6ème journée de l'infirmier en Néphrologie Dimanche 10 Mai 2015 DIALYSE PERITONEALE Loubna BENAMAR Service Néphrologie-Dialyse –Transplantation Rabat Qu’est ce que la dialyse péritonéale? Technique d’EER Traitement de suppléance IRCT Complémentaires et non concurrentielles Principes de la dialyse péritonéale La dialyse péritonéale est une méthode d’épuration du sang endocorporelle qui peut, comme l’hémodialyse extracoporelle, remplacer la fonction des reins malades HD DP Méthode extra-corporelle Contact avec le sang Méthode endo-corporelle Pas de contact avec le sang Endo corporelle : Cavité péritonéale = Pas de sang # Hémodialyse : Circuit extra corporel A domicile / Pas à l’hôpital Comment faire la dialyse péritonéale? De quoi a-t-on besoin pour faire de la dialyse péritonéale? Membrane de dialyse :péritoine Matériel DP Poche de dialysat Infirmière Voie d’abord : cathéter La membrane péritonéale le péritoine : membrane de dialyse la membrane naturelle qui enveloppe les parois de l’abdomen et les organes situés dans le ventre (foie, intestins, etc..) Le péritoine Accès à la cavité péritonéale Cathéter permanent de DP: les modèles Cathéter de Tenckhoff Accès permanent et fiable au péritoine Abord péritonéal Trajet Tunnel sous cutané FOIE ESTOMAC DUODENUM COLON TRANSVERSE EPIPLOON GRELE DOUGLAS RETZIUS VESSIE RECTUM Accès à la cavité péritonéale Mis en place chirurgicalement ou par coeliographie en paraombilical (AG ou AL) Trajet sous-cutané, 2 dacrons, puis positionnement intra péritonéal dans le cul de sac de douglas Début de la dialyse péritonéale après 1 à 2 semaines sans douleur locale Le cathéter sort à travers la paroi du ventre et une partie reste à l’extérieur du corps Il ne fait pas mal Il ne risque pas de se déplacer ni de tomber lorsque l’on bouge car il est fixé à l’intérieur Une fois consentant Pose de cathéter de DP sous AL ou générale Hôpital de jour Abdomen sans préparation (ASP): !! Chirurgien référent radiographie de « référence » pièce maîtresse à ranger avec soin ! Droite Gauche Cul de sac de douglas Ce cathéter ne pose pas de problème : sur ce cliché de référence que faut-il observer ? Fonctions du cathéter péritonéal • Injection du dialysat – Débit spontané souhaité : 200 à 300 ml/mn • Drainage complet du dialysat – Débit spontané souhaité : 150 à 200 ml/mn – Volume injecté + ultrafiltration – Mais existence d’un volume résiduel calculable Dans (/à partir) d’une cavité étanche Principes de la dialyse péritonéale Principes de DP :membrane péritonéale Élimination des liquide par Élimination des solutés par convection diffusion Phénomène actif et unidirectionnel. Gradient osmotique UF avec transfert d’eau et de solutés du sang vers le dialysat Utilisation de dialysat riche en glucose (15, 25, 45 g/l)ou icodextrine. (agent osmotique) Gradient de concentration:Le dialysat va se charger progressivement en déchets azotés, en potassium et sodium : jusqu’à l’équilibre de concentration de part et d’autre de la membrane péritonéale Principes de la dialyse péritonéale Diffusion Principes de la dialyse péritonéale Convection Principe de DP: le liquide de dialyse Agent osmotique • Glucose: Faible PM Traversent la mb péritonéale - Isotonique: 1,36% - Intermédiaire: 2,27% - Hypertonique:3,86% Electrolytes • Sodium : 132 à 136 mmol/l • Magnésium:0,25à 0,75 mmol/l • Calcium : 1,75 à 1,25 mmol/l • Polymères de glucose: (Extraneal®) • Chlore : 96 à 100 mmol/l PM important Non réabsorbé par l’organisme Stase longue: maintien dans le temps le gradient osmotique • Lactate : 35 à 40 mmol/l • Acides aminés (Nutrineal®) Diminution de l’apports de glucose et la dénutrition protidique • Bicarbonates: les nouvelles solutions Physioneal® Bicavera® Principes de la dialyse péritonéale Echanges 1 - Infusion = remplir 3 - Drainage = sortir 2- Stase = 4 – 8- 12 h • Activité professionnelle • Scolarité • Activité ménagère • Autres … Modalités de la dialyse péritonéale Il existe deux technique en DP DPCA DPA Modalités de la dialyse péritonéale DPCA Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire DPA Dialyse Péritonéale Automatisée Technique de DP: La DPCA Méthode manuelle, à régime continu avec présence constante de dialysat dans la cavité péritonéale Au maximum 4 échanges/j Le malade ne garde que le prolongateur pendant la période de stase DPCA: Systèmes déconnectables BAXTER FRESENIUS GAMBRO DEAUVILLE Les 24/25/26 Mai 2000 Technique de DP: La DPA Méthode automatique:assistance d’un cycleur Permet l’individualisation de la prescription Permet plusieurs échanges nocturnes Peut être continue ou intermittente : - DPCC : 4 à 8 échanges courts nocturnes et 1 échange diurne plus long - DPCO : comme la DPCC mais avec un échange diurne supplémentaire - DPIN : 4 à 8 échanges nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour - DPI : 3 séances hebdomadaires d’une durée de 10 à 12 heures chacune DPA La dialyse péritonéale: pour qui? La DP: à qui la proposer? Adultes Enfants Parents Activité scolaire S âgés DPA++ DPCA La DP: à qui la proposer? Activité professionnelle Activité scolaire Adultes Enfants DPA++ Parents Activité scolaire DPCA S âgés Seuls ou aidés/ famille Tolérance HD DPA / DPCA DPA++ DPCA Dialyse péritonéale: des indications larges ! Comme toute méthode d’EER: l’IRC stade V IRC et insuffisance cardiaque IRC et cirrhose décompensée Là ou discutée !! IRCl’hémodialyse et emboles deest cholestérol IRC et diabète DP avant greffe rein pancréas Angor instable en HD Difficulté de création d’un abord vasculaire Avantages • • • • • DP continue/HD intermittente Douce/ Pas de ponction : indolore pas de sang: moins d hepatite et d’anemie Autonome :pas de centre, pas de déplacement • Flexible :plus d’activité(travail,scolarité, voyage) Rôle de l’infirmier en dialyse péritonéale Rôle de l’infirmier en dialyse péritoneale Avant la dialyse péritonéale Après la pose du cathéter de dialyse péritonéale Joignable 24 h sur 24 41 INFIRMERE • Consultation infirmière – Information et évaluation pré-dialyse – Aide clinique et technique – En hôpital • Aide à la prescription du médecin – – – – Dose de dialyse Tests fonctionnels péritonéaux Évaluation de l’état nutritionnel Évaluation de l’équilibre psycho-social • Éducation/« ré-éducation » pour prévenir les complications L’information de pré dialyse L’information de pré dialyse Objectifs: Instaurer un climat de confiance Dispenser une information complète sur les techniques d EER 44 Information d’un patient au stade d’IRCT: CHOIX Centre Hémodialyse Dialyse péritonéale Hors Centre D. Vivant Transplantation rénale D. cadavérique Information du patient et de sa famille sur TTT EER Elle doit se faire dès que la FRR est < 15 ml/m Elle tiendra compte : De ce que l’on connaît du patient ‒ sa pathologie ‒ son mode de vie Elle sera faîte dans un vocabulaire adapté Elle sera aussi complète que possible Information sur la DP Information sur la technique : Avantages Prévention Complications Préparation avant pose KT DP Avant pose cathéter Portage nasal du staphylocoque aureus Ecouvillonage humide profond des 2 narines Deux écouvillonages à 48 heures d’intervalle Deux Deuxpositivités positivités==patient patientporteur porteur Un Unpositif positif etetununnégatif négatif faire unun 3ème faire 3ème Avant pose cathéter La veille : - lavement évacuateur - douche Bétadine - rasage à la tondeuse - détermination point d’émergence - préparation matériel spécifique Jour J : douche Bétadine Rôle de l’infirmier: avant pose • Préparation du matériel chirurgical • Marquage du site de sortie du cathéter • Hospitalisation de jour • Entrée au bloc Avant pose cathéter * Le marquage se fait dans le service de Néphrologie Recommandations ISPD : 1 g de vancomycine per-opératoire Abord péritonéal ASP : Positionnement parfait Après pose cathéter de DP Soins du cathéter Vérification de la perméabilité par un aller retour à 48h du post-op 1er pansement fait à l’hôpital: J7 Formation sur les pansements ultérieurs Période de cicatrisation de 4 à 6 semaines Utilisation immédiate si urgence Soins du cathéter • Surveiller le site opératoire (état de l’émergence, de la plaie médiane, présence d’hématome, perméabilité de l’émergence ) • S’assurer du bon fonctionnement du cathéter • La sortie du cathéter est protégée du frottement des vêtements par un pansement • Le prolongateur est changé régulièrement • J8 : réfection pansement - frottis d’émergence • J15 : réfection pansement Connecteur Bouchon de protection 56 Rôle de l’infirmier après pose • Education thérapeutique du patient: formation - pendant ( 5 à 8j) - autonomie du patient++ - principe de la DP : échanges - gestes techniques:préparer matériel pour un échange - gestion du cahier de dialyse - incidents /accidents - règles d'hygiène: ( mains, corporelle,locaux ..de vie) 57 Formation Éducation 5à 8 j (jusqu’à la maitrise de la technique par le patient ou l’accampagnon !) *Apprentissage de connexion/déconnexion du cathéter à la poche de dialyse: ASEPSIE STERILE Pas de gants Lavage des mains *Séries d’échanges (infusion du dialysat 2 litres, stase 4 h, drainage) *Soins du cathéter *Information incidents Surveillance quotidienne du patient au début des échanges DP 1ère semaine Le poids La tension artérielle La planification des poches dans la journée Le volume et/ou l’aspect du liquide de dialyse drainé L’aspect de l’émergence du cathéter et du trajet souscutané Surveillance du ttt: pds, TA, bilan entrées/sorties 59 Equilibre hydro-sodé 1 Fixer un poids sec au patient et le noter 2 Eléments de surveillance du poids sec – La pesée, (tous les matins dans les mêmes conditions) – Le contrôle de la PA – La surveillance d'oedèmes et d'essoufflement – Le calcul de l'UF journalière – Mesure de la diurèse Rôle de l’infirmier après pose Formation d’un proche (dialyse , soin de l'émergence) Livraison du matériel visite à domicile pour installation du malade et son matériel Planification des consultations médicales Modifications éventuelles de protocole de dialyse, de technique, voir d’autonomie ( éducation, livraison….) 61 Rôle de l’infirmier après pose Gérer le dossier de soin infirmier Gérer le matériel, le stock, les médicaments Encadrer les stagiaires et le nouveau personnel Participer à des études cliniques 62 Rôle de l’infirmier après pose Mettre en place des outils pour la prescription d’un protocole de DP adapté: Test de pression intra péritonéale : PIP Test de perméabilité du péritoine: PET Essai poche nocturne et poche hypertonique Calcul du débit de cathéter en décubitus (DPA) 63 PERITONEAL EQUILIBRATION TEST (PET) Examen de référence international Permet une classification de la SEF A réaliser après 1 à 2 mois de DP puis 1 à 2 fois /an ou quand nécessaire Principe : courbes d’équilibration sur 4 H de la créatinine (dialysat glucosé à 2,27 %) PET modifié avec 3.86 %! Pression intra péritonéale (PIP) Equipe médicale: infirmières Equipe médicale: infirmières « Je suis convaincu qu’une infirmière expérimentée et enthousiaste est une véritable bénédiction pour le néphrologue et le patient sous dialyse péritonéale» DIMITRIOS OREOPOULOS THE PERITONEAL DIALYSIS NURSE: THE KEY TO SUCCESS PERITONEAL DIALYSIS BULLETIN 1981 1 113-114 Initiation d’un centre de DP Mesures humaines Un néphrologue convaincu et passionné par la technique Une infirmière douée et dévouée Des chirurgiens fidèles Moyens logistiques Une salle avec lavabo • Information • Formation • Repli aux Pbs mécaniques/infectieux Un local pour le stockage Une salle de consultation Une ligne téléphonique Une pharmacie Un laboratoire: • Biochimie • Bactériologie Centre référent Conclusion Prescrire une DP c’est Se préparer, pour pouvoir le faire correctement Se questionner, à chaque consultation S’améliorer au fil de l’expérience Savoir offrir un « soin global » Savoir transférer en HD à temps DP: spécialité dans la néphrologie,dynamique et passionnante,au service des patients mais aussi du pays Diplôme Universitaire «Traitement de l’IR » Marseille Hôpital de la Conception Matériel