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Par Steven R. Olmos, DDS, DABCP, DAAPM, DACSDD, FAAOP, FAACP, FICCMO, FADI, FIAO
Professeur auxiliaire, University of Tennessee Memphis College of Dentistry
Source : TMJ & Sleep Therapy Research. Téléphones (877) 865-4325/(619) 462-0676. www.TMJTherapyCentre.com.
Les maux de tête, douleur faciale, ouverture mandibulaire limitée, bruits
émis par les mâchoires (bruits secs, clics), bruxisme/attrition, dents cassées et apnées obstructives du sommeil sont tous des symptômes pour
lesquels les patients sollicitent des soins dentaires (voir la Figure 1).
Les traitements palliatifs prescrits appartiennent à l’une des catégories
suivantes : appareils buccaux, équilibration dentaire, médicaments et
traitements de physiatrie (botox). Il arrive trop fréquemment que ces
traitements soient prescrits sans qu’on ait répondu à la question la plus
importante : « Pourquoi le patient grince-t-il des dents ? » Si l’on veut
procurer au patient des soins et des conseils optimaux, il est important
de comprendre le mécanisme sous-jacent à cette parafonction.
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Cette personne vient tout juste d’entrer dans votre salle. Quel
traitement de restoration allez-vous préconiser ? Comment l’état de sa
santé buccodentaire a-t-elle pu se détériorer ainsi ?
Figure 1
Le bruxisme peut résulter des facteurs suivants : douleur chronique,
difficulté à respirer à cause de voies respiratoires obstruées, anxiété ou
une combinaison de ces facteurs. Les patients se plaignent des atteintes suivantes ou en présentent les symptômes : maux de tête, douleur
faciale, ouverture buccale limitée, bruits émis par les mâchoires (bruits
secs, clics), bruxisme (serrement et grincement), dentition usée, dents
cassées et respiration dysfonctionnelle durant le sommeil. La comorbidité et la physiopathologie de ces atteintes sont bien documentées.
L’établissement d’un diagnostic différentiel peut être déterminant dans
l’élimination du cercle vicieux des problèmes aigus et chroniques que
ces patients connaissent.
La prescription d’un système NTI (Nociceptive Trigeminal Inhibition
– Inhibition des fibres nociceptives du nerf trijumeau) pour le traitement de maux de tête ou de symptômes de grincement de dents à un
patient qui suffoque durant son sommeil est un crime. Il faut se garder
de prescrire des appareils, quels qu’ils soient (systèmes NTI, déprogrammeurs antérieurs, plaques occlusales) avant d’avoir établi un diagnostic
quant à la raison du bruxisme.
Considérons d’abord que la tête/visage reflète l’état de santé de l’organisme. Les muscles de la mastication (temporal, masséter, ptérygoïdien médian et ptérygoïdien latéral) sont en équilibre avec les muscles
mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien à l’avant du cou et avec les muscles
extenseurs à l’arrière du cou. L’activité et la tonicité de ces muscles sont
fonction de la stimulation produite par le système nerveux central (SNC).
Les gens serrent les mâchoires, grincent des dents ou bruxent (les deux)
en réponse à une augmentation de la stimulation du SNC, résultant de
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divers degrés de douleur, de dysfonction respiratoire ou d’anxiété.1, 2
L’activité parafonctionnelle associée à l’application continue, jour et
nuit, de forces compressives dues à la douleur chronique (nerf du pied
douloureux, compression et inflammation d’un disque intervertébral ou
hanche arthrosique douloureuse), à l’apnée (arrêt de la respiration durant
10 secondes ou plus) ou à des troubles du sommeil, ou aux problèmes
de la vie (divorce, travail, relations humaines) contribue à la dégradation des articulations les plus solides du corps humain (fibrocartilage
vs cartilage hyalin).
Selon l’International Headache Society, il existe deux principaux types
de maux de tête, soit le type primaire et le type secondaire. Les maux
de tête secondaires résultent de pathologies organiques telles qu’une
tumeur ou une hémorragie des vaisseaux sanguins du cerveau. En l’absence de traumatisme important, ce type de maux de tête est rare. Les
maux de tête primaires sont idiopathiques (d’origine inconnue) et sont
catégorisés selon leur fréquence, la zone atteinte, leur durée, la réaction
de la personne souffrante et les médicaments qui les soulagent. Cela
sous-entend que la personne a subi un examen d’imagerie par résonnance
magnétique ou par tomodensitométrie du cerveau et que les résultats
se sont avérés normaux. Les maux de tête de cette catégorie sont ceux
qui sont traités le plus fréquemment; ils comprennent la migraine, la
céphalée de tension, l’algie vasculaire de la face, etc. Les taux de prévalence de la migraine sont de 6 % chez les hommes et de 18 % chez les
femmes; par ailleurs, ces taux augmentent rapidement chez les enfants.3
Les résultats du Nuprin Pain Report (étude épidémiologique nationale
sur la prévalence des maux de tête, 1985), révèlent qu’aux États-Unis,
la prévalence des maux de tête est de 78 % chez les femmes adultes et
de 68 % chez les hommes adultes.
Chez les adultes et les enfants, la migraine, l’algie vasculaire de la face,
la céphalée hypnique et la céphalée (de tension) du matin4/1 sont toutes
des atteintes liées à l’apnée du sommeil ou aux troubles du sommeil.v
La céphalée survient chez 65 % des patients qui présentent un bruxisme
nocturne (Bader, Lavigne, 2000 ; Camparis et coll., 2006). La parafonction provoque des contractions dont la force est supérieure (environ
57 600 lb/sec/jour) à celle de la fonction normale (environ 17 200 lb/
sec/jour).2 Les patients présentant un désordre temporo-mandibulaire
bruxent plus longtemps : 38,7 minutes par rapport à 5,4 minutes chez les
sujets témoins.6 Les activités parafonctionnelles (bruxisme) diurnes et
nocturnes se produisent inconsciemment (tronc cérébral/système nerveux
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végétatif) ; il est donc courant que le patient ignore s’adonner à cette
activité.7, 8, 9 Les gens bruxent et souffrent d’apnée obstructive davantage
quand ils sont couchés sur le dos (en décubitus dorsal)10, 11, 12 (voir la
Figure 2). Voilà pourquoi, en laboratoire de sommeil, on fait dormir les
patients dans différentes positions afin de déterminer laquelle d’entre
elles provoque l’apnée la plus importante.
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Lorsque le patient est couché sur le dos, les voies respiratoires sont
obstruées parce que la mandibule et la base de la langue retombent
vers l’arrière.
Figure 2
Plus de 75 millions d’Américains (25 %) souffrent d’apnée du sommeil
et un plus grand nombre encore présentent des troubles du sommeil.13
Un examen des articles publiés révèle que la prévalence des symptômes
temporo-mandibulaires se situe à 41 % dans la population en général et à
56 % chez ceux qui en présentent un signe.2 Le symptôme le plus fréquent
(96 %) associé à la dysfonction temporo-mandibulaire (inflammation/
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capsulite, déplacement d’un disque intervertébral, etc.) est une douleur
à l’arrière de la tête, du côté droit (céphalée occipitale).14 Quand il y
a inflammation dans l’articulation temporo-mandibulaire, nous avons
tendance à avancer la tête vers l’avant et à conserver cette posture. Quand
la situation est corrigée et que l’inflammation et la dysfonction sont
éliminées grâce à la décompression (orthèses de jour et de nuit utilisant
la technique de correction phonétique liée aux consonnes sifflantes) la
tête recule de 11,25 cm.15 La position avancée de la tête impose un stress
accru sur la colonne cervicale et sur la zone d’insertion des muscles à
l’arrière du cou et de la tête (voir la Figure 3). Cette position de la tête
modifie l’occlusion.16, 17, 18 Ceci explique clairement pourquoi l’American
Dental Association (ADA) et l’American Academy of Orofacial Pain
(AAOP) recommandent qu’aucun traitement occlusal permanent (équilibration) ne soit réalisé chez un patient présentant une inflammation à
l’articulation temporo-mandibulaire.
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La position avancée de la tête, résultat de l’inflammation de l’articulation
temporo-mandibulaire, modifie l’occlusion et augmente la douleur au
niveau du cou.
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Les traitements de botox pour la migraine causée par la position avancée
de la tête, sont administrés à la base du crâne ; les atteintes aux muscles
temporal et masséter causées par le bruxisme ainsi que le syndrome du
tunnel carpien causé par la compression de nerfs cervicaux résultent
également de la position avancée de la tête.
Figure 4
Les lignes directrices de l’ADA en matière de paramètres de traitement
indiquent que le dentiste doit prendre en considération une classification
différentielle de la maladie pouvant inclure la douleur neuromusculaire,
myofasciale, à médiation neurogène, neurovasculaire, sympathique et/
ou à distance impliquant les systèmes trijumeaux et/ou oropharyngé, ou
d’autres états pathologiques contribuant aux désordres temporo-mandibulaires ou les imitant.
L’ADA déclare en plus qu’avant d’entreprendre un traitement de dentisterie restauratrice et/ou un traitement occlusal, le dentiste doit essayer
de réduire, à l’aide de modalités réversibles, les symptômes neuromusculaires, myofasciaux et temporo-mandibulaires.
Figure 3
Les injections de botox visant à traiter la migraine causée par la position
avancée de la tête sont administrées à la base du crâne ; les atteintes
aux muscles temporal et masséter causées par le bruxisme ainsi que le
syndrome du tunnel carpien causé par la compression de nerfs cervicaux
résultent également de la position avancée de la tête (voir la Figure 4).
Mon système de triage simple est basé sur la consultation de données
recueillies au moment de l’accueil auprès de tous les patients en regard
de la douleur chronique, des troubles des voies respiratoires, de la
malocclusion et de l’anxiété. Ces renseignements ainsi qu’un examen
clinique détaillé contribuent au processus d’établissement du diagnostic
différentiel.
Le Dr Olmos est le fondateur des TMJ & Sleep Therapy Centres
International, organisation qui compte huit centres dans trois pays.
À son cabinet privé, à La Mesa, il se limite au traitement des troubles
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bucco-faciaux, cranio-mandibulaires et temporo-mandibulaires ainsi
qu’au traitement de l’apnée obstructive du sommeil au moyen d’appareils buccaux. Il exerce sa profession depuis 28 ans, et a consacré
les 17 dernières années exclusivement aux domaines d’expertise susmentionnés. Il est un conférencier international très populaire qui s’est
distingué en élaborant des protocoles efficaces et reproductibles pour
le diagnostic et le traitement de ces troubles. Les références pour cet
article sont disponibles sur demande. D’autres articles du Dr Olmos
sur la détection des dysfonctions temporo-mandibulaires et des troubles
du sommeil et des voies respiratoires, le diagnostic des dysfonctions
temporo-mandibulaires et de la douleur crânienne associée, et les traitements appropriés au moyen d’appareils ont été publiés par PennWell
et sont offerts en ligne par l’intermédiaire de Dental CE Digest. Pour
obtenir un complément d’information, veuillez téléphoner au 877 865
4325 ou consulter le site à l’adresse www.TMJTherapyCentre.com
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