complétez la fiche PCI

PÔLE DE PATHOLOGIE THORACIQUE
Chef de Pôle : Professeur Frédéric de BLAY
SERVICE DE PNEUMOLOGIE
Chef de Service : Professeur Elisabeth QUOIX
Pneumologie, Allergologie,
Pathologie respiratoire de
l'environnement
Responsable : Pr. F. de BLAY
Secrétariat  03 69 55 06 39
DEMANDE DE CONSULTATION URGENTE POUR SUSPICION
D’HYPERSENSIBILITE AUX PRODUITS DE CONTRASTE IODES (PCI)
A FAXER AU 03.69.55.18.16
Ou envoyez par mail : [email protected]
Dr A. MOLARD (PH)
Dr C. METZ-FAVRE (PH)
Dr C. BARNIG (PHU)
Secrétariat de l'Unité 3
 03 69 55 06 47
 03 69 55 06 48
Cadre de Santé:
Mme S. HERMANN
 03 69 55 09 35
Nom du médecin demandeur :
Hospitalisation Pneumologie
Infirmières
 03 69 55 06 40
Bureau des médecins:
 03 69 55 06 42
Nom Prénom du patient :
Date de naissance :
Coordonnées :
Hôpital de Jour – Allergologie et
explorations allergologiques
Responsable : Pr. F. de BLAY
Secrétariat : 03 69 55 06 84
Infirmières: 03 69 55 12 98
Justification de l’urgence de la de la demande de consultation :
Numéro de téléphone du médecin demandeur:
Recherche clinique
Dr. C. RADU
 03 69 55 14.73
Consultations externes et
explorations allergologiques
Secrétariat : 03 69 55 06 84
Infirmières: 03 69 55 06 89
CCA
Dr C. LUTZ
Le patient a-t-il développé une réaction supposée allergique lors de l’injection
d’un PCI :
 OUI
 NON
Si oui  Date :
 PCI Concernés :
Médecins attachés:
Pr JJ. BRAUN
Dr K. EL CHEHADEH
Dr S. GENY
Dr L. GUENARD
Dr N. HUTT
Dr P. KRIEGER
Dr. A. PUROHIT
Dr C. RADU
Dr R. STENGER
ne sais pas
 Réaction immédiate (dans les 2h) : 
 Réaction retardée : 
 Durée des symptômes avant résolution :
 Symptômes développés par le patient (merci d’être précis):
Conseillères médicales en
environnement intérieur
Mme M. OTT
Mme A. DAZY
 03 69 55 06 90
Laboratoire d'Allergologie
Mme A. POIROT
 03 69 55 06 90
1401-1402 : Pneumologie,
Transplantation pulmonaire,
Surveillance continue
Responsable : Pr. R. KESSLER
1404 : Pneumologie, Cancérologie
thoracique
Responsable : Pr. E. QUOIX
 Eruptions cutanées
 Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées)
 Troubles respiratoires (toux, gêne respiratoire, sifflements)
 Douleur articulaire
 Conjonctivite
 Rhinite
 Sensation de malaise
 Perte de connaissance
 Fièvre
 Fatigue importante
 ne sais pas
 Autres réactions à préciser :
Injection(s) de PCI antérieure(s) à la réaction allergique supposée:
 ne sais pas 
 Date :
 Nom du PCI injecté :
 Réaction adverse :  OUI
Si oui, préciser les symptômes :
Médecin Responsable Adjoint du Pôle
Mme le Pr. A. CHARLOUX
 03 69 55 08 78
[email protected]
Cadre de Santé de Pôle
Mme F. CHALLIER
 03 69 55 09 06
[email protected]
 NON
Directeur Délégué
M. A. LUSSET
 ne sais pas
Conseiller de Gestion
Mme M. KHATGAR
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Nouvel Hôpital Civil - Pôle de Pathologie Thoracique - Service de Pneumologie - 1 place de l'Hôpital - Boite Postale N° 426 - 67091 STRASBOURG CEDEX
Injection(s) de PCI postérieure(s) à la réaction allergique supposée:
 Date :
 Nom du PCI injecté :
 Réaction adverse :  OUI
Si oui, préciser les symptômes :
 NON
Traitement habituel du patient :
Antécédents médicaux et chirurgicaux notables :
840907450
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