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CHIP
intérêt et limites
Dr Ghouti laurent
Fédération digestive
CHU Toulouse
Indications






Cancer colorectal (CCR)
Pseudomyxome Péritonéal (PMP)
Mésothéliome péritonéal
Cancer Gastrique
Psammocarcinome
Sarcomatose
Place de la CHIP
Rationnel du traitement de la CP
Maladie visible / nodules de carcinose
Cytoréduction
Maladie invisible / Cellules exfoliées
CHIP
Mécanismes d’implantation = processus complexe
1. Perte d’ancrage des cellules et migration dans la cavité
péritonéale
Role de la E-cadhérine
2. Adhésion et invasion du péritoine
Processus transmésothéliale
Exposition MB / sécrétion cytokines
Traumatisme de la barriere mésothéliale (Xie
Processus translymphatique (stomates)
3. Prolifération et processus métastatique
Objectif du traitement chirurgical
=
chirurgie optimale R1
• Exploration minutieuse > score PCI +++
• Exérèse de tous les nodules visibles ou > 2,5 mm
• Réouverture de tous les plans de décollement /
contamination.
• Limiter le nombre des anastomoses
• Anastomoses en fin de procédure
Score de Sugarbaker / PCI
Bases physiopathologiques CHIP
 l’ efficacité de la chimiothérapie est potentialisée par
l’hyperthermie (42-43°) qui :
 agit par cytotoxicité directe
 Réparation ADN
 Apoptose
 Inhibition de l’angiogénése
 augmente la pénétration des drogues dans les tissus et les
cellules tumorales
Procédure lourde
1.
2.
3.
4.
Durée opératoire
DMS
Mortalité
Morbidité




Réintervention
Fistules anastomotiques
Hémorragies
Toxicité hémato
7h
21 j
0-6%
50-70%
15-20%
5-10%
7-10%
15%
QOL
Levine et al, Ann Surg Oncol 2011
Évidence
Étude cas témoin
CHIP vs Chimio
Médiane survie
63 mois vs 24
Elias JCO 2008
Evidence
523 pts
Médiane 33 mois
OS 27%
Glehen Cancer 2010
Bénéfice dans un autre pays du
fromage ?
5yOS=31%
CCR (=660)
Kuijpers. Ann Surg Oncol 2013
PMP (n=300)
Résultats CCR
études
Année
Nb patients
Médiane S
Survie 2 ans Survie 5 ans
(%)
(%)
Elias
2001
64
36
54,7
18,4
Glehen
cc0
2004
506
271
19,2
32,4
32
54
11
22
Verwaal
2005
117
21,8
28
19
Sugarbaker
2006
30
29
64
-
Rapport
AFC
2008
496
30
-
27%
- Radicalité de la résection. CC0/1 vs CC2/3
- Extension de la carcinose. PCI <20 vs >20
- MHCCR synchrones
Bénéfice ?
Comment améliorer les résultats?
+ 9 mois
Médiane !!
Meilleure sélection des patients
Points forts
 Impact du PCI
 Importance de la radicalité chirurgicale
 Place de la chimiothérapie systémique
 Néoadjuvante
 Adjuvante
 Faut-il traiter une maladie extra-péritonéale ?
Valeur du PCI
PCI
5y OS
0-6
44%
7-12
22%
13-19
29%
>20
7%
Non retrouvé pour Chua et al mais cut off PCI 17 !!
Elias Surg Oncol North Am 2012
Chua Am J S 2011
Intérêt / PCI-CCR
 valeur du score PCI / pronostic
 different CCR / MGP / mésotheliome / autres
 Cut off différent
Qualité de la
cytoréduction +++
R1 vs R2
Rationnel
Profondeur de pénétration des
tissus / CHIP < 3 mm
Witkamp, Cancer Treat Rev 2001 / Glehen Cancer 2010
Facteurs pronostics
PCI +1
Risque + 4,3%
Chgt CC
RR + 46%
Experience des centres
308 CHIP
Meilleurs résultats précoces après
50 procédures
PCI ns mais cut off = 17
Chua. Am J Surg 2011
Rôle de la chimiothérapie
1. Néoadjuvant ?
2. Quelle chimiothérapie de contact ?
3. Intensification per-opératoire ?
4. Adjuvant ?
Néoadjuvant (origine CCR)
 Chimio sensibilité
 Parallèle MHCCR (adam et al)
 Éviter une « explosion métastatique » sous
chimiothérapie
oui mais …
Carcinose résecable
non résecable
Facteur mauvais pronostic (glehen et al. JCO 2004, Cancer 2010)
Oui mais !
Réponse histologique..
75%
57%
13%
Passot et al, Ann Surg oncol 2014
Quelles molécules IP ?
Pas de différences majeures !
oxali
MMC
20 j
15 j
0
27%
n
DMS
Tox hémato
Hompes, Vervaal, JSO 2013
Intensification peropératoire ?
oxali seule (n=43)
Quenet et al, Ann Surg 2011
oxali+ irino (n=103)
MHCCR synchrones
limites
MHCCR
mois
0
Sugarbaker, Lancet Oncol 2012
6
9
12
Parallèle MH/CP
179 MH vs 93 CP
R0 même profil !
5y OS- 36% vs 26% (p=0,02)
Blackham ann surg oncol 2014
MHCCR
35 vs 36 m
NS
+
Chua, EJSO 2009 De Cuba, De Velde . Cancer Treat Rev 2013
Quelles limites ?
Étude Cas-témoin
PC seule (n=164)
PC + MH (n=37)
Stratification 3 Gpes
- PCI<12 / pas de MH
- PCI<12 / < 3 MH
- PCI>12 / > 3 MH
Maggiori, Elias. Ann Surg 2013
Quelles limites
1. Respecter les critères indépendants de résecabilité
(R)
2. Patients répondeurs à la chimiothérapie d’induction
3. Maladie hépatique et péritonéale limitées (PCI et
nb)
4. Éviter les hépatectomies majeures synchrones
Vraies limites !!??
1. Métastases Pulmonaires
critère d’exclusion
Mais …
2. Envahissement Rétro-péritonéal
critère d’exclusion
3. Progression sous Chimiothérapie (TDM/marqueurs)
Mediane = 31 mois
5y OS = 26%
Passot. Ann Surg 2012
conclusions
1. Intérêt
• Une sélection rigoureuse des patients permet d’obtenir
jusqu’à 50% de survie à 5 ans
• Validation du traitement synchrone des MHCCR
2. Limites
• Évaluation de la réponse aux thérapeutique
néoadjuvantes
• Morbi-mortalité de la procédure
• Maladie extra-abdominale
conclusion
• Réel intérêt de la CHIP en curatif
• Résultats préliminaires Accord 15/Prodige 7 en Mai 2014
• Réel intérêt de la CHIP en prophylactif
• Protocole ProphyloCHIP (IGR) en cours d’inclusion