2012/2 - SPO Patientenschutz

OSP-Actualités
© Keystone
Édition 2/2012
Temps fort
editorial
Margrit Kessler,
Présidente OSP
Ma nouvelle mission parlementaire me
permet de mieux défendre les intérêts des
patients au Parlement, une possibilité
qui ne m’était pas donnée jusqu’ici. J’ai
formulé mes premières interventions
au cours de la session de printemps. La
collecte des signatures m’offre l’occasion
d’effectuer un travail de persuasion
auprès de mes collègues. Il est toujours
intéressant de constater la réaction des
politiciens envers mes thèmes de prédilection. Elle peut être bienveillante ou au
contraire négative. Pour en savoir plus sur
mes interventions au Conseil national,
je vous invite à lire en page 2.
Abandonné par les assurances
Après le décès d’un homme atteint d’un cancer, sa caisse-maladie privée refuse de payer
la facture de la clinique. L’OSP doit intervenir tout d’abord auprès de l’avocat de
l’assurance de protection juridique, puis auprès des responsables de la caisse-maladie
afin que la veuve touche ce qui est lui dû.
Barbara Züst — Après le décès de son mari en octobre 2011, la septaguénaire Elsbeth
Rüegg* se retrouve subitement toute seule. Pendant plus de deux mois, elle s’est occupée
de son mari malade du cancer à leur domicile. Une dégradation aiguë de l’état du patient,
due essentiellement à un manque de souffle croissant, rend son hospitalisation nécessaire.
Assuré en privé, il entre dans une clinique privée où il décèdera à peine trois semaines plus
tard.
Paralysée par la tristesse et la douleur, Elsbeth Rüegg se voit confrontée à de nombreuses factures et démarches administratives qui étaient jusque là assumées par son
époux. Sa fille qui travaille en Asie lui apporte son soutien du mieux possible pendant
toute la période jusqu’aux obsèques, puis repart à l’étranger.
Hospitalisation considérée comme « traitement palliatif »
À sa grande surprise, Madame Rüegg découvre en novembre 2011 que l’assurancemaladie privée de son mari refuse de payer la facture de la clinique de plus de 15 000
francs. Elle invoque comme justification que les soins palliatifs ne sont pas couverts
conformément aux dispositions générales et particulières de l’assurance. La famille
≥ Cont. Temps fort
politique
Cas médical évoqué au
Conseil national
Lukas Ott — Fin 2011, nous avions rapporté dans cette Newsletter un cas particulièrement révoltant rencontré dans la pratique de
l’OSP. En plus du dommage sanitaire subi
dans le cadre d’un projet de recherche, un
patient avait dû également en supporter les
conséquences financières.
Ce n’est là malheureusement pas un cas
isolé : l’OSP observe régulièrement qu’en cas
de complications les médecins-investigateurs protègent les entreprises pharmaceutiques et abandonnent les patients à leur
sort. Ces derniers supportent donc un
risque sanitaire et, en plus, un risque financier ! Pour ces cas, l’article correspondant de
la Loi sur les produits thérapeutiques (LPTh)
ne propose pas de protection suffisante
puisque les avis divergent fortement quant à
son interprétation : selon les termes de la loi,
l’art. 54, al. 1, lettre b LPTh ne stipule pas
suffisamment clairement s’il s’agit d’une
responsabilité causale ou d’une responsabilité pour faute. Par conséquent, les personnes lésées ont en pratique beaucoup de
mal, compte tenu des hautes exigences de
preuve, à apporter en cas de sinistre la
preuve du dommage subi. Les conditions de
responsabilité font porter à l’assuré lésé le
fardeau de la preuve du dommage.
Selon Swissmedic, ces difficultés d’interprétation proviennent du fait que la version
allemande du texte de loi représente une responsabilité pour faute et que la version française une responsabilité causale – une situation complètement absurde ! C’est pourquoi
l’OSP considère que l’article de loi doit être
formulé avec la plus grande clarté dans l’intérêt des patients afin que les assurances en
responsabilité civile des mandants d’études
ne puissent plus échapper à leur responsabilité financière. La présidente de l’OSP et
Conseillère nationale Margrit Kessler a
donc soumis une interpellation au cours de
la session d’hiver. Elle exige du Conseil fédéral de clarifier l’interprétation du paragraphe en question de la loi sur les produits
thérapeutiques. Margrit Kessler souhaite
savoir entre autres si le Conseil fédéral serait
disposé à protéger de manière appropriée les
sujets de recherche qui participent à des essais cliniques et à prévoir un allègement du
fardeau de la preuve pour les personnes lésées (p. ex. renversement du fardeau de la
preuve). L’OSP attend avec impatience les
réponses du Conseil fédéral.
Rüegg n’avait pas connaissance de ces conditions généralement discrètes – les fameuses
clauses en petits caractères –, ni de l’interprétation de la notion de « soins palliatifs ».
C’est sous ce terme en effet que l’employé de la caisse-maladie privée avait regroupé les
prestations médicales fournies à son mari par l’hôpital.
Certes, Madame Rüegg savait que les soins palliatifs correspondaient à la prise en
charge des mourants. Dans le cas de son mari, les médecins hospitaliers avaient toutefois
effectué plusieurs diagnostics radiologiques tels qu’une tomographie du crâne par ordinateur, etc. Même sans connaissances médicales approfondies, de telles mesures ne correspondent en aucune façon à des soins palliatifs.
Affaire taxée de litige successoral
Considérant que la caisse-maladie refusait à tort de payer la facture de l’hôpital, Madame Rüegg s’adresse à l’avocat de son assurance de protection juridique. Malgré les arguments avancés, l’avocat taxe à plusieurs reprises l’affaire de litige successoral et renvoie
Madame Rüegg à un spécialiste des successions.
Désemparée, Elsbeth Rüegg nous contacte. Dans un courrier, nous expliquons alors
à l’avocat de l’assurance de protection juridique que l’affaire en question ne relève pas
d’un litige successoral, mais d’un litige découlant du droit des patients et des assurances,
et nous demandons une garantie de payement de nos prestations à l’assurance. Finalement, l’avocat se montre conciliant et nous remet le mandat pour clarifier le litige.
Pour l’avocat de l’assurance de protection juridique, l’affaire relative au
non-paiement de la facture d’hôpital relève d’un litige successoral.
Nous informons immédiatement par écrit la caisse-maladie privée de l’assuré décédé qu’Elsbeth Rüegg exige le règlement de la facture de l’hôpital d’un montant de 15 000
francs puisque le traitement en question ne correspond pas à des soins palliatifs, comme
l’a d’ailleurs confirmé l’oncologue responsable de la clinique privée. Peu conciliant, l’employé responsable de la caisse-maladie maintient son point de vue en invoquant l’absence
de couverture d’assurance.
L’OSP propose un partage des coûts
Dans notre deuxième courrier à l’employé de la caisse-maladie, avec copie à la direction, nous exposons les faits exacts. Dans l’esprit d’une solution constructive, Madame
Rüegg se montre disposée – sur notre recommandation – à prendre en charge la moitié
des coûts et exige des responsables de l’assurance-maladie le virement de l’autre moitié
s’élevant à 7 500 francs.
N’ayant reçu aucune réponse à notre offre dans un délai raisonnable, nous relançons
les responsables par un troisième courrier. Peu après, les responsables de la caisse-maladie acceptent notre proposition, ce qui nous permet de clore au bout de six mois ce dossier particulièrement pesant pour Elsbeth Rüegg.
Par ailleurs, en épluchant la police de la caisse-maladie, la conseillère de l’OSP avait
constaté que l’assurance devait aux héritiers légaux une prestation de 1000 francs en cas
de décès suite à une maladie (allocation décès). Interrogée à ce sujet, la caisse-maladie ne
nous fournit aucune explication convaincante. Peu de temps après, le versement de l’allocation due est effectué sans aucun commentaire. Sans notre soutien, cette prestation d’assurance serait passée à la trappe. •
*nom modifié
Politique
Oui au Managed Care
Choisiriez-vous un hôpital dans lequel il n’y aurait pas de rapports de transmission, pas de visites de l’équipe, pas de décisions prises dans le cadre d’une table ronde ? Non. Dans ce
cas, est-il alors bien raisonnable de continuer à consulter un
médecin de famille qui ne travaille dans l’esprit des soins intégrés ? Ce sont en effet les soins intégrés avec responsabilité
budgétaire qui ont permis un développement qualité professionnel et rémunéré comme temps de travail ainsi qu’un travail d’équipe institutionnalisé. La loi que vous allez voter fixe
un cadre clair à cette évolution en en éliminant les points
faibles. La grande majorité des opposants – soit la plupart des
spécialistes et des médecins hospitaliers – n’ont pas la
moindre expérience des soins intégrés. Ils redoutent un impact négatif sur leur carrière
professionnelle, pour la simple raison que leurs conditions de travail se sont détériorées ces
dernières années. Par manque d’expérience et de connaissances concrètes on en arrive à
attiser des peurs, ce qui constitue une mauvaise base de décision pour rejeter la nouvelle loi.
Quels sont les points concrets d’amélioration pour le patient dans la nouvelle loi ?
Un plus grand choix de possibilités Jusqu’à présent, le patient pouvait choisir entre
quatre formes d’assurance avec réduction de prime. Une cinquième s’y ajoutera désormais :
les soins intégrés. Dans ce modèle, l’assurance peut renoncer à toute forme de participation aux coûts et rembourser même les prestations non obligatoires sans la conclusion
d’une assurance complémentaire. Indépendamment de la forme d’assurance, la grossesse
et la maternité sont exemptées, par la loi, de toute participation aux coûts.
Renforcement du rôle des médecins de famille Aujourd’hui, les assurances proposent
des modèles de médecins de famille, dans lesquels elles choisissent de manière aléatoire et
unilatérale les médecins peu onéreux et offrent aux patients qui les consultent une réduction de prime. Ces médecins traitent de nombreux patients jeunes et en bonne santé. Ce
qui explique leur moindre coût. Ces caisses-maladie décident sur une base purement économique sans se soucier de la qualité des soins. Ces « pseudo-modèles de médecin de famille » pénalisent les médecins qui traitent des patients chroniques et onéreux. Un effet
pervers interdit dans le Managed Care. Les soins intégrés garantissent aux médecins de
famille un droit de participation et les rémunèrent pour leur travail de qualité. La prise en
charge optimale des malades chroniques ou des patients onéreux s’en trouve ainsi garantie.
Le spectre de la responsabilité budgétaire Chaque caisse-maladie et chaque cabinet
médical gère un budget comme vous gérez votre budget personnel. Aujourd’hui, la caissemaladie peut réclamer de l’argent aux médecins onéreux ou employer elle-même des médecins en leur imposant un budget établi sur de seuls critères d’économie. Cela ne sera
plus possible avec le Managed Care. Grâce à la convention négociée entre la caisse-maladie
et le réseau de médecins, la marge de manœuvre budgétaire est clairement définie et liée à
la qualité du traitement. Le recrutement de médecins et la participation financière aux cabinets médicaux seront interdits aux caisses-maladie.
Libre choix du médecin Dans le modèle de Managed Care, vous choisissez librement votre
médecin de famille ! Vous vous engagez à coordonner avec lui la consultation de spécialistes. Il vous enverra au spécialiste approprié d’un commun accord. Il pourra s’agir d’un
spécialiste n’appartenant pas au réseau ou résidant dans un autre canton. Cela vaut également pour les admissions à l’hôpital. •
Dr Yvonne Gilli, spécialiste de Médecine générale FMH
Membre du Conseil de fondation OSP et Conseillère nationale des Verts
conseils
Quand une hospitalisation rend
malade . . .
Barbara Züst – Monika Raff* a été hospitalisée une semaine dans une grande
clinique pour le traitement de l’aine. Au
début, le traitement semblait se dérouler
sans problème. Elle souhaitait même sortir
au bout de trois jours lorsqu’elle ressent une
faiblesse croissante.
En quelques jours, Monika Raff souffre
d’une forte toux qui provoque des troubles
pulmonaires – elle a apparemment été infectée par un germe agressif durant son séjour. Des analyses complètes sont effectuées,
mais restent dans un premier temps sans
résultats. La thérapie antibiotique menée à
titre prophylactique n’apporte pas non plus
d’amélioration. Au contraire : la patiente
a même dû être transférée dans l’unité des
soins intensifs pour graves troubles cardiaques. En effet, l’infection bactérienne
avait déjà attaqué le cœur et détruit une
partie des valvules de sorte qu’une valvule
artificielle a dû lui être implantée.
Une infection hospitalière à l’origine
Le redoutable germe multirésistant MRSA
a entre-temps été détecté chez Monika Raff.
Le problème de ces bactéries appelées staphylocoques dorés réside dans le fait qu’elles
ont développé des mécanismes de défense
contre les antibiotiques, d’où la grande difficulté pour les traiter. Le staphylocoque
doré est régulièrement présent sur la peau
de personnes en bonne santé ; mais il peut
aussi pénétrer dans le corps et y générer des
infections.
En Suisse, les infections hospitalières
font partie des risques que doit prendre en
général le patient. Toutefois, l’amélioration
des connaissances des MRSA révèle qu’une
infection hospitalière – du moins théoriquement – n’est pas nécessairement une fatalité.
Lorsqu’un manque d’hygiène avéré est à
l’origine de l’infection – à savoir lorsque des
mesures d’hygiène correctement effectuées
auraient pu éviter la transmission du germe
– c’est l’hôpital qui encourt la responsabilité. Théoriquement, une telle responsabilité
existe, mais n’a jamais pu être démontrée
dans la pratique jusqu’ici car il est pratiquement impossible d’apporter la preuve d’une
hygiène déficiente.
*nom modifié
colonne
Soins palliatifs : une plus grande qualité
de vie pour les patients et les proches
Judith Strupler, Conseillère OSP Zurich
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Non, tout n’était pas mieux avant. Et certainement pas le traitement et les soins des
patients atteints d’une maladie incurable. Mais la majorité des personnes pouvaient mourir chez elles, dans leur propre lit, dans le cercle de famille.
Aujourd’hui encore, la grande majorité de la population préfèrerait mourir chez elle ;
une étude menée en 2009 a révélé que 75 % de la population suisse aimerait mourir à la
maison. La réalité est malheureusement toute autre : la plupart des personnes meurent
dans l’établissement médico-social ou à l’hôpital. Plus la mort approche, moins la personne peut décider de son sort. Les médecins traitants, les spécialistes et les thérapeutes
prennent l’initiative, « disent ce qu’il convient de faire », décident du traitement qui pourrait encore aboutir et du type de « surveillance » appropriée.
Souvent dépassés, les proches font confiance aux professionnels, soulagés que ces derniers décident à leur place. Très souvent, l’avis du mourant n’est même pas demandé.
Le traitement palliatif prodigué sous la direction d’un professionnel des soins palliatifs place le patient et ses désirs au centre des préoccupations. Il prend également en considération les possibilités du contexte, intègre les proches en les soulageant de la peur de ne
pas être chez eux à la hauteur face à la mort du père, de la mère ou de l’enfant.
L’un des principaux aspects des soins palliatifs consiste à formuler à temps les souhaits du patient dans des Directives anticipées et – si ce dernier n’est plus en mesure de
s’exprimer – de les respecter. Grâce à un programme médical précis, le traitement palliatif
permet de supprimer la douleur sans rendre le patient apathique, il permet également des
interventions rapides de nuit en cas d’urgence et intègre non seulement les douleurs physiques, mais également les douleurs psychiques et les peurs.
Les soins palliatifs ne sont pas uniquement une forme de traitement, ils sont une attitude qui vise à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs proches face à une maladie incurable. Les soins palliatifs redonnent à la personne une mort individuelle.
Dans ce contexte, les médecins de famille et les organisations d’aide et de soins à domicile sont fortement sollicités. Le choix croissant de mourir chez soi implique un réseau
de professionnels et de bénévoles compétents assurant une aide coordonnée à domicile.
Ayant elle aussi pris conscience de cette nécessité, la Confédération exige des cantons
dans la « Stratégie nationale en matière de soins palliatifs 2010–2012 » de veiller à ce que la
population ait accès aux soins palliatifs sur l’ensemble du territoire. Une recommandation
qui a été transmise aux cantons en 2009 et a permis aux soins palliatifs de sortir de leur
sommeil de Belle au bois dormant dans une grande partie de la Suisse. De plus en plus de
personnels infirmiers et de médecins de famille s’intéressent aux soins palliatifs, et
quelques institutions et hôpitaux offrent même des services consacrés au traitement provisoire dans les situations d’urgence. •
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Rédaction
Katrin Bachofen
Texte français
Corinne Kissling, Anne-Marie Bollier
Layout, Impression
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