MEMOIRE
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[desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). ACADEMIE DE PARIS Année 2016-2017 MEMOIRE Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoit Plaud Par Guillaume Savary Présenté et soutenu le 29 mars 2017 Valeur pronostique du volume des glandes surrénales après arrêt cardiaque extra-hospitalier Travail effectué sous la direction du Dr Nicolas Mongardon [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). Table des matières Résumé……………………………………………………………………………………..2 1. Introduction………………………………………………………………………….4 2. Patients et méthodes…………………………………………………………….6 a. b. c. d. Descriptif de l’étude…………………………………………………………………………………..6 Volumétrie surrénalienne............................................................................7 Dosages hormonaux et évaluation de la fonction surrénalienne………………..7 Analyses statistiques………………………………………………………………………………….8 3. Résultats……………………………………………………………………………….9 a. b. c. d. e. Population d’étude…………………………………………………………………………………….9 Volumétrie surrénalienne…………………………………………………………………………10 Association entre volume surrénalien et choc post-arrêt cardiaque……......11 Association entre volume surrénalien et mortalité……………………………………11 Association entre fonction surrénalienne et pronostic………………………………14 4. Discussion……………………………………………………………………………17 5. Conclusion…………………………………………………………………………..22 6. Bibliographie……………………………………………………………………….23 7. Annexes a. Attestation d’encadrement b. Accord de la CNIL c. Accord du comité d’éthique 1 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). Résumé Rationnel et objectifs : Le volume surrénalien est associé à la mortalité au cours du choc septique. Du fait des nombreuses similitudes physiopathologiques entre le choc septique et le choc post-arrêt cardiaque, nous avons évalué l’association entre le volume des glandes surrénales mesuré par scanner et la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque et la mortalité dans une large cohorte de patients admis pour arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH) récupéré. Nous avons également évalué l’association entre la fonction hormonale surrénalienne et le volume surrénalien, ainsi qu’entre la fonction hormonale et le pronostic des patients. Patients et méthodes : Etude monocentrique rétrospective portant sur les patients admis pour ACEH entre 2007 et 2012 et ayant bénéficié d’un scanner réalisé à l’admission. Le volume surrénalien était calculé manuellement par deux radiologues, en aveugle. Dans un sousgroupe de patients, la fonction hormonale surrénalienne était évaluée par la mesure de la cortisolémie plasmatique à l’admission et 60 minutes après l’administration de Synacthène. Les facteurs associés à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque ont été déterminés par analyse multivariée. Résultats : Parmi les 775 patients admis pour ACEH à cette période, 138 ont été inclus : 72 (52,5%) patients ont présenté un choc post-arrêt cardiaque et 98 (71,1%) sont décédés. En analyse univariée, le volume surrénalien n’était pas différent chez les patients présentant ou non un choc post-arrêt cardiaque (respectivement 11,3 et 10,6 cm3, p=0,9), et chez les patients survivants ou décédés en réanimation (respectivement 10,2 et 11,8 cm3, p=0,4). L’analyse multivariée a confirmé l’absence d’association entre le volume surrénalien et le choc post-arrêt cardiaque. La cortisolémie basale et la réponse à l’administration de Synacthène n’étaient pas associées au volume surrénalien ni au choc post-arrêt cardiaque. Conclusion : Après ACEH, le volume surrénalien n’est pas associé à la survenue d’un choc postarrêt cardiaque ni à la mortalité. Le volume surrénalien n’est pas non plus corrélé à la fonction 2 hormonale de la glande surrénale. La mesure scannographique du volume surrénalien n’a pas [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). de valeur pronostique après ACEH. 3 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). 1. Introduction Malgré la standardisation et l’amélioration de la prise en charge pré-hospitalière, la mise en place de stratégies de contrôle thermique et le recours large à la coronarographie, le pronostic des patients présentant un arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH) réanimé reste sombre (1,2). Le syndrome post-arrêt cardiaque, qui survient après reprise d’une activité cardiaque spontanée, combine à des degrés divers des lésions d’ischémie-reperfusion, une défaillance cardio-circulatoire ainsi qu’une activation non spécifique de la réponse inflammatoire systémique (3). Sa forme la plus extrême, le choc post-arrêt cardiaque, dont la présentation clinique et les caractéristiques biologiques le font considérer comme un choc « sepsis-like » (4), est responsable de près de la moitié des décès après ACEH (1). Par leur fonction hormonale, les glandes surrénales jouent un rôle-clef dans la physiopathologie des états de choc. A l’instar du choc septique, l’insuffisance surrénale relative participe à l’insuffisance circulatoire et constitue l’un des éléments physiopathologiques du syndrome post-arrêt cardiaque (3). L’existence d’une insuffisance surrénale est associée à une augmentation de la mortalité en réanimation après ACEH (5–10). Par ailleurs, l’incidence de l’insuffisance surrénale relative augmente de façon parallèle à la gravité de l’état de choc post-arrêt cardiaque. Un autre point d’intérêt des glandes surrénaliennes concerne leur volume. S’il augmente au cours de maladies chroniques telles que la dépression (11,12), certaines pathologies aigues de réanimation semble être associées à une modification de leur volume. Des cas cliniques ont fait état d’une augmentation de leur volume au cours du choc septique, possiblement liée 4 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). à une augmentation de leur vascularisation pour s’adapter à la demande métabolique, et sans signes de nécrose (13). Récemment, une étude portant sur 184 patients pris en charge au cours d’un choc septique a démontré qu’un volume surrénalien inférieur à 10 cm3, mesuré au scanner, était associé à une augmentation de la mortalité en réanimation. Ceci pourrait permettre d’identifier le sous-groupe des patients les plus à risque de présenter une insuffisance surrénale et donc de bénéficier d’un traitement supplétif par corticoïdes (14). Toutefois, à notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée à la valeur pronostique du volume surrénalien après ACEH, et à un éventuel lien avec les fonctions hormonales surrénaliennes. Devant les caractéristiques physiopathologiques et cliniques communes entre le choc septique et le choc post-arrêt cardiaque, nous avons fait l’hypothèse que le volume surrénalien mesuré par scanner pourrait être un outil pronostique après ACEH récupéré. L’objectif principal de ce travail était de mesurer le volume surrénalien par volumétrie sur le scanner réalisé à l’admission pour ACEH, puis d’évaluer son association avec la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque et la mortalité en réanimation. L’objectif secondaire était d’analyser l’association entre la fonction surrénalienne hormonale après ACEH et d’une part le volume surrénalien, et d’autre part, la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque et la survie en réanimation. 5 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). 2. Patients et méthodes a. Descriptif de l’étude Tous les patients admis pour ACEH dans le service de réanimation médicale de l’hôpital Cochin entre octobre 2007 et octobre 2012 ont été évalués. Ils étaient inclus s’ils avaient bénéficié d’un scanner injecté, réalisé immédiatement avant l’admission en réanimation dans le service de radiologie de l’hôpital Cochin avec un scanner 64 barrettes. Conformément à la stratégie diagnostique appliquée dans ce service et précédemment publiée (15), les patients pour lesquels aucune cause extra-cardiaque n’est évidente et qui ne présentent pas de symptômes neurologiques ou respiratoires sont orientés directement en salle de coronarographie par le SAMU. En l’absence de cause coronaire retrouvée, ou alors si les patients présentent des prodromes neurologiques ou respiratoires, un scanner cérébral et un angioscanner thoracique sont réalisés (16). Ils sont ensuite admis dans le service de réanimation. Les critères de non-inclusion étaient : absence de l’ensemble des deux glandes surrénales visualisées sur le scanner, présence d’une tumeur ou d’une masse surrénalienne empêchant de réaliser la volumétrie surrénalienne, traitement par corticothérapie au long cours ou ACEH d’étiologie infectieuse. La base de données du service recueille de manière prospective l’intégralité des données cliniques et paracliniques des patients hospitalisés pour ACEH récupéré, conformément aux critères d’Utstein (17). Nous avons revus rétrospectivement cette base de données, ainsi que l’ensemble des dossiers médicaux des patients, afin d’extraire les données suivantes pour chaque patient : données démographiques, paramètres cliniques, cause de l’arrêt cardiaque, 6 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). durée de no-flow et de low-flow (durées séparant respectivement l’arrêt cardiaque du début du massage cardiaque externe, et de la reprise d’une activité cardiaque spontanée), rythme cardiaque initial, scores SAPS 2 et SOFA, réalisation ou non d’une hypothermie thérapeutique et mortalité en réanimation. Le choc post-arrêt cardiaque était défini par la nécessité d’un support vasopresseur (par noradrénaline ou adrénaline) pendant au moins 6 heures consécutives et ce malgré une volémie adaptée (1). Si indiquée, la stratégie de contrôle thermique était appliquée pendant 24 heures avec un objectif de température corporelle entre 32 et 34°C. La prise en charge des patients admis pour ACEH était standardisée durant l’intégralité de la période de l’étude. La prise en charge habituelle n’était pas modifiée et toutes les interventions mentionnées faisaient partie des soins courants. b. Evaluation radiologique Tous les scanners réalisés ont été relus rétrospectivement et indépendamment par deux radiologues seniors. Cette relecture était réalisée en aveugle du diagnostic initial et du devenir du patient. Le contour de chaque glande surrénale était tracé manuellement sur des coupes axiales de 1 mm d’épaisseur et le volume était obtenu par la somme de la surface de ces coupes (18). La valeur moyenne de la mesure des deux radiologues était retenue. c. Dosages hormonaux et évaluation de la fonction surrénalienne Nous avons également recueilli les résultats des dosages hormonaux surrénaliens, via la mesure de la cortisolémie à l’état basal (T0) et en réponse à une stimulation par 250 g de tétracosactide (Synacthène) avec mesure de la cortisolémie 60 minutes après l’injection (T60). La réalisation de ces dosages était laissée à la libre l’appréciation du réanimateur en 7 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). charge du patient, mais devait être réalisée à l’admission du patient. L’insuffisance surrénale relative était définie par une augmentation de la cortisolémie entre T0 et T60 inférieure à 9 g/dl, et le patient était alors dit non-répondeur (19). Si cette augmentation était supérieure, les patients étaient considérés comme répondeurs au Synacthène. La cortisolémie plasmatique était mesurée par un test immunoradiologique (SP2100, Beckmancoulter SAS, Roissy, France). d. Analyses statistiques Les statistiques descriptives sont présentées de la manière suivante : nombre (pourcentages) pour les données catégorielles, et médiane [interquartiles] pour les données continues. Les variables catégorielles ont été comparées par un test du χ2 de Pearson ou un test exact de Fisher. Les variables continues ont été comparées par un test de Mann-Whitney ou un test de Kruskall-Wallis. La concordance entre les mesures des deux radiologues a été évaluée par le calcul du coefficient de corrélation. Les facteurs associés à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque ont été déterminés à partir d’une analyse multivariée par régression logistique. Le volume surrénalien total a été forcé dans le modèle, car il n’était pas associé à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque en analyse univariée. Tous les tests statistiques avaient un risque de première espèce de 5%, sauf mention contraire. Les analyses ont été réalisées avec l’aide du logiciel Stata/SE 14.1 Software (Stata, College Station, TX). 8 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). 3. Résultats a. Population de l’étude A partir de la base de données du service, nous avons identifié 775 patients admis sur la période de l’étude pour ACEH récupéré. Parmi ceux-ci, 283 avaient bénéficié d’un scanner d’emblée, ou après une coronarographie. Chez 138 patients, le scanner ne montrait pas l’ensemble des surrénales. Les autres causes de non-inclusion sont exposées dans la figure 1. En définitive, 138 patients ont été inclus dans l’étude. Le comité d’éthique de la SRLF a donné un avis favorable à la réalisation de ce projet de recherche en novembre 2012 (CE SRLF 12384). Figure 1. Diagramme de flux de l’étude 9 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). Les caractéristiques des patients sont disponibles dans le tableau I. L’âge médian était de 59,2 ans [50, 8 – 73,9] et 94 patients (68,1%) étaient de sexe masculin. Soixante-douze patients (52,2%) ont présenté un choc post-arrêt cardiaque et 122 (88,4%) ont été traités par hypothermie thérapeutique. Quarante patients (28,9%) sont sortis vivants de réanimation. Parmi les 98 patients décédés, 21 étaient décédés de défaillance multiviscérale réfractaire et 77 étaient décédés des suites de lésions cérébrales post-anoxiques avec arrêt ou limitation des thérapeutiques actives. b. Volumétrie surrénalienne Le délai médian entre la reprise d’une activité cardiaque spontanée et la réalisation du scanner était de 3 heures 2,5 - 4,5. Le volume surrénalien médian dans l’ensemble de la cohorte était de 11,07 cm3 [7,21 – 15,2]. Comme illustré dans la Figure 2, la concordance des mesures du volume de la surrénale gauche et de la surrénale droite entre les deux radiologues était bonne, avec un coefficient de corrélation respectivement de 0,91 et 0,87. Figure 2. Corrélation entre la mesure du volume surrénalien par les deux radiologues 10 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). Tableau I. Caractéristiques des patients inclus dans l’étude. Variable Tous les patients n=138 Age (ans) 59,2 [50,8 − 73,9] Sexe masculin 94 (68,1) Présence d’un témoin 105 (76,6) RCP par un témoin 69 (51,9) Lieu de survenue de l’ACEH Domicile 71 (51,4) Voie publique 40 (29,0) Autres 27 (19,6) Rythme initial choquable 60 (43,5) 5,0 [1,0 − 10,0] Délai entre ACEH et début RCP (min) Délai entre RCP et RACS (min) 15,0 [10,0 − 25,0] SAPS II 74,5 [62,0 − 85,5] SOFA 11,0 [9,0 − 14,0] Choc post-arrêt cardiaque 72 (52.2) Mortalité en réanimation 98 (71.1) Les variables catégorielles sont présentées en n (%). Les variables continues sont présentées en médiane[𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠]. ACEH : arrêt cardiaque extra-hospitalier ; RCP : réanimation cardio-pulmonaire ; RACS : récupération d’une activité cardiaque spontanée 11 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). c. Association entre volume surrénalien et choc post-arrêt cardiaque Le tableau II montre les caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’un choc post-arrêt cardiaque. En analyse univariée, le volume surrénalien n’était pas différent selon que les patients aient présenté ou non un choc post-arrêt cardiaque : respectivement 10,6 cm3 et 11,3 cm3 (p=0,9). L’analyse multivariée exposée dans le tableau III confirmait l’absence d’association entre volume surrénalien et survenue d’un choc post-arrêt cardiaque. L’aire sous la courbe de sensibilité et spécificité du volume surrénalien pour prédire la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque était de 0,49. d. Association entre volume surrénalien et mortalité en réanimation Le volume surrénalien ne différait pas significativement entre les patients survivants et ceux décédés : respectivement 10,2 et 11,9 cm3 (p=0,4). De même, parmi les patients décédés, le volume surrénalien n’était pas différent selon que le décès était lié à un choc réfractaire ou à des lésions cérébrales post-anoxiques : respectivement 12,0 et 11,6 cm3 (p=0,6). Dans un sous-groupe de 8 patients ayant reçu une injection d’etomidate lors de la prise en charge pré-hospitalière, le volume surrénalien n’était pas différent de celui des patients n’ayant pas reçu d’etomidate : respectivement 12,1 et 11,6 cm3 (p=0,8). 12 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). Tableau II. Caractéristiques des patients selon la survenue ou non d’un choc post-arrêt cardiaque Variable Absence de choc post-arrêt cardiaque n = 66 Choc post-arrêt cardiaque n = 72 p Age (ans) 57,2 [50,0 − 71,6] 63,9 [52,5 − 76,9] 0,10 Sexe masculin 48 (72,7) 46 (63,9) 0,27 Présence d’un témoin 56 (84,8) 49 (69,0) 0,029 RCP par le témoin 37 (58,7) 32 (45,7) 0,13 Lieu de l’ACEH 0,10 Domicile 28 (42,4) 43 (59,7) Voie publique 24 (36,4) 16 (22,2) Autres 14 (21,2) 13 (18,1) 34 (43,5) 26 (36,1) 0,07 Délai entre ACEH et début RCP (min) 4,0 [0,0 − 9,0] 5,0 [2,0 − 10,0] 0,024 Délai entre RCP et RACS (min) 15,0 [9,0 − 25,0] 18,0 [10,0 − 25,0] 0,45 SAPS II 71,0 [59,0 − 79,0] 85,0 [74,0 − 89,0] 0,002 SOFA 10,0 [6,0 − 13,0] 14,0 [10,0 − 17,0] 0,009 Rythme initial choquable Les variables catégorielles sont présentées en n (%) et comparées par un test du 2 ou un test de Fisher. Les variables continues sont présentées en médiane[𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠] et comparées par un test de Mann-Whitney. ACEH : arrêt cardiaque ; RCP : réanimation cardiopulmonaire ; RACS : récupération d’une activité cardiaque spontanée 13 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). Tableau III. Analyse multivariée des facteurs associés à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque Odd Ratio IC à 95% p Age (ans) 1,04 1,01 – 1,07 0,003 Sexe masculin 0,89 0,35 – 2,24 0,80 ACEH sur voie publique 0,90 0,35 – 2,33 0,82 ACEH en présence d’un témoin 0,73 0,21 – 2,47 0,61 RCP par le témoin 1,26 0,48 – 3,30 0,64 Rythme initial choquable 0,93 0,39 – 2,25 0,87 Délai entre ACEH et début RCP (min) 1,10 1,00 – 1,22 0,046 Délai entre RCP et RACS (min) 0,99 0,97 – 1,02 0,58 Volume surrénalien 1,00 1,00 – 1,00 0,59 N=119 Test de Hosmer-Lemeshow : valeur de p = 0,257 ACEH : arrêt cardiaque extra-hospitalier, RCP : réanimation cardio-pulmonaire, RACS : récupération d’une activité cardiaque spontanée e. Association entre fonction hormonale surrénalienne et pronostic Les dosages hormonaux ont été réalisés chez 36 patients : 17 patients étaient considérés comme répondeurs au Synacthène et 19 patients présentaient une insuffisance surrénale relative. Comme montré dans le tableau IV, la cortisolémie basale n’était pas différente entre les patients présentant ou non un choc post-arrêt cardiaque : respectivement 24,85 et 28,1 g/dl (p=0,4). De même, la proportion de patients développant une insuffisance surrénale relative était similaire en présence ou non d’un choc post-arrêt cardiaque : respectivement 64,3 et 45,5% (p=0,32). La cortisolémie basale était plus élevée chez les patients décédés que chez les survivants : respectivement 32,10 et 18,45 g/dl (p=0,024). En revanche, la proportion d’insuffisance 14 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). surrénale relative était comparable : respectivement 45,5 et 62,3% (p=0,32) chez les patients décédés et les survivants. Ces résultats sont présentés dans le tableau V. Comme illustré dans la figure 4, le volume surrénalien ne différait pas entre les patients répondeurs au Synacthène et ceux présentant une insuffisance surrénale relative : respectivement 13,3 et 11,3 cm3 (p=0,99). Figure 4. Volume surrénalien en fonction de la cortisolémie et de la présence d’une insuffisance surrénale relative 15 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). Tableau IV. Dosages hormonaux et interprétation de la réponse en fonction de la présence d’un choc post-arrêt cardiaque Ensemble des patients (n=36) Absence de choc post-arrêt cardiaque (n=22) Choc post-arrêt cardiaque (n=14) p Cortisolémie basale (g/dl) 26,80 [17,90 − 39,60] 24,85 [17,00 − 37,05] 28,10 [20,10 − 41,61] 0,40 Augmentation de la cortisolémie après injection d’ACTH (g/dl) 7,85 [5,15 − 15,25] 10,00 [6,36 − 14,30] 6,55 [4,89 − 16,20] 0,42 Insuffisance surrénale relative, n (%) 19 (52,8) 10 (45,5) 9 (64,3) 0,32 Les variables catégorielles sont présentées en n (%) et comparées par un test du 2 ou un test de Fisher. Les variables continues sont présentées en médiane[𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠] et comparées par un test de Mann-Whitney. Tableau V. Dosages hormonaux et interprétation de la réponse en fonction de la survie Cortisolémie basale (g/dl) Augmentation de la cortisolémie après injection d’ACTH (g/dl) Insuffisance surrénale relative, n (%) Ensemble des patients (n=36) Survie (n=14) Décès (n=22) 26,80 [17,90 − 39,60] 18,45 [14,27 − 27,69] 32,10 [24,10 − 41,61] 0,02 7,85 [5,15 − 15,25] 7,03 [6,10 − 16,20] 9,90 [4,89 − 14,30] 0,99 19 (52,8) 9 (64,3) 10 (45,5) 0,32 p Les variables catégorielles sont présentées en n (%) et comparées par un test du 2 ou un test de Fisher. Les variables continues sont présentées en médiane[𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠] et comparées par un test de Mann-Whitney. 16 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). 4. Discussion Dans cette série de 138 patients admis pour ACEH, le volume surrénalien mesuré par scanner à l’admission n’était pas associé à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque ou à la mortalité en réanimation. La mesure de volume surrénalien ne permettait pas d’identifier les patients présentant une insuffisance surrénalienne relative. Bien que la moitié des patients testés ait présenté une insuffisance surrénalienne relative, ni la cortisolémie basale ni la réponse au test au Synacthène n’étaient associées à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque ou à la mortalité. Dans l’étude princeps de 184 patients en choc septique, un volume surrénalien mesuré par scanner supérieur à 10 cm3 était associé à une augmentation de la survie à 28 jours (aire sous la courbe de la courbe ROC de 0,84 IC95% : 0,78 – 0,89) (14). De plus, le volume surrénalien des patients présentant un choc septique était presque le double de celui des sujets témoins. Ces résultats suggèrent que le volume surrénalien pourrait être un facteur pronostique au cours du choc septique. Malgré les fortes similitudes physiopathologiques et les caractéristiques cliniques communes entre le choc septique et le choc post-arrêt cardiaque, nous n’avons pas pu élargir l’intérêt pronostique de la volumétrie surrénalienne scannographique du choc septique à l’arrêt cardiaque. De même, dans un abstract non publié et présenté au congrès de la SFAR en 2012 sur l’intérêt de la volumétrie des surrénales réalisée par scanner au cours de l’état de mort encéphalique (20), aucune association entre le volume surrénalien et l’existence d’une insuffisance surrénale relative d’une part ou les doses de noradrénaline d’autre part n’avaient été retrouvées. 17 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). L’absence de relation entre volume surrénalien et devenir en réanimation après ACEH dans notre travail soulève plusieurs hypothèses. Premièrement, le scanner a été réalisé dans un délai extrêmement court après la survenue de l’ACEH, alors que dans le travail princeps, le scanner était réalisé deux jours après le diagnostic de choc septique (14). Les modifications morphologiques de la glande surrénale pourraient survenir plus tardivement après ACEH et par conséquent ne pas être vues sur un scanner précoce. Deuxièmement, les mécanismes à l’origine de l’insuffisance surrénale pourraient être différents dans le choc septique et dans l’arrêt cardiaque. Des hémorragies glandulaires, responsable de la nécrose surrénalienne ont été décrites dans le choc septique mais ne l’ont pas été après arrêt cardiaque. Comme dans l’étude réalisée dans le choc septique, aucune association entre volume surrénalien et cortisolémie basale ou insuffisance surrénale relative n’a été mise en évidence. Par conséquent, le volume surrénalien ne semble pas refléter la réponse hormonale à une agression aiguë. Pris dans leur globalité, les résultats de notre étude nous permettent d’avancer que le volume surrénalien ne peut pas être utilisé comme outil pronostique après ACEH, pas plus que comme marqueur de la fonction hormonale des glandes surrénales. Dans un sous-groupe de patients, nous avons évalué la fonction hormonale après ACEH. L’insuffisance surrénalienne relative y est aussi fréquente que dans le sepsis, avec une incidence variant de 22 à 60% (21,22). Après ACEH, l’insuffisance surrénalienne relative a été observée chez 42 à 53% des patients (6,9,8,23). Notre incidence concorde avec ces valeurs. Il faut souligner que le diagnostic d’insuffisance surrénale relative est difficile à porter chez les patients de réanimation du fait d’incertitudes sur les seuils biologiques à retenir, a fortiori dans des situations suraiguës telles que le choc post-arrêt cardiaque (19). Dans notre étude, l’absence d’association entre insuffisance surrénale relative et le pronostic pourrait s’expliquer par le faible nombre de patients ayant eu des dosages hormonaux, limitant la 18 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). portée de cette conclusion. En effet, des travaux antérieurs suggèrent en effet un lien pronostique entre les perturbations de la fonction surrénalienne et le devenir après arrêt cardiaque. De fait, deux études ont ainsi retrouvé une association entre l’insuffisance surrénale et la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque (9,7). Si la cortisolémie à l’admission de patients décédés après ACEH récupéré était plus basse que celles des patients survivants (8), l’insuffisance surrénale relative était inconstamment associée à la mortalité (6). Enfin, l’insuffisance surrénale relative a également été décrite comme un facteur pronostique après choc cardiogénique (24). Par conséquent, il est actuellement admis que l’insuffisance surrénale participe à l’état de choc post-arrêt cardiaque (3). Malgré l’incidence élevée de l’insuffisance surrénalienne au cours des états de choc, la place de la corticothérapie substitutive reste débattue. Dans les états infectieux graves, bien que certaines études aient montré une amélioration de la survie après traitement par hydrocortisone, son usage reste actuellement limité aux états de chocs septiques non contrôlés malgré une optimisation de la volémie et un traitement vasopresseur (25). Après arrêt cardiaque, les différentes études ont montré des résultats divergents. Si l’administration de corticoïdes en per et post-réanimation permettait d’améliorer la survie en réanimation d’arrêts cardiaques intra-hospitaliers (26,27), une étude randomisée contrôlée n’a pas retrouvé de bénéfice sur la survie ni sur le délai avant résolution de l’état de choc, après administration d’hydrocortisone chez 50 patients présentant un choc post-arrêt cardiaque (29). Cependant, le délai médian de 9 heures entre l’arrêt cardiaque et la supplémentation en corticoïdes pourrait ici être pénalisant, expliquant l’absence de bénéfices (30). Actuellement, les recommandations internationales concluent que la place de la corticothérapie après arrêt 19 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). cardiaque reste à déterminer (31). Nos résultats suggèrent que ni l’évaluation biologique de la fonction surrénalienne ni la volumétrie surrénalienne ne permettent d’identifier les patients les plus sévères qui pourraient bénéficier d’une supplémentation par corticoïdes. Notre travail présente plusieurs limites. Premièrement, outre le caractère monocentrique et rétrospectif de l’étude, nous n’avons inclus que des patients ayant bénéficié d’un scanner à visée diagnostique. Il s’agissait principalement de patients ayant un arrêt cardiaque de cause non-cardiaque, que cette dernière soit suspectée ou prouvée. Ces patients ont un pronostic plus péjoratif que les patients ayant présenté un arrêt cardiaque de cause coronaire. Par conséquent, le taux de survie dans ce travail était plus faible que celui qui est habituellement rapporté après ACEH récupéré (1,2,32). Néanmoins, cette étude pilote visait à discriminer les patients présentant ou non un choc post-arrêt cardiaque et survivants ou non. Deuxièmement, nous n’avons pas utilisé de logiciel de mesure semi-automatique du volume surrénalien, alors que de tels logiciels sont disponibles, que ce soit pour la volumétrie pulmonaire ou surrénalienne (33). Malgré l’augmentation du temps nécessaire à réaliser la mesure du volume surrénalien, les volumes surrénaliens mesurés dans notre travail étaient comparables à ceux reportés dans les deux études princeps qui avaient utilisé un logiciel semiautomatique (14,33). La mesure du volume surrénalien dans une population contrôle aurait aussi pu être un moyen de comparer la méthode de mesure manuelle au logiciel semiautomatique. Troisièmement, le choc post-arrêt cardiaque a été étudié comme une variable binaire et nous n’avons pas analysé le lien entre les doses de catécholamines et le volume ou la fonction surrénalienne. Cependant, nous n’avons retrouvé aucune association entre le volume surrénalien et la cause de décès, les décès par défaillance multiviscérale représentant les patients les plus sévères. Enfin, les dosages hormonaux n’ont été réalisés que dans un 20 faible effectif de patients, ne permettant pas conclure de façon formelle sur le lien entre fonction hormonale et devenir ou volumétrie scannographique. En outre, les dosages ayant été réalisés à la discrétion du réanimateur en charge, ceux-ci n’ont peut-être été effectués que chez des patients présentant un tableau clinique ou biologique particulier, avec un biais [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). de sélection. C’est la raison pour laquelle notre travail est centré sur le scanner surrénalien. 21 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). V. Conclusion Nos résultats suggèrent qu’après ACEH, le volume surrénalien n’est pas associé à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque, la sévérité de ce choc ou la mortalité en réanimation. Bien que non invasive et facilement reproductible, la mesure du volume surrénalien par scanner ne peut être utilisée pour identifier les patients les plus sévères après ACEH. Les études futures devront investiguer d’autres outils permettant de mieux cibler les patients qui pourraient bénéficier d’un traitement par corticoïdes. 22 [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). VI. Bibliographie 1. Lemiale V, Dumas F, Mongardon N, Giovanetti O, Charpentier J, Chiche J-D, et al. Intensive care unit mortality after cardiac arrest: the relative contribution of shock and brain injury in a large cohort. Intensive Care Med. 2013 Nov;39(11):1972–80. 2. Bougouin W, Lamhaut L, Marijon E, Jost D, Dumas F, Deye N, et al. Characteristics and prognosis of sudden cardiac death in Greater Paris. Intensive Care Med. 2014 Jun 1;40(6):846–54. 3. Mongardon N, Dumas F, Ricome S, Grimaldi D, Hissem T, Pène F, et al. Postcardiac arrest syndrome: from immediate resuscitation to long-term outcome. 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Gilles DHONNEUR 35923 En outre, le travail faisant l’objet du mémoire est actuellement soumis à Responsable d’Unité : Dr. Hakim HAOUACHE 36397 Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Dr. Nicolas MONGARDON volume after out-of-hospital cardiac arrest » par Mongardon N, Savary G, Geri 36417 Chef de Clinique Assistant : Dr Amandine DORGET une revue internationale sous le titre « Prognosis value of adrenal gland G, Bejjani MR, Silvera S, Dumas F, Charpentier J, Pène F, Mira JP, Cariou A. 35911 Praticiens Hospitaliers Dr. Widad ABDI Dr. Fethi AISSA Dr. Issam BEN AYED Dr. Larbi BRADAI Dr. Boris BOULANGER Dr. Abdelkrim BOUYOUCEF Dr. Chamsedine CHERAIT Dr. Ophélie CONSTANT Dr. Nejla DAAMI Dr. Ahmed GRATI Dr. Asmaa KHALED Dr. Odile ROSANVAL Dr. Vélislav SLAVOV Dr. Dominique VODOVAR 35907 36534 36487 36491 36940 35946 35951 36613 35912 36535 36448 35944 35949 35924 Cadre Paramédical de Pôle 36184 Cadre de Pôle Administratif Cadres Infirmiers : Mme Audrey BERTHELOT Mr Fabien BOUSSELY 36671 36925 Assistante Médico-Administrative : Amanda KASSONGO Tel : 01 45 17 81 52 Fax : 01 49 81 29 88 36711 Bien à vous, [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). [desarmir.fr].DocumentsousLicenseCrea5veCommons(by-nc-sa). SOCIÉTÉ DE RÉANIMATION DE LANGUE FRANÇAISE Siège Social : 48, avenue Claude Vellefaux – 75010 Paris Tél. : 01 45 86 74 00 – Fax : 01 45 86 74 44 Site Internet : www.srlf.org Direction Administrative XX Chantal Sevens Professeur Alain Cariou Service de Réanimation Médicale Hôpital Cochin [email protected] Secrétariat Mathieu Lloung Florence Neels [email protected] Paris le 14 Novembre 2012 Commission d’Ethique Secrétaire Didier Dreyfuss [email protected] Membres SRLF Angélique Bertrand Alexandre Boyer Laurence Bloch Ludivine Chalumeau-Lemoine Pierre Charbonneau Cédric Daubin Béatrice Eon Olivier Guisset Marie-Claude Jars-Gunicestre Didier Journois Jérôme Pillot René Robert Marina Thirion Cher Collègue, Les modifications apportées à votre projet «Devenir des survivants d’arrêt cardiaque Analyse du registre de Cochin, Paris » (CE SRLF 12-384) en réponse aux observations de la Commission d’éthique de la SRLF en date du 18 octobre 2012 ont été jugées satisfaisantes. Par conséquent, la Commission d’éthique donne un avis favorable à votre projet. Pour information, je vous rappelle que l’avis de la CE de la SRLF ne dispense pas des obligations légales éventuelles et qu’il reste de la responsabilité de l’investigateur et du promoteur éventuel de l’étude de se mettre en conformité avec la loi sur la recherche biomédicale et en particulier de procéder aux soumissions ou avis aux comités ou commissions légalement compétentes. Représentant du GFRUP Robin Cremer Membres non SRLF Isabelle Blondiaux Dominique Folscheid Lise Haddad Bertrand Quentin Laurence Salomon Recevez, Cher Collègue, l’assurance de nos salutations distinguées. Professeur Didier Dreyfuss Secrétaire de la Commission d’Ethique
