La pathologie du tractus iliotibial

MISE AU POINT
La pathologie
du tractus iliotibial
Pathology of the iliotibial tract
A. El Ibrahimi*, H. Mahdane*, A. El Ayoubi*, M. Shimi*, A. Elmrini*
L
e tractus iliotibial est une structure anatomique
intéressante, qui peut être la source d’une
douleur initialement attribuée à la hanche et
au genou. Sa pathologie variée et parfois méconnue
peut en concerner toutes les composantes anatomiques. Les patients consultent généralement pour
une symptomatologie douloureuse autour du genou
ou de la hanche. Le diagnostic est facile si on y pense.
L’objectif de ce travail est de décrire l’anatomie et
la fonction du tractus iliotibial ainsi que de mettre
l’accent sur les principaux désordres cliniques.
Anatomie
* S ervice de chirurgie ostéo articulaire B4, CHU Hassan-II, Fès,
Maroc.
Le tractus iliotibial est formé par l’association du
fascia lata, du muscle tenseur du fascia lata (tensor
fasciae femoris), du fascia du grand fessier (gluteus
maximus) et de la bandelette iliotibiale nommée
aussi “bandelette de Maissiat”.
Au niveau proximal, le fascia lata enveloppe le
muscle tenseur du fascia lata et couvre le muscle
grand fessier. Le fascia de ces 2 muscles rejoint la
bandelette iliotibiale juste au-dessous du grand trochanter, formant le tendon terminal triangulaire du
“deltoïde fessier”. La bandelette iliotibiale se mobilise
librement sur le grand trochanter. Au niveau distal,
le tractus iliotibial se termine sur la rotule, la tête
du péroné et le tubercule de Gerdy sur la tubérosité
externe du tibia (figure 1) [1, 2].
Le muscle tenseur du fascia lata a son origine au
niveau de l’épine iliaque antérosupérieure, en arrière
de l’origine du muscle sartorius. Son innervation provient du nerf fessier supérieur, qui innerve également
le petit et le moyen fessier. La vascularisation est
assurée par un vaisseau unique, qui provient d’une
branche ascendante de l’artère circonflexe postérieure. Le muscle grand fessier est un large muscle
18 | La Lettre du Rhumatologue • No 390 - mars 2013
qui s’insère sur le tiers postérieur de l’aile iliaque et
se termine en bas sur le tractus iliotibial et sur la face
postéro-externe du grand trochanter. Il est innervé par
le nerf fessier inférieur et vascularisé par l’artère fessière supérieure et inférieure ainsi que par la première
branche perforante de l’artère fémorale profonde.
Fonctions du tractus iliotibial
Au niveau de la hanche
La fonction du muscle tenseur du fascia lata dépend
de la position de la hanche, mais il n’est pas considéré
comme un muscle puissant. Les fibres antérieures
Crête iliaque
Muscle tenseur
du fascia lata
Muscle
grand fessier
Sartorius
Droit fémoral
Bandelette iliotibiale
Muscle
biceps fémoral
Muscle vaste latéral
Patella
Figure 1. Anatomie du tractus iliotibial.
Points forts
»» La pathologie du tractus iliotibial est variée et est parfois méconnue.
»» Toutes les composantes anatomiques de cette structure peuvent être concernées.
»» Le motif de consultation est généralement une douleur autour du genou ou de la hanche. Le diagnostic
est facile si on y pense.
»» Le traitement se doit d’être symptomatique et préventif initialement. En cas d’échec, le traitement
chirurgical s’impose.
fléchissent la hanche, les fibres postérieures assurent
la rotation interne et l’abduction de la hanche. Le
grand fessier est principalement extenseur et rotateur externe de la hanche. Selon la position de cette
dernière, il peut être abducteur ou adducteur.
La portion proximale du grand fessier, qui met en
tension la bandelette de Maissiat, est essentiellement abductrice de hanche.
En cas de contraction équilibrée entre le muscle
tenseur du fascia lata et le grand fessier, la traction
sur le tendon terminal du deltoïde fessier s’effectue
dans l’axe longitudinal. Il devient abducteur pur. Il
joue un rôle important dans l’équilibre transversal
du bassin, lors de l’appui monopodal.
Action au niveau du genou
Lors des mouvements de flexion/extension du genou, la
bandelette de Maissiat balaie le compartiment externe
du genou. Entre 0 et 30° de flexion, elle est en avant
du sommet du condyle externe. Le muscle tenseur du
fascia lata est alors extenseur du genou. Au-delà de
30° de flexion, elle se retrouve en arrière du sommet
du condyle externe et devient fléchisseur et rotateur
externe du genou. La bandelette de Maissiat joue également un rôle dans la stabilité transversale du genou.
Elle fait partie des formations antéro-externes qui
s’opposent, avec le ligament latéral externe, au varus.
La pathologie
du tractus iliotibial
Autour de la hanche
◆◆ Les bursites trochantériennes
Le tractus iliotibial se déplace librement sur le grand
trochanter ; une tension accrue de ce dernier peut
aggraver une bursite douloureuse existante. La
bourse, souvent décrite comme trochantérienne,
est la bourse superficielle du muscle grand fessier
située entre le grand fessier-fascia lata et le plan du
moyen fessier. Des études anatomiques révèlent
qu’au moins 2 autres bourses sont associées à
chacun des tendons des muscles moyen et petit
fessiers. Chacune de ces bourses séreuses peut être
une source de douleur locale.
Le diagnostic de bursite peut être confirmé après
injection d’un anesthésique local qui fait disparaître
la douleur, et devant des radiographies normales.
Le traitement habituel comprend des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale, le
glaçage et l’infiltration de corticoïdes. La bursite
trochantérienne récurrente ou persistante doit être
évaluée par IRM pour permettre un diagnostic étiologique plus précis. Quelques cas de bursite réfractaire ont été traités chirurgicalement. Slawski et
Howard (3) rapportent d’excellents résultats après
traitement chirurgical des bursites trochantériennes
réfractaires faisant suite à une durée minimale de
1 an de traitement médical. La chirurgie consistait
en une fente longitudinale du tractus et en l’excision de la bourse. Dunbar et Craig (4) ont rapporté
des résultats similaires dans une série analogue en
utilisant un allongement en Z de la bandelette avec
excision de la bourse. Une autre méthode consiste
à enlever une tranche du grand trochanter, ce qui
réduit la pression du tractus. Cette technique s’est
révélée satisfaisante chez les patients présentant
des symptômes après échec d’une chirurgie sur les
tissus mous (5).
Mots-clés
Tractus iliotibial
Bursite
trochantérienne
Ressaut de la hanche
Syndrome de friction
du genou
Highlights
»»The iliotibial tract pathology
is varied and sometimes
unknown.
»»All components of this
anatomical structure may be
involved.
»»The reason for consultation is
usually pain around the knee or
hip. The diagnosis is easy if you
think about it.
»»Treatment should be symptomatic and preventive initially.
If unsuccessful, surgical treatment is required.
Keywords
Iliotibial tract
Trochanteric bursitis
Snapping hip
Friction syndrome of the knee
Le ressaut externe de la hanche
Le ressaut externe de la hanche est un accrochage
du tractus sur le relief formé par le grand trochanter
lors des mouvements actifs de la hanche. La bandelette iliotibiale, en arrière du trochanter en extension, saute brutalement lors de la flexion active de
la hanche, surtout si celle-ci s’accompagne d’une
adduction qui en augmente la tension et inversement. Les patients signalent souvent que leur
hanche peut se déboîter.
Le ressaut peut être observé dans les suites d’un traumatisme direct de la face latérale de la hanche ayant
occasionné une fracture trochantérienne, un hématome, une bursite ou une fibrose, ou encore dans les
suites d’un geste chirurgical : ostéotomie fémorale,
fermeture sous tension après prélèvement du fascia
lata pour une ligamentoplastie du genou.
En dehors de ces causes acquises, l’étiopathogénie
demeure incertaine. Des causes squelettiques ont
été incriminées : une coxa vara avec une saillie
La Lettre du Rhumatologue • No 390 - mars 2013 | 19
MISE AU POINT
La pathologie du tractus iliotibial
relative anormale du trochanter, une différence de
longueur des membres inférieurs, des anomalies de
la statique rachidienne ou pelvienne, ou des anomalies d’axe des membres inférieurs ou des pieds.
Des causes musculaires pourraient exister aussi,
notamment une insertion anormalement étendue
du grand fessier sur le bord postérieur de la bandelette iliotibiale, à l’origine d’une dysharmonie dans
la balance musculaire.
La symptomatologie comporte le ressaut décrit et
reproduit par le patient. Elle est parfois accompagnée de douleurs, soit brutales lors du ressaut, soit
chroniques avec, dans certains cas, une irradiation
à la face latérale de la cuisse.
L’examen physique permet d’observer un ressaut
visible et palpable lors des mouvements actifs de la
hanche. Le patient sait parfaitement le reproduire.
En revanche, en passif, on ne le déclenche pratiquement jamais. La douleur provoquée à la palpation
locale fait penser à une bursopathie associée. Une
radiographie standard à la recherche d’une anomalie locale ou d’une coxopathie est indispensable.
L’échographie peut montrer un épaississement de
la bandelette et l’existence d’une bursopathie.
Le traitement de première intention est médical
et se compose de soins rééducatifs notamment,
avec étirement de la bandelette iliotibiale, et de
l’utilisation des AINS. Le traitement chirurgical
des ressauts externes réfractaires comprend une
plastie en Z de la bandelette iliotibiale faite au
niveau du grand trochanter, avec de prévisibles
bons résultats (6).
La paralysie du tenseur du fascia lata
Müller-Vahl a rapporté, en 1985, un seul cas de paralysie isolée et complète du muscle du tenseur fascia
lata avec une incapacité fonctionnelle minime (7).
Le syndrome de loge chronique
du tenseur du fascia lata
En 1983, Rydholm et al. ont rapporté le cas de
2 patients atteints du syndrome de loge chronique
du tenseur du fascia lata. Ces patients se plaignaient
de douleurs à l’effort et en position assise ainsi que
d’une tuméfaction en regard du muscle. La tomodensitométrie a montré une augmentation de la
masse musculaire, et les mesures de pression étaient
très élevées. L’évolution était favorable après fascio­
tomie (8).
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La déhiscence du tractus iliotibial
Elle a été signalée après arthroplastie totale de la
hanche mais peut se produire après d’autres chirurgies autour de la hanche. Les patients présentent une
douleur intense de la cuisse, sont dans l’impossibilité
de se coucher sur le côté atteint, et ont un orifice
palpable et manifeste de la bandelette iliotibiale
nécessitant une réparation chirurgicale (9).
La contracture de la bandelette
iliotibiale de Maissiat
La contracture de la bandelette iliotibiale de Maissiat
peut être observée dans les séquelles d’une poliomyélite ou dans les suites d’un traumatisme ou d’une
chirurgie de la hanche. Elle peut aussi être idiopathique. Elle affecte le plus souvent les femmes d’âge
moyen (30-50 ans) et est généralement unilatérale.
Les contractures sont fréquemment accompagnées
de douleurs au niveau de la fesse et de la cuisse.
L’examen physique met en évidence une douleur de
la bandelette de Maissiat sans preuve objective de
radiculopathie. Cette douleur s’accroît avec l’adduction membre étendu et un test d’Ober, qui révèle la
contracture : le sujet est en décubitus latéral sur le
côté non testé, le genou fléchi. Le praticien place
une contre-prise sur la crête iliaque homolatérale,
à la hanche testée. Il amène la cuisse (avec genou
fléchi à 90°) en abduction puis en extension jusqu’à
l’alignement avec le tronc afin de placer la bandelette iliotibiale en dehors du grand trochanter. Tout
en gardant l’extension, on laisse la pesanteur mettre
la cuisse en adduction vers la table. Le test est considéré comme positif si le membre inférieur testé ne
peut être mis en adduction, et ce, proportionnellement à l’intensité de la contracture (figure 2). Un
nouveau test décrit par Gautam et Anand (10) est
effectué en décubitus ventral, le genou fléchi à 90° et
la hanche en extension et en abduction. L’incapacité
d’adduction de la cuisse dans cette position et en
bloquant le pelvis témoigne d’une contracture de
la bandelette de Maissiat. L’avantage de ce test est
qu’il élimine la flexion de la hanche, ce qui le rend
plus fiable que le test d’Ober. Dans une revue de la
littérature, Bhave et al. rapportent que, après une
prothèse totale de hanche, 15 patients sur 67 (22 %)
ont eu une contracture de la bandelette de Maissiat,
conduisant les patients à croire en un allongement
du membre qui avait reçu la prothèse (11). De bons
résultats ont été observés après un programme de
rééducation bien adapté. Les contractures réfrac-
MISE AU POINT
taires de la bandelette iliotibiale peuvent être traitées chirurgicalement. Les techniques chirurgicales
qui ont été signalées comprennent soit une libération allant jusqu’au-dessus du condyle fémoral (procédure de Yount), soit une plastie en Z au niveau du
grand trochanter ou bien une plicature de la partie
postérieure de la bandelette vers l’avant afin d’éviter
tout conflit avec le grand trochanter (12, 13).
Autour du genou :
le syndrome de friction iliotibial
C’est la traduction clinique d’un conflit de la bandelette iliotibiale avec le sommet du condyle externe
rencontré chez les cyclistes et les coureurs de fond.
Les hommes sont plus touchés que les femmes. On
peut l’expliquer par la prédominance masculine
lors de la pratique sportive. D’autres explications
sont avancées. Les femmes sont hyperlaxes et présentent plutôt un morphotype en genu valgum. Leur
condyle externe est moins proéminent. Enfin, la présence de graisse sous-cutanée diminue le risque de
conflit entre la bandelette iliotibiale et le condyle
externe (14-17).
Une douleur de la face externe du genou, lors de
la pratique sportive, est le motif de consultation.
Elle est de survenue progressive. L’interrogatoire
ne retrouve pas la notion de traumatisme récent.
En revanche, il y a un changement des habitudes
de la pratique sportive : augmentation brutale du
kilométrage, modification de surface. La douleur
peut être d’intensité variable mais impose le plus
souvent l’arrêt de l’activité. Elle cède au repos, peut
cependant se réveiller lors de la marche sur terrain
vallonné ou lors de la montée et de la descente d’un
escalier. La reprise sportive au bout de quelques
jours s’accompagne de la récidive de la douleur.
Elle survient dans les mêmes conditions au bout
d’un nombre de kilomètres relativement constant
pour le même individu.
L’examen physique peut révéler un crépitement au
niveau du condyle externe ou au-dessus du tubercule
de Gerdy. Deux tests cliniques permettent de faire
le diagnostic :
➤➤ le test de Noble : le sujet est allongé sur la table
d’examen, genou fléchi à 90°. On exerce une pression
digitale au niveau du sommet du condyle externe,
2 à 3 cm au-dessus de l’interligne articulaire. On
effectue alors une extension passive du genou en
maintenant le tibia en varus et en rotation interne.
Vers 30° de flexion, une douleur vive apparaît, ce qui
permet d’affirmer le diagnostic (figure 3) ;
Figure 2. Test d’Ober.
Figure 3. Test de Noble.
➤➤ le test de Renne : ce test consiste à demander au
patient de réaliser, en appui monopodal, des mouvements de flexion/extension du genou pour reproduire
la symptomatologie douloureuse (figure 4, p. 22).
Éventuellement, un test à la xylocaïne, en induisant
des signes à l’examen clinique, confirmera le diagnostic. À distance du dernier entraînement sportif,
l’examen clinique peut se révéler normal. Il faut alors
demander au patient de revenir dans les suites immédiates de l’activité responsable de la douleur car le
bilan radiographique est normal.
L’IRM, qui n’est pas indispensable, montre une diminution du signal en T1 et une augmentation en T2
au niveau de la bandelette iliotibiale, dans la zone
adjacente au condyle externe (18, 19).
Devant une douleur du compartiment externe du
genou, le diagnostic différentiel se pose avec une tendinite du biceps ou du poplité, une lésion méniscale
ou capsuloligamentaire externe, une atteinte de la
péronéotibiale supérieure, une fracture de fatigue du
col du péroné, une lésion chondrale du compartiment
La Lettre du Rhumatologue • No 390 - mars 2013 | 21
MISE AU POINT
La pathologie du tractus iliotibial
Figure 4. Test de Renne.
externe de la fémorotibiale ou de la fémoropatellaire,
une douleur projetée : coxopathie, sciatique tronquée. Un examen clinique rigoureux, complété par
une imagerie adéquate si nécessaire (radiographie,
arthrographie, scintigraphie), permet d’établir le
diagnostic de la lésion. Le traitement consiste en
premier lieu à éliminer les signes à l’examen clinique.
Le repos est indispensable et peut suffire. L’infiltration de dérivés stéroïdiens est proposée dans les
formes hyperalgiques ou en cas de bursite. L’utilisation d’AINS per os est peu recommandée. On peut
leur préférer les anti-inflammatoires non stéroïdiens
ou stéroïdiens en application locale. La cryothérapie
est utile. La physiothérapie peut être proposée.
En second lieu, le traitement est préventif afin
d’éviter les récidives. Son objectif est de lutter
contre les facteurs favorisant le conflit. Un bilan
morphostatique est alors nécessaire, ainsi qu’un
bilan podologique statique, voire dynamique. Des
séances d’auto­étirement de la bandelette de ­Maissiat
sont préconisées, de même que le remplacement de
chaussures de sport usagées ou encore une modification du réglage des pédaliers, afin d’éviter une
sollicitation en rotation interne du segment jambier,
et de la selle, qui doit être abaissée afin de limiter
l’angle d’extension du genou. Le traitement chirurgical est indiqué après échec prolongé d’un traitement conservateur bien mené et chez des patients
motivés. Différentes techniques sont proposées :
➤➤ une section transversale des fibres postérieures
de la bandelette iliotibiale au niveau de la zone de
conflit d’une largeur de 2 cm (20). La section de la
bandelette peut être effectuée par voie percutanée
sous anesthésie locale sur un genou fléchi à 90°,
mais le taux de reprise chirurgicale est important ;
➤➤ une excision chirurgicale de la zone de conflit.
Elle peut se faire d’une manière semi-ovalaire, avec
2 cm de rayon (21) ;
➤➤ une plastie d’allongement en Z. Cette technique ne déstabilise pas le compartiment externe
du genou, comme on aurait pu le craindre.
La rééducation est immédiate et la reprise des activités sportives peut se faire de manière progressive.
Conclusion
Le tractus iliotibial peut être la source d’une douleur
initialement attribuée à la hanche et au genou.
L’appré­ciation de son anatomie, de sa fonction et
de ses symptômes doit conduire à une amélioration
du diagnostic et de la gestion thérapeutique. Le traitement se doit d’être symptomatique et préventif,
initialement. En cas d’échec, le traitement chirurgical
s’impose.
■
Références bibliographiques
1. Aronen JG, Chronister R, Regan K, Hensien MA. Practical,
6. Provencher MT, Hofmeister EP, Muldoon MP. The surgical
conservative management of iliotibial band syndrom. Physitreatment of externa coxa saltans (the snapping hip) by
cian Sports Med 1993;21:59-69.
Z-plasty of the iliotibial band. Am J Sports Med 2004;32:470-6.
2. Barber FA, Sutker AN. Iliotibial band syndrome. Sports
7. Müller-Vahl H. Isolated complete paralysis of the tensor
Med 1992;14:144-8.
fasciae latae muscle. Eur Neurol 1985;24:289-91.
3. Slawski DP, Howard RF. Surgical management of refrac8. Rydholm U, Brun A, Ekelund L, Rydholm A. Chronic
tory trochanteric bursitis. Am J Sports Med 1997;25:86-9.
compartmental syndrome in the tensor fasciae latae muscle.
Clin Orthop Res 1983;(177):169-71.
4. Dunbar J, Craig R. Bursectomy and Z-lengthening for
refractory trochanteric bursitis. J Bone Joint Surg 2006;
9. Vince AS, Iqbal M, Phillips H. Dehiscence of the iliotibial
88(B):312.
band: a cause of pain after total hip replacement. J Bone
Joint Surg 2000;82(B):61.
5. Govaert LH, Van der Vis HM, Marti RK et al. Trochanteric
reduction osteomy as a treatment for refractor trochanteric
10. Gautam VK, Anand S. A new test for estimating iliotibial
| LaJ Bone
Lettre
duSurg
Rhumatologue
• No 390 - mars 2013band contracture. J Bone Joint Surg Br 1998;80(3):474-5.
bursitis.
Joint
Br 2003;85(2):199-203.
22
11. Bhave A, Mont M, Tennis S et al. Functional problems and
treatment solutions after total hip and knee joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2005;87(suppl. 2):9-21.
12. Zenz P, Huber M, Obenaus CH, Schwägerl W. Lengthening of the iliotibial band by femoral detachment and
multiple puncture. A cadaver study. Arch Orthop Trauma
Surg 2002;122(8):429-31.
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sur www.edimark.fr
MISE AU POINT
La pathologie
du tractus iliotibial
Pathology of the iliotibial tract
A. El Ibrahimi, H. Mahdane, A. El Ayoubi, M. Shimi, A. Elmrini
Références bibliographiques
13. Goodman CR, Nevulis JJ. Tensor fascia lata syndrome
– A rediscovered syndrome of back and iliotibial band pain.
J Neuro Orthop Med Surg 1988;9:237-9.
14. Linenger JM, Christensen CP. Is iliotibial band
syndrom often overlooked? Physician Sports Med 1992;
20:98-108.
15. Noble C. Iliotibial band friction syndrom in runners. Am
J Sports Med 1980;8(4):232-4.
16. Sutker AN, Jackson DW, Pagliano JW. Iliotibial band
syndrome in distance runners. Physician Sports Med
1981;9:69-73.
17. Sutker AN, Barber FA, Jackson DW, Pagliano JW.
Iliotibial band syndrom in distance runners. Sports Med
1985;2(6):447-51.
18. Ekman EF, Pope T, Martin DF, Curl WW. Magnetic resonance imaging of iliotibial band syndrome. Am J Sports Med
1994;22:851-4.
19. Murphy BJ, Hechtman KS, Uribe JW et al. Iliotibial
band friction syndrom: MR imaging findings. Radiology
1992;185:569-71.
20. Noble C. Treatment of iIiotibial band friction syndrom
in runners. J Bone Joint Surg 1979;41B:251.
21. Holmes JC, Pruitt AL, Whalen NJ. Iliotibial band syndrom
in cyclists. Am J Sports Med 1993;21:419-24.
La Lettre du Rhumatologue • No 390 - mars 2013 | 39