Nouveaux aspects des atteintes rénales de l`infection par le VIH
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É. DAUGAS ET B. DEROURE NOUVEAUX ASPECTS DES ATTEINTES RÉNALES DE L’INFECTION PAR LE VIH par É. DAUGAS et B. DEROURE* La mortalité au sein de la population infectée par le VIH a largement été réduite par l’avènement en 1996 de schémas thérapeutiques efficaces pour restreindre la réplication du virus et autoriser un maintien ou une reconstitution du système immunitaire. Ces traitements sont regroupés sous l’acronyme HAART pour « Highly Active Antiretroviral Therapy » (multithérapies antirétrovirales hautement actives) et consistent en l’association de trois antirétroviraux, un inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase ou un antiprotéase combiné à deux inhibiteurs nucléosidiques (ou nucléotidiques) de la reverse transcriptase [1]. Néanmoins l’effet de l’HAART sur le VIH n’est que suspensif, la réplication virale et ses conséquences réapparaissant dès son interruption. Les patients doivent donc le recevoir à vie. La morbidité au sein de la population infectée par le VIH ayant accès aux traitements a été amplement modifiée depuis le début de l’ère HAART. Le spectre des maladies associées au VIH glisse vers des affections moins liées aux conséquences de la forte réplication virale et du déficit immunitaire qu’à l’exposition prolongée à l’HAART et/ou à une faible réplication virale. Par ailleurs, la reconstitution immunitaire peut avoir en soi des conséquences pathologiques telles le syndrome de reconstitution immunitaire ou IRIS pour « Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome ». Les modifications des maladies rénales obéissent à ces règles (fig. 1). En effet, la majorité des maladies rénales observées au cours de la période préHAART étaient en partie la conséquence de la réplication du VIH au sein du tissu rénal [2-5], ou du déficit immunitaire. Aujourd’hui, l’introduction d’un traitement par HAART protège les patients mais peut conduire à l’apparition d’autres maladies rénales, soit parce qu’un composant de l’HAART est * Service de Néphrologie, Hôpital Bichat ; Université Paris 7 ; INSERM U699 ; Paris. FLAMMARION MÉDECINE-SCIENCES — ACTUALITÉS NÉPHROLOGIQUES 2008 (www.medecine.flammarion.com) ATTEINTES RÉNALES DE L’INFEC TION PAR LE VIH Proportion p.100 76 É. DAUGAS ET B. DEROURE Liées au VIH (groupes 1 et 2) Directement • HIVAN • MAT • GN à complexes immuns Indirectement • Néphropathies interstitielles infiltratives (mycobactéries, LNH, DILS…) • Néphropathies interstitielles infectieuses • GN infectieuses • Amylose? Autres (groupe 4) Néphropathie diabétique, Néphropathies vasculaires Liées aux co-infections virales … Ère pré-HAART Liées au traitement antiviral (groupe 3) Directement : néphrotoxicité Indirectement : IRIS Ère HAART 1996 Temps FIG.1. — Évolution du spectre des maladies rénales avant et depuis l’émergence des thérapies de type HAART. Les prévalences affichées sont arbitraires et ne correspondent pas aux données épidémiologiques. Groupe 1 : maladies rénales liées au VIH, groupe 2 : maladies rénales liées au déficit immunitaire, groupe 3 : maladies rénales liées aux traitements dont l’HAART, groupe 4 : maladies rénales non liées au contexte de l’infection par l’HIV. HAART : highly active antiretroviral therapy, HIVAN : HIV associated nephropathy, MAT : microangiopathie thrombotique, GN : glomérulonéphrites, LNH : lymphomes non hodgkiniens, DILS : diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome, IRIS : immune restoration inflammatory syndrome. néphrotoxique, soit parce qu’il est responsable d’un syndrome de reconstitution immunitaire. Les maladies rénales des patients infectés par le VIH peuvent ainsi être classées en 4 groupes selon leur physiopathologie [6] : – groupe 1 : les maladies rénales liées directement au VIH ; – groupe 2 : les maladies rénales liées au déficit immunitaire telles les néphropathies interstitielles infectieuses ou les néphropathies compliquant une lymphoprolifération ; – groupe 3 : les maladies rénales liées aux traitements dont l’HAART ; – groupe 4 : les maladies rénales non liées au contexte de l’infection par le VIH, ses conséquences ou les traitements qu’il nécessite. ATTEINTES RÉNALES DE L’INFECTION PAR LE VIH 77 CHANGEMENT DU PROFIL DES MALADIES RÉNALES DEPUIS L’AVÈNEMENT DES TRAITEMENTS ANTIRÉTROVIRAUX L’HAART prévient et guérit l’HIVAN Au cours de l’ère pré-HAART, le pronostic rénal de l’HIVAN (groupe 1 des maladies rénales des patients infectés par le VIH) était particulièrement péjoratif puisque associé à une perte définitive de la fonction rénale en quelques semaines ou quelques mois. Le surcroît de morbidité et de mortalité de l’insuffisance rénale associée au déficit immunitaire sévère rendait même discutable le recours à l’épuration extrarénale lorsque celle-ci devenait nécessaire. Les stéroïdes et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont longtemps restés les seuls traitements proposés pour ralentir la perte de fonction rénale souvent inéluctable [7-10]. Cependant dès 1990, le bénéfice rénal d’un traitement antirétroviral a été perçu puisque plusieurs études ont montré le ralentissement du cours évolutif de l’HIVAN par la zidovudine, sans toutefois empêcher la survenue de l’insuffisance rénale [10, 11-13]. Ces prémices quant à l’effet néphrologique des traitements antiviraux, ainsi que les données fondamentales démontrant le rôle des protéines du VIH dans la physiopathologie de l’HIVAN [2-5] ont permis d’évoquer un bénéfice rénal de l’HAART, ensuite confirmé par des données individuelles et épidémiologiques. Wali et al. ont rapporté pour la première fois en 1998 l’amélioration spectaculaire des caractéristiques cliniques et histologiques d’un patient atteint d’HIVAN et traité par HAART : ce patient était dialysé pour un DFG estimé à 7 ml/min et avait une protéinurie mesurée à près de 10 g/j au moment du diagnostic d’HIVAN, confirmé par l’histologie. L’instauration d’un traitement par HAART, efficace sur la réplication virale et la reconstitution immunitaire, avait été suivie d’une franche amélioration de la fonction rénale (sevrage de la dialyse après treize semaines, baisse de la créatinine plasmatique jusqu’à 132 µmol/l) et d’une décroissance de la protéinurie à moins d’1 g/j. Une biopsie rénale de contrôle avait montré la disparition des lésions d’HIVAN et en particulier de podocytose [14]. Ultérieurement des cas similaires ont été rapportés et ces constatations cliniques sont à présent de plus en plus fréquentes [15-17]. Des données issues d’études de cohortes montrent également le bénéfice de l’HAART sur l’HIVAN. L’étude menée par Lucas et al. sur une population de patients infectés par le VIH à Baltimore suivie longitudinalement de 1989 à 2001 (11 732 patient-années), montre une diminution de l’incidence de l’HIVAN chez les patients traités par l’HAART (réduction du risque estimée à 60 p. 100 après analyse multivariée), surtout lorsque l’HAART est introduite précocement [18]. De même, l’étude publiée par Schwartz et al. en 2005 à partir des données nationales aux États-Unis (Centers for Disease Control and Prevention et US Renal Data System) estime à 38 p. 100 la réduction de la progression vers l’insuffisance rénale terminale dans la population noire infectée par le VIH depuis l’utilisation de l’HAART [19]. Concernant les patients d’Ile-de-France, l’étude rétrospective de Burckle et al. sous l’égide du GENIF s’est intéressée au pronostic des patients atteints d’HIVAN pendant la période 1996-2000 comparé à celui de la période préHAART (1984-1996) [20-21]. Alors que le diagnostic de l’HIVAN était porté histologiquement à un degré comparable d’insuffisance rénale (créatinine moyenne à 78 É. DAUGAS ET B. DEROURE 496 µmol/l et 592 µmol/l en période pré-HAART et HAART respectivement), la survie rénale à 3 ans du diagnostic passait de 18 à 61 p. 100 chez les patients bénéficiant de l’HAART. De la même manière, Atta et al. ont montré que l’utilisation d’au moins une molécule antirétrovirale suffisait à l’amélioration du pronostic rénal dans une cohorte de patients atteints d’HIVAN (diagnostic histologique) suivis entre 1995 et 2004 à Baltimore [22]. Ces données ont contribué à la recommandation selon laquelle le diagnostic d’HIVAN doit faire mettre en œuvre un traitement par HAART même en l’absence d’indication immunologique [23]. L’HAART guérit-elle les autres maladies rénales liées au VIH ? La micro-angiopathie (MAT) a été rapportée aux conséquences directe ou indirecte du VIH (groupe 1 et/ou groupe 2 des maladies rénales des patients infectés par le VIH) [24-27]. Même s’il n’existe pas de donnée épidémiologique définitive, il semble que le contrôle de l’infection par le VIH et de ses conséquences par l’HAART permette également un recul de la MAT. Une étude italienne comparant des données rétrospectives concernant 1 223 patients pendant la période préHAART et des données prospectives recueillies chez 347 patients après 1996 montre la réduction de l’incidence de la MAT avec l’avènement de l’HAART (aucun cas parmi les 347 patients vs 17 cas dans la cohorte historique) [28]. Cette réduction est corrélée au taux de lymphocytes CD4 positifs et inversement à la charge virale dans une cohorte nord-américaine de plus de 6 000 patients [29]. Cet effet bénéfique de l’HAART peut être attribué tant à la réduction des lésions endothéliales occasionnées directement par le VIH qu’à la diminution des infections favorisant la MAT. Parmi les maladies rénales associées au VIH, l’ensemble intitulé « glomérulonéphrites à complexes immuns » est très hétérogène. Il est parfois mal aisé de distinguer les glomérulonéphrites à dépôts d’IgA ou les glomérulonéphrites dites « lupus like », dont on pense qu’elles peuvent être directement liées au VIH (groupe 1), des glomérulonéphrites infectieuses indirectement liées au VIH (groupe 2) [30-33]. L’hétérogénéité physiopathologique et nosologique contribue sans doute à l’absence de données fiables mesurant l’effet de l’HAART sur cet ensemble. Aussi, l’indication d’un traitement par HAART en cas de diagnostic d’une glomérulonéphrite à complexes immuns en l’absence de déficit immunitaire sévère doit-elle être laissée à l’appréciation du clinicien au cas par cas. TOXICITÉ RÉNALE DE L’HAART Sans établir un nouveau catalogue des médicaments antiviraux qui peuvent donner lieu à une néphrotoxicité (groupe 3 des maladies rénales des patients infectés par le VIH), on peut retenir deux molécules : l’antiprotéase indinavir (Crixivan®) et l’inhibiteur nucléotidique de la reverse transcriptase ténofovir (Viread®, Truvada®) [6, 34]. La toxicité de l’indinavir est liée à sa capacité à cristalliser dans l’urine dans toutes les structures anatomiques, du tube proximal à la vessie. Il est ainsi responsable ATTEINTES RÉNALES DE L’INFECTION PAR LE VIH 79 d’anomalies néphrologiques et urologiques : cristallurie, leucocyturie, hématurie microscopique ou macroscopique, protéinurie tubulaire, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique avec atrophie rénale segmentaire et nécrose papillaire, HTA, coliques néphrétiques, douleurs lombaires, dysurie. Selon, les recommandations de l’« HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America » [23], les patients traités par indinavir doivent : – boire au moins 1,5 l/j pour prévenir la formation de calculs ; – faire l’objet d’une évaluation de la fonction rénale et d’une recherche de leucocyturie régulièrement pendant les 6 premiers mois de traitement, puis tous les 6 mois ; – faire l’objet d’une recherche de cristallurie en cas de suspiscion de lithiase urinaire. De plus, ces recommandations indiquent : – que l’indinavir est autorisé en cas d’insuffisance rénale préalable ; – qu’il doit être interrompu en cas de lithiase, puis repris après hydratation ; – qu’il doit être interrompu définitivement en cas d’HTA, de leucocyturie, de rhabdomyolyse ou d’insuffisance rénale (aiguë ou chronique) qui lui sont imputable(s). La toxicité rénale du ténofovir est liée à son effet sur les cellules épithéliales tubulaires rénales. Son mécanisme reste hypothétique [6-34]. Même si cette notion est discutée, on doit considérer que sa toxicité est dépendante de la dose comme pour les autres inhibiteurs nucléotidiques de la reverse transcriptase [35-38]. Les facteurs de risque de développer une néphrotoxicité du ténofovir sont : un déficit immunitaire, l’ancienneté de l’infection, une insuffisance rénale pré-existante, l’absence d’adaptation posologique du ténofovir au DFG réduit, un traitement concomitant par ritonavir ou ddi pouvant contribuer à l’augmentation de la concentration intracellulaire épithéliale de ténofovir, et l’usage simultané d’autres molécules néphrotoxiques. Les premiers signes de néphrotoxicité du ténofovir peuvent n’apparaître que plusieurs mois après le début du traitement (5 à 12 mois) avec une dysfonction des cellules tubulaires proximales voire distales pouvant avoir pour conséquence un syndrome de Fanconi total ou partiel (une glycosurie, une baisse du Tm des phosphates et une hypophosphatémie sont en règle les anomalies les plus précoces), un diabète insipide, une insuffisance rénale aiguë. Un cas rapporté de protéinurie de débit glomérulaire soulève l’hypothèse d’une potentielle toxicité podocytaire du ténofovir. De telles anomalies doivent impérativement conduire à l’arrêt du ténofovir, ce qui permet une réversibilité le plus souvent totale. La néphrotoxicité du ténofovir est jugée aujourd’hui moins fréquente qu’envisagé initialement, même si les études contrôlées rapportant sa faible incidence excluent les patients à risque [39-40]. Toutefois, il convient de suivre les recommandations usuelles pour la prévenir, comme celles de l’« HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America » indiquant que les patients traités par ténofovir ayant un DFG < 90 ml/min /1,73 m2, recevant d’autres traitements à élimination rénale par secrétion tubulaire (adéfovir, aciclovir, ganciclovir, ou cidofovir), avec comorbidités (diabète ou hypertension) ou recevant un traitement « synergisé » par le ritonavir, doivent être évalués au minimum tous les 6 mois par une estimation du débit de filtration glomérulaire, une phosphatémie, une recherche de protéinurie et de glycosurie. De plus, il est nécessaire d’adapter les posologies au DFG dès 50 ml/min [23]. La prudence est probablement d’envisager une telle surveillance pour l’ensemble des patients 80 É. DAUGAS ET B. DEROURE recevant du ténofovir. Enfin, les effets potentiels rénaux et osseux (ostéomalacie par diabète phosphaté) du ténofovir au long cours devront être évalués [41]. D’autres médicaments ont été associés à des effets indésirables néphrologiques, parmi lesquels certaines antiprotéases comme le ritonavir (Norvir®) avec des insuffisances rénales réversibles à l’arrêt du traitement, mais de cause(s) mal précisée(s) et dont l’analyse permet d’évoquer une toxicité tubulo-interstitielle, le nelfinavir (Viracept®) dont la néphrotoxicité est attribuée également à sa capacité à cristalliser dans l’urine [42], et l’atazanavir. L’atazanavir (Reyataz®) mérite une vigilance néphrologique puisque des cas de néphropathies interstitielles aiguës et d’accidents lithiasiques ont été signalés depuis son introduction récente en 2005 [43-45]. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA NÉPHROTOXICITÉ DE L’HAART : L’IRIS RÉNAL Chez les patients profondément immunodéprimés, la survenue d’une maladie infectieuse ou inflammatoire peut rester peu ou non symptomatique lorsque les médiateurs de l’immunité sont insuffisants à la constitution d’une réaction inflammatoire adaptée. Le traitement par HAART permet une restauration immunitaire pouvant aboutir dans ce cas au développement d’une réponse inflammatoire, et donc à la révélation « paradoxale » de la maladie. On parle de syndrome de reconstitution immunitaire ou IRIS pour « Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome ». Les manifestations néphrologiques liées à l’IRIS constituent un diagnostic différentiel de la néphrotoxicité aiguë de l’HAART et sont à classer à la fois dans le groupe 2 et le groupe 3 des maladies rénales associées au VIH. Un large spectre d’agents infectieux et de maladies inflammatoires et/ou autoimmunes est à l’origine de cas d’IRIS [46-47]. L’IRIS a été diagnostiqué chez jusqu’à un tiers des patients co-infectés par le VIH et par Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex ou Cryptococcus neoformans [48] et chez près de 23 p. 100 des membres d’une cohorte londonienne chez qui une HAART avait été initiée entre 2000 et 2002 [47]. Le délai moyen entre l’initiation de l’HAART et l’apparition de l’IRIS est de 7 à 12 semaines. Il est cependant plus long (3 à 18 mois) lorsque l’affection causale est une sarcoïdose [49]. Les facteurs de risque identifiés sont le sexe masculin, un déficit immunitaire profond et ancien à l’introduction de l’HAART, le fait qu’il s’agisse du premier traitement antirétroviral reçu, un délai trop court entre le traitement d’une infection opportuniste et l’initiation de l’HAART (il est recommandé de respecter au moins 4 semaines), une élévation rapide des lymphocytes T CD4, et une réduction rapide de la charge virale [48]. Des signes généraux parfois sévères sont associés aux manifestations viscérales dépendantes de l’organe touché (hépatite, pneumopathie, encéphalite, adénopathies, splénomégalie…). La sévérité des manifestations cliniques peut aller jusqu’à menacer le pronostic vital. Le diagnostic est en règle évoqué devant l’aggravation secondaire et paradoxale de l’état du patient malgré une réponse immunitaire satisfaisante induite par l’HAART. Le diagnostic différentiel se résume le plus souvent à l’échec du traitement de la maladie inflammatoire ou infectieuse sous-jacente lorsqu’elle est connue, à la toxicité de l’HAART, ou à ATTEINTES RÉNALES DE L’INFECTION PAR LE VIH 81 une réaction immuno-allergique à un des traitements reçus. Le traitement consiste le plus souvent en la poursuite de l’HAART et d’un éventuel traitement antiinfectieux, et à l’adjonction d’un traitement anti-inflammatoire stéroïdien jusqu’à 1 mg/kg/j. L’évolution est alors rapidement favorable. Cependant la corticothérapie ne doit pas être réduite trop rapidement pour éviter tout rebond. L’IRIS peut concerner le tissu rénal et être à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë survenant à distance de l’introduction de l’HAART. Peu de cas ont été publiés, malgré l’incidence élevée de l’IRIS. Tous étaient des néphrites interstitielles aiguës dans un contexte de granulomatose infectieuse (mycobactéries, tableau I) ou inflammatoire (sarcoïdose) [49-53] (Saliot et al. 2007 soumis). Toutefois, rien n’empêcherait l’évocation d’un IRIS en cas d’aggravation d’une glomérulonéphrite chronique, qu’elle soit ou non en rapport avec le VIH, ou en cas de vascularite rénale après l’introduction de l’HAART. Il est possible que l’atteinte rénale liée à l’IRIS reste sous-estimée car inconstamment diagnostiquée. La mise en œuvre du traitement permet en général une amélioration rapide et durable de la fonction rénale en dépit de la sévérité initiale de l’insuffisance rénale (voir tableau I). LE RAPPORT « BÉNÉFICE RÉNAL /RISQUE RÉNAL » RESTE FAVORABLE À L’HAART Le bénéfice rénal de l’HAART n’est pas discutable au regard des données épidémiologiques générales et néphrologiques évoquées dans le premier paragraphe. Cependant, le risque rénal pris du fait de la néphrotoxicité potentielle de certains composants de l’HAART voire de l’IRIS rénal pourrait inciter à des réserves néphrologiques quant à l’exposition des patients à l’HAART toute leur vie. L’étude SMART [54] avait pour but d’évaluer le bénéfice d’une diminution de l’exposition à l’HAART par un traitement périodique tout en s’assurant de la permanence de son efficacité antivirale et immunologique. Cette étude multicentrique et randomisée comparait chez des patients ayant plus de 350 lymphocytes T CD4/mm3 un traitement continu par l’HAART (schéma usuel) et un traitement épisodique selon le taux de lymphocytes CD4 (abstention ou interruption de l’HAART si > 250/mm3, introduction ou réintroduction si < 250/ mm3 jusqu’à une réascension > 350/mm3). Le critère de jugement principal était le développement d’une infection opportuniste ou le décès, et les critères secondaires la morbidité rénale, hépatique ou cardiovasculaire. L’exposition à l’HAART était réduite à 33 p. 100 du temps d’étude dans le bras traitement périodique contre 94 p. 100 dans le bras traitement continu. L’étude SMART a dû être interrompue prématurément (5 472 patients suivis pendant 16 mois) en raison d’une augmentation des d’infections et des décès dans le bras stratégie périodique (3,3 événements pour 100 patient-années vs 1,3 dans le bras standard [RR 2,6, p < 0,001]). De plus, l’incidence des événements rénaux/hépatiques/cardiovasculaires était plus élevée avec le traitement périodique (RR 1,7 ; p = 0,009) et le contrôle de la réplication virale et du déficit immunitaire moins bon. SMART permet donc de conclure que la réplication du VIH et le déficit immunitaire représentent un péril vital et rénal supérieur à celui de la toxicité potentielle de l’HAART. 4 97 373 143 Fièvre, adénopathies abdominales, salpyngite, ascite Néphrite interstitielle aiguë non granulomateuse Prednisone, 1 mg/kg/jour, 6 60 82 104 433 Aggravation de l’infiltrat pulmonaire Non Guérison, retour à une fonction rénale normale Non Guérison, retour à une fonction rénale normale 56 732 Mycobacterium tuberculosis (pleurale) 3TC, TNF, EFZ 30 1 247 786 Mycobacterium tuberculosis (pulmonaire, urinaire) AZT, 3TC, LPV/r 15 Néphrite interstitielle aiguë granulomateuse Prednisone, 1 mg/kg/jour, 5 Daugas et al. [51] F/30 26 Jehle et al. [50] M/58 69 Non Guérison, retour à la fonction rénale antérieure (36 ml/min) Prednisone, 1 mg/kg/jour, 3 Hépatite granulomateuse 252 Fièvre, perte de poids, cholestase 162 299 70 169 850 Mycobacterium avium complex (pulmonaire) ABV, LPV, TNF 4 Daugas et al. [51] F/33 11 AZT : zidovudine, 3TC : lamivudine, LPV/r : lopinavir avec ritonavir, TNF : ténofovir, EFZ : efavirenz, FPV : fosamprenavir. Interruption de l’HAART Évolution Corticothérapie, posologie initiale, durée (mois) Histologie HAART Intervalle entre le traitement de l’infection et début de l’HAART (jours) Intervalle entre le début de l’HAART et l’IRIS (jours) Lymphocytes T CD4+ au moment de l’IRIS (/mm3) Charge virale au moment de l’IRIS (copies/ml) Créatinine (µmol/l) Autres manifestations de l’IRIS References (n°) Sexe/ âge (années) Lymphocytes T CD4+ (/mm3) Charge virale (copies/ml) Agent infectieux (localisation) TABLEAU I. — CAS D’IRIS AVEC ATTEINTE RÉNALE EN RAPPORT AVEC DES INFECTIONS À MYCOBACTÉRIES. 346 Érythème, polyadénopathies, splénomégalie, cholestase Néphrite interstitielle aiguë granulomateuse Prednisone, 1 mg/kg/jour (durée non précisée) Non Guérison, retour à une fonction rénale normale < 200 148 < 750 000 Pneumocystosis Mycobacterium tuberculosis (hépatique, osseuse) AZT, 3TC, FPV/r –90 (HAART avant traitement tuberculose) 120 Izzedine et al. [53] M/51 37 Oui Guérison, retour à une fonction rénale normale Néphrite interstitielle aiguë granulomateuse Prednisone, 1 puis 1,5 mg/kg/jour, 6 742 Cholestase 494 326 15 177 504 Mycobacterium tuberculosis (hépatique, pulmonaire, cutanée) 3TC, TNF, EF 45 Saliot et al. M/51 88 82 É. DAUGAS ET B. DEROURE ATTEINTES RÉNALES DE L’INFECTION PAR LE VIH 83 CONCLUSION ET PERSPECTIVES Il est envisageable que les tendances mesurées aujourd’hui dans les populations ayant accès à l’HAART évoluent vers une réduction encore plus significative des maladies rénales associées au VIH et vers une amélioration du pronostic des patients insuffisants rénaux, du fait d’une amélioration continue des stratégies de suppléances de l’insuffisance rénale dont la transplantation [55-58]. L’exhaustivité amène cependant à tempérer un tel optimisme au regard des résultats de l’étude de Choi et al. [59]. Plus de 200 000 vétérans américains ayant une maladie rénale chronique au stade 3 ou plus dont 0,3 p. 100 infectés par le VIH ont été suivis pendant une médiane de 3,8 années après 1996. Bien que le statut immunitaire et la cause de décès des patients ne soient pas précisés, cette étude apporte des données comparatives concernant les patients infectés par le VIH ayant une maladie rénale chronique et en souligne la grande susceptibilité : même dans l’ère HAART le statut VIH positif altère encore les pronostics vital et rénal, et particulièrement dans la population noire, où être VIH positif semble encore plus péjoratif qu’être diabétique. L’optimisme ne doit donc pas occulter la nécessité de poursuivre les efforts de recherche pour mieux appréhender les enjeux qui menacent ces patients et améliorer notre offre thérapeutique. BIBLIOGRAPHIE 1. HAMMER SM, SAAG MS, SCHECHTER M et al. Treatment for adult HIV infection : 2006 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. 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