Fibrillation auriculaire Implication clinique des nouvelles lignes

Les nouveautés
Voici les changements majeurs recommandés par
les lignes directrices sur la brillation auriculaire
publiées récemment par la Société canadienne
de cardiologie (2010), la Société européenne de
cardiologie (2010), et l’American Heart Association/
American College of Cardiology (2011).
• Moins d’emphase sur le contrôle de la fréquence
et plus sur le rythme sinusal (mais souvent on
doit s’occuper des deux).
• Les indications d’un nouvel antiarythmique, la
dronédarone.
• L’utilisation d’outils d’évaluation du risque de
saignement (p.ex., HAS-BLED), tout comme celui
d’AVC, pour mieux situer le risque du patient
face à l’anticoagulation.
• Le rôle des nouveaux anticoagulants: dabigatran,
apixaban et rivaroxaban.
La brillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la
plus fréquemment rencontrée en pratique clinique. Un
plan de prise en charge optimal exige que les risques
et les bénéces potentiels de différents traitements,
incluant leurs impacts sur la qualité de vie, soient
soupesés avec précaution en fonction du tableau
clinique de chaque patient.
Ce module mettra l’accent sur:
• la revue des preuves et des recommandations
actuelles — les approches de contrôle de la
fréquence et du rythme sinusal de même que
l’anticoagulothérapie
• l’information au patient et les outils de stratication
du risque d’AVC et de saignement pour aider au
choix parmi les différents traitements possibles.
• le rôle et les dés du traitement avec les
anticoagulants: quand et comment commencer les
nouveaux anticoagulants, discuter des risques et
des bénéces pour chaque patient, améliorer la
délité et le suivi du traitement, et comment gérer les
interventions mineures lorsqu’elles sont requises.
MODULE DE FORMATION Vol. 19(9), Août 2011
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
F
IBRILLLATION
AURICULAIRE
Implication clinique
des nouvelles lignes
directrices

Fibrillation auriculaire – Implication clinique des nouvelles lignes directrices Volume 19(9), Août 2011
2
Cas numéro 1: Alfred, âgé de 82 ans
Alfred vient pour un suivi de routine de son diabète et
de son hypertension. Autrement, il est raisonnablement
en bonne santé et ne fume pas. Au l des ans, il est
devenu de plus en plus fragile et a chuté l’an dernier.
Les médicaments qu’il prend actuellement sont: 10 mg
de ramipril die, 25 mg d’HCTZ die, 81 mg d’AAS entérique
die, 20 mg d’atorvastatine (Lipitor®) die et 500mg de
metformine bid.
Lorsque vous vérier sa tension artérielle, vous
remarquez que son pouls est irrégulièrement irrégulier
à 92 battements par minute. Il n’a pas de soufe
cardiaque. Sa TA se situe à 140/90 mmHg. Vous
l’envoyez passer un ÉCG qui conrme votre impression
clinique de brillation auriculaire. Sa fréquence cardiaque
pendant l’ÉCG était à 110. Il est asymptomatique.
Quelle information vous aiderait à évaluer les choix de
traitement dans le cas d’Alfred?
Comment présenteriez-vous ces choix de traitement à
Alfred?
En quoi votre approche changerait si Alfred était un
homme en bonne santé de 63ans, sans aucun facteur
de risque cardiovasculaire ni médicament?
Cas numéro 2: Bernadette, âgée de 90 ans
Première partie
Bernadette se présente avec de légères palpitations.
Elle dit ne pas avoir de douleurs thoraciques, mais elle
a l’impression qu’elle va s’évanouir. Sa TA se situe à
110/62 mmHg. À l’auscultation, elle présente un pouls
irrégulièrement irrégulier. L’ÉCG montre de la FA avec
une fréquence cardiaque à 140. Auparavant, Bernadette
était en bonne santé sauf pour une légère MPOC et de
l’hypertension qui sont bien contrôlées par 160 mg de
Micardis® (telmisartan). Elle est veuve et vit seule dans
son appartement.
Comment pourriez-vous prendre en charge Bernadette?
Deuxième partie
Bernadette a commencé à prendre du diltiazam pour
contrôler sa fréquence cardiaque et de la warfarine pour
la prévention des AVC. Sa condition s’est stabilisée
et elle est retournée chez elle. Elle revient vous voir
aujourd’hui, un mois plus tard. Elle présente de la FA
continue avec des symptômes de légères palpitations
et de fatigue persistante. Sa fréquence cardiaque est à
120 avec une TA à 135/78 mmHg.
Quelle serait votre approche maintenant?
Cas numéro 3: Olivier, âgé de 65 ans
Première partie
Olivier vient vous voir pour une visite de suivi. Il y a trois
mois, on lui a diagnostiqué une FA. Il a des antécédents
de cardiopathie ischémique, de MPOC et d’ICT. Il a eu
une revascularisation coronarienne, il y a trois ans. En
dépit de la prise de 50 mg d’atenolol die, de 240 mg
de vérapamil SR die et de 0,125 mg de digoxine die, il
continue à avoir des épisodes intermittents de FA avec
étourdissements associés. Il prend actuellement du
Coumadin® et il déteste souverainement devoir passer
souvent des tests sanguins. Son INR est très souvent à
l’extérieur des valeurs cibles.
Comment pourriez-vous prendre en charge Olivier?
Deuxième partie — six mois plus tard
Olivier et son cardiologue ont décidé de tenter une
cardioversion pharmacologique. Son rythme sinusal
s’est maintenu depuis un mois et il continue de prendre
400 mg de dronédarone bid.
Comment feriez-vous le suivi d’Olivier?
1. La FA est l’arythmie cardiaque persistante la plus
fréquente chez les adultes 1-3. La prévalence de la
FA augmente avec l’âge; elle est de < 1% chez les
personnes âgées entre 55 et 59 ans et va de 5 à
15% chez les personnes âgées de 80 ans et plus2.
La FA est plus fréquente chez les hommes que chez
les femmes; le risque à vie de développer de la FA
après l’âge de 55 ans est de 24% chez les hommes
et de 22% chez les femmes 4.
HISTOIRES DE CAS
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Fibrillation auriculaire – Implication clinique des nouvelles lignes directrices Volume 19(9), Août 2011
3
physique ou émotionnel sont des facteurs
qui peuvent «induire» la FA 3;10.
b) On appelle les cas restants de FA qui surviennent
en l’absence de problèmes sous-jacents, une FA
isolée 3.
5. L’évaluation et la classication initiale d’un patient
qui présente des signes et des symptômes
cliniques de FA sont présentés à l’annexe 1. On
recommande habituellement le recueil détaillé de
l’histoire médicale, un examen physique complet,
un électrocardiogramme, un échocardiogramme, et
un bilan sanguin de base chez tous les patients qui
présentent de la FA [recommandation forte; faible
qualité des preuves] 8.
PRISE EN CHARGE DE LA FA
6. Les stratégies de prise en charge initiale dépendent
du tableau clinique du patient (voir l’annexe 2): 2
• Les patients qui sont très malades (FA rapide
avec hypotension, syncope, douleur thoracique,
dyspnée, insufsance cardiaque ou symptômes
neurologiques) exigent un contrôle urgent du rythme
et, possiblement, une cardioversion en urgence en
milieu hospitalier 9.
• Les patients stables ont besoin de médicaments
pour ralentir la fréquence cardiaque et prévenir les
embolies 9.
7. Le traitement à long terme pourra inclure des
stratégies de contrôle de la fréquence et(ou) du
rythme 9. De plus, tous les patients qui présentent
de la FA devraient «faire l’objet d’une stratication du
risque à l’aide d’outils évaluant le risque d’AVC (p.ex.,
CHADS2) et celui de saignement (p.ex., HAS-BLED);
de plus, la plupart des patients devraient recevoir
un traitement antithrombotique» (voir l’annexe 3)
[recommandation forte, preuves de qualité élevée]11.
Contrôle de la fréquence ou contrôle du rythme:
quoi choisir?
8. Les objectifs du traitement devraient viser à améliorer
les symptômes du patient de même que sa capacité
fonctionnelle, sa qualité de vie tout en minimisant le
risque de complications 2;12 notamment, les causes
graves de morbidité (p.ex., AVC, hospitalisation,
insufsance cardiaque et ischémie myocardique) et
les effets indésirables sévères liés aux médicaments.
Si le patient a plusieurs effets secondaires et que
sa qualité de vie est faible, on pourrait considérer
qu’il s’agit d’un mauvais résultat clinique même si
le patient ne présente plus de FA.
2. Les patients qui ont de la FA non traitée ont cinq
fois plus de risque d’avoir des complications graves
incluant la thromboembolie et l’AVC comparativement
à ceux qui n’ont pas de FA 5.
a) L’incidence des AVC attribués à la FA augmente
avec l’âge: 1,5% entre l’âge de 50 à 59 ans et
23,5% entre l’âge de 80 à 89 ans 6.
b) Chez les patients qui ont eu un AVC, la présence
d’une FA concomittante a été associée à
une incapacité plus grave, à de plus longues
hospitalisations et à un plus faible taux de
retour à la maison 7.
ÉVALUATION CLINIQUE
3. Le tableau clinique de la FA varie beaucoup. Les
patients peuvent être asymptomatiques, avoir des
symptômes légers (p.ex., palpitations, fatigabilité
et tolérance diminuée à l’exercice), ou avoir des
symptômes beaucoup plus sévères (p.ex., syncope,
insufsance cardiaque et angine). La dyspnée, les
douleurs thoraciques et les palpitations sont les
symptômes les plus fréquents des patients qui
se présentent aux urgences en FA ou qui ont des
antécédents de FA 3. L’évaluation du bien-être du
patient, de ses symptômes et de sa qualité de vie
font partie de la prise en charge de chaque patient
présentant de la FA [recommandation forte, faible
qualité des preuves] 8.
4. Il peut y avoir ou non un problème sous-jacent
associé à la FA.
a) Un problème sous-jacent (cardiaque ou non)
existe dans plus de 90% des cas. La répartition
en problèmes cardiaques et non cardiaques
variera en fonction de la population étudiée,
mais les problèmes cardiaques associés
sont habituellement beaucoup plus fréquents
(jusqu’à 80% descas).
i. Les problèmes cardiaques fréquemment
associés incluent: l’hypertension, une
valvulopathie, une coronaropathie, une
insufsance cardiaque congestive, une
cardiomyopathie, une péricardite, une
myocardite, une maladie du sinus et les
syndromes de pré-excitation (p.ex., Wolff–
Parkinson–White).3;9
ii. Les problèmes non cardiaques incluent
la thyrotoxicose, les infections aiguës
(en particulier, la pneumonie), la maladie
pulmonaire chronique, l’embolie pulmonaire,
l’obésité, le diabète, le RGO, l’hypoxie et
la chirurgie. La consommation d’alcool,
de cocaïne et(ou) de caféine, et le stress

Fibrillation auriculaire – Implication clinique des nouvelles lignes directrices Volume 19(9), Août 2011
4
optionnelle, preuves de qualité modérée] et elle
peut être utilisée comme médicament d’appoint aux
ß-bloqueurs et aux BBC chez les patients dont la
fréquence cardiaque demeure mal contrôlée. Il est
important de mesurer la concentration sérique de
digoxine pour s’assurer qu’on atteint la concentration
thérapeutique puisqu’elle est déterminante pour
arriver aux effets escomptés19. Consulter l’annexe
4 pour plus de détails sur les choix possibles pour
le contrôle de la fréquence.
14. Si le traitement échoue ou n’est pas bien toléré, on peut
utiliser l’ablation par cathéter pour la prise en charge
de la FA paroxystique, persistante ou permanente (voir
la section Renseignements généraux, points 25 à 27
portant sur l’ablation par cathéter).
15. Lorsqu’on utilise un traitement pour ralentir la
fréquence, l’objectif consiste à établir une cible de
fréquence cardiaque et d’évaluer, de façon formelle,
que la cible a été atteinte 20.
a) La cible exacte de fréquence cardiaque désirable
demeure controversée. Une étude comparative
randomisée à long terme 20 a révélé qu’une
cible de fréquence cardiaque < 110 battements
par minute (bpm) était tout aussi efcace
qu’un contrôle plus strict (< 80 bpm au repos)
— de plus, elle exige moins de médicaments
pour maintenir ce contrôle, donne donc moins
d’effets secondaires tout en ne semblant pas
augmenter le risque de problèmes cardiaques
[preuves de niveau I-1] 21. Par contre, puisqu’il
y avait quelques patients dans les deux groupes
de cette étude qui avaient une fréquence
cardiaque > 100 bpm/minute, les lignes
directrices canadiennes de 2010 recommandent
de viser une «fréquence cardiaque au repos
inférieure à 100 battements par minute» 12
[recommandation forte, preuves de qualité
supérieure], alors que les lignes directrices de
l’AHA/ACC de 2011 indiquent qu’une fréquence
< 110 battements par minute constitue une
cible acceptable chez les patients qui «ont une
FA persistante, mais une fonction ventriculaire
stable (fraction d’éjection (FÉ)>0,40), et sont
asymptomatiques ou ont des symptômes peu
incapacitants» 22.
b) La détermination de la fréquence cardiaque
uniquement avec le pouls est souvent imprécise
dans les cas de FA («décit de pouls»), mais
une auscultation d’au moins 30 secondes est
habituellement sufsante. Une autre possibilité
pourrait être de demander un ÉCG pour
déterminer la fréquence cardiaque au repos.
9. Le choix de stratégie entre le contrôle de la fréquence
et(ou) le contrôle du rythme 12 dépend de plusieurs
facteurs incluant, l’âge du patient, la sévérité des
symptômes et le type de brillation auriculaire
(voir l’annexe 1), en plus de la présence ou non
d’insufsance cardiaque congestive. L’annexe 2
résume les facteurs «qui favorisent» le choix de
l’une ou l’autre de ces approches.
10. Plusieurs études comparatives randomisées 13;14
et méta-analyses 15;16 sont arrivées à la conclusion
qu’il n’y a pas de différence entre les stratégies de
ralentissement de la fréquence ou de maintien du
rythme sinusal si on tient compte de la mortalité et de
la survenue de problèmes cardiovasculaires ou d’AVC.
a) Ces études montrent que les stratégies de
contrôle de la fréquence s’accompagnent de
moins d’effets secondaires et exigent moins
d’hospitalisations.
b) Peu importe qu’on contrôle la fréquence ou le
rythme, les patients qui maintiennent un rythme
sinusal ont décrit une meilleure qualité de vie.
Même si ces résultats semblent être en faveur
du contrôle du rythme, lorsque les résultats
ont fait l’objet d’une analyse dans le groupe en
intention de traiter, les scores de la qualité de
vie étaient les mêmes autant pour les stratégies
de contrôle de la fréquence que de contrôle du
rythme 9;17;18.
11. Assez souvent, on utilisera ensemble les médicaments
pour contrôler la fréquence et contrôler le rythme
plutôt que l’un ou l’autre. Dans les faits, le contrôle
du rythme exige un bon contrôle de la fréquence
sinon plusieurs patients retomberont enFA.
Ralentissement de la fréquence (voir l’annexe 4)
12. Il existe plusieurs choix possibles de médicaments
en première ligne — ß-bloqueurs et bloquants des
canaux calciques (BCC) — pour permettre un bon
contrôle de la fréquence autant au repos que lors de
l’activité physique. On préfère les ß-bloqueurs aux
BBC, pour contrôler la fréquence chez les patients
qui souffrent d’angine, qui ont des antécédents d’IM
ou de dysfonction ventriculaire systolique gauche
[recommandation forte, preuves de bonne qualité]12
— à moins qu’ils soient contreindiqués ou que le
patient ne peut les tolérer19.
13. La digoxine, un choix de deuxième ligne, est «réservée
au contrôle de la fréquence chez les patients qui
sont sédentaires ou qui présentent une dysfonction
ventriculaire systolique gauche»12 [recommandation

Fibrillation auriculaire – Implication clinique des nouvelles lignes directrices Volume 19(9), Août 2011
5
Rétablissement du rythme sinusal (voir l’annexe 5)
16. Les facteurs qui favorisent une stratégie de
rétablissement du rythme sinusal sont résumés à
l’annexe 2.
17. De plus, on recommande le rétablissement du
rythme sinusal chez les patients avec une FA qui
ont «toujours des symptômes avec le contrôle de la
fréquence ou chez qui le contrôle de la fréquence
ne permettra probablement pas de diminuer les
symptômes» 12 [recommandation forte, preuves
de qualité modérée]. Toutefois, on devrait éviter
les antiarhythmiques chez les patients qui ont une
maladie du sinus à un stade avancé ou du bloc AV, à
moins que le patient porte un stimulateur cardiaque/
un débrillateur implantable.
Cardioversion en aiguë
18. Chez les patients dont le choix de traitement
est le contrôle du rythme, on recommande une
cardioversion électrique ou pharmagologique (ou
une combinaison des deux) lorsque les patients ne
reviennent pas spontanément en rythme sinusal10;12.
Pharmacologique
19. L’arrivée de nouveaux médicaments a augmenté
la popularité de la cardioversion pharmacologique.
Même si cette approche est plus simple, elle
soulève le risque de torsades de pointes (une forme
de tachycardie ventriculaire avec des complexes
QRS atypiques) et d’autres arythmies graves 10.
20. La cardioversion pharmacologique est plus efcace
si elle est utilisée dans les sept jours suivants
l’apparition de la FA. À la première utilisation, la
cardioversion pharmacologique doit être administrée
dans un contexte hospitalier à cause du risque
d’arythmie grave ou d’autres effets indésirables 10.
Électrique
21. La cardioversion électrique à l’aide d’un débrillateur
biphasique, si disponible, est plus efcace que la
cardioversion pharmacologique lorsque les chocs
biphasiques sont utilisés. Toutefois, cette méthode
exige une sédation consciente (neuroleptanalgésie)
ou une anesthésie générale 10;23.
Maintien du rythme sinusal
22. Le rythme sinusal sera maintenu chez environ 20
à 30% des patients qui n’exigeront donc pas de
traitement antiarythmique à long terme 24;25.
23. Chez le reste des patients, l’utilisation d’antiarythmiques
peut être efcace à réduire les récidives de FA [preuves
de niveau I-1 à I-2] 26-28. Par contre, en dépit du
traitement, environ 50 à 85% des patients auront une
rechute de FA en moins de 12mois3;29.
a) La nécessité d’utiliser des antiarythmiques doit
être soupesée par rapport aux effets indésirables
(p.ex., ils peuvent causer des arythmies ou
aggraver celles déjà présentes)3;9;26.
b) Le choix du médicament se base sur l’état de la
fonction ventriculaire gauche du patient 12.
i. Lorsque cette fonction est normale, les
médicaments de choix sont: dronédarone,
écaïnide, propafénone ou sotalol. Par
contre, la écaïnide et le propafénone ne
devraient pas être utilisés si le patient
présente une coronaropathie.
ii. Lorsque la fonction ventriculaire gauche
est anormale (FÉ < 35%), on devrait choisir
l’amiodarone12;30;31. Malheureusement,
ce médicament comporte de nombreuses
toxicités non cardiaques. On recommande
donc une évaluation pulmonaire périodique,
en particulier, si de nouveaux symptômes
respiratoires apparaissent, puisque
l’amiodarone peut avoir des effets
secondaires graves incluant la brose
pulmonaire (voir l’annexe 5). On recommande
aussi une évaluation périodique des
enzymes hépatiques et de la TSH (tous les 6
à 12 mois). De façon typique, l’amiodarone
augmente les taux sériques de digoxine et
d’INR ce qui nécessite une diminution des
doses de digoxine et de warfarine 10;12. On
a rapporté des cas de neuropathie et(ou)
de névrite optique chez les patients traités
à l’amiodarone. Donc, il est important de
procéder à un examen ophtalmologique, en
particulier, s’il y a le moindre changement
de la vision32;33.
iii. On ne recommande plus la quinidine ni la
dysopyramide pour le contrôle du rythme
puisqu’elles sont moins efcaces et que les
effets indésirables sont plus fréquents —
incluant une augmentation de la mortalité
avec la quinidine 9;10.
c) Globalement, la plupart des patients chez
qui on a rétabli un rythme sinusal après une
FA ne devraient pas recevoir une thérapie