Impact et enjeux des comorbidités psychiatriques dans les épilepsies
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JFE 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. L’ÈRE DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE ET DE LA QUALITÉ DE VIE Impact et enjeux des comorbidités psychiatriques dans les épilepsies Bertrand de Toffol, Philippe Corcia, Julien Praline, Karl Mondon Clinique Neurologique, CHU Bretonneau, 37044 Tours Cedex <[email protected]> Résumé. La comorbidité psychiatrique dans l’épilepsie correspond à une surreprésentation non fortuite de troubles mentaux chez une personne épileptique. Malgré leur spécificité, ces troubles mentaux sont ignorés des classifications internationales. Ce travail propose une revue descriptive des différents troubles mentaux observés dans l’épilepsie, aussi bien en population générale que chez des patients atteints d’épilepsies réfractaires. La prévalence des troubles dépressifs est élevée : elle dépasse 30 % chez des patients vivant dans la communauté et est comprise entre 20 et 70 % chez les patients dont l’épilepsie est sévère. Reconnaître et traiter précocement les troubles dépressifs et anxieux est essentiel compte tenu de leur impact délétère sur la qualité de vie. La présentation clinique, le diagnostic et la prise en charge des troubles de l’humeur, psychotiques et anxieux sont discutés. Mots clés : épilepsie, comorbidité psychiatrique, qualité de vie, dépression, anxiété Abstract. The burden of psychiatric comorbidity in epilepsy Psychiatric comorbidity in epilepsy refers to the coexistence of mental disorders in people with epilepsy that is more than coincidental. There is good clinical evidence suggesting that the psychiatric disorders of epilepsy are clinically distinct but they do not find a place in the current classification systems in psychiatry. Current epidemiological knowledge of psychiatric disorders in epilepsy has been reviewed both in the general population and in populations with refractory epilepsy according to a descriptive approach. The prevalence of depressive disorders is reported to be more than 30 % in community-based samples and 20-70 % in people with refractory epilepsy. Adequate recognition and treatment of mood and anxiety disorders is essential for patient management because of their burden in quality of life. Phenomenology, diagnosis and management of depressive, psychotic and anxiety disorders in epilepsy are reviewed. Key words : epilepsy, psychiatric comorbidity, quality of life, depressive disorders, anxiety, psychoses of epilepsy Tirés à part : B. de Toffol 231 jleepi00209_cor5.indd 231 Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 10/22/2007 8:14:37 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. JFE 2007 La comorbidité psychiatrique dans l’épilepsie correspond à une surreprésentation non fortuite de troubles mentaux observée chez une personne épileptique. Ces troubles précèdent, accompagnent ou suivent les crises spontanées et peuvent être la conséquence de trois types de facteurs plus ou moins intriqués : la gravité intrinsèque de l’épilepsie, les conséquences psychosociales de la maladie ou répondre à un déterminisme biologique spécifique (Torta et Keller, 1999). Pour étudier cette question complexe, deux approches sont possibles : dans la première, l’épilepsie est définie à partir de la classification syndromique (Commission, 1989) et les troubles mentaux sont repérés selon les critères descriptifs du DSM (DSM-IV, 1994) sur les axes 1 (syndromes cliniques caractérisés) et 2 (troubles de la personnalité) en faisant abstraction du diagnostic de l’épilepsie. Cette approche, qui présuppose que la présentation des troubles mentaux n’est pas modifiée par l’existence d’une épilepsie et que les critères du DSM sont valides, autrement dit, que l’épilepsie et les troubles mentaux appartiennent à deux catégories indépendantes de troubles, sera traitée dans le paragraphe suivant. Une deuxième approche postule que l’épilepsie génère des troubles mentaux spécifiques qui ne sont pas nécessairement repérés correctement avec le DSM dont l’emploi pourrait apparaître inapproprié (Kanner et Barry, 2001). Cette conception conduit à proposer une classification spécifique des troubles mentaux dans l’épilepsie et sera traitée dans un paragraphe séparé. Quelle que soit l’approche privilégiée, l’impact considérable de la comorbidité psychiatrique sur la qualité de vie d’une personne épileptique détermine des enjeux pratiques importants pour un clinicien qui doit savoir repérer et diagnostiquer les troubles mentaux pour les traiter correctement le plus précocement possible. Dans la dernière partie de ce travail, nous insisterons sur la prise en charge pratique, diagnostique et thérapeutique, de la dépression et des troubles anxieux. Analyse de la comorbidité entre épilepsie et troubles mentaux considérés de manière indépendante Le principe de base de cette approche consiste à repérer l’existence de troubles mentaux à l’aide d’entretiens structurés et d’échelles de mesures validées pour le diagnostic de syndromes cliniques caractérisés (axe 1 du DSM) ou de troubles de la personnalité (axe 2) chez des patients épileptiques sans tenir compte du diagnostic d’épilepsie. Le clinicien évalue la situation en s’aidant d’outils standardisés qui définissent précisément les signes élémentaires regroupés en syndromes dont la durée d’évolution est spécifiée. Cette approche délibérément réductrice est source de progrès. L’étude de la comorbidité psychiatrique dans l’épilepsie avant l’approche critérielle descriptive s’est heurtée à des difficultés méthodologiques insurmontables qui ont été analysées dans la littérature classique par Vuilleumier et Jallon (1998). Dans les travaux anciens, le diagnostic clinique était purement subjectif et difficilement comparable d’une étude à l’autre compte tenu de la variété des systèmes de classification et de la terminologie. À l’époque prémorphologique, Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 jleepi00209_cor5.indd 232 il était malaisé d’apprécier le rôle de la lésion dans la genèse d’un trouble mental. Par ailleurs, des troubles cognitifs, parfois subtils (Hommet et al., 2006) peuvent être à l’origine de troubles du comportement, avec ou sans concomitant EEG (Autret et al., 1997, Billard et al., 1990) et le traitement antiépileptique peut induire des troubles mentaux. Il est donc nécessaire de contrôler ces différents facteurs de confusion pour apprécier la réalité d’un trouble mental. Une revue générale (Gaitatzis et al., 2004) a récemment synthétisé les données établies à partir des outils modernes. En résumé, 6 % des patients épileptiques issus de la population générale ont des troubles mentaux caractérisés contre 10 à 20 % de ceux atteints d’une épilepsie réfractaire et/ou temporale. Les troubles de l’humeur sont les plus fréquents (2474 %), principalement les troubles dépressifs (30 %), suivis par les troubles anxieux (10-25 %), les troubles psychotiques (2-7 %) et les troubles de la personnalité (1-2 %). Trois travaux importants rapportés en 2007 précisent ces données. Une étude canadienne portant sur de grands effectifs (n = 36 984) menée en population générale montre que les patients épileptiques comparés à la population non épileptique ont significativement plus de troubles anxieux (OR = 2,4 ; IC95 % [1,5-3,8]) et d’idées suicidaires (OR = 2,2 ; IC95 % [1,4-3,3]) (Tellez-Zenteno et al., 2007). Par ailleurs, la prévalence de l’anxiété évaluée par auto-questionnaires (Mensah et al., 2007) chez des personnes épileptiques repérés par leur généraliste vivant dans la communauté (n = 515) est estimée à 20,5 % (IC 95 % [16,9-24,1 %]. Les facteurs associés à la présence de l’anxiété sont l’existence d’un trouble dépressif, la perception d’effets indésirables du traitement, un niveau d’éducation faible, le chômage, le sexe féminin. L’anxiété n’est pas liée à la durée d’évolution de l’épilepsie. Cette forte prévalence de l’anxiété dans l’épilepsie corrobore les connaissances classiques (Robertson et al., 1987, Scicutella et al., 2002). Enfin, une étude cas témoins en population générale de grande envergure concernant le suicide chez les épileptiques vient également d’être publiée (Christensen et al., 2007). Les registres de décès danois entre 1981 et 1997 ont été exploités, permettant de repérer 21 169 suicides appariés avec 423 128 sujets contrôle (20 contrôles par suicide appariés selon l’âge et le sexe, pour apprécier le rôle des facteurs favorisants, données socio-économiques et existence de troubles mentaux). Les épileptiques représentent 2,32 % de l’ensemble des suicides (n = 492) avec un risque relatif multiplié par 3,17 par rapport à la population contrôle. Ce risque de suicide chez les épileptiques reste significativement élevé (risque doublé) en ajustant selon les données socio-économiques et en excluant les sujets atteints d’une affection psychiatrique comorbide. Le risque est le plus élevé dans les six mois suivant le diagnostic d’épilepsie. La coexistence d’un trouble mental avéré et d’une épilepsie multiplie le risque de suicide par 29,2 par rapport aux sujets non épileptiques exempts de troubles mentaux dans les six mois qui suivent le diagnostic. Un éditorial (Sell et Sander, 2007) a insisté sur l’importance de ce travail, en regrettant qu’il n’y ait pas eu d’évaluation spécifique du lien entre suicide et épilepsie temporale. Une méta-analyse regroupant 29 cohortes publiées et 232 10/22/2007 8:14:37 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. JFE 2007 portant sur 187 suicides chez 50 814 patients avait déjà insisté sur l’augmentation globale du risque (Pompili et al. 2005). Il est utile en pratique de distinguer deux situations très différentes. Les sujets d’intelligence normale atteints d’une épilepsie cryptogénique non réfractaire n’ont pas plus de troubles mentaux que les sujets contrôles non épileptiques appariés selon le niveau, l’âge et le sexe (Fiordelli et al., 1993). A l’opposé, les patients atteints d’une épilepsie partielle pharmacorésistante (EPPR) ont une morbidité psychiatrique élevée. L’étude prospective anglaise (Cockerell et al., 1996) évaluant la survenue de troubles mentaux aigus diagnostiqués par les médecins généralistes chez les patients atteints d’une épilepsie active montre que les quatre cinquièmes des cas surviennent chez des patients porteurs d’une épilepsie partielle cryptogénique ou symptomatique réfractaire : « Cette étude confirme le fait que les patients particulièrement à risque de troubles psychiatriques sont ceux atteints d’une épilepsie partielle chronique réfractaire traités avec une polythérapie et qui ont d’importantes difficultés psychosociales ». L’étude de Manchanda et al. (1994) a utilisé les critères diagnostiques des axes 1 et 2 du DSM chez 300 patients atteints d’une épilepsie réfractaire étudiés consécutivement dans une perspective chirurgicale ou non (épilepsie temporale : n = 231 ; extra-temporale : n = 43 ; généralisée : n = 26). La moitié environ des patients évalués (142 patients, 47,3 %) ont des troubles mentaux caractérisés : 88 (29,3 %) ont un trouble repéré sur l’axe 1 et 54 (18 %) sur l’axe 2 (troubles de la personnalité) du DSM. Les diagnostics principaux sur l’axe 1 sont l’anxiété, les troubles psychotiques et les troubles de l’humeur. La comparaison des taux de prévalence de différents troubles mentaux en population générale et au sein de centres spécialisés illustre l’aggravation du risque en cas d’épilepsie réfractaire. Dans une étude prospective portant sur 1 069 épileptiques, le taux de dépressions est estimé à 11,2 % [IC : 8,3-13,7] (Mensah et al, 2005) contre 22,1 % dans un groupe de patients chirurgicaux (Devinsky et al, 2005). Globalement, l’estimation de l’incidence cumulative de l’ensemble des troubles mentaux repérés sur les axes 1 et 2 du DSM au sein de populations d’épilepsies réfractaires évaluées de manière prospective dans des centres pré chirurgicaux, est très élevée de manière homogène, comprise entre 50 % et 80 % (revue in de Toffol, 2004c). Une dépression est observée chez 58 à 72 % des patients évalués dans un contexte préchirurgical avec les critères du DSM (revues in Lambert et Robertson, 1999, Hermann et al., 2000) et le risque suicidaire y est particulièrement élevé (Blumer et al., 2002). Le champ d’investigation s’est élargi aux troubles bipolaires qui intéresseraient 12 % des patients épileptiques (Ettinger et al., 2005) et aux troubles anxieux qui affecteraient 30 % des EPPR (Jones et al., 2005). Dans une étude contrôlée prospective comparant un groupe de 48 patients atteints d’une épilepsie temporale réfractaire traitée médicalement à un groupe témoin non épileptique (n = 69) pendant une durée de 4 ans, il y a plus de quatre fois plus de troubles repérés sur l’axe 1 du DSM chez les épileptiques tout au long de la période d’étude (Jones et al., 2007). 233 jleepi00209_cor5.indd 233 Les troubles mentaux spécifiques de l’épilepsie, non ou mal repérés par le DSM Les classifications des syndromes épileptiques proposées par la Ligue internationale contre l’épilepsie ou l’Organisation mondiale de la Santé ne tiennent aucun compte des données psychopathologiques. Il n’existe ainsi aucun consensus international pour le diagnostic des troubles mentaux pré-ictaux, ictaux ou post-ictaux, ces derniers étant pourtant spécifiques de l’épilepsie, pour celui des troubles mentaux d’origine médicamenteuse (liés aux antiépileptiques) ou pour les complications psychiatriques des cortectomies destinées à guérir l’épilepsie. Les psychoses alternantes et les psychoses chroniques de l’épilepsie ne sont mentionnées dans aucune classification des troubles mentaux. L’influence de l’épilepsie sur la sémiologie des troubles de l’humeur qui pourrait rendre le DSM difficile à utiliser dans le contexte de l’épilepsie est encore très débattue, et certains cadres empiriques utiles aux cliniciens comme celui de trouble dysphorique interictal ou de trouble spécifique de la personnalité restent controversés. La récente suggestion de la commission de psychobiologie de la Ligue internationale contre l’épilepsie pour classer les troubles mentaux (Krishnamoorthy et al., 2007) représente à ce titre une avancée considérable dont les propositions méritent d’être détaillées. Pour favoriser le diagnostic des troubles mentaux d’origine critique, spécialement lors des états de mal non convulsivants, les données de l’EEG doivent être précisées. Le cadre des psychoses alternantes, avec ou sans normalisation forcée de l’EEG mérite d’être individualisé. Le concept de psychose postictale, excluant les confusions post-critiques et les états de mal non convulsivants à expression psychiatrique nécessite d’être créé. Les troubles de l’humeur survenant chez un épileptique, dès lors qu’ils créent un handicap ou une demande d’aide médicale doivent être décrits quelle que soit leur durée d’évolution et distingués des syndromes cliniques caractérisés du DSM. Une phobie spécifique, la peur des crises, doit être ajoutée au spectre des troubles anxieux. Enfin, le rôle éventuel des traitements antiépileptiques doit être spécifié au moyen des catégories suivantes : sevrage d’un médicament dans la semaine précédant l’apparition des troubles mentaux, instauration d’un traitement dans le mois précédent, instauration et sevrage simultanés, pas de modification du traitement antiépileptique. La description clinique des troubles mentaux spécifiques de l’épilepsie est passée en revue ci-dessous, dans l’ordre suivant : troubles post-ictaux, trouble dysphorique interictal, psychoses interictales brèves, psychoses chroniques, troubles médicamenteux, troubles de la personnalité, troubles post-chirurgicaux. Les troubles mentaux post-ictaux sont spécifiques de l’épilepsie Les troubles mentaux post-ictaux sont caractérisés par une chronologie précise : survenue d’une crise ou d’une salve de crises, confusion post-critique habituelle, retour à une conscience normale, intervalle de complète lucidité, puis apparition soudaine d’un trouble mental de durée brève (de quelques heures à une Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 10/22/2007 8:14:38 PM JFE 2007 semaine) évoluant en pleine conscience ou avec une conscience discrètement altérée. En pratique, ce cadre regroupe les psychoses post-ictales et les symptômes dépressifs post-ictaux. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Psychoses post-ictales Le syndrome psychose post-ictale (revue générale in de Toffol, 2001) représente 25 % de l’ensemble des troubles psychotiques observés dans l’épilepsie et concerne les patients atteints d’une épilepsie partielle réfractaire qui évolue depuis au moins 10 ans. Les crises épileptiques habituelles comportent fréquemment une aura caractérisée par une sensation de peur, un sentiment de dépersonnalisation ou des phénomènes dysmnésiques (Kanemoto et al., 1996a, b). L’EEG de scalp montre des foyers bitemporaux indépendants deux fois sur 3 en période intercritique (Devinsky et al., 1995). L’EEG pendant la psychose est superposable au tracé prépsychotique : il n’y a notamment ni anomalies critiques, ni normalisation de l’électrogenèse. L’épilepsie est d’origine lésionnelle une fois sur 2 (la lésion est visualisée sur l’IRM). L’existence d’une sclérose de l’hippocampe est un facteur de risque spécifique chez les patients dont l’IRM ne montre pas d’autres lésions morphologiques (Kanemoto et al., 1996a). Le trouble psychotique survient après une série de crises très rapprochées, typiquement sous la forme d’une salve de crises. Le début est brutal, après un intervalle libre d’une durée de 2 à 120 heures à l’issue de la dernière crise. La conscience est préservée ou très discrètement altérée pendant l’épisode délirant qui évolue en moyenne pendant une semaine (48 heures à 2 semaines). Le tableau psychiatrique est caractérisé par un délire aigu associant en proportion variable : des troubles de l’humeur, souvent au premier plan, des hallucinations auditives, des thématiques religieuses ou de grandeur, une idéation paranoïaque. Les patients atteints ont plus fréquemment des antécédents psychiatriques quand ils sont comparés à des épileptiques appariés non psychotiques. L’évolution est caractérisée par la fréquence des récidives sous la forme d’épisodes identiques. Dans 10 à 15 % des cas, le délire peut évoluer sur un mode chronique (Tarulli et al., 2001). La réascension des antiépileptiques (quand ils ont été réduits pour favoriser l’enregistrement des crises dans un contexte d’évaluation préchirurgicale), et la prescription de faibles doses de neuroleptiques permettent un contrôle rapide de la situation. La nosologie de ces tableaux est difficile à préciser parce qu’il s’agit d’états aigus associant des troubles de l’humeur, des hallucinations et une idéation persécutive. Une hypertrophie bilatérale des amygdales (études volumétriques en IRM) a été observée chez des sujets atteints de psychoses post-ictales par rapport aux épileptiques non psychotiques appariés (Tebartz van Elst et al., 2002) et une hyperperfusion bifrontale et bitemporale en SPECT lors de l’état psychotique par rapport à l’état non psychotique (Leutmezer et al., 2003) plaident en faveur d’un mécanisme neurobiologique spécifique. Symptômes dépressifs postictaux Ce concept a été rapporté par Kanner et al. (2004). Une recherche systématique de symptômes dépressifs à partir d’une liste standardisée a été effectuée au sein d’une cohorte de 100 patients consécutifs atteints d’une épilepsie partielle réfractaire Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 jleepi00209_cor5.indd 234 lors de la période post-ictale. Les symptômes observés devaient correspondre au pattern habituel de plus de la moitié des crises d’un sujet donné. Parmi les 100 patients, 43 ont eu en moyenne 4,8 ± 2,4 symptômes dépressifs post-ictaux (de 2 à 9 ; médiane : 5) après un intervalle de complète lucidité. La durée médiane des deux tiers des symptômes était de 24 heures. Treize des patients ont eu 7 symptômes dépressifs durant 24 heures ou plus. Des idées suicidaires post-ictales ont été observées chez 13 patients. Dix de ces treize patients avaient des antécédents de dépressions majeures ou de troubles bipolaires. Les symptômes dépressifs, quand ils étaient présents pendant la période interictale, étaient plus intenses dans la période post-ictale chez 30 patients. Il existait enfin une corrélation significative entre la présence de symptômes dépressifs postictaux et l’existence d’une dépression interictale. Les troubles de l’affectivité et le syndrome dysphorique interictal Les termes « troubles de l’affectivité » regroupent un large éventail de troubles qui ne concernent ni la cognition, ni la personnalité (modalité habituelle stable de perception et de réaction à l’environnement, de conception de celui-ci et de sa propre personne). Le concept de « Trouble dysphorique interictal » (TDI) a été proposé par Blumer, 1991 pour rendre compte de tableaux cliniques impossibles à classer adéquatement avec le DSM, rencontrés principalement dans les épilepsies partielles réfractaires. Les symptômes sont fluctuants, durant de quelques heures à quelques jours. Le TDI regroupe 8 symptômes rangés en 2 catégories principales avec en moyenne 5 symptômes par patient, rendant compte de la diversité de la présentation clinique. La catégorie : troubles dépressifs-somatoformes comprend l’humeur dépressive, le manque d’énergie, les douleurs (céphalées, douleurs de topographie et d’intensité variables), l’insomnie. Les troubles somatoformes peuvent évoluer sans symptômes dépressifs associés. La catégorie : troubles anxieux regroupe la peur, l’anxiété, l’euphorie et l’irritabilité. Les troubles anxieux sont souvent épisodiques sous la forme d’attaques de panique et de troubles phobiques (anxiété déclenchée par l’exposition à un stimulus spécifié). L’irritabilité concerne environ 5 % des patients et correspond à la difficulté de se contenir avec tendance impulsive aux accès de colère et de rage accompagnés de comportements provocants, de violences verbales et beaucoup plus rarement physiques. L’euphorie correspond à des troubles de durée brève (quelques heures) avec une coloration subjectivement positive et gaie de l’humeur. Les psychoses interictales brèves Des psychoses interictales brèves peuvent, très rarement, survenir dans un contexte de réduction de la fréquence des crises ou de disparition de celles-ci chez des patients atteints d’épilepsies temporales ou de syndromes généralisés évoluant depuis au moins quinze ans. Une insomnie, de l’anxiété, un retrait des activités précèdent la survenue de tableaux variables dont la présentation clinique est polymorphe mais qui prennent le plus souvent l’aspect de psychoses paranoïaques évoluant en pleine conscience associées à des hallucinations et des troubles de l’humeur. Deux 234 10/22/2007 8:14:38 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. JFE 2007 conceptions originales (normalisation forcée de l’EEG, psychose alternante) ont été développées pour rendre compte de certains de ces états. La normalisation forcée est un concept EEG rapporté par Landolt, 1958 caractérisé par le fait que l’état psychotique s’accompagne d’une disparition des anomalies observées sur l’EEG intercritique habituel au point que le tracé devient normal. Le concept de psychose alternante (Tellenbach, 1965) est clinique et décrit la relation inverse entre l’état mental (altéré) et le contrôle des crises ou l’état mental (normal) et la présence de crises, indépendamment de l’EEG. L’influence du traitement antiépileptique dans la genèse des psychoses interictales brèves est mal comprise : le développement d’un trouble psychotique en cas de contrôle brutal des crises n’est pas simplement lié à la molécule utilisée (Trimble, 1998). Les psychoses interictales chroniques La présentation clinique des troubles psychotiques interictaux chroniques chez l’épileptique est évocatrice (Slater et al., 1963, Toone et al., 1982). Il s’agit de schizophrénies de type paranoïde, avec des nuances sémiologiques : dans les psychoses épileptiques, une indifférence affective et un retrait des activités sont rarement rencontrés, alors que les fluctuations rapides de l’humeur sont fréquentes. Les thématiques délirantes sont assez souvent mystiques, alimentées par des hallucinations auditives et par des hallucinations visuelles inhabituelles. Les troubles négatifs sont rares. L’épilepsie débute avant l’âge de 10 ans et un intervalle d’environ 14 ans sépare le début de l’épilepsie de la psychose. Il n’y a pas de personnalité prémorbide de type schizoïde ni d’antécédents familiaux de schizophrénie. L’existence d’une épilepsie temporale est considérée comme le facteur de risque principal, indépendamment de la gravité intrinsèque de l’épilepsie mesurée par la fréquence des crises. Enfin, l’évolution des psychoses épileptiques paraît moins déficitaire que celle des schizophrénies endogènes. Blumer et al. (2000) considèrent que ces psychoses sont une extension du trouble dysphorique interictal et que leur prise en charge nécessite l’association d’antidépresseurs à fortes doses. Les troubles mentaux d’origine médicamenteuse Cockerell et al. (1996) ont rapporté, dans leur étude prospective destinée à mesurer l’incidence des troubles psychiatriques aigus chez les épileptiques en Angleterre, la survenue de 64 cas de troubles psychiatriques observés au sein d’une cohorte de 473 épileptiques inclus en une année dont 19 troubles psychiatriques considérés comme étant d’origine médicamenteuse. Dix observations correspondent à des troubles psychotiques et cinq à des troubles de l’humeur ou à une anxiété. La durée moyenne des troubles est de 14 jours. À l’occasion d’une psychose médicamenteuse, la fréquence des crises peut rester stable, augmenter, ou diminuer. Les crises peuvent même disparaître, mais les tableaux cliniques ne sont ni des psychoses postictales ni des psychoses alternantes. Le délai d’apparition de la psychose est variable, de quelques heures à plusieurs semaines. Le rôle des interactions médicamenteuses est mal compris et difficile à évaluer. Le fonctionnement global du patient doit être soigneusement évalué, 235 jleepi00209_cor5.indd 235 l’existence d’antécédents psychiatriques personnels ou familiaux étant observée dans les deux tiers des cas (Trimble et al., 2000). Certains facteurs de risque sont liés à l’épilepsie : présence de crises partielles complexes avec généralisations secondaires, anomalies bilatérales sur l’EEG, polythérapies (Trimble et al., 2000). Les tableaux cliniques échappent à toute systématisation simple : délire aigu polymorphe avec ou sans confusion associée, épisode délirant de durée brève avec hallucinations et troubles de l’humeur associés en proportion variable, états paranoïaques avec ou sans hallucinations auditives. Leur durée varie de quelques jours à deux ou trois mois. Des observations isolées de troubles de l’humeur et de troubles psychotiques ont été rapportées avec tous les anciens antiépileptiques : le phénobarbital, la phénytoïne, la primidone (Trimble, 1997). Plusieurs études prospectives portant sur de grands effectifs de patients traités sont disponibles pour le lévétiracétam, le topiramate et la tiagabine (Mula et al., 2003a, b, Sackellares et al., 2002) et un travail rétrospectif récent est disponible pour la lamotrigine (Brandt et al., 2007). Les mécanismes en cause sont mal connus et probablement multifactoriels, ce qui nécessite une évaluation longitudinale très soigneuse de l’ensemble de la situation électro-clinique, incluant une analyse de la condition épileptique, de la fréquence et de la chronologie des crises, de la sémiologie des troubles mentaux, de leur évolution au cours du temps, des interactions médicamenteuses potentielles, et de la situation psychosociale. Toutes les interprétations des mécanismes supposés des troubles doivent tenir compte du fait que la plupart des antiépileptiques ont des effets thérapeutiques intrinsèques sur les troubles psychotiques ou les troubles de l’humeur (Ketter et al., 1999, revue in Ettinger 2006) et qu’ils peuvent en modifier la sémiologie. Les antiépileptiques peuvent ainsi vraisemblablement non seulement induire des troubles mentaux mais également influencer leur présentation clinique, ce qui subordonne une bonne compréhension des phénomènes observés à une évaluation multidimensionnelle soigneuse. La prise en charge des troubles psychiatriques d’origine médicamenteuse peut être résumée de la manière suivante : le rôle possible du traitement doit être suspecté devant tout trouble psychiatrique survenant chez un épileptique, quels que soient les symptômes. L’imputabilité de chaque molécule doit être analysée à partir d’une analyse rigoureuse de la chronologie de prescription, portant sur l’efficacité et la tolérance ; le fonctionnement global du patient sera évalué à la recherche d’une modification récente et insidieuse du comportement. La personnalité épileptique temporale Le concept de personnalité épileptique a une origine ancienne et a été proposé dans un contexte historique spécifique, chez des patients très sévèrement atteints, non traités, qui n’ont plus rien en commun avec ceux d’aujourd’hui, à une époque où le diagnostic d’épilepsie n’était qu’un diagnostic de probabilité clinique à la fiabilité très incertaine (de Toffol, 2004, a, b). Le développement de l’EEG a conduit, pour des raisons conceptuelles et pratiques, à définir dans les années 1950 un cadre nosologique aux limites très mal précisées à la lumière des progrès actuels : l’épilepsie temporale. La rencontre de ces deux cadres conceptuels a conduit Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 10/22/2007 8:14:38 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. JFE 2007 à tester l’hypothèse de l’existence d’une personnalité épileptique temporale au moyen d’outils de mesure psychologiques insatisfaisants sur le plan méthodologique, au sein de petits effectifs de patients. Les facteurs confondants, tels que la fréquence des crises, l’anamnèse psychiatrique à la recherche de maladies spécifiques (dépression), les effets du traitement, etc., ont été insuffisamment évalués. Les troubles de la personnalité regroupent trois types de description : un état excessivement émotif avec un comportement circonspect marqué par les préoccupations éthiques et métaphysiques, ou encore une personnalité marquée par une tendance à l’excès de scrupules, à la méticulosité, à la prolixité circonlocutoire (viscosité), ou enfin une labilité émotionnelle avec immaturité et suggestibilité (Krishnamoorty et al., 2007). La fréquence des traits de personnalité spécifiques dans des groupes quantitativement importants de patients temporaux non sélectionnés n’est pas connue (revue critique in Devinsky et Najjar, 1999). Cette modalité de catégorisation des patients épileptiques ne devrait être utilisée que dans des protocoles de recherche. Troubles mentaux post-chirurgicaux Environ 30 à 40 % des patients opérés développent un trouble mental caractérisé dans les trois mois qui suivent l’intervention (Blumer et al., 1998, Glosser et al., 2000, Wrench et al., 2004, Devinsky et al., 2005). L’existence de troubles de la personnalité (axe 2 du DSM) observés dans la période préopératoire est prédictive de la survenue de complications psychiatriques postopératoires, qui ne sont observés que chez les patients porteurs d’un trouble de la personnalité caractérisé avant l’intervention (Koch-Stoecker, 2002). L’évolution des troubles de l’humeur et des troubles anxieux avant et après la chirurgie a également été analysée : la présence de troubles de l’humeur pré-opératoire est prédictive de l’existence de troubles de l’humeur postopératoire, mais il est également observé l’apparition de troubles de l’humeur de novo chez des patients jusque là indemnes (Blumer et al., 1998 ; Ring et al., 1998). En cas de suppression complète des crises après la chirurgie, il est observé une amélioration lente des troubles dépressifs au cours du temps (Reuber et al., 2004), alors que les troubles obsessionnels compulsifs pré-opératoires pourraient s’aggraver après l’intervention même en cas de bon contrôle des crises (Kulaksizoglu et al., 2004). Il existe un profil d’évolution des scores observés aux échelles de qualité de vie, d’anxiété et de dépression hétérogène en fonction du temps, de la localisation de la cortectomie et de la situation épileptologique. Dans les 3 premiers mois qui suivent la chirurgie, tous les scores s’améliorent. Puis le score des QOL ne continue à s’améliorer qu’en cas de suppression des crises, alors que les scores d’anxiété et de dépression semblent moins sensibles à la disparition des crises avec un suivi d’1 an (Spencer et al., 2003). Le risque de dépression postopératoire serait plus élevé en cas de cortectomie droite (Quigg et al., 2003). Enfin, le risque de suicide peut être multiplié par 25 voire 50 après la chirurgie (revue in Blumer et al., 2002, Jones et al., 2003) par rapport à la population générale. Environ 50 cas de psychoses post-lobectomie ont été publiés. Le début est observé en moyenne 1 an après la lobectomie. Il s’agit Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 jleepi00209_cor5.indd 236 de tableaux de schizophrénies avec thématique de persécution et hallucinations auditives. Des facteurs de risque ont été signalés : l’existence d’anomalies EEG préopératoires bilatérales, une lésion qui n’est pas une sclérose hippocampique, une atrophie amygdalienne du côté non opéré (Shaw et al., 2004). Troubles mentaux et qualité de vie Les personnes épileptiques dont les crises sont durablement contrôlées (les deux tiers des sujets) ont une qualité de vie comparable à celle de la population générale (Stavern et al., 2000). Une étude prospective (Boylan et al., 2004) réalisée chez 122 patients atteints d’une épilepsie réfractaire a analysé l’impact de 8 variables cliniques sur la qualité de vie mesurée par le QOLIE-31 (une revue générale sur les échelles disponibles dans l’épilepsie est disponible in Villeneuve, 2004). L’effet de l’âge, du sexe, de l’état marital, de la fréquence des crises, de la durée d’évolution, de la nature du syndrome et de la localisation du foyer, du nombre d’antiépileptiques prescrits, et de l’existence d’une dépression a été évalué. L’existence d’une dépression est seule prédictive (p < 0,0001) d’une qualité de vie moindre alors qu’aucune des autres variables ne joue de rôle significatif. Dans cette cohorte, la dépression était fréquente (54 % des sujets), sévère (19 % des sujets avaient des idées suicidaires), non diagnostiquée chez 37 % des sujets et non ou incorrectement traitée chez 83 % des patients. Ces données confirment les résultats d’autres travaux (Cramer et al., 2003 ; Johnson et al., 2004, Loring et al., 2004). De manière similaire, l’existence d’une anxiété, indépendamment d’une dépression, contribue significativement à la détérioration de la qualité de vie (Strine et al., 2005). Les effets sur la qualité de vie (autoévaluation de l’état de santé par le SF-36V) de l’ensemble de la comorbidité psychiatrique ont été analysés (Zeber et al., 2007) en comparant un groupe de vétérans américains épileptiques exempts de troubles mentaux (n = 7 379) à un groupe au sein duquel coexistaient épilepsie et troubles mentaux (n = 6 320) répartis en dépression, schizophrénie, trouble bipolaire, addiction à une substance et état de stress post-traumatique. Les épileptiques affectés de troubles mentaux avaient une détérioration significative (21 %) de leur qualité de vie. La comorbidité la plus délétère était l’état de stress post-traumatique suivie par la dépression. Il est ainsi démontré que la présence de troubles mentaux joue un rôle délétère significatif sur l’estimation de la qualité de vie d’une personne épileptique. Un enjeu clinique important est donc de reconnaître et de prendre en charge précocement la comorbidité psychiatrique. Diagnostic, prise en charge et traitement de la dépression et de l’anxiété dans l’épilepsie Dépression et troubles dépressifs Le jugement clinique d’un psychiatre qui diagnostique une dépression à l’issue d’un entretien prolongé avec un sujet triste qui souffre et qui est à risque de suicide, qu’il soit ou non épileptique, 236 10/22/2007 8:14:38 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. JFE 2007 est irremplaçable. La situation pratique est en général bien différente. La personne épileptique est examinée par un neurologue qui doit pouvoir détecter et prendre en charge un trouble de l’humeur sous peine de voir un grand nombre de patients laissés sans traitement compte tenu de la prévalence élevée de la dépression. La question de la spécificité des troubles de l’humeur dans l’épilepsie est débattue (Kanner et Barry, 2001). Pour Barry, il n’y a aucune raison valable justifiant de distinguer les troubles mentaux affectant les épileptiques de ceux affectant la population générale en termes de diagnostic, de physiopathologie ou de réponse au traitement. Pour Kanner, la sémiologie psychiatrique est clairement modifiée par l’évolution d’une épilepsie, les outils de diagnostic critériels classiques sont inappropriés et la prise en charge thérapeutique est spécifique. Le DSM-IV classe les troubles dépressifs en plusieurs catégories : épisode dépressif majeur, trouble dysthymique, dépression modérée, trouble dépressif non spécifié et trouble dépressif lié à une affection médicale ou à une substance. Le trouble dysthymique se caractérise par sa chronicité (durée d’au moins deux ans), la fluctuation des symptômes qui ont une moindre intensité symptomatique par comparaison à un épisode dépressif majeur. Les états dépressifs comportent des symptômes et signes cliniques de nature variée : la tristesse de l’humeur (vécu globalement pessimiste) est le signe fondamental, souvent associé à un sentiment de dépréciation, un émoussement affectif et une anhédonie. Le ralentissement psychomoteur avec asthénie et les symptômes associés, psychiques (anxiété, difficultés de concentration) ou somatiques (troubles du sommeil ou de l’appétit, troubles digestifs…) complètent le tableau. Il est préférable de parler de syndrome dépressif, les différents symptômes s’organisant différemment d’un sujet à l’autre. Afin de minimiser les différences d’appréciation dans l’évaluation des signes, le DSM IV propose des critères standardisés qui permettent d’uniformiser la définition des cas. Par exemple, le diagnostic de trouble dépressif majeur ne sera porté que devant la présence d’au moins 5 des 9 critères suivants : tristesse de l’humeur ; anhédonie ; perte de poids ou trouble de l’appétit ; trouble du sommeil ; ralentissement psychomoteur ; asthénie ; dévalorisation ou culpabilité ; difficultés de concentration ; idées noires. La présence d’au moins un des deux premiers critères est indispensable et les symptômes doivent évoluer depuis au moins quinze jours, tous les jours. Un des problèmes liés à l’utilisation des critères du DSM est que certains items (concentration, troubles du sommeil, fatigue, ralentissement) peuvent être en rapport avec des effets secondaires du traitement antiépileptique et gêner l’évaluation. Un outil de détection rapide de la dépression caractérisée chez l’épileptique a été récemment publié (Gilliam et al., 2006). Un ensemble de 46 items permettant d’identifier un trouble dépressif sans risque de confusion avec un trouble cognitif comorbide ou un effet secondaire des traitements a été appliqué à 205 patients épileptiques ambulatoires et comparé aux outils de diagnostic de la dépression issus du DSM. Une analyse discriminante a permis d’extraire un inventaire concis fondé sur 6 items (1. tout me demande un gros effort ; 2. rien de ce que je fais ne va ; 3. je me sens coupable ; 4. je serais mieux en étant mort ; 5. tout 237 jleepi00209_cor5.indd 237 est vain et frustrant ; 6. j’ai du mal à éprouver du plaisir), cotés de 1 à 4 (1. jamais ; 2. rarement ; 3. parfois ; 4. souvent ou toujours) intitulé le NDDI-E (inventaire de la dépression dans les troubles neurologiques à type d’épilepsie). La fiabilité interne (0,85) et en situation de re-test (0,78) sont bonnes. Un score au NDDI-E > 15 a une spécificité dans le diagnostic de la dépression de 90 % et une sensibilité de 81 % avec une valeur prédictive positive de 0,62. Contrairement aux outils classiques, le score au NDDI-E n’est pas influencé par les effets secondaires des traitements. L’existence d’une dépression caractérisée associée de manière indépendante aux effets indésirables des antiépileptiques rendent compte de 72 % de la variance du score « perception subjective de la qualité de vie » évalué par le QOLIE-89. Aucun item du NDDI-E n’évalue la tristesse, pourtant considérée comme l’élément central du trouble dépressif. Les études de neuro-imagerie ont montré que la tristesse exprimée reposait sur l’activation des lobes temporaux antérieurs et que son contrôle était la conséquence d’une activation frontale (Gilliam et al., 2006). Une dysfonction temporale chronique dans l’épilepsie pourrait ainsi rendre compte de la moindre fréquence de la tristesse dans la dépression chez l’épileptique. Ce paradoxe est à mettre en parallèle avec certaines particularités sémiologiques de la dépression qui ont été rapportées chez des patients épileptiques : plus grande fréquence de symptômes psychotiques associés au trouble de l’humeur (Trimble et Perez 1982), variabilité de la symptomatologie au cours du temps (Blumer, 1991), fréquente exacerbation transitoire des symptômes dépressifs dans la période post-ictale, particulière fréquence des plaintes somatiques aspécifiques qui égarent le diagnostic (Kanner et Palac, 2000). Ainsi, la première explication qui rend compte de la sous-estimation de la dépression dans l’épilepsie est nosologique : les états dépressifs dans l’épilepsie sont difficiles à classer avec le DSM : parmi 76 patients souffrant de crises partielles complexes récurrentes soumis à un entretien psychiatrique standardisé, 25 % avaient un syndrome classé comme trouble dépressif non spécifié, et la moitié des patients n’étaient pas traités (Wiegartz et al., 1999). Plus de 50 % des troubles dépressifs repérés dans la série de Mendez et al., 1986 étaient classés comme dépressions atypiques. Les autres causes de sous-estimation du trouble ont été résumées par Kanner et Palac (2000) : les patients tendent à minimiser leurs symptômes ; la variabilité symptomatique des tableaux dépressifs et les atypies cliniques sont déroutantes ; la recherche d’un syndrome dépressif n’est pas systématique dans la prise en charge des patients épileptiques ; il existe une réticence à l’emploi des antidépresseurs qui sont des psychotropes pro-convulsivants ; les patients comme les médecins considèrent enfin la dépression comme un mode d’adaptation « normal » compte tenu de la gravité de la maladie épileptique. La cause de la dépression, réactionnelle aux difficultés existentielles ou au contraire, endogène, biologique, indépendante du vécu psychologique, a été très discutée. Il est admis que l’épilepsie occupe une place particulière parmi les maladies chroniques invalidantes du fait de ses conséquences psychosociales spécifiques : mauvaise acceptation par le patient de son épilepsie, discriminations et vexations quotidiennes, anxiété anticipatoire Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 10/22/2007 8:14:38 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. JFE 2007 liée à la survenue aléatoire des crises, manque de support social et rigidité des contraintes d’ajustement existentiel (Kanner et Palac, 2000). Les dépressions endogènes sont cependant plus fréquentes que des dépressions « secondaires » dans l’épilepsie (Mendez et al., 1986). L’influence respective des facteurs liés au type de l’épilepsie (fréquence et sévérité des crises, crises partielles complexes isolées vs crises secondairement généralisées, latéralisation gauche du foyer), aux traitements antiépileptiques, et aux conséquences psychosociales de la maladie sont complexes à analyser et doivent être appréciés au cas par cas (Lambert et Robertson, 1999, Seethalakshmi et Krishnamoorthy, 2007). En pratique, la recherche d’un syndrome dépressif nécessite, à l’occasion de toute consultation, quel qu’en soit le motif, l’exploration systématique et orientée de chacun des champs classiques de symptômes. Des questions ouvertes et générales (Comment allez-vous ?, Avez-vous goût aux choses ?, Avez-vous des idées noires ?, Comment voyez–vous l’avenir ?) doivent être posées au fil de l’entretien. Elles seront complétées par des questions portant sur la qualité du sommeil ou sur l’existence d’une fatigue inhabituelle. Des plaintes somatiques insistantes (céphalées tenaces, lombalgies, douleurs digestives) doivent attirer l’attention. Il est important de considérer toutes les modifications jugées négatives du fonctionnement habituel comme des signes possibles de dépression en l’absence de modification patente de la situation épileptologique. Certains signes psychotiques a minima peuvent être rapportés spontanément par le patient : climat interprétatif avec idées de préjudice inappropriées, impression d’être observé ou écouté par des inconnus, hallucinations cénesthésiques… qui évoluent dans une atmosphère inhabituellement pessimiste, ou, au contraire, exaltation de l’humeur et excitation non congruentes avec la réalité des difficultés. L’entretien pourra être complété par l’utilisation d’échelles d’autoévaluation standardisées remises par exemple au patient dans l’attente d’un EEG. L’expérience enseigne qu’une bonne connaissance de la vie d’un patient au fil d’une prise en charge chronique régulière permet de détecter les modifications parfois subtiles qui s’inscrivent dans un contexte dépressif et qui justifient la prescription d’antidépresseurs. Prise en charge thérapeutique La prise en charge de la dépression dans l’épilepsie repose sur un consensus empirique d’experts, en l’absence d’essais contrôlés disponibles (Seethalakshmi et Krishnamoorthy, 2007, Krishnamoorthy, 2003). La démarche pratique suivante peut être proposée (de Toffol, 2004d). La première étape consiste à établir un diagnostic clinique robuste soit selon les critères de trouble dépressif du DSM, soit dans le cadre d’un trouble dysphorique interictal. Il convient ensuite de penser à écarter un éventuel problème organique : crises frontales répétées, état de mal partiel simple, mais surtout effets secondaires ou toxicité spécifique des antiépileptiques. Des idées suicidaires apparaissant rapidement après prescription de lévétiracétam dans un contexte de dépression induite ont par exemple été décrites chez 4 patients/517 (0,7 %) nouvellement soumis à cette molécule (Mula et Sander, 2007). Certaines molécules peuvent créer des troubles métabo- Épilepsies Vol. 19, n°4, octobre, novembre, décembre 2007 jleepi00209_cor5.indd 238 liques (hyponatrémie sous carbamazépine ou oxcarbazépine) et engendrer une plainte psycho-comportementale (ralentissement, fatigue, perte d’énergie). La troisième étape nécessite d’envisager la possibilité d’une dépression iatrogène, soit du fait de l’introduction d’un antiépileptique dépressogène (exemples : phénobarbital, vigabatrin, tiagabine, topiramate, revue in Trimble, 1998), soit du fait de l’arrêt d’un antiépileptique stabilisateur de l’humeur (exemples : valproate, carbamazépine, lamotrigine (Gilliam et Kanner, 2002). Le traitement du trouble dépressif consistera respectivement en un sevrage ou une réinstauration de la molécule incriminée. Les troubles dépressifs postictaux ou liés au contrôle brutal des crises sont diagnostiqués sur leur contexte de survenue. A l’issue de cette procédure diagnostique, la constatation d’un trouble dépressif nécessite le recours aux antidépresseurs. Les propriétés pro-convulsivantes des antidépresseurs n’ont pas de conséquences cliniques significatives chez un épileptique traité et elles ne doivent pas faire surseoir à une prescription indiquée (Kanner, 2003). Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est la molécule de premier choix, en débutant à dose faible (la moitié de la dose préconisée chez un sujet non épileptique) et en augmentant les doses par paliers d’une semaine. En cas d’inefficacité après 2 mois de traitement bien observé, il est licite de changer de classe thérapeutique. Le taux de bons répondeurs est du même ordre que dans la population non épileptique (environ 60 % des sujets, Kanner, 2003) avec une efficacité qui peut être observée dès la première semaine de traitement. Les interactions médicamenteuses doivent être anticipées en fonction des associations et varient selon les molécules prescrites (Pisani et al., 1999). Le patient doit être prévenu des mentions légales figurant sur la notice du médicament et la tenue d’un agenda des crises permettra de vérifier l’effet de l’antidépresseur sur le pattern habituel des crises. Un suivi hebdomadaire lors du premier mois de traitement pour thérapie de soutien et surveillance doit être organisé. Le risque de suicide est maximal chez un sous – groupe de patients qui ont en commun une histoire d’épilepsie partielle sévère chronique émaillée d’épisodes psychotiques ou dépressifs interictaux sévères avec passage à l’acte à l’occasion d’un meilleur contrôle des crises (revue in Blumer et al., 2002) . L’existence d’une psychopathologie interictale donnant lieu à un diagnostic sur l’axe 1 du DSM est le facteur de risque principal de suicide, bien plus que les conséquences psychosociales de la maladie même quand elles sont sévères (Jones et al., 2003). Anxiété Le terme d’anxiété regroupe un vaste ensemble de syndromes autonomes dans le DSM : trouble panique avec ou sans agoraphobie, phobies spécifiques, phobies sociales, troubles obsessionnels compulsifs, états de stress post-traumatiques, états de stress aigus, anxiété généralisée ou troubles anxieux induits. L’implication des structures limbiques (Hermann et al., 1982), la sévérité des crises (Smith et al., 1991), des symptômes de peur ictale (Devinsky et Vasquez, 1993) sont des facteurs de risque démontrés d’anxiété interictale. La pratique des enregistrements vidéo-EEG a montré la fréquente coexistence d’une épilepsie et d’un état de stress post-traumatique (Mondon et al., 2005). La prévalence du trouble 238 10/22/2007 8:14:39 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. JFE 2007 phobique induit par une anxiété anticipatoire (agoraphobie par peur de se retrouver seul dans un endroit où une crise pourrait survenir) n’est pas clairement évaluée (Betts, 1981 ; Robertson et al., 1987). La fréquence des troubles obsessionnels compulsifs pourrait atteindre 20 % dans l’épilepsie temporale (Mula et al., 2004). Une anxiété latente nécessite souvent, pour être repérée, une analyse des conditions de vie au quotidien. Par exemple, un sujet incapable de faire ses courses sans être accompagné est probablement atteint d’un trouble phobique. Certaines stratégies d’évitement très élaborées sont à l’origine de troubles de la vie de relation : refus d’invitations liées à la crainte implicite de survenue d’une crise en public masquée par une misanthropie revendiquée, « oubli » d’entretiens d’embauche ou de réunions importantes. L’anxiété anticipatoire des crises n’est quasiment jamais exprimée spontanément. Elle apparaît sous une forme métabolisée en fonction des mécanismes qui permettent son maintien inconscient : contrôle obsessionnel de l’environnement, intolérance à la frustration, troubles caractériels. Elle se révèle lors de situations de mise en tension existentielle par des attaques de panique souvent considérées par les sujets comme des « crises » inhabituelles. La peur ictale peut être distinguée de l’attaque de panique sur les critères suivants : elle est de durée brève (< 30 secondes), stéréotypée, survient en dehors d’un contexte stressant et peut être suivie d’une confusion quand elle est l’un des symptômes d’une crise partielle complexe (Kanner, 2004). Le traitement de l’anxiété dépend du syndrome diagnostiqué et est encore très mal codifié. Il comprend les moyens non médicamenteux (psychothérapie de soutien, thérapies comportementales), les antidépresseurs dans l’indication de prévention des attaques de panique et les benzodiazépines, le problème avec ces dernières molécules étant le risque de crise de sevrage (Scicutella et Ettinger, 2002). Conclusion L’impact de la comorbidité psychiatrique dans l’épilepsie réfractaire altère significativement la qualité de vie des patients et contribue pour une large part à la gravité médico-sociale de l’affection. Le neurologue doit prendre la mesure des enjeux : être en mesure de diagnostiquer et de traiter un trouble mental malgré l’atypie fréquente des symptômes est une preuve de l’attention portée à la condition clinique d’une personne épileptique et témoigne d’une bonne pratique dans un souci de prise en charge globale. Blumer D (1991). Epilepsy and disorders of mood. In : Smith D, Treiman D, Trimble M, eds. Neurobehavioral problems in epilepsy. NewYork : Raven press : 185-194. Blumer D, Wakhlu S, Davies K, Hermann B. Psychiatric outcome of temporal lobectomy for epilepsy : incidence and treatment of psychiatric complications. Epilepsia1998 ; 39 : 478-86. Blumer D., Wakhlu S, Montouris G, Wyler A. Treatment of the interictal psychoses. J Clin Psychiatry 2000 ; 61 : 110-22. Blumer D, Montsouris G, Davies K, Wyler A, Phillips B, Hermann B. Suicide in epilepsy : psychopathology, pathogenesis, and prevention. 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