniques. L'EPP fait partie intégrante du DPC, elle en est même un élément central. Elle permet de mettre en évidence d'éventuelles lacunes et de déterminer les besoins de formation. Elle permet ensuite de vérifier à distance l'impact des actions de formation sur la modification des pratiques. Avec le DPC, l'EPP atteint un niveau supplémentaire de cohésion en corrélant la formation et l'analyse de pratiques. L'évaluation est alors intégrée à l'exercice médical et incluse dans une démarche organisée d'amélioration des pratiques. Le DPC doit s'organiser au niveau de chaque pôle en fonction des projets de pôle en collaboration avec les soignants dans des démarches au mieux pluri professionnelles. Les actions d'amélioration des pratiques seront suivies par des indicateurs pertinents choisis au mieux au niveau d'une politique d'établissement cohérente en matière d'amélioration de la sécurité et de la qualité des soins. 3.7. EN MAINTENANT UN HAUT NIVEAU DE QUALITE ET DE SECURITE DES PRISES EN CHARGE 3.7.1. Elaborer une cartographie des principaux domaines à risques L’établissement doit conduire une démarche proactive de gestion des risques, particulièrement dans les secteurs à risques. Aussi, le projet médical prévoit de réaliser une cartographie des risques pour le bloc opératoire, salle de naissance, la néonatologie, la réanimation et les urgences. Les objectifs poursuivis sont de permettre aux acteurs de mieux connaître les risques a priori de leur activité, et de prioriser les actions à conduire en vue d’une meilleure prévention et maîtrise de ces risques. 3.7.2. Organisation du retour d’expérience (Retex) Le retour d’expérience consiste tout d’abord en l’analyse collective et rétrospective des cas marqués par la survenue d’un événement indésirable grave associé aux soins, ou d’un événement indésirable qui aurait pu causer un dommage au patient (presqu’accident). Cette analyse est impérativement conduite selon une méthode validée par la HAS (RMM4, REMED5, CREX6 …). L’activation du retour d’expérience permet de s’assurer efficacement de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation des mesures d’amélioration proposées, suite aux analyses précitées. De façon plus globale, le retour d’expérience promeut la construction d’une véritable « culture qualité - sécurité des soins ». Il aide à la déclaration des événements indésirables graves auprès de l’ARS. Pour soutenir la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, le directeur et le président de CME ont cosigné, après avis favorable des chefs de pôle, un acte 4 Revue Morbidité-Mortalité Revue Erreurs Liées aux Médicaments et aux Dispositifs Associés 6 Comité de Retour d’Experience 5 99 d’engagement, auprès de l’ARS Languedoc-Roussillon, dans la démarche de retour d’expérience en octobre 2013. En conformité avec l’instruction n° DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012, cet acte est l’expression de la synthèse des multiples actions réalisées au sein de l’établissement dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques. Cette organisation porte sur la mise en place d’un retour d’expérience, en priorité pour les risques liés aux soins (décret 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables liés aux soins), y compris en lien avec la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse (arrêté du 06 avril 2011 relatif au management de la prise en charge médicamenteuse). Cette démarche implique que le projet médical soutienne : le signalement et l’analyse des risques liés aux soins, l’organisation de RMM, la promotion des EPP à travers le DPC, la promotion des bonnes pratiques. Pour cette dernière, l’effort de l’établissement est principalement à porter dans le domaine de la prise en charge des cancers et le respect des recommandations de l’INCA pour la tenue de RCP, PPS, dispositif d'annonce et RMM. 100 CHAPITRE 3 : PROJET DE SOINS 101 INTRODUCTION L’élaboration du projet d’établissement pour les Hôpitaux est inscrite dans le Code de la Santé Publique. Ce projet de soins est l’un des socles constitutifs du nouveau projet d’établissement des HBT pour 2014/2019. La politique de soins ainsi définie vise à offrir aux usagers des prises en charge de qualité centrées sur leurs besoins, leurs attentes, dans un environnement complexe ou les risques doivent être identifiés et maitrisés par des professionnels engagés dans une culture d’amélioration continue de da qualité et de la sécurité des soins. Ce projet de soins est un outil de formalisation des orientations et objectifs de soins déclinés par les professionnels infirmiers, médico-techniques et de rééducation qui aboutiront à des actions de pratique clinique, d’organisation, de formation et de recherche durant les 4 années à venir. Le projet de soins trouve ses points d’ancrage dans les orientations du cadre législatif et règlementaire et dans le projet médical pour satisfaire les besoins en santé de la population du bassin de Thau et renforcer la participation des usagers et de leurs proches. Ainsi il s’intègre dans les ambitions fortes des HBT concernant le développement des prises en charges ambulatoires, de la cancérologie, de la filière gériatrique, de la prise en charge des AVC, de la mise en œuvre du niveau de maternité 2A ainsi que des restructurations nécessaires telles que celle du bloc opératoire, ou de la mise en œuvre d’une autorisation pour un SSR spécialisé. Il est construit dans une logique d’articulation avec le projet Qualité, le projet social, et le projet de gestion de l’établissement dans un contexte de fragilité financière (CREF 2013/2017) qui engage également les soignants dans une démarche d’efficience continue au cœur des soins. Le cadre législatif et règlementaire en vigueur : La nouvelle gouvernance, L’organisation territoriale de la santé (Projet Stratégique Régional de Santé (PSRS), La certification, démarche continue et visite HAS à l’horizon 2015, L’évaluation des pratiques professionnelles, La tarification à l’activité, La réingénierie des diplômes paramédicaux, Les droits de la personne soignée, L’évaluation interne et externe pour les EHPAD (ANESM). 102 1. LA POLITIQUE DE SOIN ET LE PROCESSUS D’ELABORATION DU PROJET DE SOINS 1.1. LA POLITIQUE DE SOINS Une philosophie des soins basée sur des valeurs professionnelles Elle est le cadre de référence et le socle de la conception et de la qualité des soins fondée sur les valeurs humanistes, basée sur une éthique, une approche globale de l’homme et de la santé en relation avec son environnement social. Le soin est une démarche qui permet d’aller vers la personne soignée et qui crée un lien entre l’acte de soigner et le sens du soin. Aux HBT, les soins sont réalisés dans l’intérêt du patient, du résident avec le souci de l’accompagnement de sa famille et de ses proches. Les valeurs professionnelles se concrétisent dès lors par le respect de l’autre, la tolérance, l’esprit d’ouverture, la compétence et la recherche d’une relation de confiance avec le patient et son entourage. Les soins sont dispensés avec professionnalisme et en interdisciplinarité dans un souci de prise en charge coordonnée et complémentaire, privilégiant le sens de l’éthique. Les professionnels de santé s’engagent à donner du sens à leur action par une réflexion collective et interdisciplinaire, soutenue par le développement professionnel continu et en partenariat avec les instituts de formation. Les valeurs professionnelles portées : Le respect : Des droits des patients, Des droits et devoirs du personnel paramédical, La tolérance, L’authenticité. Le professionnalisme : L’engagement dans la politique institutionnelle, La rigueur, L’évaluation des pratiques, Le développement des compétences, Le respect du secret professionnel et des règles déontologiques. Interdisciplinarité : La solidarité, Le partage, La volonté de décloisonner les filières et métiers. L’équité : L’accès à des soins de qualité pour tous, quel que soit le service, la population accueillie. 1.2. PROCESSUS D’ELABORATION DU PROJET DE SOINS Le processus d’élaboration du Projet de soins tient compte à la fois du diagnostic de l’existant et des éléments prospectifs et innovants pour l’établissement car il engage des actions à moyen terme. La première étape diagnostique (bilan du projet de soins précédent et orientations du projet médical), nous fournit les éléments nécessaires à la déclinaison des orientations stratégiques du projet de 103 soins 2014/2018. Par la suite ont été identifiés les principaux objectifs qui justifient la mise en œuvre d’actions spécifiques en étroite collaboration avec l’ensemble des partenaires, au sein des pôles ainsi qu’avec les diverses commissions et groupes de travail déjà existant dans l’établissement. Le projet de soins est ainsi décliné dans chaque projet de pôle par le cadre et le chef de pôle. Sa mise en œuvre et son évaluation au sein de chaque service sont assurées par l’encadrement de proximité doté d’outils et de méthodes de suivi validés par le cadre de pôle et le directeur des soins, lequel est garant de son avancement. Un suivi du projet de soins fera l’objet d’une présentation annuellement à la commission de soins. Environnement contexte Diagnostic de l’existant Prospective Innovation Politique Orientations stratégiques Objectifs Evaluation ACTIONS Responsable Coopérations Moyens Évaluations/échéancier 1.2.1. QUATRE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX PRIS EN COMPTE DANS SON ELABORATION 1.2.1.1. Environnement politique et juridique Le plan stratégique régional de santé qui dresse l’état de lieux et les préconisations de santé publique (démarches préventives organisées avec la ville, appui sur les nouvelles technologies, accessibilité aux soins pour tous, prise en charge des pathologies chroniques, de la dépendance, dans le contexte du vieillissement de la population et d’un niveau de précarité élevé dans certaines zones urbaines, autour du bassin de Thau). Le schéma régional de santé qui situe les orientations stratégiques sur lesquelles se fonde le projet médical 2014/2018 des HBT. 104 La mise en œuvre de la nouvelle gouvernance. Le projet de soins s’attache à respecter le principe de subsidiarité préconisé par la réforme afin de permettre aux acteurs du pôle une déclinaison opérationnelle qui respecte les spécificités et priorités du projet de pôle. Les suites du rapport de certification (V10), qui nous indique le chemin à parcourir dans le développement d’une culture qualité et sécurité des soins, alimentant ainsi le compte qualité jusqu’à l’horizon de la prochaine visite des experts de la HAS programmée au 1er trimestre 2015. Nouvelles attributions de la Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et MédicoTechniques : (art R6146-10). 1.2.1.2. Environnement concurrentiel et développement des activités Le financement des hôpitaux en lien avec la tarification à l’activité implique de la part des soignants une participation active à la gestion médico économique de l’établissement grâce à une réflexion forte sur l’efficience des prises en charge des patients. Le contrat de retour à l’équilibre financier 2013/2017 nous amène à repenser certaines organisations de soins, à participer plus activement à la valorisation de certaines activités paramédicales, à l’optimisation des ressources humaines à partir de nouveaux outils de mesure de la charge en soins. La politique et l’orientation stratégique du projet médical orientent les choix de développement du projet de soins à venir : Améliorer la fluidité de la prise en charge et dégager les capacités pour l’activité programmée (projet ANAP). Développement de la chirurgie ambulatoire (UACA). Maintenir et conforter l’activité en cancérologie (chirurgicale et chimiothérapie). Prendre en charge les AVC en coordination avec le CHRU. Finaliser la structuration de la filière gériatrique. Mette en œuvre le niveau 2A. S’insérer dans la filière régionale afin de prendre en charge l’obésité. Structurer une consultation douleur chronique labélisée. Développer de nouvelles techniques d’investigation notamment en imagerie médicale. Renforcer les actions de santé en matière de Périnatalité, Tabagisme, alcool, toxicomanie, En santé mentale, Education à la santé, éducation thérapeutique. 1.2.1.3. Environnement technologique Développement du système d’information. Implantation d’un nouveau dossier patient Informatisé (DPI). Outils informatiques de gestion du temps de travail. Mise en œuvre d’un logiciel de GPMC. Accès à de nouveaux outils au sein du réseau régional (VIA TRAJECTOIRE, ROR, …). Développement de la Visio conférence et Visio gériatrie. Développement de la télémédecine. 1.2.1.4. Environnement sociologique Management de la mobilité au sein des équipes, nécessitant l’exigence du maintien des compétences malgré les départs des soignants, non seulement à la retraite mais de plus en 105 plus en disponibilité, en Congé parental de longue durée, ou en temps partiel parental de droit. Evolution managériale liée à l’évolution de la société, en particulier aux attentes et priorité des jeunes travailleurs. Evolution des attentes des usagers, concertés sur l’évolution de l’hôpital et très exigeants, utilisant de plus en plus les modes de recours à leur disposition. 1.2.2. UNE CONCEPTION PLURIELLE DU PROJET DE SOINS Une phase d’écriture du projet de soins, pilotée par le directeur des soins, associant l’encadrement, les membres de la commission des soins élargie, les usagers, les directions partenaires. 5 séances de travail avec des cadres de santé afin de réaliser le bilan du projet de soins 2006/2011, de définir la politique et les orientations stratégiques du nouveau projet de soins. 1 séance de travail avec la mission qualité afin d’intégrer la nécessaire déclinaison des objectives qualités à poursuivre jusqu’à la prochaine visite de certification ainsi que les objectifs liés à la prise en charge médicamenteuse (suite du rapport d’inspection). 1 séance de travail avec les membres de commission de soins, élargie aux membres suppléants afin d’intéresser et d’impliquer le plus grand nombre d’acteurs de terrain. 1 séance de présentation et d’échange avec les représentants des usagers (CRUQPC) afin de garantir l’adéquation des réponses proposées dans ce projet avec leurs attentes et exigences en matière de soins. Présentation et avis du président de la CME. Présentation et avis du directeur de l’établissement. Validation du projet de soins par la CSIRMT le 19 décembre 2013. Présentation aux différentes instances (Directoire, CME, CTE, conseil de surveillance). Une phase d’appropriation et de déclinaison des fiches actions du projet de soiss et outils de management pour et par l’ensemble de l’encadrement. SEMINAIRE PROJET DE SOINS, à destination de l’ensemble de l’encadrement et membres de la commission des soins programmé en janvier 2014. Décliner avec précision les fiches actions pour chaque objectif posé. Consolider les indicateurs à suivre et méthode de recueil. Fixer les priorités et construire un calendrier de mise en œuvre. Construire les tableaux de bords de suivi des différents indicateurs. Proposer une démarche de communication et d’information des équipes afin d’impliquer chaque acteur. 2. LES 4 AXES DU PROJET DE SOINSS 2014 / 2019 2.1. AXE 1 : MANAGER LA QUALITE, LA SECURITE ET PROMOUVOIR LA BIENTRAITANCE Objectif général 106 Inscrire la qualité et la sécurité des soins au cœur des prises en charge soignante. En rendant les organisations plus respectueuses des attentes et des besoins des patients nous intégrons le concept de bientraitance dans les soins. 2.1.1. PROMOUVOIR LES DROITS DES USAGERS 2.1.1.1. Information : Le patient/le résident reçoit une information claire, compréhensible, et suffisante à toutes les étapes de sa prise en charge (accueil – hospitalisation/consultation – sortie) A l’entrée, le patient/le résident et sa famille se sentent : Attendus. Accueillis. Informés. Ecoutés. Tout au long du parcours de soins, le patient/le résident, reçoit les informations nécessaires sur le projet de soins/projet de vie qui le concerne : Sa participation et son consentement éclairé sont recherchés. Il reçoit l’information nécessaire en cas de dommage lié aux soins comme prévu dans le cadre de la procédure institutionnelle. Les soignants participent à cette information. Le patient est informé préalablement de tout soin ou examen. Des supports d’aide à la compréhension des soins et examens sont mis à sa disposition et explicités par les professionnels. Le résident et ou sa famille participent à l’élaboration de son projet de vie et à sa réévaluation. Pour organiser sa sortie, le patient/le résident reçoit les informations nécessaires aux suites à donner à l’hospitalisation/consultation : Le patient et sa famille sont informés et au besoin concertés dès l’admission sur la date prévisionnelle de sortie. L’évaluation de son niveau de satisfaction est recherchée par l’équipe avant la sortie. La connaissance et la compréhension du patient et ou de sa famille sont recherchées pour s’assurer du suivi des soins après son hospitalisation/consultation (traitement suivi, rendezvous programmés, relais ville hôpital …). 2.1.1.2. Dignité-Intimité-Confidentialité : le patient est respecté dans sa dignité, son intimité, sa culture à toutes les étapes de sa prise en charge. Le référentiel soins de nursing est connu et appliqué par l’ensemble des professionnels concernés. Les chambres à deux lits sont équipées du matériel adéquat permettant de respecter la pudeur et l’intimité du patient durant les soins. Une charte de bientraitance est élaborée par les professionnels et respectée par tous (hébergement et MCO). Le personnel soignant est sensibilisé et formé au besoin à la notion « d’accueil et culture ». Les restrictions de liberté font l’objet d’une réflexion pluridisciplinaire intégrant la notion de bénéfice risque et de réévaluation. 107 2.1.1.3. Ethique : La réflexion éthique vient désormais compléter les pratiques des professionnels de santé afin d’y réintroduire un fondement humaniste nécessaire à l’exercice de la profession de soignant. L’évolution de la relation de soin nous conduit à envisager la dimension éthique de la rencontre avec ceux qui, fragilisés par la maladie, sont rendus vulnérables, dans un contexte sociétal en mutation où la précarité prend une part de plus en plus marquée. 2.1.2. QUALITE-SECURITE AU CŒUR DES PRISES EN CHARGE CIBLEES PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Soulager la douleur physique (évaluation-réévaluation-traçabilité). Soulager la douleur psychique (évaluation-réévaluation-traçabilité). Prévenir la douleur liée aux soins. Développer la manutention relationnelle. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE Dépister et prendre en charge la dénutrition. Dépister et prendre en charge l’obésité chez l’adulte et chez l’enfant. PRISE EN CHARGE DES PLAIES ET STOMIES Développer la « Visio plaies » au sein de nos EHPAD avec l’IDE conseil. Développer et évaluer les missions des IDE référents relais au sein de chaque pôle clinique. Structurer et déployer le conseil et la consultation IDE en stomathérapie. PREVENTION DE CHUTES Dépister le risque de chute. Mettre en œuvre les procédures de prévention en cours d’actualisation. Déclarer les chutes afin de mieux les prévenir. LA TRANSFUSION SANGUINE Former les infirmières à la pratique et à la sécurité transfusionnelle (ateliers). Déclarer les évènements indésirables liés à la transfusion. Clôturer les dossiers transfusionnels. Transfuser les patients (hors urgence vitale) dans le service d’admission en hospitalisation. L’URGENCE VITALE Les professionnels maîtrisent les procédures d’appel en cas d’urgence vitale, quelque soit le lieu de l’incident. Les professionnels sont formés à la prise en charge de l’urgence vitale. Les infirmier(e)s maitrisent le contenu du chariot d’urgence qu’ils contrôlent au rythme défini. EDUCATION A LA SANTE Chaque patient hospitalisé ou consultant bénéficie d’une éducation à la santé intégrée à sa prise en charge Prévention primaire a. Conseils hygiéno diététiques (hygiène bucco-dentaire des patients à risque et résidents, risques d’accidents domestiques …). b. Repérage précoce des addictions (alcool, tabac, cannabis) chez les jeunes hospitalisés. 108 Prévention Secondaire a. Aide et orientation pour sevrage tabagique. b. (déploiement EPP tabac, actions des IDE tabaco…). EDUCATION THERAPEUTIQUE Assurer le développement et la pérennité des programmes d’éducation thérapeutique autorisés (diabète et Hépatite C à ce jour) grâce à la compétence IDE. Concevoir un programme d’éducation thérapeutique à destination des enfants (diabèteobésité) grâce à l’implication des professionnels de pédiatrie. Augmenter le recrutement de patients pour ces programmes d’éducation thérapeutique grâce à l’orientation faite à partir des services d’hospitalisation et en particulier de chirurgie. a. Education des patients diabétiques au décours de l’hospitalisation. b. Education des patients souffrant de pathologie cardiaque au décours de l’hospitalisation et en HDJ. c. Education diététique en cas de diabète gestationnel. PRISES EN CHARGE REEDUCATIVES Les professionnels de la filière rééducation, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciennes, interviennent sur prescription et sous suivi médical durant le séjour du patient, dans leurs domaines de compétences respectifs, en s’accordant en équipe sur la poursuite de trois objectifs fondateurs de leur pratique : Maintenir, recouvrer, développer ou suppléer les fonctions nutritives, motrices et cognitives des patients ou résidents pris en charge dans le cadre de leur séjour. Concourir à la préparation de la sortie du patient en repérant les difficultés qui pourraient gêner le recouvrement des fonctions physiques ou nutritionnelles lors du retour à domicile (Conseils de sortie, visites à domicile). Accompagner les équipes dans l’évaluation et l’adaptation de l’environnement des patients afin d’assurer confort, suppléance et/ou autonomie durant le séjour. 2.1.3. QUALITE-SECURITE AU CŒUR DES PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES PRISE EN CHARGE PALLIATIVE Organisation des soins, staff, suivi indicateurs qualité. PRISE EN CHARGE EN CANCEROLOGIE Définition des Chemins cliniques, onco-esthétique, nutrition-plaisir, dispositif d’annonce, travail en réseau. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VULNERABLES AU DECOURS DE L’HOSPITALISATION Prise en charge des mineurs : maitrise par les professionnels des conditions juridiques de soins, d’admission, de consultation, de sortie, mesures de protection possibles, procédures applicables. Prise en charge des personnes âgées désorientées et/ou souffrant de troubles du comportement aux urgences et en hospitalisation MCO. Prise en charge des populations fragilisées et ou précaires en étroite collaboration avec le service social. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SOUS CONTRAINTE ET RETENUS 109 Les conditions de prise en charge des patients hospitalisés sous contrainte, accueillis temporairement en MCO sont définies, connues de tous et respectées. Les conditions et circuits de prise en charge des patients retenus (centre de rétention) et ceux en garde à vue sont définies, connues de tous et respectées. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN SITUATION DE HANDICAP Tout patient en situation de handicap hospitalisé aux HBT, est pris en charge dans le respect de son niveau de handicap et des adaptations nécessaires à sa qualité de vie. 2.1.4. PREVENIR LES RISQUES LIES AUX SOINS Dans l’objectif de renforcer la «culture qualité / sécurité des soins » les HBT ont mis en œuvre une organisation du retour d’expérience, portant sur les évènements indésirables liés aux soins, y compris ceux relatifs à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse. Cette organisation permet de s’assurer efficacement de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation des mesures d’amélioration proposées, suite aux analyses d’événements indésirables graves, ou de « presqu’accidents ». Dans ce contexte, les professionnels de santé sont sensibilisés et incités à s’inscrire dans cette organisation, dont les principales étapes sont : 1°) Le signalement : - des événements Indésirables Graves associés aux soins (EIG). - des événements Indésirables qui auraient pu causer un dommage au patient (« presqu’accident » - précurseurs). 2°) La participation à l’analyse de ces cas de façon collective et rétrospective à partir d’une méthode adaptée (Analyse protocolée, RMM, REMED, CREX …) et validée par l’HAS. 3°) La participation à la mise en œuvre et au suivi des actions d’’amélioration RISQUES LIES A L’IDENTIFICATION DU PATIENT En rapport au suivi des actions définies dans le cadre de la procédure de certification (V 2010). Les professionnels du soin sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d’identification du patient. Dispositif bracelet d’identification et identification des lits. RISQUES INFECTIEUX (EOH) Appliquer les recommandations du CLIN. Mettre en œuvre le programme de surveillance (enquêtes, audit….). Prévenir le risque infectieux (formation DPC, actions ciblées…). Déployer dans tous les secteurs la « culture du risque infectieux » en s’appuyant sur le réseau des correspondants en hygiène hospitalière (missions des correspondants…). RISQUES LIES AU CIRCUIT DU MEDICAMENT (CONSERVATION, ADMINISTRATION, SURVEILLANCE) En lien avec le rapport d’inspection de l’ARS sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse (rapport de clôture octobre 2013) : Participer aux formations spécifiques dispensées par les pharmaciens, sur le thème de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse. 110 Mettre en œuvre une formation ciblée sur le circuit du médicament, dans le cadre des « journées d’information sur le pratiques soignantes ». Mettre en œuvre des programmes DPC : surveillance du patient après prise du traitement médicamenteux. traçabilité des causes de non administration des médicaments. Contribuer à délivrer au patient une information sur son traitement. REALISER LES CARTOGRAPHIES DES RISQUES A PRIORI POUR LES SECTEURS A RIQUES (BLOC GENERAL, SALLE DE NAISSANCE, URGENCES) Par rapport au suivi des actions définies dans le cadre de la procédure de certification (V 2010), les risques a priori sont analysés par les professionnels concernés, une cartographie des risques a priori est réalisée sur les secteurs à risque. Des fiches actions proposant les actions de maîtrise sont élaborées. DEVELOPPER l’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SOUS TOUTES SES FORMES Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) : Pertinence des soins. Analyse des Pratiques Professionnelles (APP) : Développer l’analyse des pratiques professionnelles au cœur des unités de soins (audit administration du médicament injectable). DPC : développer les programmes DPC à destination des professionnels paramédicaux, Médico-Techniques et rééducateurs. 2.2. AXE 2 : ORGANISATION ET CONTINUITE DES SOINS, UNE NECESSAIRE COORDINATION DES ACTEURS Objectif général : organiser la continuité et la coordination des soins en interdisciplinarité et au sein du réseau de soins ville-hôpital pour une plus grande fluidité et sécurité dans les prises en charge des patients et résidents. Mettre en œuvre le dossier de soins informatisé, maîtriser les outils de liaison et de coordination sur tout le parcours de soins hospitalier et lien ville-hôpital. Développer les relations et connaissances interprofessionnelles : Intra pôle, Inter pôle, Inter sites, Entre les différents métiers nécessaires aux prises en charge (soins-socialadministratif-technique-logistique), Entre la ville et l’hôpital. Développer la coordination et la concertation pluridisciplinaire : Améliorer relation et coordination des professionnels JOUR/NUIT, Impliquer tous les acteurs au cours des staffs et relèves, Participer à chaque fois que possible aux RCP et RMM, Organiser la coordination pluridisciplinaire des parcours patients à l’appui des chemins cliniques définis pour les pathologies et interventions chirurgicales prévalentes en hospitalisation ou en ambulatoire, Améliorer la fluidité des prises en charge, 111 Anticiper et coordonner la sortie du patient en lien avec ses capacités, ses besoins, son environnement familial et social (liaison ville hôpital) et en cohérence avec le programme de gestion des lits hospitalier (ANAP). Adapter les organisations soignantes aux évolutions d’activité et restructurations à venir : SSR spécialisé, Restructuration du Bloc opératoire, Organisation paramédicale du SMUR d’Agde à l’année (maintien des compétences IDE, coopération avec les pompiers, gestion du matériel...), UACA. 2.3. AXE 3 : MANAGER LES COMPETENCES ET RESSOURCES HUMAINES, EN LIEN AVEC LE PROJET SOCIAL Objectif général Développer les compétences des professionnels paramédicaux grâce à la formation, la professionnalisation, la gestion prévisionnelle des métiers et compétences et l’évolution des pratiques en management. 2.3.1. FORMATION FPTLV (Formation Professionnelle Tout au Long de laVie) Identifier et répondre aux besoins en formation de l’ensemble des professionnels paramédicaux, médico-techniques et de rééducation ainsi que des professionnels non concernés par l’obligation du DPC, quelle que soit leur mission (ASH entretien des locaux ou aide à la personne, brancardage etc…). DPC Promouvoir la production de programmes DPC à destination des professionnels paramédicaux grâce aux compétences soignantes internes (avis de la CSIRMT). Mettre en œuvre un comité de relecture professionnel pour tous les programmes DPC à destination des soignants avant validation par le comité institutionnel (GRAFEP). Décliner les outils de suivi DPC (tableau de bord staff, audits etc..) par les cadres de proximité. 2.3.2. GESTION PREVISIONNELLE DES METIERS ET COMPETENCES (GPMC) Identifier des Parcours professionnalisant. Intégrer à la procédure de mobilité la recherche des compétences requises l’affectation : le bon profil sur le bon poste. Créer les outils objectivant les différents critères de choix pour la mobilité des personnels IDE et AS. Former l’encadrement à la démarche et aux outils de GPMC. pour 112 2.3.3. PROFESSIONNALISATION ET DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL 2.3.3.1. Partage et mise en valeur des savoirs et des compétences des professionnels paramédicaux. Identification des expertises au sein de l’institution (formations diplomantes universitaires ou autres, expertise en soins, spécialisations…) : référents, correspondants, professionnels en missions transversales, IDE en consultations spécialisées… Contribution à l’enseignement IFSI, IFAS, IFCS, autres instituts de formation, congrès… Accueil des nouveaux arrivants Accompagnement et tutorat par les pairs, Sessions institutionnelles d’accueil des nouveaux professionnels à faire évoluer. 2.3.3.2. Formation et accompagnement clinique des étudiants et stagiaires autour des savoirs, compétences et identité professionnelle dans un souci de socialisation professionnelle. Former les maîtres de stage et des tuteurs à l’évaluation et au tutorat, Pérenniser et faire évoluer le groupe encadrement DDS-IFSI, Poursuivre les travaux de coopération entre les services de soins accueillant des étudiants et l’IFSI (livret d’accueil, questionnaire de satisfaction de l’accueil en stage), Organiser et planifier des temps d’observation cliniques et d’analyse des situations rencontrées, Valoriser le jugement clinique (co- évaluation), Renseigner et harmoniser les outils de traçabilité de l’évaluation du stagiaire, Le livret de suivi des compétences et acquisitions des actes (étudiants IDE) ou la fiche de suivi (élèves AS-AP) est renseigné(e) au quotidien par le stagiaire et les professionnels. Le portfolio (étudiants) est consultable à la demande par l’ensemble de l’équipe. Promouvoir une éthique de l’accompagnement et tendre vers une attitude bienveillante à l’égard de tous les étudiants et stagiaires au sein des équipes (bannir tout jugement de valeur, a priori, commentaires qui n’ont pas lieu d’être pouvant être vécus par le stagiaire comme une situation d’humiliation...). 2.3.4. AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL Améliorer les conditions de travail (en partenariat avec médecin du travail, équipe ergonomes, cadre responsable risques professionnels, commission de reclassement, CAAT, RASP, RPS). AES (retour d’expérience après analyse par le cadre : groupe de travail SST et EOH), Document unique, risques professionnels identifiés dans chaque UF, 113 Identification des postes de travail pouvant faire l’objet d’une adaptation (pour des professionnels soignants limités dans leurs aptitudes physiques), Promouvoir les bonnes postures et ergonomie dans certaines situations de soins répétées quotidiennement (bilan sanguin, pansements, postes statiques au bloc opératoire….), Participer à la prévention et à la prise en charge des risques psychosociaux (groupe RPS, management), Prévenir les risques musculo-squelettiques grâce à l’intervention des référents en manutention et formation à la manutention relationnelle. 2.3.5. DEVELOPPEMENT DES COMPETENCES MANAGERIALES DES CADRES DE SANTE Promouvoir et valoriser le rôle et les responsabilités du cadre de santé de proximité au plus près du pilotage de la qualité et de la recherche de l’efficience dans l’UF. Les champs d’action et de responsabilité du cadre de proximité au cœur du service, du pôle et dans les interfaces institutionnelles sont clairement identifiés, connu et respecté (légitimité des actions et prises de décision) Fiches de postes, Lettres missions, Utilisation du guide de gestion RH mis à jour. Analyse des pratiques managériales. Outiller l’encadrement afin de piloter les projets, les démarches qualité. Outiller l’encadrement afin d’améliorer et simplifier la gestion des ressources humaines (tableaux de bord RH à construire avec l’équipe de la DRH et cadres). Professionnalisation et accueil des nouveaux cadres de santé. Filière cadre (procédure récente existante à faire vivre et à évaluer). 2.4. AXE 4 : EVOLUTION, RECHERCHE EN SOINS ET PRATIQUES INNOVANTES 2.4.1. EVOLUTIONS 2.4.1.1. Liées aux ressources 2013/2017). financières de l’établissement (CREF Optimisation des ressources humaines. Optimiser la gestion des pools IDE et AS, Rechercher de nouveaux outils de mesure de la charge de travail. Optimisation et meilleure gestion des commandes/stock en lien avec le projet PHARE. Petit matériel, Produit d’entretien et d’hygiène, Gestion du linge de soins (plat), Gestion du linge des résidents. Développement de la cotation des AMI pour les secteurs urgence et consultations (médecine-chirurgie-explorations fonctionnelles) pour une meilleure valorisation des actes infirmiers. Développement de l’aide à la cotation « dénutrition » par les diététiciennes. Développement de la cotation des prises en charge par les diététiciennes pour les SSR. 114 Développement de l’aide à la cotation « plaies » par les IDE. 2.4.1.2. Liées à l’informatisation du dossier patient. Déploiement DxCare, administration médicament, plan de soins, dossier de soins, transmissions ciblées. Les règles d’utilisation du DPI, donnant accès à l’information concernant la prise en charge du patient, sont connues et respectées par tous (utilisation des login, fermeture d’écran…). 2.4.1.3. Liées au développement du système d’information. Via Trajectoire. Gestion documentaire Qualios. Intranet (espace pratiques soignantes). 2.4.1.4. Liées à la démarche institutionnelle de développement durable. Economies d’énergie. 2.4.2. RECHERCHE EN SOINS ET PRATIQUES INNOVANTES 2.4.2.1. Développer la recherche et la mise en œuvre de prises en charge innovantes. Astreintes IDE filière gériatrique bassin de Thau. Infirmier de liaison psychiatrie et précarité. Prise en charge spécifique d’un patient particulier (urologie). Prise en soins des comportements d’agitation pathologique en gériatrie. Réflexion éthique au service des pratiques professionnelles. 2.4.2.2. Développer les projets de coopérations (art 51). Projet E dent (collaboration CHRU). 2.4.2.3. Publier dans les revues professionnelles. 3. OUTILS DE SUIVI ET D’EVALUATION DU PROJET DE SOINS 3.1. ACTIONS PILOTEES PAR LA DIRECTIONS DES SOINS 3.1.1. 20 ACTIONS PLURIDISCIPLINAIRES ENGAGEES PAR DES GROUPES DE TRAVAIL, PILOTEES PAR LES CADRES DE SANTE FICHES ACTIONS DDS 1 THEME Information du patient / résident et de sa famille 2 Dignité / Intimité / Confidentialité 3 Education à la santé + Education thérapeutique 4 Prise en charge des plaies et stomies 5 Prévention des chutes 6 La transfusion sanguine 115 7 PEC de L’urgence vitale 8 Prise en charge rééducative 9 PEC Patients vulnérables (mineurs) 10 PEC Personnes âgées désorientées en MCO 11 PEC des Patients sous contrainte en MCO ; Patients retenus 12 PEC Patients en situation de handicap 13 Risque circuit médicament 14 15 Relations interprofessionnelles et coordination concertation pluri disciplinaire GPMC (Mobilités, parcours professionnels, profils de postes...) 16 Développer les compétences managériales 17 Optimisation des ressources humaines 18 Codage des AMI 19 Communications pratiques soignantes/projet de soins 20 Innovations et Publications 3.2. ACTIONS DE COOPERATION EN COURS PILOTEES PAR D’AUTRES DIRECTIONS OU COMMISSIONS 3.2.1. 18 AUTRES THEMES DE COOPERATION IDENTIFIES AVEC LES DIRECTIONS, COMMISSIONS ET COMITES COMPETENTS AUTRES ACTIONS DE COOPERATION 1 THEME Prise en charge de la douleur (CLUD) 2 Prise en charge nutritionnelle (CLAN) 3 Prise en charge des patients en soins palliatifs 4 Prise en charge des patients en cancérologie (dispositif d’annonce, alimentation plaisir) Prise en charge des populations fragilisées et/ou précaires 5 6 7 Signalement des évènements indésirables/analyses Diffusion de la culture qualité et gestion des risques Identitovigilance 8 Prévention des risques infectieux 9 Cartographies des risques à priori pour les secteurs à haut niveau de risque (urgence, néonat, bloc obstétrical) Mise en œuvre du DPC pour les paramédicaux (Développer l’évaluation des pratiques professionnelles) Mise en œuvre du nouveau DPI, GAM, circuit médicament et dossier de soins informatisé Améliorer la fluidité des prises en charges Projet ANAP, sortie du patient 10 11 12 116 13 14 15 Organisations et restructurations à venir (UACA, nouveaux bloc opératoire…) Tutorat étudiants et nouveaux arrivants 16 Risques professionnels (document unique, conditions de travail, RPS) Gestion du linge (circuits, procédures, stockage) 17 Codage dénutrition/plaies 18 Développement durable 3.3. OUTILS DE COMMUNICATION PLURIDISCIPLINAIRE DU PROJET DE SOINS 3.3.1. CAMPAGNE D’AFFICHAGE POUR LANCEMENT DU PROJET DE SOINS. (ANNEXE 1) 3.3.2. PROJET VIDEO Illustration du projet de soins par et pour ses acteurs. (Campagne d’affichage) 3.3.3. PROJET INTRANET L’outil Intranet comme espace de communication sur les pratiques soignantes et sur l’avancée du projet de soins. 3.4. OUTILS DE SUIVI DU PROJET DE SOINS 3.4.1. LES FICHES ACTIONS (20) Un exemple de fiche action. (annexe 2) 3.4.2. PRESENTATION DES TRAVAUX ET RESULTATS Suivi des travaux et résultats par la commission des soins. Point d’étape dans le rapport annuel d’activité de la direction des soins. 117 CHAPITRE 4 : PROJET QUALITÉ et RELATION AVEC LES USAGERS 118 1. RENFORCER LA REPRESENTATION ET L’IMPLICATION DES USAGERS Dès 2014, l’établissement s’organisera pour créer une Maison des Usagers, projet qui correspond à une demande des représentants à la CRUQPC depuis plusieurs années. De même, l’avis des usagers sera davantage pris en considération à l’occasion des divers moyens d’évaluation de la prise en charge du patient : expérimenter la méthodologie du patient traceur renforcer l’évaluation de la satisfaction à travers les questionnaires de sortie veiller à une prise en compte personnalisée des besoins du patient : acteur de son projet de soins, de la qualité de son séjour et de sa sécurité, tout au long de son parcours réflexion éthique. En EHPAD et USLD, il conviendra de favoriser le recueil de l’expression des usagers au travers des Conseils de la vie sociale et de favoriser leurs liens avec les travaux de la CRUQPC. De manière générale, il conviendra de mettre en œuvre les actions contenues dans l’axe 1 du Programme National pour la Sécurité des Patient 2013 - 2017 intitulé « Information du patient - le patient co-acteur de sa sécurité ». 2. ATTEINDRE LES OBJECTIFS PRIORITAIRES DE LA CERTIFICATION HAS L’établissement doit s’organiser pour être de manière permanente et continue en accord avec les objectifs de certification HAS, que ce soit : Au regard des résultats (recommandations ou d’actions non abouties) de la dernière visite de certification (2010) : Gestion du dossier patient (MCO - SSR - USLD - Santé Mentale) Gestion des événements indésirables Démarche Qualité de la Prise en charge médicamenteuse Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (MCO - SSR - USLD Santé Mentale) Prise en charge de la Douleur (MCO - SSR - USLD - Santé Mentale) Engagement dans le Développement durable Fonction Gestion des Risques Evaluation des risques a priori Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (dont organisation des RCP) Pertinence des soins (EPP) Démarches EPP Liées aux indicateurs de pratique clinique Information du patient sur les dommages liés aux soins Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque Au regard des attendus de la visite de 2015 (processus de certification HAS désormais permanent et personnalisé) : Mettre en œuvre le compte qualité déterminant le profil de risques des HBT Réaliser une cartographie des risques a priori en Gynéco-obstétrique (salle de naissance), Bloc Opératoire, Néonatologie, Urgences, Réanimation. 119 3. CONSOLIDER L’ORGANISATION DE LA GESTION DES RISQUES L’amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge ne peut se concevoir sans une gestion des risques structurée et dynamique. Aussi, l’établissement a pour ambition de : Renforcer la coordination des risques de tous types Mettre en œuvre la démarche de Retour d’expérience Réactiver le réseau des référents qualité/risques Mettre en œuvre les actions contenues dans l’axe 2 du Programme National pour la Sécurité des Patient 2013 - 2017 :« Améliorer la déclaration et la prise en compte des évènements indésirables associés aux soins » 4. CONCEVOIR LE DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU COMME UN OUTIL AU SERVICE DES OBJECTIFS « QUALITE-RISQUES » En participant aux instances de pilotage et de mise en œuvre du DPC, la direction de la Qualité garantit le lien qui doit être fait entre formation des professionnels, évaluation des pratiques et politique qualité. Il s’agit ainsi de : Définir les programmes DPC en fonction des objectifs « qualité » de l’établissement Intégrer le plan DPC au programme Qualité. 5. DEVELOPPER ET PARTAGER UNE CULTURE QUALITE-RISQUES L’assimilation d’une véritable culture « qualité-risque » constitue l’un des principaux leviers de performance et d’atteinte des objectifs de certification HAS. Il conviendra ainsi de : Mettre en œuvre les actions contenues dans l’axe 3 du Programme National pour la Sécurité des Patient 2013 - 2017 : « formation, culture de sécurité, appui » D’élaborer le Manuel Qualité des HBT De développer des actions de formations des professionnels de santé aux outils de gestion des risques en lien avec l’organisation du retour d’expérience D’engager des actions de communication : journée annuelle Qualité/risques, semaine de la sécurité des patients, via le réseau des référents Qualité/risques, communication ponctuelle : indicateurs, évènementiel, retour d’expérience etc… 6. ACCOMPAGNER LE DEPLOIEMENT DE SYSTEMES QUALITE POUR DES SECTEURS SPECIFIQUES L’affirmation de la politique d’amélioration de la qualité de l’établissement comprend la maturation de systèmes assurantiels spécifiques que le projet d’établissement doit soutenir : Management qualité de la prise en charge médicamenteuse Démarche d’accréditation COFRAC du laboratoire (2014-2020) Projet de système assurantiel pour le service d’imagerie médicale Organisation qualité autour de la prestation « restauration » jusqu’à l’assiette du patient, incluant diététique et nutrition « Auditabilité » des systèmes d’information (en partant des pré-requis Hôpital Numérique) Démarche d’évaluation interne /externe pour les EHPAD et SSIAD 120 CHAPITRE 5 : PROJET SOCIAL 121 1. DEVELOPPER LE SENTIMENT DE RECONNAISSANCE DES PROFESSIONNELS ET LE SENTIMENT D’APPARTENANCE A LA COMMUNAUTE HOSPITALIERE À l’heure où le contexte de travail est parfois soumis à la productivité et à la compétitivité, à une perte générale de liens entre les agents, entre les différentes filières professionnelles et entre les services, à des organisations hospitalières cloisonnées, à des missions diversifiées, à une structuration organisationnelle et hiérarchique complexifiée, les salariés peuvent avoir le sentiment de devoir s’engager davantage et de faire plus d’efforts. Cet engagement appelle de leur part un besoin : celui d’être reconnu. Cette reconnaissance du rôle et de la place de chacun dans l’institution peut s’entendre autrement que par des compensations financières. Elle nécessite un développement de la communication interne, une meilleure connaissance du travail effectué par chacun ainsi qu’une meilleure écoute et une plus grande participation de tous les acteurs de l’hôpital à son fonctionnement. La Direction des Ressources Humaines et des affaires Médicales des Hôpitaux du Bassin de Thau s’attache donc à recréer du lien entre les différents acteurs de l’établissement, notamment en favorisant l’attention à l’autre et en renforçant le sentiment d’appartenance à l’établissement. Afin d’œuvrer à une prise en charge commune du patient au sein de l’établissement, chaque professionnel doit être en mesure de se sentir acteur de l’institution dans son ensemble. Cette reconnaissance des professionnels permettra en outre d’améliorer l’attractivité de l’établissement, et de fidéliser ses professionnels, dans un contexte de pénurie de personnel dans certains métiers, et de concurrence en matière de recrutement. 1.1. POLITIQUE D’ACCUEIL 1.1.1. LE CONTEXTE L’accueil et l’accompagnement des agents permettent de favoriser l’adaptation de tous ceux qui sont nouvellement recrutés ou changent d’affectation. L’établissement doit se doter d’un dispositif d’accueil et d’intégration performant. Ce dernier doit être pensé dans un contexte général, et adapté aux postes à pourvoir, car il existe des logiques différentes parmi les multiples métiers exercés quotidiennement au sein d’un hôpital. L’accueil doit être une valeur forte en matière de gestion des ressources humaines et participer à la cohésion sociale. L’investissement dans l’accueil pourra aboutir à un véritable investissement pour le futur de l’établissement. L’adaptation qualitative à l’emploi et le suivi de la progression des nouveaux recrutés sont les gages de l’attractivité de l’établissement et de la fidélisation du personnel. L’amélioration de l’accueil des nouveaux recrutés passe par l’actualisation et l’amélioration du livret d’accueil, la pérennisation de l’organisation de journées d’accueil avec par exemple l’information sur les services mis à disposition des agents (self, CGOS…). Un accueil spécifique et des supports adaptés peuvent rendre le centre hospitalier plus attractif, et orienter le choix des uns et des autres. 122 1.1.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Pour optimiser l’accueil de tout nouvel agent, plusieurs supports sont proposés : S’inspirant du modèle proposé par la F.H.F., un livret d’accueil est remis à l’agent dès son arrivée (mutation ou contractuel sur emploi permanent). Il décline le statut de fonctionnaire de la fonction publique hospitalière sous ses aspects droits et devoirs, le temps de travail, le financement des hôpitaux, les instances, les organigrammes, l’implantation géographique des différents sites… La mise à jour régulière du livret d’accueil remis à chaque nouvel agent, et le perfectionnement de sa diffusion devront en faire un instrument d’information tout à fait incontournable ; Les journées d’accueil institutionnel relancées en 2007 ont depuis été maintenues et enrichies des expériences ; elles se déroulent trois fois par an, regroupant une quinzaine d’agents nouveaux arrivés au cours du dernier trimestre. Sont notamment proposées des interventions de la personne compétente en sécurité incendie, en hygiène hospitalière, des cadres de la DRHAM et de l’équipe de direction pour présentation de chacun des secteurs. Une visite de l’établissement est intégrée à ces journées d’accueil. Ces journées sont l’occasion pour les nouveaux arrivants d’apprendre à se connaître, d’identifier ses interlocuteurs potentiels et de se faire présenter les grandes lignes du fonctionnement de l’établissement. Ce temps de présentation et d‘information s’adresse à l’ensemble des nouveaux professionnels, quel que soit leur métier. Le recueil systématique, de la satisfaction générale des participants d’après les évaluations qui en sont faites, fait apparaitre le processus d’accueil comme une véritable « institution » de la vie aux HBT. 1.1.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Réactualisation systématique des fiches du livret d’accueil, Remise à chaque nouvel agent arrivé par mutation ou contractuel sur emploi permanent du livret d’accueil, Maintien de l’organisation d’une journée d’accueil trimestrielle, Mise en place d’une plateforme « e-learning » (possibilité pour le nouvel arrivant d’accéder à des informations via le site internet, dès son arrivée, voire même avant son arrivée), Remise d’une Fiche d’évaluation de l’accueil à chaque participant et analyse systématique des résultats. 1.2. FIDELISATION DES PERSONNELS (CONCOURS/MISES EN STAGE…) 1.2.1. LE CONTEXTE Au sein de la Fonction Publique Hospitalière, un grade se doit de correspondre à des missions et à des responsabilités, décrites dans les statuts particuliers. L’adéquation entre grade et emploi occupé permet d’assurer la cohérence nécessaire à la qualité des prises en charge et à la sécurité des soins. 123 Afin de réaliser cette adéquation, il convient de tenir compte à la fois des possibilités statutaires et budgétaires, des besoins de l’établissement, et des projets individuels d’évolution des professionnels, afin que soit mise en place une démarche dynamique de gestion des carrières. Ceci permet d’offrir à chacun suffisamment de lisibilité pour se projeter dans l’avenir au sein de l’établissement. 1.2.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS L’organisation des concours, ou la mise en œuvre de dispositions statutaires qui permettent les évolutions de grades seront planifiées. Le développement du secteur des concours contribuera à favoriser, pour les personnels administratifs, techniques et soignants, l’intégration des personnels contractuels aux Hôpitaux du Bassin de Thau. Ces concours feront l’objet d’un calendrier élaboré et diffusé tous les ans à la même date. En matière d’attractivité de l’établissement, notamment sur des métiers en tension, la lisibilité en termes de carrière doit être offerte dès l’entretien de recrutement. En outre, l’objectif institutionnel de diminuer le délai moyen de mise en stage permet de communiquer sur la volonté forte de l’établissement d’accompagner les situations individuelles, afin de les fidéliser. L’amélioration de la situation des personnels contractuels au regard de la mise en stage suppose cependant de redonner tout son sens à l’année de stage. Celle-ci doit en effet être conçue comme une réelle période d’évaluation de l’agent, justifiant ou non sa titularisation au sein de l’établissement. 1.2.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Dans le cadre d’un calendrier pluriannuel, il sera analysé : La capacité de l’établissement à financer des postes de titulaires et stagiaires, conformément aux exigences budgétaires en lien avec l’état prévisionnel des recettes et des dépenses. Les mises en stage possibles : tout poste vacant ayant vocation à être occupé par un emploi permanent, c’est- à -dire par un titulaire ou un stagiaire, et d’en définir les échéances. Ce programme pourra ainsi être communiqué et offrir des perspectives claires à chacun. 1.3. COMMUNICATION CARRIERE/NOTATION 1.3.1. LE CONTEXTE Dans le respect du cadre réglementaire fixé, et au regard de l’autonomie des établissements publics de santé, chaque établissement a son propre barème de notation, ainsi que ses propres modalités de calcul de la prime de service et de gestion des carrières. Dans l’objectif transverse d’assurer de la lisibilité, et que chacun puisse se retrouver dans la note attribuée, il convient d’harmoniser les pratiques en matière de notation et de communiquer sur les 124 modalités d’attribution de la note, à destination des professionnels nouvellement recrutés dans l’établissement comme des plus anciens. En effet, la note joue un rôle en matière d’attribution de la prime de service d’une part, et d’évolution de carrière d’autre part car elle contribue à la détermination de la durée d’avancement. Elle participe ainsi à la reconnaissance des professionnels par leur employeur. 1.3.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Un livret pourra être délivré lors de la mise en stage de l'agent, rappelant les aspects réglementaires, de la notation. En effet, la première notation est attribuée l’année de la mise en stage, car, conformément au statut, seuls les stagiaires et titulaires sont notés. Ainsi, une personne nouvellement mise en stage, se verra attribuer la note minimale aux Hôpitaux du Bassin de Thau (16/25), alors que parfois l’agent a une expérience antérieure sous un autre statut, expérience qui ne sera pas prise en compte dans l’attribution de la note. Il s’agirait ici de réfléchir à la redéfinition des modalités d’attribution de la première note en valorisant l’expérience acquise précédemment, et ainsi rendre plus attractif l’intégration dans le statut de la fonction publique hospitalière. Dans le même objectif de lisibilité, la procédure de reconstitution de la note attribuée à un agent intégré dans les effectifs du Centre Hospitalier par voie de changement d’établissement, sera formalisée et communiquée à chacun, ainsi que les conséquences potentielles en terme d’évaluation du montant de la prime de service et d’évolution de carrière, afin de lever toute ambiguïté ou incompréhension à l’occasion de l’intégration d’un nouvel agent. 1.3.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Rédaction d’un livret d’information relatif à la notation et à la mise en stage, Remise à chaque nouvel agent mis en stage du livret d’information, Rédaction et diffusion de procédures relatives à la notation. 1.4. EVALUATION FORMATION CONTINUE 1.4.1. LE CONTEXTE Afin de développer une véritable dynamique de qualité en matière de formation, il devient naturel et intéressant d’évaluer l’impact des formations à court, moyen et à plus long terme. D’une part la mesure de la satisfaction immédiate, dite « à chaud » renseigne sur la qualité de la prestation et de l’enseignant. La capacité à restituer à ses collègues les savoirs acquis est un indicateur d’évaluation du formateur et de l’implication de l’agent. Cette étape est incontournable en évitant d’en faire une contrainte ou un frein à la formation. D’autre part, une évaluation différée, dite « à froid » va renseigner sur l’impact de cette formation, ce qu’elle a apporté concrètement dans les modalités de l’exercice professionnel. Elle va confirmer ou infirmer les objectifs constitutifs de la demande de formation, elle va également permettre de décider si cette formation doit éventuellement être reconduite auprès d’autres professionnels, ou refaites en sollicitant par exemple un autre prestataire. 125 A chaque niveau de l’évaluation, c’est le formateur, et le contenu de la formation qui sont évalués. Il faut homogénéiser, coordonner, introduire de la cohérence dans la mise en œuvre de l’évaluation afin d’en faire un outil pertinent. 1.4.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Au-delà du volet strictement financier, il convient d’évaluer l’apport de la formation tant pour l’institution que pour l’agent. Existent actuellement uniquement des feuilles individuelles d’évaluation immédiates qui ne sont pas systématiquement exploitées. Dans la continuité, il devient essentiel de généraliser la mesure, avec du recul, de la pertinence des formations suivies par rapport aux attentes définies au départ, afin d’améliorer la réponse de l’établissement en matière d’accompagnement des projets via la formation. Mesurer la qualité de la formation contribue à justifier le bien-fondé de la formation, à apprécier le retour sur investissement pérennisant ainsi les démarches de formation. L’A.N.F.H. met à disposition de l’établissement un logiciel « Gesform-GPMC » qui permet de réaliser un historique des formations de chaque agent et de développer le volet évaluation 1.4.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Généralisation et exploitation des questionnaires d’évaluation immédiate Création d’un questionnaire d’évaluation différée Procédure et cadre à définir 1.5. RASP 1.5.1. LE CONTEXTE Le RASP a été créé à titre expérimental et de façon innovante en 2002. Il se compose de compétences médico-psycho-sociales au service du personnel hospitalier médical et non médical des Hôpitaux du Bassin de Thau (HBT). La vie professionnelle est souvent ponctuée d’événements positifs (projets de formation, évolution de carrière, mobilités…) mais aussi souvent marquée d’événements qui peuvent s’avérer douloureux (maladie, agression, accumulation de tension au sein des équipes ou en lien avec la nature même de leur travail à savoir la prise ne charge des patients…) ; au cours de ces étapes, l’équipe du RASP est présente aux côtés des agents et leur apporte une écoute, un soutien et un accompagnement en lien avec ces problématiques. 1.5.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Lorsque l’agent est confronté à la maladie, il s’agit d’un temps particulier pour lui. En effet, son rythme de vie est bouleversé, de même que peuvent l’être l’ensemble de ses projets. De plus, il vit souvent comme une mise à distance l’arrêt maladie qu’il peut ressentir comme un isolement de son équipe de travail. 126 La reprise de l’activité professionnelle n’en est pas pour autant aisée et nécessite le plus souvent un étayage que l’équipe du RASP peut proposer pour faciliter la réintégration dans sa fonction mais aussi dans le groupe. L’hôpital est au cœur de la cité. A ce titre, il est parfois le réceptacle, par ricochets, des incivilités voire de la violence de la ville. L’hôpital a mené une démarche de prévention et de sensibilisation auprès des agents victimes d’agression. Ce travail s’inscrit depuis plusieurs années dans une volonté affichée de l’hôpital d’accompagner au mieux les agents exposés à ce risque. Ce travail est à poursuivre. Par ailleurs, dans un contexte de travail où le temps est compté et pressurisé, il semble primordial de favoriser les temps de rencontre et d’échange entre les agents hospitaliers et de permettre ainsi des temps d’élaboration, afin de trouver, la bonne distance entre son identité professionnelle et personnelle. Ces temps d’échanges renforcent en même temps le sentiment de solidarité, d’entraide et donc d’appartenance au groupe. 1.5.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Poursuite des réunions du RASP regroupant le médecin du travail, la psychologue, l’assistante sociale, un représentant de la Direction des ressources Humaines et un représentant de la Direction des soins afin d’apporter l’étayage nécessaire aux agents. Poursuite de l’accompagnement individualisé des agents rencontrant des problèmes de santé. Développement de l’accompagnement des agents victimes d’agressions. Développement de la mise en place de groupes de parole dans les services. 2. S’INSCRIRE DANS UNE DEMARCHE CONTINUE D’AMELIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL Le travail n’est aujourd’hui plus considéré comme un simple moyen de subsistance, il est synonyme de réalisation et appelle la reconnaissance. Mais tout en étant supposé permettre la réalisation de soi et « l’épanouissement », le travail inquiète et déstabilise : c’est là toute son ambiguïté et toute la difficulté lorsqu’on veut l’organiser. Le stress, les tâches difficiles et les problèmes de santé liés à l’activité professionnelle n’ont pas diminué. En outre, le sentiment d’exploitation, qui a longtemps défini la catégorie ouvrière, s’étend aujourd’hui à toutes les catégories socioprofessionnelles si bien que le travail est loin d’être un pur objet de satisfaction. Dans ce contexte, des conditions de travail revêtent une importance particulière. Dès lors, prenant en compte la diversité des métiers de l’établissement, (soignants, administratifs, techniques…), dans le contexte économique actuel, les objectifs communs à tout agent hospitalier ont été privilégiés, pour : Mieux vivre et travailler ensemble dans de meilleures conditions matérielles, de relations, d’organisation, de fonctionnement au bénéfice de l’ensemble des parties. 2.1. RASP 2.1.1. LE CONTEXTE Composé d’un temps de médecin du travail, de psychologue et d’assistante sociale, le RASP permet la prise en charge des agents confrontés à des situations problématiques. Sa mission principale repose sur la détection et l’analyse des situations individuelles et collectives d’agents exprimant des difficultés au travail mais aussi dans leur vie familiale et personnelle. 127 2.1.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Améliorer l’adéquation vie professionnelle et vie personnelle : Le RASP a pour vocation de participer au maintien d’un équilibre des agents entre leurs exigences professionnelles, institutionnelles et les contraintes de leur vie personnelle et familiale. Dans ce cadre, de plus en plus d’agents ont sollicité un soutien dans une situation d’endettement voire de surendettement. Ces problématiques font appel à des mécanismes complexes qui bouleversent le fonctionnement familial tant au niveau financier que relationnel. Ces préoccupations peuvent alors avoir un impact sur la disponibilité des agents dans l’exercice de leurs missions professionnelles. Concilier vie professionnelle et familiale suppose également une organisation repérante pour les familles dans la prise en charge des jeunes enfants pendant les heures de travail. Dans un contexte financier contraint, la création d’une crèche hospitalière n’est pas actuellement envisageable pour l’établissement. Il semble toutefois nécessaire de mener une réflexion sur d’autres modes de garde qui prendraient en compte les horaires atypiques des agents hospitaliers. Dans la poursuite de cette réflexion sur l’adéquation entre vie professionnelle et vie personnelle, la position géographique du lieu de vie des agents hospitaliers s’est également avéré être un critère majeur à prendre en compte. Par exemple, en raison du marché de l’immobilier, en raison du marché du travail pour leur conjoint, certains agents vivent à plusieurs dizaines de kilomètres de leur lieu de travail. Cela implique un coût financier évident mais aussi un facteur de risque de fatigue supplémentaire. Une réflexion sur la façon de favoriser le covoiturage entre les agents a donc été amorcé. Au-delà de l’aspect économique et même écologique, le covoiturage porte également des valeurs de solidarité pouvant être mises en œuvre à la frontière de la vie personnelle et professionnelle. Développer la prévention des agents repérés en situations à risques : Le RASP a déjà été sollicité par le personnel hospitalier travaillant de nuit. Ces agents sont confrontés à des contraintes et à des exigences de travail bien spécifiques. Il serait utile de structurer un travail d’accompagnement plus spécifique auprès de ces agents. Comme au sein de tout lieu de travail, l’hôpital peut également être amené à repérer, accompagner et orienter des agents présentant des conduites addictives. Au-delà de l’aspect réglementaire, il paraît fondamental d’organiser une réflexion afin que ce lieu de travail, par ailleurs lieu de soins, puisse définir une prise en charge spécifique et adaptée aux processus de la maladie addictive. 2.1.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Accompagnement de façon individualisée les agents en situation d’endettement ou de surendettement et construction d’un travail de prévention à l’échelle de l’établissement en lien avec le CGOS. Recensement des assistantes maternelles agréées par le Conseil Général qui proposeraient un accueil compatible avec les horaires décalés des agents. Création d’un outil, via intranet, favorisant le développement du covoiturage pour les trajets domicile/travail. Rencontre des agents travaillant de nuit sur leur poste de travail Constitution d’un groupe de travail et de réflexion sur l’accompagnement des agents présentant des conduites addictives. Entretiens individuels, analyse de l’évolution des consultations en fonction des catégories socioprofessionnelles, de la nature des accompagnements. 128 2.2. CLACT 2.2.1. LE CONTEXTE L'amélioration des conditions de travail, de la santé et la sécurité au travail représente un enjeu essentiel de la politique des ressources humaines et du dialogue social. A cet égard, les Contrats Locaux d’Amélioration des Conditions de Travail constituent un levier important pour contribuer à cette amélioration dans la fonction publique hospitalière et jouent un rôle moteur pour accompagner les établissements de santé dans le développement d’une culture de prévention. Il appartient à l’établissement de choisir parmi les actions éligibles, ses priorités d’action en fonction du diagnostic réalisé et dans le respect d’une procédure, afin d’obtenir un cofinancement par l’Agence Régionale de Santé au titre du Fonds d’Intervention Régional. Au titre de ces actions, figurent notamment le développement d’une politique de prévention active des Risques Psycho-Sociaux (RPS) et des Troubles Musculo-squelettiques (TMS), la mise en place de processus expérimentaux d’organisation susceptibles d’améliorer les rythmes de travail et les relations de travail, ou encore l’accompagnement des mobilités fonctionnelles et professionnelles. 2.2.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS La mise en œuvre de ce contrat devra non seulement permettre aux HBT de développer une culture de prévention des risques professionnels, mais également de promouvoir les réorganisations de travail de nature à améliorer les rythmes de travail et la qualité de vie au travail. Ce contrat doit être finalisé en collaboration avec les partenaires sociaux, les financements demandés doivent l’être à hauteur de 50% des sommes engagées et les crédits doivent être consommés dans les délais impartis (4 ans). Le contrat local, contrairement aux aides individuelles ne doit pas forcément s’insérer dans une opération de modernisation pour être financé, il peut porter sur une période pluriannuelle et être développé en cohérence avec le projet d’établissement. Des projets tels que la promotion de la santé au travail, l’analyse des pratiques managériales, la gestion de la violence, l’évaluation des risques chimiques, la pénibilité du travail de nuit ou encore la problématique des risques liés à l’alcool au travail pourront être étudiées. 2.2.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Réponse annuelle systématique à l’appel à projet relatif à la mise en œuvre du CLACT, Respect de la procédure d’élaboration, Ciblage du CLACT sur des projets limités susceptibles d’entraîner une dynamique forte en matière des conditions de travail, de santé et de sécurité au travail. 2.3. RPS 2.3.1. LE CONTEXTE Le développement des risques psychosociaux est lié aux transformations du travail ainsi qu’à l’environnement économique et social marqué par la crise. Phénomène multiforme et plurifactoriel, ces risques demeurent difficiles à identifier, alors même qu’ils sont très présents dans le monde du travail et qu’ils constituent, à ce titre, un enjeu majeur de santé publique. En complément du dispositif du RASP, l’établissement a souhaité mener une réflexion sur les risques psychosociaux. 129 2.3.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Un groupe de travail a permis d’associer les partenaires sociaux, la direction, le RASP afin de se sensibiliser aux notions de RPS et de définir des actions de prévention. C’est à partir de ces réflexions concertées et de la définition d’un vocabulaire commun que l’établissement pourra se doter d’outils pertinents et adaptés dans la prise en charge des situations de RPS : Elaboration de la charte et définition des missions du groupe de travail. Développement d’actions collectives visant une prévention secondaire et tertiaire. Sensibilisation du personnel aux RPS. Suivi, accompagnement individuel d’agents exposés au RPS. 2.3.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Planification de réunions régulières du groupe pour faire vivre et suivre l’avancée du projet. Organisation d’une journée de sensibilisation au sein de l’établissement Facilitation du repérage des personnes ressources au sein de l’établissement, formées à l’écoute des agents en situation de RPS. 2.4. HANDICAP 2.4.1. LE CONTEXTE En adéquation, avec les missions et valeurs fondamentales de la fonction publique, les Hôpitaux du Bassin de Thau ont su développer depuis de nombreuses années une culture humaniste auprès des patients mais aussi auprès des agents de leurs établissements. Dans cet esprit, la politique handicap fait partie intégrante du projet d’établissement dans une réflexion transversale impliquant l’ensemble des Directions et des professionnels. Dans le prolongement de cet engagement, au travers du projet porté par l’ANFH et le Fonds pour l’Insertion des Personnes Handicapées dans la Fonction Publique Hospitalière (F.I.P.H.F.P), les Hôpitaux du Bassin de Thau ont pu formaliser leur volonté de faire encore évoluer leurs pratiques pour faire de l’Emploi des personnes en situation de handicap une réalité quotidienne et durable. Ce projet handicap, construit comme une réelle feuille de route impliquant l’ensemble des acteurs internes que sont notamment les membres du CHSCT, les représentants du personnel, le Réseau d’Accompagnement Social et Professionnel, les cadres de proximité mais aussi les différentes directions, constitue alors un véritable outil d’intégration et de cohésion visant l’optimisation de nos actions et accompagnements alors enrichis de l’expertise de partenaires extérieurs spécialisés. L’adaptation à l’emploi concerne tout le personnel. Elle peut s’adresser aux agents en situation difficile à un moment donné dans leur carrière, aux personnels qui changent de poste de travail et aux personnels en situation de handicap psychique ou physique. Des financements sont proposés au niveau de l’établissement via les aides F.I.P.H.F.P, permettant l’achat de matériel, le financement des aménagements de poste, la prise en charge de formation… L’ensemble de ces mesures doit être pérennisé. Les formations « changer le regard sur le handicap » ont par ailleurs permis une sensibilisation du plus grand nombre. 130 Le handicap n‘est pas exclusivement physique. Les travailleurs vieillissant peuvent requérir l’aménagement de postes de travail pour pouvoir continuer leur exercice professionnel. Il peut arriver que l’incompatibilité entre la pathologie et l’organisation du travail doive conduire à proposer soit un poste dans un autre type d’organisation du travail soit d’adapter le poste de travail occupé. Il faut donc trouver le juste équilibre pour ne pas emmener les agents dans des projets d’adaptation ou de reclassement irréalisables. Pour prévenir les inaptitudes et l’absentéisme, il convient de se fixer des objectifs dont les HBT ont les moyens et ainsi aboutir à une réelle promotion des droits des personnes en situation de handicap. 2.4.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS La convention F.I.P.H.F.P. signée en 2012 permet une allocation de moyens en fonction des projets d’accompagnement et des mesures mises en œuvre. Cette aide financière est un second souffle dans la prise en charge sociale de certaines situations. Elle contribue à améliorer les conditions de travail par l’acquisition de matériels (exemple d’équipement : mini auto-laveuse) d’équipements personnels (exemple : prothèses auditives) ou d’aménagement de poste dans son ergonomie. Des formations à l’attention des agents amenés à travailler ou à prendre en soins des personnes handicapées apportent un soutien efficace et contribuent à changer le regard sur le handicap. Elles sont indispensables pour le personnel soignant. Dans le cadre d’une démarche pluridisciplinaire, le comité technique Handicap a pour objectif de réfléchir à des solutions comme par exemple un nouveau projet professionnel pour les agents dont l'état de santé (ou des circonstances particulières) ne leur permet plus de remplir toutes les fonctions dans leur poste d'origine ; il s’agit de prévenir et de prendre en charge l'inaptitude, d’accompagner les reprises de fonctions, d’accompagner les travailleurs handicapés. Cependant, si de nouvelles missions peuvent être proposées aux agents relevant du dispositif Handicap, la Direction des Ressources Humaines s’attachera à maîtriser ces redéploiements et à veiller à ne pas pénaliser les services de soins qui ont besoin de l’effectif défini et incluant ces personnes en difficultés transitoires ou définitives. La recherche d’équilibre doit être permanente pour assurer la viabilité de ce dispositif favorable aux agents et rarement développé dans les établissements de santé. 2.4.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Pérennisation de la convention F.I.P.H.F.P. ; proposer des actions dans le cadre du financement. Réflexions autour de nouvelles missions – nouveaux métiers en s’appuyant sur la G.P.M.C. pour reclasser les agents le nécessitant. Maintien du dispositif d’accompagnement tel que défini par le Comité Technique Handicap ; évaluation des résultats obtenus chaque année ; communication dans les instances. 131 3. DEVELOPPER UN MANAGEMENT DES RESSOURCES HUMAINES VISANT A ASSURER UNE ADEQUATION ENTRE BESOINS/RESSOURCES/COMPETENCES Le Management des Ressources Humaines recouvre de nombreuses activités, depuis le Recrutement, jusqu’à la Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences, en passant par les Entretiens Annuels d’Evaluation, la Gestion de l’Absentéisme, la Concertation et le Dialogue Social, les Conditions de Travail, et la Santé au Travail. C’est un ensemble de méthodes et d’outils visant à mobiliser les ressources que constituent les hommes et les femmes qui la composent, avec leurs compétences personnelles et professionnelles, et les mettre au service de la stratégie de l’établissement. Le Management des Ressources Humaines consiste à définir également sa propre stratégie, et l’adapter en permanence en termes humains, de moyens et d’objectifs, en regard d’un environnement parfois incertain et changeant. Bâtir l’organisation humaine de l’hôpital revient à mobiliser le capital humain, déployer et réguler les emplois et les compétences, gérer et accompagner le changement, voire l’anticiper, et se positionner comme partenaire de l’ensemble des acteurs de l’établissement. La réussite d’une stratégie de Management des Ressources Humaines doit s'appuyer, notamment, sur la prise en compte du développement des compétences des agents, et de leurs attentes, du relais et de la responsabilisation des cadres, ainsi que du développement de compétences transversales. 3.1. GPMC 3.1.1. LE CONTEXTE La Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences conduit à la conception, la mise en œuvre et le suivi des politiques et des plans d’actions en matière de ressources humaines visant à maîtriser de façon anticipée à court, moyen et long terme, les écarts collectifs et individuels entre les besoins et les ressources en termes de volume et de compétences. En fonction des orientations, choix stratégiques et organisationnels de l’établissement la G.P.M.C. a pour fonction de déterminer les mouvements d’effectifs, d’emplois et de compétences à organiser dans les 5 ans à venir pour répondre aux besoins de l’établissement. La méthodologie de la G.P.M.C. consiste à passer d’une situation actuelle, à une situation future : Faire le point sur l’état actuel des effectifs, métiers et compétences de l’établissement. Examiner les mouvements prévisionnels des personnels. Définir les besoins futurs en effectifs, métiers et compétences de l’établissement Certaines situations peuvent amener l’établissement à recourir à la G.P.M.C. : par exemple, des difficultés de recrutement sur des emplois essentiels (IDE, orthophonistes, …), une pyramide démographique problématique synonyme de départs massifs simultanés ou de goulots d’étranglement, ou d’importants besoins de reclassements professionnels (professionnels usés, absentéisme majeur…), une volonté institutionnelle de promouvoir et de faciliter la mobilité et le changement, des services en souffrance (ambiance et motivation dégradées, sans perspective, sans projet) bien que l’activité exercée soit nécessaire. 132 La Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences doit permettre à l’hôpital, suite à une concertation de l’ensemble des acteurs internes et du corps médical notamment, d’anticiper sur les évolutions des carrières et des emplois pour les adapter aux nouveaux besoins de l’établissement en tenant compte des progrès technologiques et des contraintes économiques. Elle doit aussi permettre de mieux répondre aux aspirations des personnels pour ce qui concerne : leur projet professionnel, leurs besoins de formation, le développement et la valorisation de leurs compétences, la gestion de leur carrière. 3.1.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS La mise en place d'une G.P.M.C. est une action qui permettra : de mieux adapter les emplois et les métiers aux besoins en identifiant les mouvements des personnels par la mise en place d'outils (pyramide des âges, turn-over, indicateurs de suivi d'absentéisme de longue durée, suivi des effectifs par service…) et de répondre aux besoins futurs identifiés en termes d'effectifs et de compétences (définition du besoin analysée en fonction du déploiement du projet d'établissement), de favoriser la promotion interne par la connaissance des compétences individuelles et l’acquisition de nouvelles compétences par la formation professionnelle, d’élaborer un référentiel métier, de définir tous les profils de poste de la structure et de mettre en place un outil d'évaluation adapté au recueil des informations sur les compétences et les besoins en formation individuels, de valoriser l'expérience par une démarche de validation des acquis permettant la reconnaissance de qualification et la mobilité interne des personnels concernés, de maintenir dans l'emploi ou de reclasser lors d'inadaptation ou de handicap. 3.1.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Finalisation d’une cartographie des métiers aux HBT à partir du répertoire des métiers. Formalisation des fiches de postes, des fiches de métiers afin de limiter les glissements de tâches. Développement des outils RH efficients (le tableau de bord des départs en retraite…) Formation de l’encadrement à l’utilisation de GESFORM GPMC Amélioration du processus lié à l’évaluation professionnelle et formation des interlocuteurs 3.2. DPC/FPTLV 3.2.1. LE CONTEXTE Parallèlement au droit de la Formation professionnelle tout au long de la vie (FPTLV) des agents publics inscrits aux statuts de la fonction publique, la Loi « HPST » a introduit le 21 juillet 2009 au code de la Santé publique une obligation commune à tous les professionnels de santé de suivre un 133 programme de Développement professionnel continu (DPC) dans le cadre d’une démarche permanente. Le DPC a pour objectif l’analyse par les professionnels de santé eux-mêmes de leurs pratiques professionnelles, ainsi que l’acquisition ou l’approfondissement de leurs connaissances ou compétences, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Le DPC est une obligation annuelle et individuelle pour tout professionnel de santé, libéral, salarié non hospitalier ou hospitalier, médical ou paramédical, de participer chaque année à un programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel mis en œuvre par un organisme de développement professionnel continu (ODPC). Contrairement à la FPTLV, tous les agents de la fonction publique hospitalière ne sont pas concernés par cette nouvelle obligation. Le DPC concerne les professionnels de santé médicaux et paramédicaux. Les professionnels de santé paramédicaux des établissements publics de santé visés sont les auxiliaires médicaux, les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture. Les établissements publics de santé devront s’assurer du respect de cette obligation par leur personnel et devront transmettre à l’organisme gestionnaire du DPC (OGDPC) un rapport annuel d’exécution de l’effort de DPC décrivant les programmes DPC suivis par les professionnels de santé, le montant des sommes affectées, et les ressources internes consacrées pour satisfaire cette obligation. 3.2.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Dans un établissement de la taille des HBT, il est fondamental de pouvoir maintenir une haute qualification des personnels, mais aussi d’accompagner les évolutions tant technologiques qu’organisationnelles. La formation continue tout au long de la vie, collective ou individuelle, est un outil mais aussi un levier important dans l’évolution de l’institution et du cursus professionnel de chacun. Elle doit permettre certes la mise en place des grandes orientations du projet d’établissement et donc des choix stratégiques qui y sont définis mais aussi l’épanouissement de chacun pouvant aller, au-delà de l’amélioration des connaissances et des compétences, de la promotion jusqu’à la reconversion professionnelle. A compter de 2014, l’élaboration d’un plan pluriannuel de formation FPTLV distinct des plan DPC médicaux et non médicaux doit être effective et l’organisation et le suivi du Développement Professionnel Continu doit être formalisé. Afin de répondre à cet enjeu institutionnel important, un processus de concertation respectant les compétences des différentes instances (CTE, CME, CSIRMT) a été instauré. La gestion informatisée du DPC rendue possible par l’existence de passerelles entre le logiciel ressources humaines et le logiciel formation est un pré requis indispensable à cette réussite. 3.2.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Organisation de l’accompagnement et du suivi de la mise en œuvre du Développement Professionnel Continu, 134 Saisie de manière exhaustive, sur la plateforme de l’OGDPC, des programmes DPC proposés, Elaboration de trois plans de formation distincts : FPTLV, DPC médical, DPC non médical. 3.3. POLITIQUE DE GESTION DES CONTRACTUELS 3.3.1. LE CONTEXTE La loi Hôpital, patients, santé et territoires, du 21 juillet 2009, la loi du 3 août 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique et la loi du 12 mars 2012 relative à l’accès à l’emploi titulaire et à l’amélioration des conditions d’emploi des agents contractuels dans la fonction publique, ont étendu au sein de la Fonction Publique Hospitalière, l’usage de la politique de gestion des contractuels. Le recrutement sous contrat obéit à des règles précises édictées par le statut général et le titre du livre IV s’y rapportant. Ces contrats, conclus pour une durée déterminée (CDD) ou indéterminée (CDI), sont des contrats de droit public, à la différence des contrats aidés (CAE, contrats d’avenir) qui sont des contrats de droit privé. La signature de ce type de contrat induit que le personnel recruté présente le niveau de compétences requis sur le poste. Le recours aux contractuels est utilisé : pour les emplois dont le temps de travail est inférieur au mi-temps (psychologues, orthophonistes…) pour répondre à des besoins permanents de professionnels paramédicaux, parfois à leur demande quand ils ne souhaitent pas exercer à plein temps à l’hôpital ; pour assurer le remplacement de fonctionnaires indisponibles (maladie, congé) ou pour compléter un temps partiel ; pour faire face à une augmentation temporaire d’activité ; pour des emplois spécifiques pour lesquels il n’existe pas de grade correspondant (contrôleur de gestion, chargé de mission qualité, ingénieur informatique…). Aux HBT, le taux d’agents contractuels en 2012 représentait, pour les CAE, 1,47 % de la masse salariale, soit environ 20 ETP Rémunérés, pour les CDD, 4,3 %, soit environ 59 ETP Rémunérés et pour les CDI, 13,19 %, soit environ 180 ETP Rémunérés. Il est à noter que la majorité des filières sont concernées par le recours aux contractuels, soit dans la filière administrative, 0,29 % de CDD et 1,81 % de CDI, dans la filière Médico-Techniques 0,64 % de CDD et 3,28 % de CDI et dans la filière soins, 3,37 % de CDD et 8.1 %de CDI. 3.3.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS Pour limiter les recours abusifs aux contrats, réduire la précarité des non-titulaires, affirmer leurs droits, la loi relative à l’accès à l’emploi titulaire et à l’amélioration des conditions d’emploi des agents contractuels dans la fonction publique, a été définitivement adoptée par le Parlement le 1er mars 2012. Les HBT, de par leur politique de fidélisation du personnel, avaient anticipé ces objectifs nationaux en affichant sur les trois dernières années, une volonté nette de résorption de l’emploi précaire avec augmentations des cessations (de 2010 à 2012, augmentation du nombre de CDI de 10,5 % à 13,19% de la masse salariale). 135 Concernant le recours aux CDD, les contrats sont établis aux HBT pour 3 mois maximum et suite à des évaluations positives, la possibilité est donnée aux agents de glisser sur des emplois permanents disponibles. Afin de conserver les compétences dans des métiers pouvant être en tension (aide-soignant…), la possibilité de création d’un pool de contractuels, pour des remplacements longs, géré par la DRHAM sera évaluée et mis en place à compter de 2014. Cette gestion permettra une limitation du recours aux CDD de 3 mois évitant ainsi un turn over important et permettant de maintenir une qualité des soins optimale. Par ailleurs, la professionnalisation s’effectue également par le biais de la titularisation par concours ou examen professionnels, même si certains emplois de catégorie C sont accessibles sans concours. L’accès aux concours internes est ouvert aux contractuels après un nombre d’années de contrat précisé dans les statuts particuliers de chaque corps ou cadre d’emplois. 3.3.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Evaluation et suivi de la qualité professionnelle, appuyé par des évaluations régulières, permettant ainsi de ne garder que les agents ayant les qualités requises. Maintien de la politique de pérennisation des postes et de fidélisation des personnels répondant aux besoins de la FPH. Amélioration de la qualité du recrutement par une démarche commune Pôle Emploi DRHAM permettant la création d’un vivier pour les remplacements ponctuels, réalisable par un travail en amont avec tests professionnels de mise en situation. Réduction des emplois précaires en maintenant une professionnalisation par l’organisation régulière de concours et/ou examens. Mise en œuvre de la loi du 12 mars 2012 permettant non seulement des recrutements réservés valorisant les acquis professionnels mais encore la transformation de contrats à durée déterminée en contrats à durée indéterminée pour les contractuels ayant accompli au moins six ans au cours des huit ans précédant la publication de la loi. 3.4. MOBILITE DES PERSONNELS 3.4.1. LE CONTEXTE La demande de mobilité interne permet de répondre à la volonté des agents souhaitant changer de service afin de développer leurs compétences techniques sur d’autres activités. Afin d’assurer la cohérence du système et de permettre la mise en place d’une organisation des demandes, la mobilité est intégrée à l’entretien d’évaluation annuel des agents. Ainsi, une procédure est établi, au sein de laquelle, un ordre de priorité, pondéré par les compétences requises, dans l’acceptation des demandes a été prédéfini (décision de reclassement médical ou réserve sur l’aptitude au poste par le médecin du travail, agents du service de suppléance titulaires ayant exercé au moins deux ans dans le service de suppléance…). L’étude et la réponse aux souhaits de changement de service des agents représentent au même titre que l’accompagnement dans leur évolution de carrière ou l’accès à la formation, un élément 136 essentiel du rôle de la Direction des Ressources Humaines aux Hôpitaux du Bassin de Thau. En effet, ces différents leviers contribuent activement à une qualité de travail, tout en maintenant une motivation des agents et des compétences d’équipe. Il apparait que les soignants sont plus mobiles que les personnels administratifs, techniques ou logistiques. De fait, un tableau mensuel relatif aux changements d’affectation du personnel soignant est adressé par la Direction des soins à la Direction des Ressources Humaines et des Affaires Médicales. 3.4.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS La formalisation d’une procédure de mobilité interne pour les secteurs autres que soignants et l’optimisation de l’utilisation de la procédure du personnel soignant, permettront de favoriser et d’accompagner les mobilités choisies, de manière à conserver du personnel motivé et adapté au sein des équipes. L’accompagnement des démarches individuelles et volontaires des mobilités au sein des HBT devra être encouragée et mieux structurée. Ainsi, une mobilité régulière et organisée contribuera à la nécessaire prise de recul et au juste positionnement. 3.4.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Amélioration du recours à la procédure annuelle sauf cas exceptionnel et/ou urgent (burnout…). Optimisation du travail réalisé en commun par la DRHAM et la DDS après centralisation des demandes lors des entretiens annuels. Information systématique à l’agent des suites données à sa demande. Rédaction d’une procédure de mobilité interne pour les secteurs autres que soignants. Recherche de l’avis de l’encadrement sous couvert du chef de pôle, avant toute affectation de personnel soignant. 4. ASSURER LA COMMUNICATION ET LA PARTICIPATION DES PROFESSIONNELS/MODERNISATION DES RELATIONS SOCIALES 4.1.1. LE CONTEXTE L’environnement complexe, les réformes hospitalières multiples et concomitantes ainsi que les exigences des usagers, génèrent des difficultés croissantes des individus à trouver par la concertation une façon de vivre ensemble leurs différences. Les conflits sont ainsi croissants et nécessitent souvent l’intervention de la direction en tant que médiateur. Dans ce contexte, l'amélioration du climat social par le dialogue social est une des priorités de la politique de gestion des ressources humaines et les représentants du personnel sont des partenaires de ce dialogue social. 137 La qualité du dialogue avec le personnel implique une stratégie de communication interne visant à harmoniser et mettre en synergie toutes les formes d’informations existantes dans la structure, le but étant de permettre une circulation de l’information à double sens : une information descendante qui éclaire la vie de l’institution et la politique de l’établissement, un dialogue susceptible de faire remonter les besoins et préoccupations du personnel. Le dialogue social, enfin, repose sur la participation active des personnels et la qualité des relations entretenues avec les organisations syndicales. Il s’accompagne d’une veille permettant de déceler les tensions éventuelles très en amont et participant aux conditions propices à la confiance et à un échange constructif. 4.1.2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS La DRHAM se fixe ainsi comme objectif d’informer et de communiquer au travers de différentes actions visant à : Favoriser l’expression et la participation du personnel, Améliorer la gestion et la circulation de l’information, Développer les échanges. Il s’agit d’élargir le champ de la communication interne aux agents pour couvrir des sujets variés comme : les enjeux de la GRH, les projets en cours, les démarches périodiques de gestion (notation, avancement…) et le quotidien de la DRHAM. En plus de ces actions générales, l’écoute directe des personnels pour mieux répondre à leurs attentes pourra être maintenue et renforcée : Au niveau des agents, par les entretiens sur des questions individuelles pour maintenir un lien direct avec eux. Concrètement, la DRHAM se doit d’informer régulièrement les agents sur le suivi de leurs dossiers individuels, sur leurs évolutions de carrière, sur leur rémunération et sur le fonctionnement général. Au niveau des organisations syndicales qui se font souvent le porte-parole des revendications individuelles d'un agent ou d'une catégorie d'agents qui exprime une revendication collective. Au niveau des sites extérieurs, la DRHAM se doit de renforcer sa présence par une permanence régulière. Il est à noter que le dialogue social est constant aux Hôpitaux du Bassin de Thau, et repose sur différents supports : les instances consultatives officielles, qui se réunissent à périodicité régulière avec un ordre du jour et un compte rendu établi par la Direction en concertation avec les partenaires sociaux et validé par le secrétaire de chaque instance ; des rencontres Direction/Syndicats soit dans le cadre de groupes de travail particuliers, soit dans le cadre de la préparation des ordres du jour ou des réunions mensuelles. Il faut par ailleurs souligner que certaines enquêtes à destination des personnels pourront être organisées de façon ponctuelle sur des questions essentielles, mais la lourdeur du processus ne permettra pas de les multiplier. 138 L’élaboration et la mise en œuvre de ce plan d’information et de communication sociale vise à développer l’information professionnelle, réglementaire et sociale en direction des agents, mais également des pôles et des équipes et s’avèrent nécessaires au renvoi d’une image positive et dynamique de l’établissement. 4.1.3. MISE EN ŒUVRE ET EVALUATION Réflexion dur la mise en place d’un guide des règles de gestion avec des protocoles de communication. Communication plus large des notes de service et d’informations importantes, notamment avec le bulletin de salaire. Diffusion systématique via l’outil interne de communication (Au fil de Thau) des informations relatives à la GRH. Poursuite des réunions syndicales mensuelles. 139 CHAPITRE 6 : SCHEMA DIRECTEUR DES SYSTEMES D’INFORMATION 140 1. S’INSCRIRE DANS LA DYNAMIQUE REGIONALE DE SYSTEMES D’INFORMATION PARTAGES Les HBT sont membre fondateur du GCS « e-santé LR » et participent activement à la dynamique régionale née en 2012 autour de l’information médicale. Cette coopération vise à : Faciliter l’orientation du patient dans le système de santé par le déploiement d’outils d’aide à la décision : Deux outils devront être déployés dès 2014 pour être utilisés de façon quasi-quotidienne : le Répertoire Opérationnel des ressources (ROR) ainsi que l’outil d’orientation du patient en SSR (VIA Trajectoire). Favoriser la coordination et l’efficience de la prise en charge du patient en renforçant la continuité de l’information : Trois actions principales sont à mener : Dossier Médical Personnel (DMP) : sa mise en œuvre passe par la nécessité technique de raccorder le DPI de l’établissement au DMP. Sa promotion devra en être assurée auprès des usagers et accompagnée pour favoriser la création de DMP. Quant à l’alimentation du DMP, elle devra se faire en lien avec le DPI de l’établissement et les professionnels libéraux, et toujours avec l’accord du patient. Dossier Pharmaceutique : déjà existant pour la PUI au titre de son activité de rétrocessions, il pourra être déployé au profit des services de soins, dès lors que les expérimentations régionales auront abouti. Messagerie sécurisée : déjà utilisée pour la transmission de certaines informations (Apycript vers les professionnels libéraux), elle doit être généralisée à l’ensemble des comptes rendus d’hospitalisation, ou des résultats d’examen. En outre, le développement d’échanges de données vers les établissements de recours (CHU Montpellier pour des avis spécialisés à distance), vers les structures de 1er niveau (Polyclinique Sainte-Thérèse avec le Dossier commun périnatal informatisé) ou vers les EHPAD du bassin de Thau (contrat de télémédecine en visiogériatrie) sont à poursuivre. Optimiser le traitement des situations d’urgence, d’alerte et de crise par la mise en convergence et l’amélioration des fonctionnalités des outils existants Cet objectif nécessite de renforcer la remonter des Résumés de Passage aux Urgences (RPU) enrichis à travers le SIU-LR auquel est effectivement raccordé l’établissement. 2. METTRE EN PLACE UN DOSSIER PATIENT INFORMATISE (PROJET MED-ETHAU) Le projet Med-E-Thau s’inscrit dans une démarche stratégique de renforcement du levier d’action et de performance que constituent les systèmes d’informations. L’acquisition d’un dossier patient informatisé, contenant un dossier médical et un dossier paramédical, constitue un levier de performance globale à double titre : 141 Objectif N°1 : Améliorer l’efficacité de la prise en charge du patient Il s’agit d’améliorer l’efficacité de la prise en charge du patient en facilitant la coordination des soins entre les différents professionnels de santé, en recherchant la performance des circuits et en s’ouvrant sur la ville. Les bénéfices attendus sont pour le patient : Bénéficier d’une meilleure qualité de sa prise en charge Renforcer sa sécurité Faciliter l'accès à son dossier POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTE Faciliter l'accès aux données du patient et permettre de retrouver à tout moment tous les éléments historiques concernant son parcours. Assurer la continuité des soins entre les différents services en proposant un dossier médical commun accessible par les différents intervenants des services lors de la prise en charge du patient. Permettre la traçabilité de chaque action sur son dossier (aspects médico-légaux). Améliorer les conditions de travail. Faciliter la démarche clinique. POUR LES HBT Améliorer la perception du service rendu (image de marque) Favoriser l'harmonisation des pratiques entre professionnels Constituer un support pour la formation des professionnels et l'évaluation de leurs pratiques Améliorer la qualité et la sécurité de la réponse apportée au patient Évaluer l’activité, élément incontournable de la bonne gestion d’un établissement, d’un service, d’une UF. Objectif N°2 : Structurer et partager les informations médicales Les bénéfices attendus sont : POUR LE PATIENT Disposer d'une information claire (droit à l'information dont il bénéficie). Alimenter le DMP par l'ajout de documents jugés utiles pour la coordination de ses soins. POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTE Obtenir un recueil d'informations standardisées dans un objectif de recherche ou d'évaluation. Offrir un accès simplifié aux différents acteurs de soins. Aider à l’organisation des tâches journalières : aide à la saisie, aide à la décision, optimisation des processus. Favoriser les échanges entre établissements, mais aussi entre les établissements et les réseaux de soins tels que la médecine de ville, les cliniques spécialisées. POUR LES HBT Produire des indicateurs dont l’exploitation facilite le pilotage de l’établissement de santé. Faciliter l'accès et la mise en perspective des données techniques, de gestion ou administratives pertinentes. Améliorer la prise de décision. 142 Réduire les coûts en évitant la ressaisie d'informations et les erreurs qui peuvent en découler (ex : redondance d'examens). Faciliter et pérenniser l’archivage des dossiers patients. 3. ADAPTER L’INFRASTRUCTURE TECHNIQUE ET TECHNOLOGIQUE AUX NOUVEAUX USAGES Les HBT appartiennent à la première catégorie d’établissements recensée lors du diagnostic régional. Cette catégorie d’établissements est prête à relever les défis technologiques posés par les SI de santé de «demain» tant au niveau de la maîtrise des technologies employées, de sa connaissance des évolutions à apporter que de son management de compétences internes. Ce sont des structures qui ont veillé à intégrer des professionnels de santé au sein de leurs équipes informatiques. La traçabilité complète des actes et le déploiement d’outils destinés à mesurer les impacts de l’informatisation de leur établissement sont une suite logique dans leur plan d’équipement en Si de santé. Aussi, l’établissement met en œuvre tous les moyens permettant : De favoriser la mobilité du personnel médical et soignant, De favoriser les échanges d’informations au niveau régional et national, Le développement d’actions de télémédecine. 4. S’ADAPTER AUX EXIGENCES DE SECURITE ET DE DISPONIBILITE DU SYSTEME D’INFORMATIONS Pour répondre aux objectifs de sécurisation des systèmes d’information posés par le Programme Hôpital Numérique, l’établissement devra : Renforcer la fonction de référent sécurité des SI (RSSI) : formation, allocation de ressources, formalisation de procédures et d’outils. Organiser et mettre en œuvre un Plan de reprise de l’activité (en lien avec PCA). Garantir un haut niveau de sécurité de l’hébergement et des échanges. Réaliser un audit sécurité. 5. S’ORIENTER PROGRESSIVEMENT VERS UN SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA QUALITE DES SYSTEMES D’INFORMATION 5.1. PARTICIPER A LA CERTIFICATION HAS 2015 Le guide de certification HAS contient, pour la certification V2014, un volet important dans le domaine des systèmes d’information. Par leur résultat, et en lien avec le Programme Hôpital Numérique, les SI contribuent à la réussite de la certification de l’établissement. 143 5.2. HOPITAL NUMERIQUE Les HBT souhaitent pleinement s’inscrire dans le programme Hôpital Numérique. Le programme Hôpital Numérique (2012-2016) fixe un socle minimal à atteindre, d’une part des prérequis assurant la fiabilité et la disponibilité du Système d’Information Hospitalier (SIH) et permettant de sécuriser l’accès aux données médicales (traçabilité) ; d’autre part, des usages avérés sur certains domaines fonctionnels prioritaires de la production de soins. 5.3. AUDITABILITE DES SYSTEMES D’INFORMATION DANS LE CADRE DE LA CERTIFICATION DES COMPTES Du fait de l’impact des systèmes d’information sur la fiabilité des données et la qualité de leur transmission, l’auditabilité du système d’information constitue un pré-requis incontournable pour accéder à la certification des comptes de l’établissement, qui deviendra obligatoire à compter de 2016. Dans le cadre du projet de fiabilisation des comptes et en préparation à la certification des comptes, les HBT doivent se préparer à répondre aux exigences de contrôle interne ou d’auditabilité des systèmes d’information. La notion d’auditabilité fait référence à la traçabilité des opérations et des contrôles réalisés et de la documentation produite, les contrôles non documentés étant réputés non réalisés. La DSIO est ainsi représentée au comité de pilotage de la certification des comptes et met en œuvre les actions d’améliorations identifiées. Pour mener ce projet, la DSIO met en œuvre le guide méthodologique pour l’auditabilité des systèmes d’information dans le cadre de la certification des comptes des établissements publics de santé (INSTRUCTION N° DGOS/MSIOS/2013/62 du 21 février 2013). 6. OBJECTIFS D’EVOLUTION SPECIFIQUES POUR LE SYSTEME D’INFORMATION DES RESSOURCES HUMAINES INFORMATISER LE SUIVI DES EFFECTIFS Aujourd’hui, le suivi se fait sur un tableau Excel ; or il s’avère insuffisant pour réaliser le pilotage de la masse salariale. Le module « poste budgétaire » d’AGFA permettra d’atteindre cet objectif. Modalités : paramétrages à réaliser par la DRH Echéance : 1er semestre 2014 INSTAURER UNE TRAÇABILITE DES MOUVEMENTS FINANCIERS POUR CHAQUE AGENT AINSI QU’UNE DUREE DE CONSERVATION Modalités : à déterminer avec le Service informatique, l’éditeur et la DRH Echéance : immédiate selon les possibilités offertes pour le stockage INSTAURER UN PARAMETRAGE POUR EVITER LES CONTROLES DE COHERENCE MANUELS SUR CERTAINS ELEMENTS DE PAIE 144 Modalités : La DRH doit fournir une liste des risques en gestion de la paie (NBI, commissions paritaires, gestion des fins de contrat etc…). Le paramétrage est à voir avec l’éditeur et le Service informatique. Echéance : 2014 INTEGRER LES FICHES METIER GPMC ENTRE GESFORM ET HEXAGONE Modalités : A voir avec les éditeurs et le Service informatique. Echéance : 2014 SYSTEMATISER UNE FORMATION REGULIERE DES CADRES A L’UTILISATION DE CLEPSYDRE ET AUX BONNES PRATIQUES Modalités : référent à désigner au sein de la DRH ; possibilité de binôme avec un agent du Service informatique Echéance : fréquence annuelle dès 2014 ENVISAGER LA MISE EN ŒUVRE DU MODULE CLEPSYDRE MEDICAL Modalités : Acquérir le module auprès d’AGFA, après évaluation sur un site l’utilisant ; Voir si les Urgences ne peuvent pas être service pilote. Echéance : 2017 MIGRATION VERS LE MODULE WEB DE CLEPSYDRE Modalités : acquisition du module complémentaire, organiser les formations et les accès permettant aux agents des HBT d’accéder à leurs compteurs d’heures. Echéance : 2014 SORTIR LES DONNEES SAE DE MANIERE AUTOMATISEE A PARTIR D’HEXAGONE Modalités : travail à réaliser conjointement par la DRH et le Service informatique ; remontée des anomalies à l’éditeur si nécessité d’ajustement. Echéance : de manière annuelle, dès 2014 REFLECHIR A LA MISE EN PLACE D’UN OUTIL D’AIDE DECISIONNELLE POUR LA DRHAM Modalités : A partir de Qlikview ou d’un autre outil Echéance : 2015 AUTOMATISER LES MOUVEMENTS D’ENTREE ET DE SORTIE PAR « BADGEAGE » Modalités : Faire le lien avec une gestion des badges globalisée (repas, accès locaux, SIH etc…) Des plages d’entrée et de sortie peuvent être définies dans le logiciel. Evaluer les avantages, inconvénients, risques et opportunités. Echéance : 2018 7. OBJECTIFS D’EVOLUTION SPECIFIQUES POUR LA GESTION ECONOMIQUE ET FINANCIERE DOMAINE BIOMEDICAL L’informatisation complète de la gestion du parc biomédical demeure un objectif. HOTELLERIE 145 Il conviendra d’étendre à tous les services la commande de fournitures au magasin central via Intranet. RESTAURATION Le projet d’informatisation consiste à compléter les modules du logiciel actuel (Ellipse) pour informatiser la production et l'interface avec le magasin d'alimentation. SECURITE Deux objectifs principaux ont été inscrits au schéma directeur : Unifier les modalités du contrôle d'accès (badge, logiciel, autorisations d'accès) avec le Sipass Siemens. Connecter les deux mains courantes des sociétés de sécurité incendie au SIH (poste Pergolines, poste atelier Sète). BLANCHISSERIE Afin d’assurer un meilleur pilotage de la fonction linge, il conviendra de prévoir l’interface entre Ramsès et le logiciel du SIHOH. CONTROLE DE GESTION ET PILOTAGE DE L’ACTIVITE Le service informatique devra accompagner le déploiement de l’outil Qlikview. FACTURATION Le service informatique devra accompagner la mise en œuvre de FIDES Actes et consultations (ACE) puis FIDES séjours, en lien avec la DFAC. 146 CHAPITRE 7 : PROJET DE GESTION 147 1. LE CONTRAT DE RETOUR A L’EQUILIBRE FINANCIER (CREF) En septembre 2014, la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) a publié le rapport annuel relatif aux comptes nationaux 2013 de la santé. D’après ces comptes, la part des établissements publics de santé déficitaires est passée de 37% en 2011 et 39% en 2012 et à 46% en 2013 avec un déficit cumulé de 476 millions d’euros. Au total, 420 établissements présentent un déficit financier en 2013. Les Hôpitaux du Bassin de Thau relèvent des établissements déficitaires. En 2013, le déficit du Compte de Résultat Principal s’est établi à 2 103 945 €, soit 2,3% des produits ; et ce malgré des aides financières de l’ARS. De surcroît, à cause d’un endettement historique important, les ratios d’analyse financière se relèvent dégradés, voire très dégradés. Dans ces conditions, l’ARS et les HBT ont été conduits à mettre en place un Contrat de Retour à l’Equilibre Financier (CREF). Ce Contrat, dès la fin de 2014, sera également suivi par une instance nationale : le Comité interministériel de la Performance et de la Modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO). Le CREF porte sur la période 2013-2017. Un retour à l’équilibre est progressivement prévu : 2013 : 2014 : 2015 : 2016 : 2017 : - 2 103 945 € - 1 079 984 € - 769 573 € - 208 105 € + 165 794 € (- 2,3 %) (- 1,2 %) (- 0,8 %) (- 0,2 %) (+ 0,2 %) Le CREF se compose de 42 fiches-actions valorisées et articulées en quatre axes : - positionnement stratégique (9 fiches), organisations optimisées (12 fiches), ressources humaines (16 fiches), rationalisation de la politique des achats (5 fiches). Au global, le CREF génère une bonification de 4 238 594 € en 2017, se décomposant en : 1 555 000 € de recettes (37 %) 2 683 594 € d’économies (63 %) Au sein des HBT, une commission de suivi de l’exécution du CREF se réunit mensuellement. Les HBT sont tenus de transmettre chaque année à l’ARS trois rapports de suivi du CREF : 15 août n ; 15 novembre n ; 15 février n+1. Un comité de suivi est constitué par l’ARS et les HBT. Lorsque le compte financier annuel est arrêté, un rapport complet est présenté au comité de suivi. 2. LA FIABILISATION ET LA CERTIFICATION DES COMPTES La loi HPST du 21 Juillet 2009 fait obligation aux Etablissements Publics de Santé de procéder à la fiabilisation et à la certification des comptes. C’est-à-dire prouver la régularité et la sincérité des comptes pour donner une image fidèle et justifier de l’emploi des fonds publics, impératif démocratique. 148 L’ARS, en association avec la Direction des Finances Publiques, a mis en place un comité de pilotage régional et un comité de pilotage départemental. Les HBT doivent réaliser un examen critique des postes du bilan et des postes des comptes de résultat, et doivent mettre en place des procédures écrites pour tous les processus, doublées d’un contrôle interne comptable et financier. A cette fin, les HBT se sont dotés en 2013 d’un comité de pilotage (Direction – Trésor Public) et de six groupes de travail portant sur les champs du personnel, des immobilisations, des provisions et des subventions, des produits de l’activité, de l’endettement, des achats et des stocks. Les HBT sont tenus de rendre compte de l’avancée de ses travaux au comité de pilotage départemental. Dans un premier temps, les HBT sont concernés uniquement par la fiabilisation des comptes. Ensuite, la certification des comptes par un commissaire aux comptes devrait commencer sur le compte financier 2016. 3. LA FACTURATION INDIVIDUELLE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE (FIDES) (Article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale 2013) Avec le passage à la FIDES, les agents de la facturation auront à charge la facturation au fil de l’eau. La facturation individuelle des établissements de santé correspond donc à la facturation au fil de l’eau, au contrôle de chaque titre par l’Assurance Maladie avant paiement et au rejet de toutes factures non conformes. Ce dispositif concernera dans un premier temps les actes et consultations externes (ACE) et dans un second temps, les hospitalisations. L’échéance prévue pour la mise en place de la FIDES sur les actes et consultations externes est le 1er mars 2015. Toutefois, les établissements connaissant un changement d’éditeur durant l’année 2014 pourront demander à bénéficier d’un report d’une année. L’échéance concernant la mise en place de la FIDES pour les hospitalisations n’a pas encore été clairement déterminée. L’objectif du passage à la FIDES est d’améliorer et de fiabiliser la gestion administrative et médicalisée des patients afin d’optimiser la facturation. Ses enjeux sont nombreux mais de manière générale, il s’agit de maîtriser le dispositif de facturation, de fiabiliser la gestion administrative des patients, de comprendre les missions des différents acteurs et notamment de la caisse Pivot et enfin, de réorganiser le Bureau des entrées autour de ses nouvelles responsabilités. Préalablement à la mise en place de la FIDES, les établissements de santé devront répondre à plusieurs prérequis. Tout d’abord, l’éditeur de logiciel devra avoir été certifié. Ensuite, le taux de rejet B2 actuel (CMUC, AME, migrants et rétrocession) devra être inférieur à 10% et pour terminer, l’établissement devra être doté d’une solution de dématérialisation complète des titres de recettes. 149 Un comité de pilotage a été mis en place. Ce dernier regroupe l’intégralité des acteurs concernés (DSI, DIM, secrétariats médicaux…). Il se réunira de manière régulière afin de faire un point sur l’état d’avancement du projet. Plusieurs actions vont être menées par les différents acteurs de ce projet. Il faudra tout d’abord réaliser un diagnostic de la performance de la chaîne de facturation recouvrement au travers d’un outil ANAP fourni par le ministère. Il conviendra ensuite de professionnaliser et de former les équipes. Pour terminer, les équipes de la facturation devront adapter les organisations et sécuriser les processus en analysant les rejets B2 actuels. 4. LA PARTICIPATION A L’ETUDE NATIONALE COMMUNE DES COUTS (ENCC) 4.1. DEFINITION Enquête annuelle « portant sur le recueil des coûts par séjour » menée par l’ATIH dans les établissements de santé publics et privés, sur les champs de la médecine chirurgie obstétrique (MCO), des soins de suite et de réadaptation (SSR) et de l’hospitalisation à domicile (HAD). Cette enquête a été mise en place lors de la réforme du mode de financement des établissements hospitaliers. L’ENC est composée d’un panel d’établissements volontaires – 115 pour la campagne 2013. Les établissements faisant partie de l’échantillon communiquent à l’ATIH un ensemble de données issues de leur comptabilité analytique. Ces données seront utilisées afin de calculer un coût complet par séjour. Les établissements peuvent participer à cette Etude Nationale lorsque leur comptabilité analytique est jugée fiable par l'ATIH. L’exhaustivité et la qualité de la production PMSI sont de plus des prérequis absolus. Après une première demande formulée par les HBT en 2007, les HBT ont réitéré leur candidature de participation à l’ENC en 2013 pour les données MCO. Les HBT ont été retenus pour participer à l’ENC pour la campagne 2015, concernant les données comptables de 2014. 4.2. OBJECTIFS ET INTERETS POUR L’HOPITAL Produire des référentiels de coûts ou des valeurs nationales de coûts, soit des coûts moyens par GHM en MCO, avec une décomposition de ces coûts par grand poste de dépenses. De son côté, l’ATIH utilise ces informations pour ses travaux de classification et d’évolution des modèles de financement et au niveau national de déterminer les tarifs hospitaliers. 4.3. CES REFERENTIELS DE COUTS PAR GHM VONT PERMETTRE AUX ETABLISSEMENTS DE : Avoir une connaissance approfondie de la formation de leurs coûts décomposés par grands postes de charges. 150 Comparer leurs coûts à ceux du référentiel 4.4. LES PRE-REQUIS A LA PARTICIPATION A L’ENC ET MISE EN APPLICATION - La mise en place d’une comptabilité analytique répondant aux critères imposés par l’ENC dépend grandement du SIH. - La collecte dans les différentes briques du SIH dès lors que c’est possible pour l’ensemble des coûts qui doivent être suivis par séjour (transports terrestres, produits sanguins labiles, etc.) - La qualité et la cohérence des données (Coûts / Activité / fiabilité des imputations) - Application des règles d’imputation communes du guide de comptabilité analytique (Plan Comptable selon méthodologie ENC) - Mettre en place une procédure alternative de recueil des données dès lors que celles-ci ne peuvent être extraites du système d’information (dépenses médicales, etc.) 151 CHAPITRE 8 : PROJET LOGISTIQUE 152 La Direction de l’équipement et des services logistiques va devenir la Direction de l’Equipement, de la Logistique et des Achats (DELA), afin de parachever les mutations en cours de cette fonction. Les priorités sont les suivantes, sous la double contrainte d’une obligation de sécurité et d’une exigence de performance économique : Développement de la fonction achats, Caractère stratégique de la gestion des circuits d’approvisionnement, Reconnaissance de compétences et d’expertises spécifiques à ces métiers, notamment dans les domaines technologiques, budgétaires et hôteliers, Prise en compte du développement durable. La professionnalisation des agents à travers la formation continue doit accompagner ces évolutions. L’encadrement de la DELA, pour faire aboutir ce volet du projet d’établissement, poursuivra et amplifiera le travail collégial et collaboratif entamé, avec l’objectif commun la recherche permanente d’une plus-value dans les prestations délivrées. Dans ce cadre, les projets les plus notables sont explicités ci-après ; l’échéancier (cf. annexe) détaille la totalité des actions à entreprendre, avec un calendrier prévisionnel. 1. SUIVI BUDGETAIRE ET FINANCIER Dans le cadre du CREF, le suivi budgétaire et financier fait l’objet d’une attention toute particulière. La DALE a notamment en charge la coordination des crédits d’investissements. Deux axes méritent d’être travaillés en interne : Le développement du contrôle de gestion ; La poursuite de la politique achat 1.1. SUIVI DU PLAN PLURIANNUEL D’INVESTISSEMENT La politique d’investissement de l’établissement conditionne la disponibilité des locaux et des outils. La pérennité de l’outil de production de soins passe par : Coordonner et planifier les crédits d’investissement (16 M€ sur 2014 / 2017). Faire correspondre les crédits d’investissement à la fois aux besoins courants (travaux, matériels, mobilier) et à la réalisation d’opérations lourdes (rénovation de services de soins ou d’infrastructures logistique). Planification des décaissements des crédits d’investissements, en lien avec DAQI et la DTP, afin de contribuer à la construction du plan de trésorerie de la DAFC et de limiter le recours à l’emprunt et les intérêts. 1.2. CONTROLE DE GESTION Cette fonction vise à mesurer la pertinence et la performance des choix de gestion opérés pour le secteur logistique. Naissante, elle est appelée à se développer dans les directions suivantes : Améliorer le contrôle de gestion interne pour la DTP et la DELA, notamment le suivi des commandes et des liquidations, avec un double objectif d’un suivi budgétaire précis et d’un prévisionnel des dépenses de fonctionnement. Mettre en place des procédures écrites pour l’ensemble des opérations comptables des deux directions, dans le cadre de la fiabilisation des comptes des établissements publics de santé. Respecter les obligations du CREF de l’établissement en matière budgétaire pour le secteur logistique. 153 1.3. ACHATS La mise en place d’une politique d’achat volontariste a constitué l’un des axes de progrès notable de l’année 2013. Cette action doit s’inscrire dans le temps pour continuer de porter ses fruits : Mettre en place le premier plan d’actions achats sur les exercices 2014/2015, dans le cadre du programme PHARE. Conserver la qualité des biens, des fournitures et des services achetés en dégageant des marges de manœuvre budgétaires, notamment par la participation aux groupements d’achats régionaux et par la coordination de segments. Poursuivre la professionnalisation des acheteurs et associer les utilisateurs dans les services par la constitution de commissions d’investissement. 2. SERVICE BIOMEDICAL Le pilotage du parc d’équipement biomédical doit répondre aux exigences de qualité et de sécurité que le patient est en droit d’attendre de l’hôpital. L’enjeu des années à venir est de soutenir le dynamisme médical de l’établissement selon un rythme compatible avec la politique d’investissement général. Les priorités ainsi définies sont les suivantes : Conserver le niveau du parc actuel et garantir son fonctionnement et sa disponibilité (plan de renouvellement sur les 4 ans), avec des crédits d’investissements budgétés à 2,5 M€ budgétés sur 4 ans. Travailler les priorités en lien avec la commission de la C.M.E. pour soutenir les projets de service (laboratoire, imagerie, bloc opératoire, néonatologie) Faire évoluer le service biomédical : développer la politique achat du secteur (recherche de solutions d’achats et de maintenance groupés), s’inscrire dans la Gestion du Matériel Assistée par Ordinateur (GMAO), renforcer les liens entre biomédical et système d’informations. 3. RESTAURATION Le choix institutionnel de conserver et de développer la restauration en interne a été validé par les instances de l’établissement. Cette orientation de conserver une restauration en site propre constitue un défi dans un contexte de recomposition territoriale de cette prestation ; elle a du sens dans la mesure où elle permet d’améliorer la qualité de la prestation. Les axes de progression sont donc : Construire un projet de service pour faire évoluer la cuisine centrale afin de correspondre à l’évolution des publics (70 % des repas servis à un public de personnes âgées) et d’augmenter la qualité de la restauration. S’inscrire dans une démarché régionale pour l’alimentation, à travers la participation aux futurs marchés régionaux d’alimentation et la mise en place d’un système d’information propre. Maîtriser les dépenses alimentaires, en répondant au juste besoin, en travaillant avec les professionnels de santé concernés. 4. PRESTATION LINGE Après l’externalisation du traitement du « plat » auprès de la blanchisserie inter hospitalière, une dynamique est à mettre en place au sein des HBT pour ce qui concerne la logistique de distribution et le traitement du linge des résidents. 154 Les priorités sont de : Définir et mettre en œuvre le plan d'approvisionnement dans les services de soins en optimisant et contrôlant l'adéquation besoins-ressources, en cohérence avec la politique de l'établissement. Développer l’activité de la lingerie intérieure en étant prestataire de services pour les établissements voisins. 5. LOGISTIQUE ET HOTELLERIE Ce secteur est en voie de profonde mutation en raison des coopérations en cours entre établissements de la région sur ces thématiques. Le développement de la logistique hospitalière en tant que telle est source de gains conséquents en matière d’efficacité et de service rendu aux professionnels et aux patients. Les actions à mener sont : Poursuivre une politique d’achats groupés avec le RESAH-LR. Dialoguer au mieux avec les services utilisateurs pour définir le besoin et fournir des prestations adaptées et économiquement soutenables. Sécuriser la logique d’approvisionnement, en délivrant les bonnes quantités nécessaires au moindre coût. 6. DEVELOPPEMENT DURABLE L’une des caractéristiques des prochaines années tiendra dans m’émergence progressive d’une écologistique ou logistique verte. Cette dernière a pour objet de prendre en compte avant l’acte d’achat proprement dit, le cycle complet de vie d’un produit ou d’une prestation afin d’intégrer au départ, le coût environnemental. L’objectif, ici, est de contrôler au mieux les consommations et de limiter les gaspillages et de favoriser le recyclage des matières premières. Les actions à initier sont nombreuses ; parmi celles-ci, les plus urgentes sont : Limiter la consommation de papier (passage à l’informatique, mutualisation des copieurs, élimination des imprimantes individuelles) et développer l’éco-consommation. Mener une réflexion sur la filière déchets - Ordures Ménagères et Déchets d’Activité de Soins à Risque Infectieux( DASRI) - développement du tri et solution de compactage. Gérer les déplacements de façon écologique (limiter la flotte de véhicules, remplacement à terme par des unités électriques). 7. SECURITE Les HBT doivent se doter d’une véritable politique en matière de sécurité, conçue de façon globale. En effet, la sécurité doit comprendre sureté des installations, sécurité des personnes, conditions de travail du personnel et prévention de la violence. L’élargissement de cette conception de la sécurité passe par : Poursuivre les efforts de mise aux normes incendie des bâtiments (désenfumage du bâtiment Saint-Clair et suivi du dossier des Pergolines). Améliorer la gestion des accès aux bâtiments pour assurer la sécurité des sites et la sûreté des personnes. Proposer des solutions pour améliorer les conditions de travail des usagers et personnels. 8. ECHEANCIERS La réalisation de l’ensemble de ces objectifs est confiée aux cadres de la DALE. Ces objectifs se déclinent dans des actions déterminés (cf annexe 3). 155 CHAPITRE 9 : SCHEMA DIRECTEUR DES TRAVAUX 156 A la suite de la fusion, en 1999, entre le CH de Sète et l’Hôpital Local d’Agde-Marseillan, le nouvel Etablissement intercommunal a dû relever, sur le plan patrimonial, deux défis majeurs. Tout d’abord la construction de l’Hôpital St Loup afin de dynamiser l’offre de soins sur le secteur agathois. Ensuite la remise à niveau des structures d’hébergement gérontologiques, avec les créations successives des EHPAD Claude Goudet à Marseillan, l’Estagnol à Vias et Laurent Antoine à Agde. A bien des égards, ces opérations lourdes d’investissement qui ont été réalisées en une seule décennie, de 2002 à 2012, ont mobilisé les énergies et les ressources du nouvel Etablissement. Dans le même temps et jusqu’à nos jours, sur les sites sétois, ont été menées de multiples entreprises de rénovation, partielle ou complète, de services voire de création de patrimoine bâti pour diverses activités médicales, administratives ou logistiques : citons pêle-mêle les Soins de Suite et de Réadaptation aux Pergolines, les Médecine A et B, les bureaux des Directions des services techniques et économiques, l’IRM, la Maison médicale de garde, l’Hôpital de jour médical, le Court séjour gériatrique, la Blanchisserie, la Cardiologie, la Pédiatrie et le Laboratoire sur le seul site de l’Hôpital Saint Clair. Et surtout l’année 2013 a connu l’ouverture de l’extension du plateau technique qui a donné lieu au transfert dans des locaux neufs, des Urgences, de l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée, de l’Imagerie médicale et de la Réanimation/Surveillance continue , les quatre niveaux de bâtiment étant surmontés d’une hélistation sécurisée par sa surélévation. Mais ce nouveau bâtiment ne représente que le premier volet d’une opération de refonte complète du plateau technique de l’Hôpital Saint Clair, qui doit se prolonger dans un avenir proche par la création d’un nouveau bloc opératoire dont le dimensionnement et l’organisation ont été arrêtés conjointement avec l’Agence Régionale de Santé, au terme d’une étude menée avec un consultant spécialisé (cf ci-dessous). Dans un horizon plus lointain, l’établissement aura à décider de l’utilisation des espaces libérés au 1er étage, et qui seront plus ou moins vastes selon que le bloc opératoire sera positionné sur une extension sur pilotis ou intramuros à la place des anciennes Urgences et Imagerie. Une Unité d’Anesthésiologie et de Chirurgie Ambulatoire de 10 places allant de pair avec une rationalisation du circuit de l’ambulatoire et un bloc obstétrical complet avec son secteur naissance adossés au bloc opératoire sont des pistes à creuser. Une réflexion sera donc nécessaire avec les acteurs médicaux et soignants pour définir l’utilisation future des espaces libérés. Néanmoins, le contexte de tension financière de la période à venir limite fortement les possibilités d’investissement, même si malgré tout, l’Etablissement devra impérativement répondre à certaines nécessités. 1. POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA SECURITE DES SOINS Dans le cadre de la politique d’amélioration de la sécurité des soins, deux projets de travaux majeurs de mise en conformité sont à réaliser : la création d’une nouvelle unité de néonatalogie Suite à la visite de conformité de l’unité de néonatalogie du 25 novembre 2013, l’Agence Régionale de Santé a constaté que les conditions techniques de fonctionnement n’étaient pas respectées et n’a pas déclaré cette activité conforme. En conséquence, l’établissement a programmé une opération de travaux consistant en une refonte totale des locaux et des circuits, après démantèlement complet des locaux existants d’une conception devenue obsolète, conformément au rapport de l’ARLIN demandé par l’ARS. 157 Une unité de néonatalogie de six places, en adéquation avec le niveau de maternité 2A, séparée et autonome, sera aménagée. Celle-ci permettra d’accueillir les mères en intimité avec leur enfant, grâce notamment à la présence de trois chambres mère-enfant, et de disposer de locaux de soins et d’une biberonnerie dédiés répondant aux prescriptions du Code de la Santé Publique. la création d’un nouveau bloc opératoire Quel que soit le site retenu pour y installer le bloc opératoire, extension sur pilotis ou réhabilitation de surfaces libres intramuros, quel que soit le mode choisi pour les travaux, traditionnel ou modulaire, le futur bloc opératoire occupera une surface dans œuvre de 1500 m² et comprendra sept salles d’opération (dont une salle de césariennes et une salle d’endoscopies) et onze places de réveil (dont une place pour les anesthésies locorégionales). Cette opération a pour objectif, d’une part, une mise aux normes permettant de répondre à l’exigence de sécurité des interventions et, d’autre part, une augmentation de la capacité afin de satisfaire la demande de soins dans de meilleurs délais et de favoriser le développement de l’ambulatoire. Dans le cadre de cette opération, en lien avec les objectifs qui précèdent, une réflexion est en cours sur la conformité de la Stérilisation à l’activité future du bloc opératoire qui pourrait avoir des conséquences sur le positionnement de cette unité. Le choix sera à faire entre trois scénarios possibles, maintien de la stérilisation existante au moyen d’adaptations à définir, création d’une nouvelle stérilisation contigüe au bloc opératoire au 1er étage, externalisation de la fonction auprès d’une société spécialisée ou d’un partenaire hospitalier public. Dans les deux derniers cas, l’espace occupé par la stérilisation aujourd’hui, soit près de 250 m² dans œuvre, pourra être utilement récupéré par le service de la pharmacie. 158 2. POLITIQUE RELATIVE A LA SECURITE CONTRE LE RISQUE INCENDIE Dans le domaine de la politique relative à la sécurité contre le risque incendie, un projet majeur est sur le point d’être lancé pour une durée de 5 ans, un autre étant à l’étude : la mise aux normes de sécurité incendie de l’Hôpital Saint Clair Suite à la visite de l’Hôpital Saint-Clair par la Commission de sécurité le 14 mai 2012 et à l’avis défavorable subséquent sur la poursuite de son exploitation, l’établissement s’est engagé à mettre aux normes de sécurité incendie le bâtiment principal. Les travaux s’étaleront sur 5 ans (2014/2018) et concerneront trois domaines : le compartimentage avec la création de zones de mise à l’abri de moins de 20 lits, le désenfumage par la création d’un système de désenfumage mécanisé et équipé de gaines conformes, la détection des fumées étendue à l’ensemble des locaux et pas seulement limitée aux chambres. A l’issue de ces travaux un avis favorable de la commission de sécurité devrait être rendu. la mise aux normes de sécurité incendie des Pergolines Un avis défavorable ayant été récemment émis par la Commission de sécurité pour les Pergolines, un audit relatif aux cloisonnements et à la ventilation va définir les travaux à réaliser sur les zones de confinement pour rendre le bâtiment conforme aux normes de sécurité incendie. 3. MISE AUX NORMES D’ACCESSIBILITE En matière de mise aux normes d’accessibilité, l’Etablissement ne peut pas satisfaire aux obligations découlant de la loi « handicap » sur l’adaptation des bâtiments existants, avant le terme fixé au 1er janvier 2015. Un diagnostic obligatoire effectué en 2009 avait en effet évalué le montant global des travaux de mise aux normes à hauteur de 2 500 000 € pour l’ensemble des sites. Si toutes les opérations immobilières ont été réalisées dans le respect des normes d’accessibilité en vigueur, la quasi-totalité des aménagements ciblés par l’audit reste à entreprendre. 159 Un nouveau délai de six ans est accordé par le biais du dispositif des Agendas d’accessibilité programmée, à condition d’engager l’établissement sur un calendrier de réalisation des mises en accessibilité. L’établissement n’a pas sollicité cette autorisation de report, les Hôpitaux du Bassin de Thau ne pouvant pas assumer ni aujourd’hui ni jusqu’en 2020 les effets financiers de la loi « Handicap ». Pour ce faire, le Conseil de Surveillance a invoqué la notion d’excuse budgétaire pour constater l’impossibilité opérationnelle de réaliser ces travaux. Le rétablissement financier permettra dans les prochaines années d’inscrire ces dépenses au Plan Pluriannuel d’Investissement. 4. AMELIORATION DES CONDITIONS DE CONFORT ET D’INTIMITE DES PATIENTS En matière d’amélioration des conditions de confort et d’intimité des patients, s’il n’est pas envisagé d’augmenter durant la période considérée la proportion de chambres particulières dans les services d’hospitalisation de l’Hôpital Saint Clair, le déploiement du réseau d’eau glacée en vue de la climatisation devra être étendu aux secteurs non rafraîchis, ceci en fonction des possibilités financières. 5. GESTION DU PATRIMOINE BATI Concernant la gestion du patrimoine bâti, certaines modifications sont prévues : la mise en vente du bâtiment FALRET dont les activités seront déplacées dans la villa « Les Peupliers » d’une part et dans la villa hébergeant actuellement la préparation à l’accouchement et le Planning familial d’autre part. Ces deux dernières activités sont déplacées provisoirement dans l’une des deux villas disponibles à proximité des Pergolines, en attendant la libération à la fin de l’année 2015, de la villa actuellement louée à l’association Néphrologie Dialyse Saint Guilhem sur le site de l’Hôpital Saint Clair. le transfert du service d’Hospitalisation à Domicile dans la seconde villa de fonction libre près des Pergolines à partir du mois d’octobre 2014. la récupération du bâtiment modulaire de la dialyse et de la villa de fonction louée à l’association NDSG, suite à la construction du centre de dialyse définitif. Une réflexion sera menée sur l’utilisation par l’Etablissement, de ce bâtiment modulaire de 330 m² de surface au sol. la transformation des anciens bureaux du service informatique, au-dessus de l’ISFSI, en appartement à la disposition des internes. Ceci est conditionné par le choix du projet de bloc opératoire en extension et permettrait de renforcer l’attractivité de l’Etablissement auprès des internes. la transformation de chambres de garde de la résidence médicale inutilisées, en bureaux individuels pour les médecins. 6. INSTALLATIONS TECHNIQUES Concernant les installations techniques, il faudra privilégier les opérations de travaux qui participent directement à la sécurité électrique ou à la rationalisation de la gestion des consommations énergétiques, mais aussi celles nécessitées par le remplacement d’équipements obsolescents ou également celles motivées par un intérêt stratégique. 160 7. CONSTRUCTION DU CENTRE DE DIALYSE Enfin, bien que n’étant pas une opération de travaux portée par les Hôpitaux du Bassin de Thau, il faut citer la construction du Centre de Dialyse, qui est le fruit d’un partenariat étroit avec l’Etablissement : depuis l’acquisition du terrain d’assise du futur bâtiment par les HBT et sa revente à l’association NDSG, puis en passant par le dévoiement des trajectoires de l’hélicoptère pour permettre l’installation de la grue de chantier et la mise en place des servitudes de passage pour les divers réseaux et les véhicules, et jusqu’à la possibilité architecturale et juridique donnée à l’Etablissement de construire à l’avenir, un bâtiment accolé au futur Centre de Dialyse. 161 162 163 164 PROJET DE SOINSS 2014/2018 Fiche Action N°6 Pilote(s) : N. Chave (CSDS) ; L. Baude (CDS) Axe concerné : N° 1 TITRE : Manager la qualité, la sécurité des soins et promouvoir la bientraitance Objectif Intermédiaire : Assurer la qualité et la sécurité au cœur des prises en soins ciblées Thème : La transfusion sanguine Objectif principal du thème : Groupe de travail Groupe des correspondants en Hemovigilance (25/02/2014) objectifs opérationnels Actions programmées Evaluation des connaissances de tout nouvel arrivant dans le secteur de soins (outil d'évaluation QUIZZ à intégrer dans le référentiel nouveaux agents dans chaque secteur) Accompagnement sur le terrain par le correspondant au Objectif -1sein de chaque unité de soins : - présentation du référentiel (protocoles et procédures) Actualiser ses - présentation de l'outil connaissances en informatique (logiciel HEMOVIGILANCE HEMOSERVEUR) et sécurité - présentation des différentes transfusionnelle interfaces (EFS, Informatique) - rappel des bonnes pratiques (Identitovigilance, conditions de réalisation des prélèvements sanguins pré transfusionnels et du contrôle ultime) Mettre en œuvre le programme de DPC validé en Janvier 2014 Acteurs concernés par l'action correspondant de chaque secteur de soins + cadre de santé de proximité Cadre de proximité et correspondant de chaque unité de soins Référents institutionnels (CDS+IDE) Responsable de la mise en œuvre Cadre de santé de proximité de chaque secteur de soins + Cadre référent institutionnel Echéancier Indicateurs de suivi Résultats attendus Nombre d'IDE et sage-femme arrivés dans l'année ayant bénéficié d'une évaluation des connaissances Nombre d'IDE et sage-femme ayant suivi le programme de DPC dans l'année Taux de satisfaction des agents ayant suivi la formation au titre du programme DPC L'ensemble des IDE et sage-femme des services potentiellement transfuseurs ont été évalué et/ou ont suivi un programme de DPC 100% des IDE et sage-femme formés sont satisfaits de la formation reçue 165 PROJET DE SOINSS 2014/2018 Fiche Action N°6 Pilote(s) : N. Chave (CSDS) ; L. Baude (CDS) Axe concerné : N° 1 TITRE : Manager la qualité, la sécurité des soins et promouvoir la bientraitance Objectif Intermédiaire : Assurer la qualité et la sécurité au cœur des prises en soins ciblées Thème : La transfusion sanguine Objectif principal du thème : Groupe de travail objectifs opérationnels Objectif -2 Assurer pour chaque patient une traçabilité adaptée et optimale des PSL transfusés en respectant chaque étape du processus transfusionnel Actions programmées 1- Evaluation des connaissances de chaque étape du processus transfusionnel pour tout nouvel arrivant lors de l'entretien d'accueil 2- Evaluation de la connaissance et de l'utilisation de l'outil de gestion informatique (HEMOSERVEUR) et de signalement des E,I pour tout nouvel arrivant lors de l'entretien d'accueil (rappel des bonnes pratiques sur le terrain) 3- Accompagnement sur le terrain par le correspondant de tout nouvel agent pour réaliser la traçabilité à chaque étape du processus transfusionnel 4- Evaluation qualitative de la traçabilité de la transfusion dans les dossiers patients dans chaque unité de soins 5- Mettre en œuvre le programme de DPC validé en Janvier 2014 Acteurs concernés par l'action 1et2- Cadre de proximité et correspondant de chaque unité de soins Référents institutionnels (CDS+IDE) 3- Cadre de proximité de chaque unité de soins 4- Référents institutionnels (CDS+IDE) Responsable de la mise en œuvre Cadre de santé de proximité de chaque secteur de soins + Cadre référent institutionnel Echéancier Indicateurs de suivi Résultats attendus La traçabilité est réalisée dans 100% des cas à toute les étapes du 2- 1Nombre de fiches de processus signalement réalisée sur transfusionnel l'outil adapté (signal Le nombre de WEB) Nombre de dossiers non dossiers non conformes conformes dans listés dans HEMOSERVEUR HEMOSERVEUR est égal à zéro 4-Nombre de dossiers 100% des dossiers de patients sortants de patients contenant le document sortants relatif à l'historique des contiennent PSL transfusés pour l'historique des chaque patient concerné PSL transfusés au cours du séjour (à 100% des imprimer à partir évènements d'HEMOSERVEUR) indésirables liés à la transfusion sont déclarés dans signal WEB et HEMOSERVEUR 166 PROJET DE SOINSS 2014/2018 Fiche Action N°6 Pilote(s) : N. Chave (CSDS) ; L. Baude (CDS) Axe concerné : N° 1 TITRE : Manager la qualité, la sécurité des soins et promouvoir la bientraitance Objectif Intermédiaire : Assurer la qualité et la sécurité au cœur des prises en soins ciblées Thème : La transfusion sanguine Objectif principal du thème : Groupe de travail objectifs opérationnels Objectif -3 Assurer durant l'acte transfusionnel une sécurité et un confort optimal pour le patient Actions programmées 1, Mise en place dans les unités de soins d'une organisation permettant la présence d'un IDE et/ou sage femme au lit du patient dans les 15 1ères minutes (temps critique) et sa disponibilité tout au long de la transfusion 2, Evaluation pour tout nouvel arrivant des connaissances relatives aux mesures de prévention des AES et des bonnes pratiques en hygiène (en vue de sécuriser l'acte transfusionnel) Acteurs concernés par l'action 1, Cadre de proximité de chaque unité de soins 2, cadre de proximité de chaque unité de soins Responsable de la mise en œuvre Cadre de santé de proximité de chaque secteur de soins + Cadre référent institutionnel Echéancier Indicateurs de suivi Résultats attendus 1. Nombre d'agents positionnés en renfort soins dans les services transfuseurs demandeurs, 2. Nombre de déclaration d'AES liés à l'acte transfusionnel 1, Chaque patient concerné est transfusé dans un secteur de soins adapté à l'indication de transfusion et dans les conditions requises de confort Le taux de transfusion réalisées aux urgences est conforme aux critères (inférieur à 3%) 2, L’ensemble des IDE et sage-femme des services connait et applique les mesures de précautions standard. Le nombre de déclaration d'AES est égal à zéro 167 168 SECTEUR BIOMEDICAL 169 SECTEUR LINGERIE 170 SECTEUR ACHATS FINANCES 171 SECTEUR RESTAURATION 172 SECTEUR HOTELLERIE - LOGISTIQUE 173 SECTEUR HOTELLERIE - LOGISTIQUE 174 SECTEUR APPROVISIONNEMENTS 175 176
