Traitements des épilepsies pr Bartolomei 016

Les Traitements de L’Epilepsie
Pr Fabrice Bartolomei
Service de Neurophysiologie Clinique et
Epileptologie_Hôpital Timone
Hôpital H Gastaut
Université Aix Marseille II
Marseille, France
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
28/02/2016
Principes généraux
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Certitude diagnostique (ou haute probabilité) d’une épilepsie maladie
Prolongé (plusieurs années, souvent à vie)
Le meilleur compromis efficacité/effets secondaires
Le terrain est très important pour choisir les Médicaments antiépileptiques (âge,
poids, femmes++)
Mise en route progressive, monothérapie pour commencer
Le traitement n’est pas que médicamenteux: rêgles hygieno_diététiques,
éducation thérapeutique
Gestion des comorbidités (psychiatriques++)
Finalement cette prise en charge doit s’intégrer dans une filière de soin adaptée
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Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Médicaments
Antiépileptiques
Traitements de l’Epilepsie
Règles hygiéno-diététiques
Chirurgie de
L’épilepsie
Stimulation Vagale, Paliative
Autres (corticothérapie, régime
cétogène, biofeedback…)
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Rêgles hygiéno-diététiques: Eviter les facteurs favorisants
Manque de sommeil (epilepsies généralisées++)
Stress (1° cause rapportée de déclenchement)
Alcool (excés, variable individuellement)
Mauvaise observance (éducation++)
Eviter de prendre des Médicaments épileptogènes (vasoconstricteurs nasaux..)
Arrêt intempestif de traitement AE
Plantes: Huiles essentielles, thym, sauge, anis étoilé, Ginko biloa..
Eviter les interdictions brutales (sport..)
Information sur certaines restrictions (permis de conduire)
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Médicaments antiépileptiques
1° et 2°Générations
3° Génération
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Choix de l’antiépileptique
Type d’épilepsie(partielle
vs généralisée,
syndrome..)
Terrain
Efficacité/indication d’un
MAE
(enfant, âge, poids, sexe,
psychiatrique
(Etudes, Avis d’expert..)
Tolérance/effets
secondaires
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Traitements de première intention: Epilepsies
Généralisées idiopathiques
• Recommendations actuelles: utilisation
• Valproate de Na+ (Dépakine): le plus efficace mais restriction de
prescription chez la femme jeune
• Lamotrigine (Lamictal) le mieux toléré
• Topiramate (Epitomax) moins bonne tolérance
• En cas d’absence chez l’enfant : Ethosuccimide (Zarontin) est aussi
efficace que le VPA et supérieur à la Lamotrigine (Glauser et al, 010)
• Combinaison de ces traitements si Ph Résistance
Epilepsy & Behaviour 2005, Epilepsia 2006 Glauser et al
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Epilepsies partielles
Chez l’adulte 7 molécules ont l’AMM en première intention
Carbamazépine (Tégrétol), Oxcarbazépine (Trileptal)
Valproate de Na (Dépakine)
Lamotrigine (Lamictal)
Gabapentine (Neurontin)
Levetiracetam (Keppra)
Zonisamide (Zonégran)
Monothérapie 2° intention: Topiramate (Epitomax)
On préfère souvent en première intention actuellement des MAE
non inducteurs enzymatiques (lamotrigine, Levetiracetam) plutot
que la carbamazepine (moins d’effets secondaires, pas
d’interactions médicamenteuses)
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En cas d’échec (30%-40%)
Combiner les antiépileptiques
(Bithérapies)
L’échec de 2 antiépileptiques en
combinaison peut déjà être
considéré comme un signe de
pharmacorésistance
CAT: Adresser le patient à une
équipe susceptible de prendre en
charge ce genre de patient
(bilan préchirurgical , gestion
des comorbidités etc..)
(Niveau 3, Centre tertiaire)
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Chirurgie de l’Epilepsie: une méthode ancienne, à
l’essor relativement récent
• Horsley, 1886
• Penfield & Jasper, 1954 (Montréal)
Electrocorticographie
• Bancaud & Talairach, 1965 (Paris): raisonnement
électroclinique, SEEG
• >80: développement
oX 3 le nombre de patients opérés entre 1985 et
1990 (Engel, 1993) USA
oX3 entre 1989-1995 Europe (Polkey et al, 1996)
oDéveloppement des centres en France
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=> Épilepsies partielles résistantes aux traitements médicamenteux
Prévalence
Adapté de Jallon, 04
Epilepsie
500000
1%
Partielle
300000
60%
PhR
90000
30%
Chir pot
~22000
1/4.
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Objectifs de la Chirurgie: Arrêt des crises, éviter les conséquences des EPPR
Bilan
Préchirurgical
Localisation anatomique
de la zone épileptogène
Localisation des
aires Fonctionnelles
Exérèse chirurgicale
Chirurgies palliatives
(VNS..)
Suppression des crises
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Critères généraux d’ indications
• une épilepsie “pharmaco-résistante”
• une épilepsie “grave”
• une épilepsie partielle d'origine “localisable”
• une épilepsie dont la zone épileptogène est “abordable”
En fait, doit être considérée dans chaque cas
d’épilepsie partielle pharmaco-résistante
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Pourquoi ?
=> Une méthode efficace..en tous cas plus que le traitement
médical dans les EPPR
 Méthode efficace: 50-80% des patients opérés sont
libres de crises après chirurgie temporale (80% Etude
Française Deveaux et al, 08), 30-65% extra-temporal(
65% Etude Deveaux et al 08)
 Essais thérapeutiques: nouveaux médicaments
antiépileptiques ou stimulation vagale <5% patients
libres de crises
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Phase I
bilan clinique
bilan neuropsychologique
bilan morphologique (IRM)
bilan EEG intercritique
+/-
monitorage vidéo-EEG
• test de Wada
• IRMf (-EEG)
• IRM autres
• bilan métabolique (PET)
• SISCOM
• localisation de sources
(+/- électrodes 1/2 invasives)
chirurgie curative
standard
Lésionectomie (gyrectomie)
Lobectomie temporale réglée
données
insuffisantes
Phase II
enregistrements intracrâniens
(SEEG - électrodes /s durales)
chirurgie curative
sur mesure
pas d’indication
chirurgicale curative
chirurgie palliative
D’après Kahane Les
& Bartolomei,
2011
deux phases
abstention
chirurgicale
du Bilan Préchirurgical
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StereoElectroEncephalographie (SEEG)
• Enregistrement des crises (zone de départ, Z. Epileptogène)
• Stimulation intracérébrales (cartigraphie des aires fonctionnelles)
• Thermocoagulation (lésions focales multiples au niveaud es
électrodes): permet d’améliorer les patients dans ~50% des cas
• (La SEEG est aussi en partie donnc potentiellement thérapeutique)
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Un panel d’approches
différentes
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
Stimulation nerf Vague (VNS)
Placement d’une pile sous la peau reliée à une electrode
placée sur le nerf vague
Stimulation intermittente par cycles (30 sec ON; 3-5mn
OFF)
57% des patients sont répondeurs (50% de réduction du
Nb de crises)
7% arret des crises
Qualité de vie ( Humeur 44% ; éveil 61% )
Indication: Epilepsies pharmacorésistantes non opérables, Echecs de chirurgie etc..)
Introduction / Médicaments/ La chirurgie de l’Epilepsie/ La stimulation Vagale/ Conclusions
• 70% des epilepsies sont bien contrôlées
• Prise en charge doit être adaptée (filière de soin) et
individualisée
• En cas de difficulités thérapeutique/ pharmacorésistance une
évaluation en centre tertiaire est necessaire