Les urgences médico-chirurgicales (UMC) - ceil@univ

Les urgences médico-chirurgicales (UMC)
Pr. Larbi Abid
« La solidité de la cité tient moins à la solidité de ses fortifications
qu’à la fermeté d’esprit de ses habitants » Thucydide, Athènes 460-395 av. JC
Tous les établissements de santé disposent en principe d’un service des urgences
(communément appelé PU) dont la fonction est l’accueil et le traitement des personnes se
présentant en situation d’urgence. Cet accueil doit se faire sans sélection, 24h/24 h, 7j/7j et pour
toute personne se présentant en situation d’urgence.
Le service des urgences est donc un service d’accueil, de traitement et d’orientation des
patients en lien avec les autres services hospitaliers que ce soit les services de soins, de
consultation ou le plateau technique (imagerie, laboratoires). Il est géré par un médecin urgentiste,
et doit permettre l'accueil et l'examen par un médecin urgentiste tous les jours et en toute heure, et
doit pouvoir faire venir un médecin spécialiste en fonction de la pathologie.
L’urgence est une situation non prévue, de survenue brutale et demandant
une réponse rapide. L’urgence vitale met en cause le pronostic vital du patient, l’urgence
fonctionnelle met en cause le pronostic fonctionnel.
Outre ces deux aspects de l’urgence, il y a également l’urgence ressentie par le
patient : il n’y a pas de danger véritable pour le patient, mais existence d’un tableau
d’angoisse. Il y a également l’urgence sociale où le patient se présente dans un contexte
social difficile, aigu.
La notion d’urgence est en fait difficile à cerner : ce qui est urgent pour vous, ne
l’est pas forcement pour votre voisin ; ce qui est urgent pour l’usager de la santé, ne l’est
pas forcement pour le professionnel de la santé ; ce qui est urgent pour l’usager et le
professionnel, ne l’est pas forcement pour le décideur …
Les structures d’un service d’urgence sont : une salle d’accueil préservant la
confidentialité, un espace d’examen et de soins, une salle d’accueil des urgences vitales avec les
moyens nécessaires à la réanimation immédiate et une unité d’hospitalisation de courte durée.
Un agent d’accueil devrait recevoir tout usager se présentant pour une urgence médicochirurgical. Cet agent d’accueil (qui est le plus souvent un médecin généraliste dans notre pays)
devrait être un agent paramédical formé. Son rôle est d’établir le 1er contact avec le patient et de la
mettre en confiance (ce qui manque dans nos PU et qui est source de conflits qui font
fréquemment la une de nos quotidiens). Il détecte la détresse vitale ou ressentie, anticipe les
conflits latents, défini les besoins de santé et les priorités de soins (tri des malades), décide du lieu
le plus adapté aux soins et distille l’information aux proches.
Origine du mot « TRI » date des campagnes napoléoniennes (1792) où il fallait procéder
au tri des soldats blessés sur les champs de bataille. L’arrivée en masse des blessés au niveau des
points de prise en charge créés spontanément, nécessitait la mise en place d’un système de
priorisation afin de prendre en charge des malades dans un ordre qui permet de sauver le plus de
patients possibles, en classant les soldats en trois groupes : ceux qui allaient survivre, ceux qui
certainement allaient mourir et ceux susceptibles de survivre en cas de prise en charge immédiate.
Aux 19ème et 20ème siècles le système va évoluer avec la mise en place de services d’urgences
dédiés avec une équipe de soins spécialisée, aux compétences spécifiques.
Dans les années 60-70, apparition au Canada du tri ( Québec) effectué par des secrétairesréceptionnistes, puis, par une I.A.O en 1970 pour faire face aux lacunes, puis aux USA, la
médecine d’urgence devient une spécialité et fondation de l’Association des infirmiers des
Services d’urgences. Dans les années 80 et face à l’affluence des urgences, les pays anglo-saxons
(Australie, Angleterre) optent pour un tri des patients. La pratique s’étend à l’Europe (Allemagne,
Belgique, Suisse, France) Dans ce dernier pays, la circulaire du 14 mai 1991 définit le rôle de
l’IAO.
ACCUEILLIR
ORIENTER
IAO
EVALUER
TRIER
Rôle de l’IAO
A travers l’expérience faite pat l’équipe de General Electric au PU du CHU Mustapha, il ressort
que l’infirmier (IAO) d’accueil et d’orientation doit faire face à de multiples actions dans le but
d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients et de leurs accompagnants dès l’accueil. Ces
actions sont menées en lien constant avec le médecin référent afin de superviser le fonctionnement
du service et la gestion des flux de patients (entrées et sorties).
Il (elle) doit :
• Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients arrivant aux urgences
Il (elle) accueille, c'est-à-dire qu’il (elle) effectue un soin relationnel infirmier auprès du patient,
afin de lui permettre de comprendre et d'accepter le soin dans les meilleures conditions : gestion du
stress, information, écoute, installation, confort, prise en charge de la douleur. Il (elle) évalue
rapidement le degré d'urgence afin de privilégier la prise en charge du patient présentant un caractère
réel d'urgence.
Le tri doit s'effectuer à partir d'outils spécifiques utilisés dans le service et sur protocoles écrits
et signés par le responsable médical ;
• Décider du lieu de soins adapté
Il (elle) décide, en lien permanent avec le médecin référent, du lieu de soins approprié à son état,
après recueil et synthèse des informations. Celles-ci sont obtenues par une observation, un entretien et
la connaissance de tous documents en possession du patient. En cas de besoin, l'implication de
l'Assistant(e) Social(e) se réalise dès l'accueil ;
• Informer, aider
Il (elle) informe le patient et ses accompagnants sur l'organisation des soins, le fonctionnement
du service, le délai et les raisons d'une attente éventuelle ;
• Installer
Il (elle) installe ou fait installer le patient en fonction de ses besoins (chaise, brancard…),
protection (froid), confort (position antalgique) ;
• Rassurer
Il (elle) rassure les familles et les informe des soins en cours, de l’attente des examens de
laboratoire, radiologiques. Il (elle) est en relation permanente avec les médecins et infirmiers(ères)
effectuant les soins. Il (elle) répercute l'information aux accompagnants ;
Surveiller
En fonction de la structure du service, il (elle) est amené(e) à surveiller la salle d'attente et le
box d'accueil de premiers soins ;
• Communiquer et coordonner
Il (elle) centralise les informations, localise les patients afin de pouvoir répondre à toute
demande. Les familles doivent, par sa présence et ses informations, trouver un(e) interlocuteur (trice)
référent(e) performant(e) ;
• Enseigner
Dans le domaine de sa spécificité, il (elle) encadre les étudiants infirmiers lors de leur stage en
rapport avec le module urgence et les infirmiers en stage d'intégration.
Agents
administratifs
Police
Infirmières
des
urgences
IAO
Médecins
référents
Familles ou
accompagnants
Patients
Ambulanciers
Pompiers
L’IOA est au centre d’un réseau au sein du service des urgences
L’IAO en binôme avec le MAO jouent un rôle clé dans le fonctionnement des urgences.
•
•
•
Le tri a pour objectif de classer le degré d’urgences des patients pour :
Organiser l’ordre de prise en charge des patients,
Optimiser le temps d’attente des patients en accord avec la gravité de leur pathologie,
Diminuer le risque d’aggravation de la pathologie dû au délai d’attente pour prise en charge
L’évaluation rapide du degré d’urgence permet de privilégier la prise en charge du patient
présentant un degré réel d’urgence et d’acheminer les patients vers les ressources adéquates, dans des
délais appropriés selon une procédure validée par le chef de service des Urgences, selon une fiche de
tri adaptée au contexte local, connue et acceptée par l’ensemble de l’équipe, validée scientifiquement
et pour laquelle l’ensemble des personnels médicaux et para médicaux ont reçu une formation.
Echelles de tri en France et en Afrique du Sud
Echelles de tri au Canada
Ce tri est un processus dynamique consistant à évaluer les besoins de santé et établir les
niveaux de priorité selon des critères préétablis. Il détermine la réponse la plus appropriée dans des
délais définis. Il Implique une réévaluation périodique systématique des patients en attente lorsque les
délais sont expirés. Il a pour objectif d’analyser rapidement le motif de recours aux urgences,
d’évaluer les besoins en soins et leur priorisation et d’optimiser les délais d’attente.
Parler des urgences médico-chirurgicales, de pavillon d’urgence, implique nécessairement
d’aborder la garde qui est une obligation légale pour le personnel de santé, et doit être effective sur les
lieux du travail. Outre le personnel soignant , tous les établissements publics de santé sont tenus
d’organiser une garde administrative, destinée à veiller au bon fonctionnement général de
l’établissement et d’apporter un soutien administratif, technique et logistique aux gardes médicales.
Les modalités d’organisation de la garde
Le service de garde prend la forme d’une permanence à l’hôpital ou au niveau d’une structure
de santé extrahospitalière, impliquant la présence physique et continue de l’équipe de garde concernée.
Pour certaines spécialités, des pôles de gardes médicales spécialisés peuvent être organisés par
wilaya, impliquant la collaboration de plusieurs établissements de soins. La mise en place de cette
organisation est assurée par la DSP de wilaya, dans le cadre d’un schéma organisationnel des
urgences, après avis des conseils scientifiques et médicaux des établissements concernés.
Au niveau des polycliniques, l’équipe doit comprendre, outre le médecin urgentiste de garde, au
moins deux infirmiers ; des aides-soignants(e)s, éventuellement des auxiliaires de puériculture ; un(e)
assistant(e) social(e) ; un agent d'accueil, tous formés aux urgences.
Il s’agit d’une structure plus légère que des UMC d’un EPH ; si elle ne peut pas traiter tous les
cas, elle permet d'avoir un bon maillage du territoire et une réponse rapide pour les urgences les plus
courantes. Elle doit accueillir et procéder à l'examen clinique de toute urgence, y compris
psychiatrique ; si elle ne peut pas traiter elle-même la pathologie, elle doit l'adresser aux UMC de
l’EPH à laquelle elle est rattachée.
L'unité de proximité doit en revanche traiter elle-même dans ses locaux et avec ses moyens tous
les jours de l'année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, les patients dont l'état nécessite des soins
courants de médecine générale ou de psychiatrie.
Composition des équipes de garde
Une équipe de garde médicale comprend : un (01) praticien spécialiste, un (01) médecin
généraliste et un (01) à deux (02) paramédicaux.
Une équipe de garde de chirurgie comprend : un (01) praticien spécialiste, un (01) praticien
anesthésiste réanimateur, un (01) à deux (02) résidents, Un (01) technicien-anesthésiste (AMAR) et un
(01) à deux (02) paramédicaux.
L’équipe de garde du laboratoire de garde de l’hôpital comprend : un (01) praticien spécialiste,
un (01) résident, un (01) laborantin ou un (01) biologiste.
L’équipe de garde de radiologie de l’hôpital comprend : un (01) praticien spécialiste, un (01) à
deux (02) résidents et un (01) à deux (02) manipulateurs en radiologie.
Les compositions des équipes de garde ne sont données qu’à titre indicatif. Elles peuvent être
composées de plus d’éléments en fonction de l’importance de l’établissement (polyclinique, hôpital
de daïra ou de wilaya) ou de son statut (EPH, EHS ou CHU).
Toutes les spécialités chirurgicales sont concernées par la garde. Il en est de même, des
spécialités médicales suivantes : Médecine Interne - Pédiatrie- Réanimation -Cardiologie - Psychiatrie
- Néonatologie – Toxicologie, ainsi que des spécialités : d’Imagerie médicale – endoscopie – biologie
– laboratoire d’hémobiologie et transfusion sanguine.
La garde peut être étendue à certaines spécialités médicales autres que celles sus citées, par le
DSP après avis du conseil scientifique ou médical et sur rapport motivé du chef d’établissement
concerné. Dans ce cas, la garde est assurée par un praticien de la spécialité concernée, qui doit
répondre à toute sollicitation et par un à deux paramédicaux.
Le nombre de points de garde est fixé dans le cadre d’un schéma d’organisation arrêté par la
direction de la santé et de la population de wilaya, en fonction de l’importance du bassin de
population.
Au minimum, un point de garde par Daïra doit être organisé. Redynamiser les comités de la
garde et des urgences des Wilayas pour la validation des points de garde d’urgence au niveau des
EPSP. Ces structures doivent être le premier point d’accueil des patients pour une consultation
normale dans le cadre de l’urgence. Leurs objectifs est de soulager les structures hospitalières
d’urgence.
Etre proche du citoyen, ce qui permettra d’éviter au malade de parcourir de grandes distances
car la situation est différente entre les régions du pays, la prise en charge immédiate de l’urgence.
Des équipes mobiles composées de personnels médical et paramédical interviennent au
niveau des populations éparses et à des populations des zones enclavées, dans le cadre de
l’exécution des programmes nationaux, de l’activité de consultations et de l’urgence, quand
c’est nécessaire.
Dans les grandes villes du nord du pays, il a été constaté que les patients se rendent le
plus souvent directement au niveau des structures hospitalières soit par habitude, soit par
manque de spécialistes au sein des structures de proximité assurant la garde ou par
méconnaissance des structures de santé de proximité point de garde (H24).
La composition des équipes de garde peut être renforcée à l’occasion de circonstances
exceptionnelles.
La garde d’astreinte concerne les chefs de services dont les équipes assurent la prise en
charge des urgences médicales, médico chirurgicales, de soins intensifs et de réanimation et du
service d’aide médicale urgente ainsi que les chefs d’établissements publics de santé. Ils sont tenus
de rester à disposition du service ou de l’établissement et de répondre à toute sollicitation. La liste
des personnes d’astreinte et de leurs coordonnées établie par le chef d’établissement, est mise à la
disposition des responsables de garde et de la direction de la santé et de la population de la wilaya
concernée.
L’équipe de garde administrative est composée d’un directeur de garde, et de deux (02)
directeurs de garde pour les établissements de santé dont le nombre de points de garde est égal ou
supérieur à huit (08).
Au niveau des établissements hospitaliers, les horaires de garde sont :
 Jours ouvrables :
◦ 16 Heures - 08 Heures ;
◦ l’activité consacrée aux urgences est assurée de 08 heures à 16 heures dans le cadre
des horaires de travail hebdomadaires.
 Week-end et Jours Fériés:
◦ 08 Heures - 20 Heures;
◦ 20 Heures - 08 Heures.
En cas d’empêchement majeur, le concerné devra adresser au chef de service ou au
médecin coordinateur une demande de permutation avec le nom et le prénom du remplaçant ayant
les mêmes qualifications. Le chef de service concerné ou le médecin coordinateur, devra adresser
au directeur de l’établissement la demande de permutation dûment signée par les concernées, 48
heures au minimum avant le début de la garde. En cas de défaillance à la garde, en plus de la
perte du bénéfice de l’indemnité de garde, des sanctions administratives sont prises conformément
à la réglementation en vigueur. Le directeur de garde est tenu de procéder au remplacement du
personnel défaillant à la garde, en faisant recours le cas échéant et en cas de nécessité absolue, à
la réquisition administrative.
Est exemptée de garde, la femme enceinte à partir du troisième trimestre de grossesse.
Pour tout autre événement exceptionnel, l’intéressé devra fournir à son employeur dans les délais
réglementaires, tout document justificatif permettant de procéder à son remplacement. Toute
exemption de la garde décidée par les services de la médecine du travail, ne peut être que
temporaire et après accord du comité de garde et des urgences.
Les mesures suivantes, doivent être prises en cas de déficit en personnels de santé : Il peut
être fait appel aux praticiens médicaux généralistes et spécialistes exerçant dans le même
établissement ou dans les autres établissements publics de santé de la wilaya. Le personnel
paramédical des services d’un même établissement, peut être appelé à assurer une garde dans un
service autre que son service d’affectation, lorsque les effectifs du service sont insuffisants. Il peut
être fait appel également aux médecins spécialistes exerçant à titre privé. Dans ce cas, une
convention doit être établie après avis du conseil médical.
Un registre de garde administrative doit être tenu obligatoirement au niveau de chaque
établissement. Sur ce registre de garde administrative coté et paraphé par le chef d’établissement,
doivent être portés par le directeur de garde tous les mouvements du personnel de garde ainsi que
les problèmes rencontrés et les solutions apportées.
Un registre de garde médicale coté et paraphé par le chef d’établissement, doit être tenu
également au niveau de chaque point de garde, sur lequel doivent être portées toutes les
informations relatives aux patients consultés ou admis dans le cadre de l’urgence.
Un rapport de garde est établi par le responsable de la garde médicale immédiatement
après la garde et remis au chef du service concerné. il doit comporter obligatoirement les
informations suivantes : nombre de malades reçus, liste nominative des malades hospitalisés avec
le motif d’hospitalisation, liste nominative des malades orientés vers les autres services,
difficultés éventuelles rencontrées et évènements exceptionnels à signaler.
Un bilan des activités de garde et de prise en charge des urgences est établi par le chef
d’établissement sur la base des rapports transmis par les chefs des services concernés. Il devra être
adressé mensuellement à la DSP de la wilaya concernée, qui, à son tour élabore trimestriellement
une synthèse des activités qu’elle communique par intranet au ministère de la santé.