Diapositive 1 - Association des Praticiens en Rhumatologie à
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Bon usage du méthotrexate en Rhumatologie et en Dermatologie Ratrimoharilala FN Ralandison DS Rakotonirainy OH Andriananja V Rapelanoro Rabenja F 1 Introduction Méthotrexate: - Analogue compétitif de l’acide folique avec des propriétés anti-inflammatoire, anti-prolifératif, immunomodulateur - Médicament immuno-suppresseur utilisé depuis environ 50 ans - Traitement de fond de référence des Rhumatismes inflammatoires chroniques 2 Introduction Méthotrexate: - Indications précises en Dermatologie et en Rhumatologie: • Un des immuno-suppresseurs les plus accessibles à Madagascar • Médicament comportant de nombreux effets indésirables potentiels ‒ Limites de l’utilisation : balance entre tolérance/efficacité 3 Objectifs • Maitriser les règles d’usage avant la prescription du méthotrexate • Savoir faire le suivi des patients sous méthotrexate 4 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 5 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 6 Indications • Polyarthrite rhumatoïde 7 Indications • Rhumatisme psoriasique*: – Echec des anti-inflammatoires non-stéroïdiens dans les formes périphériques • Arthrite juvénile chronique**: – Polyarticulaire – Atteinte oculaire: uvéite – Parfois au cours formes systémiques *E. Dernis et al. / Revue du rhumatisme 74 (2007) S31–S38 **Pierre Quartier. Actualités thérapeutiques des arthrites juvéniles idiopathiques. Rev Rhum 2010: A12–A17 8 Indications • Maladie auto-immune: Lupus érythémateux systémique à manifestation cutanéo-articulaire prédominant* – Résistant aux corticoïdes – Résistant aux antimalariques de synthèse *Hayem G.Traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs classiques du lupus érythémateux systémique. Rev Rhum 2005:72;563–571 9 Indications • Lymphome cutané T* – Première ligne : stade IIb à IV – Deuxième ligne : stade Ia à IIa • Psoriasis**: – formes réfractaires aux traitements locaux, – formes invalidantes, – forme réfractaire du cuir chevelu *Beylot-Barry et al.Prise en charge des lymphomes T cutanés : recommandations du Groupe français d’étude des lymphomes cutanés. Annal Dermatol Vénéréol 2010:137;611-621 **Robert E et al. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Der matol 2009;60:824-37 10 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 11 Contre-indications* • Infections actives: bactérienne, tuberculeuse, virale, mycosique • Insuffisance rénale (clairance de la créatininémie <30ml/mn) • Pathologies hématologiques – Myélodysplasie ou syndrome lymphoprolifératif < 5 ans – Leucocytes < 3000/mm3 – Plaquettes < 50000/mm3 *Saag KG et al. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis. Arthrtis Rheum 2008:59;762-84 12 Contre-indications* • Hépatite virale B ou C aigue ou chronique • Élévation non explorée de la transaminasémie • Grossesse et allaitement • Antécédent de pneumopathie immuno-allergique liée au méthotrexate ou autres manifestations allergiques *Saag KG et al. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis. Arthrtis Rheum 2008:59;762-84 13 Contre-indications • ATTENTION lors de l’utilisation: – Trimethoprime-sulfamethoxazole, pénicillines, acide acétyl salicilique, AINS: majoration hématotoxicité par baisse de l’élimination rénale – Vaccins vivants atténués et vaccin de la fièvre jaune: risque de maladie vaccinale mortelle – Immunosuppresseurs: majoration immuno-depression 14 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 15 Posologie • Rhumatologie – Début: 10 mg/semaine – Entretien : 7,5 à 15 mg/ semaine ou 0,3 à 0,6mg/kg/semaine – Adaptation: augmentation de 2,5 à 5 mg/mois (3e mois) • Dermatologie – Début: 7,5 mg/semaine – Entretien: 7,5 à 25 mg/semaine (4 à 8 semaines) 16 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 17 Effets indésirables • Mineurs: très fréquents – Cutanéo-muqueuses: alopécie, éruptions cutanées, stomatites – Digestifs: nausée, diarrhée… • Majeurs – Hématologiques – Pulmonaires – Infectieuses – Hépatiques 18 Effets indésirables • Majeurs – Hématologiques (médullaires) • Peu fréquents (< 10%) • Idiosyncrasiques ou tardives (4-6e semaines) • Cytopénie à pancytopénie : thrombopénie, leuconeutropénie, anémie • Leucémie • Facteurs de risque: diminution élimination rénale du médicament 19 Effets indésirables • Majeurs – Pulmonaires • Peu fréquents (2-6%) • Pneumopathie immuno-allergique (toux, dyspnée, fièvre, éosinophilie du LBA, opacités interstitielles+/- alvéolaire radiographique) • Fibrose pulmonaire 20 Effets indésirables • Majeurs – Infectieuses: rare – Hépatiques • Rare (<1%) • Fibrose hépatique chez les patients avec risques associés*: alcoolisme, stéatose hépatique, hépatopathies chroniques, diabète, obésité *Kalb RE et al. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J Am Acad Dermatol 2009:60; 824-37 21 Effets indésirables • Folates : – Pas de consensus de prescription – Minimiserait les effets indésirables mineurs et hématologiques – Acide folique: 1mg/j ou 7 mg/semaine 22 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 23 Initiation du traitement * • Hémogramme • Sérologie hépatite B et C, VIH • Transaminasémie • Albuminémie • Phosphatases alcalines sériques • Créatininémie • Radiographie thoracique *American college of rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines Guidelines for monitoring drug therapy in Rheumatoid arthritis. Arthrtis Rheum 1996:39;723-31 24 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 25 Surveillance • Clinique – Évaluation de la tolérance du médicament: • Pendant le jour de la prise: signes digestifs +++ 26 Surveillance • À tout moment de la prise: – Effets indésirables mineurs – Signes de gravité à rechercher: • Fièvre, toux, dyspnée • Syndrome anémique clinique, saignements • Adénopathies périphériques 27 Surveillance • Biologique – Paramètres • Hémogramme • Fonction hépatique: transaminases, albuminémie, phosphatases alcalines • Créatininémie 28 Surveillance • Biologique – Rythme • Hebdomadaire les trois premiers mois puis mensuel • Selon ACR 2008 – Trois premiers mois: toutes les 2- 4 semaines – Trois à 6 mois: toutes les 8-12 semaines – A partir du 6e mois: toutes les 12 semaines 29 Plan • Indications • Contre-indications • Posologie • Principaux effets indésirables • Initiation et modalités de suivi du traitement • Surveillance • Conclusion 30 Conclusion • Méthotrexate: – Médicament efficace comportant des effets indésirables potentiels – Traitement conventionnel le plus accessible – Les réactions allergiques constituent des contre-indications absolues 31
