prises en charge et filières particulières

S
S
O
OM MM MA AI IR RE E
LE CENTRE HOSPITALIER DE ROMORANTIN-LANTHENAY : SES MISSIONS,
SES VALEURS, SES FORCES ET POINTS DE FRAGILITE..............................................6
L ES MISSIONS DU C ENTRE HOSPITALIER ..................................................................................... 6
L ES VALEURS DU C ENTRE HOSPITALIER ...................................................................................... 8
F ORCES ET FRAGILITES ............................................................................................................. 9
LE BILAN DE MISE EN ŒUVRE DU PRECEDENT PROJET
D'ETABLISSEMENT..........................................................................................................11
L E BILAN DU P ROJET MEDICAL ..................................................................................................12
L E BILAN DU P ROJET DE SOINS ..................................................................................................20
L E BILAN DU P ROJET SOCIAL .....................................................................................................23
L E BILAN DU P ROJET QUALITE – GESTION DES RISQUES ..............................................................25
L E BILAN DU S CHEMA DIRECTEUR INFORMATIQUE .......................................................................27
LA STRUCTURATION ET L'ELABORATION DU PROJET D'ETABLISSEMENT
2014-2018...........................................................................................................................29
L A STRUCTURATION .................................................................................................................29
L ES MODALITES D ' ELABORATION ...............................................................................................30
L' INFORMATION ET LA VALIDATION DES INSTANCES .....................................................................31
1. AXE MANAGEMENT ET GOUVERNANCE...................................................................32
1.1 L E MANAGEMENT ET LA GOUVERNANCE DU C ENTRE HOSPITALIER ....................................33
1.2 L E MANAGEMENT DE LA QUALITE ET GESTION DES RISQUES .............................................40
1.2.1. Promouvoir la culture de la qualité et de la sécurité..............................................42
1.2.2. Organiser la sécurité des soins.............................................................................43
1.2.3 Disposer d'une gestion documentaire conforme aux bonnes pratiques.................46
1.2.4 Evaluer : de l'évaluation des pratiques à l'évaluation de la satisfaction des
usagers.................................................................................................................47
1.2.5 Synthétiser les actions au sein du Plan d'amélioration..........................................52
II. AXE PRISE EN CHARGE DU PATIENT........................................................................53
2.1 L A COORDINATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT A TRAVERS SON DOSSIER ............53
2.2 L’ IDENTIFICATION DU PATIENT ........................................................................................56
2.3 L ES PARCOURS DU PATIENT ..........................................................................................59
2.3.1 L'accueil du patient ...............................................................................................59
2.3.2 La prévention des escarres...................................................................................61

2.3.3 La prévention des troubles nutritionnels................................................................62
2.3.4 La prévention du risque suicidaire.........................................................................63
2.3.5 La prévention du risque infectieux.........................................................................64
2.3.6 L’éducation thérapeutique.....................................................................................69
2.3.7 La sortie................................................................................................................70
2.4 L A PROMOTION DES DROITS DES PATIENTS ET DE LA BIENTRAITANCE ...............................72
2.5 La prise en charge de la douleur...........................................................................77
2.6 La prise en charge des patients en fin de vie........................................................81
2.7 La prise en charge médicamenteuse ....................................................................83
2.8 Le circuit des examens de biologie, d’imagerie.....................................................91
2.8.1 Le circuit des examens de biologie .......................................................................91
2.8.2 Le circuit des examens d’imagerie........................................................................94
2.9 Prises en charge spécifiques – les urgences ........................................................97
2.10 Prises en charge spécifiques – les patients opérés...............................................99
2.11 P RISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA FILIERE CANCEROLOGIQUE .................................104
2.12 P RISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LES ENDOSCOPIES .................................................105
2.13 P RISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA CHAINE TRANSFUSIONNELLE ET LE DEPOT
DE SANG ....................................................................................................................106
2.14 P RISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA NAISSANCE ET LA PARENTALITE ..........................108
2.15 P RISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LES ENFANTS ET ADOLESCENTS ..............................111
2.15.1 La prise en charge des enfants et adolescents en pédiatrie................................112
2.15.2 Prise en charge des enfants et adolescents en psychiatrie infanto-juvénile ........116
2.16 P RISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LES PERSONNES AGEES .........................................120
2.17 P RISES EN CHARGE SPECIFIQUES – LA FILIERE PSYCHIATRIQUE .....................................126
III. AXE FONCTIONS SUPPORT.....................................................................................131
3.1 G ESTION DES RESSOURCES HUMAINES ........................................................................131
3.2 S ANTE , SECURITE ET QUALITE DE VIE AU TRAVAIL .........................................................136
3.3 G ESTION DES RESSOURCES FINANCIERES ....................................................................141
3.4 G ESTION ET SECURITE DU SYSTEME D ’ INFORMATION ....................................................143
3.4.1 La gestion du système d'information...................................................................143
3.4.2 La sécurité du système d'information..................................................................150
3.5 L A GESTION DES FONCTIONS D ' ACHAT , LOGISTIQUES ET DE MAINTENANCE .....................152
3.5.1 Processus logistiques.........................................................................................152
3.5.2 La sécurité et la maintenance .............................................................................157
3.5.3 Des achats éco-responsables.............................................................................160
3.6 L A GESTION DU PATRIMOINE IMMOBILIER ......................................................................164
ANNEXE 1 – INDEX DES ABREVIATIONS UTILISEES.................................................167
ANNEXE 2 – LE PROJET D'ETABLISSEMENT PRESENTE PAR VOLETS .................169

L E PROJET D ’ ETABLISSEMENT 2014-2018 DU CH DE R OMORANTIN -L ANTHENAY
97
2.9 Prises en charge spécifiques – les urgences
> Situation actuelle :
Les urgences du centre hospitalier ont pris
place dans de nouveaux locaux en 2005, en
fonction de l'activité d'alors. Or, l'activité a
augmenté sensiblement : en particulier en
2011 et en 2012. Le service enregistrait ainsi
18 300 passages en 2010 et près de 21 000
en 2013. Cette situation est en lien avec un
contexte national, en particulier une attitude
consumériste des patients, et des spécificités
locales, à savoir une démographie médicale
libérale fragile hors zone de ROMORANTIN.
Les pathologies rencontrées sont très
disparates allant de la simple consultation
relevant de la médecine générale au
polytraumatisé ou autres détresses vitales.
Les pourcentages respectifs de consultations
externes (80%) et passages suivis
hospitalisations (20%) restent stables.
Du fait des évolutions d'activité :
• les locaux ne sont plus en adéquation
• les effectifs du service ont dû être
renforcés sensiblement : extension de
l'accueil administratif le soir et le week-
end (2013), création d'une fonction
d'infirmière d'accueil et d'orientation de
jour (2013), passage à une
organisation en 12 heures et extension
des horaires de l'IAO (2014).
Le véhicule SMUR a intégré le centre
hospitalier en juillet 2008. Cela a diminué les
délais d'intervention. Le nombre
d'interventions reste stable, à hauteur de 1,75
interventions primaires par jour, soit 590
sorties sur 2013. Les transports secondaires
sont actuellement assurés par l'équipe de
BLOIS (SAMU), ce qui induit des délais de
prise en charge aléatoires et des coûts à la
charge du Centre hospitalier de
ROMORANTIN très importants.
Résultat attendu : Améliorer la fluidité du parcours aux urgences
Objectifs
opérationnels Actions Respon- sabilité Moyens Indicateurs Délai Volet du projet
d'établi-
ssement
Optimiser la prise
en charge selon les
pathologies
Créer 2 circuits de prise en
charge différenciés (long et
court) Médical Temps
IDE Délai d'attente 2015
à
2018 Projet médical

L E PROJET D ’ ETABLISSEMENT 2014-2018 DU CH DE R OMORANTIN -L ANTHENAY
98
Dédier une équipe (médecin +
IDE) sur le circuit court
rencontrées
Renforcer le partenariat avec
la médecine libérale en
favorisant la création d'une
maison médicale de garde sur
site (mise à disposition gratuite
de locaux au sein du Centre
hospitalier)
Cadres
Direction
des soins
temps
médical enquête de satisfaction Projet de soins
Projet social
Améliorer la fluidité
des passages aux
urgences en
interne et en
externe
Conforter les conventions
urgences- services
d'hospitalisation.
Médecins
Cadres de
santé
Procédure
s montée
des
patients
Conventio
ns entre
services
Fiches EI 2014-
2015
Projet médical
Projet de soins
Projet
management
qualité-gestion
des risques
Améliorer la fluidité
des patients pris en
charge en SAUV
Créer une équipe de transport
secondaire SMUR
Médecins
Direction
des soins
Temps
médical
temps
ambulanci
ers
Délais
d'attente
équipe de
Blois
coût financier
2016-
2018 Projet médical
Projet de soins
Optimiser
l'organisation
physique du
service pour des
flux de patients
plus simple
Positionner le box d'accueil de
l'IOA en favorisant la marche
en avant
Revoir la structuration des box
pour augmenter leur nombre
Poursuivre la sécurisation des
lieux contre les violences
Médecins
cadre de
santé
DAELT
Plan
architectur
al
Enquête de
satisfaction 2015- 2018
Projet médical
Projet de soins
Gestion du
patrimoine
immobilier
Résultat attendu : Informatiser le dossier patient des urgences
Objectifs
opérationnels Actions Respon- sabilité Moyens Indicateurs Délai Volet du projet
d'établi-
ssement
Optimiser la
traçabilité des
actes et
administration des
traitements
(médicamenteux ou
non) via
l'informatisation
Cf. axe fonctions support, gestion du système d'information
Résultat attendu : Faire participer le service des urgences à la démarche qualité-gestion des risques du
Centre hospitalier
Objectifs
opérationnels Actions Respon- sabilité Moyens Indicateurs Délai Volet du projet
d'établi-
ssement
Recueillir la
satisfaction des
usagers des
urgences par des
enquêtes
ponctuelles
Cf. axe management, paragraphe management qualité-gestion des risques, évaluation de la satisfaction
des usagers
Réaliser une
cartographie des
risques de la prise
en charge aux
urgences
Cf. axe management, paragraphe management qualité-gestion des risques, organiser la sécurité des
soins
Développer la
gestion
documentaire aux
urgences
Cf. axe management, paragraphe management qualité-gestion des risques, organiser la sécurité des
soins

L E PROJET D ’ ETABLISSEMENT 2014-2018 DU CH DE R OMORANTIN -L ANTHENAY
99
2.10 Prises en charge spécifiques – les patients opérés
> Situation actuelle :
Les urgences du centre hospitalier ont pris
place dans de nouveaux locaux
Le précédent projet d'établissement était
structuré autour deux objectifs principaux
concernant le parcours du patient opéré:
• l'adaptation des capacités
d'hospitalisation complète et le
développement de la chirurgie
ambulatoire
• la qualité à toutes les étapes de la
prise en charge du patient opéré.
La mise en œuvre a été effective :
• en ce qui concerne les capacités : le
nombre de places de chirurgie
ambulatoire, qui avait été porté à 5 en
2008 est passé à 11 en début d'année
2014, consécutivement à
l'emménagement dans un nouveau
service. Cette évolution prend en
compte la forte progression de
l'activité, amenée à se poursuivre les
années futures au vu de l'évolution des
pratiques de chirurgie ambulatoire.
Parallèlement, la capacité en
hospitalisation complète a été réduite
de 10 lits en 2010, les effectifs étant
adaptés à l'activité
• pour ce qui est de la démarche
qualité – gestion des risques :
réalisation d'une cartographie des
risques au bloc opératoire (2012),
refonte de la charte du bloc opératoire
(2011), refonte du dossier
anesthésique (2011), mise en place de
la check-list au bloc, réalisation de
Revues de morbi-mortalité (à partir de
2012), hospitalisation des enfants
opérés dans le service de pédiatrie. Le
conseil de bloc opératoire s'est
régulièrement réuni, chaque mois,
pour faire vivre cette démarche.
L'évaluation de la satisfaction des
patients est particulièrement bien
tracée (taux de retour des
questionnaires de sortie le plus
important du Centre hospitalier) : et
cette satisfaction est à un niveau très
haut. Les indicateurs IPAQSS
montrent une progression de la
traçabilité de l'IMC, de la douleur, de
l'évaluation du risque d'escarre.
L'activité a particulièrement progressé en
chirurgie traumatologique et orthopédique, en
lien avec le recrutement d'un opérateur
intervenu en 2010.
La stérilisation des dispositifs médicaux,
élément incontournable du circuit du patient
opéré, relève de la responsabilité
pharmaceutique et est soumise aux
obligations de l'arrêté du 22 juin 2001 (Bonnes
pratiques de pharmacie hospitalière). Cela