demande urgente produit de contraste

PÔLE DE PATHOLOGIE THORACIQUE
Chef de Pôle : Professeur Frédéric de BLAY
SERVICE DE PNEUMOLOGIE
Chef de Service : Professeur Elisabeth QUOIX
Pneumologie, Allergologie,
Pathologie respiratoire de
l'environnement
DEMANDE DE CONSULTATION URGENTE POUR SUSPICION
D’HYPERSENSIBILITE AUX PRODUITS DE CONTRASTE IODES (PCI)
Responsable : Pr. F. de BLAY
Secrétariat  03 69 55 06 39
Dr A. MOLARD (PH)
Dr C. METZ-FAVRE (PH)
Dr N. KHAYATH (CCA)
Dr C. DELMAS (Assistant partagé)
Secrétariat de l'Unité 3
 03 69 55 06 47
 03 69 55 06 48
Cadre de Santé:
Mme S. HERMANN
 03 69 55 09 35
Envoyez par mail : [email protected]
Nom du médecin demandeur :
Numéro de téléphone du médecin demandeur:
Nom Prénom du patient :
Date de naissance :
Coordonnées :
Justification de l’urgence de la de la demande de consultation :
Hospitalisation Pneumologie
Infirmières
 03 69 55 06 40
Bureau des médecins:
 03 69 55 06 42
Hôpital de Jour – Allergologie et
explorations allergologiques
Responsable : Pr. F. de BLAY
Secrétariat : 03 69 55 06 84
Infirmières: 03 69 55 12 98
Recherche clinique
Dr. C. RADU
 03 69 55 14.73
Consultations externes et
explorations allergologiques
Secrétariat : 03 69 55 06 84
Infirmières: 03 69 55 06 89
Médecins attachés:
Pr JJ. BRAUN
Dr K. EL CHEHADEH
Dr S. GENY
Dr L. GUENARD
Dr N. HUTT
Dr P. KRIEGER
Dr C. LUTZ
Dr E. PERI
Dr. A. PUROHIT
Dr C. RADU
Dr R. STENGER
Conseillères médicales en
environnement intérieur
Mme M. OTT
Mme A. DAZY
 03 69 55 06 90
Laboratoire d'Allergologie
Mme A. POIROT
 03 69 55 06 90
1401-1402 : Pneumologie,
Transplantation pulmonaire,
Surveillance continue
Responsable : Pr. R. KESSLER
1404 : Pneumologie, Cancérologie
thoracique
Responsable : Pr. E. QUOIX
Le patient a-t-il développé une réaction supposée allergique lors de l’injection
d’un PCI :
 OUI
 NON
Si oui  Date :
 PCI Concerné :
ne sais pas
 Réaction immédiate (dans les 2h après le PCI) : 
 Réaction retardée :
 Durée des symptômes avant résolution :
 Symptômes développés par le patient (merci d’être précis):
 Eruptions cutanées
 Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)
 Troubles respiratoires (toux, gêne respiratoire, sifflements)
 Douleur articulaire
 Conjonctivite
 Rhinite
 Sensation de malaise
 Perte de connaissance
 Fièvre
 Fatigue importante
 ne sais pas
 Autres réactions à préciser :
Injection(s) de PCI antérieure(s) à la réaction allergique supposée:
 ne sais pas 
 si oui Date (s):
 Nom du PCI injecté(s) :
 Réaction adverse :  OUI
Si oui, préciser les symptômes :
 NON
 ne sais pas
Injection(s) de PCI postérieure(s) à la réaction allergique supposée:
 Date (s) :
Médecin Responsable Adjoint du Pôle
Mme le Pr. A. CHARLOUX
 03 69 55 08 78
[email protected]
Cadre de Santé de Pôle
Mme F. CHALLIER
 03 69 55 09 06
[email protected]
Directeur Délégué
M. A. LUSSET
Conseiller de Gestion
Mme M. KHATGAR
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Nouvel Hôpital Civil - Pôle de Pathologie Thoracique - Service de Pneumologie - 1 place de l'Hôpital - Boite Postale N° 426 - 67091 STRASBOURG CEDEX
 Nom du PCI injecté (s) :
 Réaction adverse :  OUI
Si oui, préciser les symptômes :
 NON
Traitement habituel du patient :
Antécédents médicaux et chirurgicaux notables :
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