evènement indésirable
EVÈNEMENT INDÉSIRABLE : DU
SIGNALEMENT À LA CULTURE QUALITÉ
GESTION DES RISQUES
S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016
TO ERR IS HUMAN USA 1999
10% des évènements décès
8ème Cause de mortalité
1 Boeing 747 qui s’écrase tous
les 2 jours
=> Evènements indésirables
ENEIS 2004 ET 2009 FRANCE
1
5
30
1 EIG
grave: décès, pronostic vital,
perte permanente d’une fonction
Tous les 5 jours
Dans un service de 30 lits
GESTION DES RISQUES
•80% Errare humanum est …
… perseverare diabolicumm
ne pas analyser les incidents serait
inacceptable
•50% évitable
GESTION DES RISQUES
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1
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100%
