Diaporama de Formation
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CPAM de l’Oise –2014 - Au programme Histoire de l’Assurance Maladie La maîtrise médicalisée La règlementation La convention départementale La facturation 2 Histoire de l’Assurance Maladie 1945 Création d’un régime unique obligatoire de protection sociale fondé sur 3 grands principes : • Solidarité • Liberté • Démocratie sociale 1946 / 1948 Echec de la caisse unique et création d’une multitude de régimes 3 Histoire de l’Assurance Maladie 1967 Création des branches de la Sécurité Sociale : • • • • • Maladie Famille Vieillesse Risque professionnel Recouvrement 1996 Plan de réforme de la Sécurité Sociale • Maîtrise des soins : le meilleur soin au meilleur coût • Création de la Couverture Maladie Universelle 4 Au programme Histoire de l’Assurance Maladie La maîtrise médicalisée La règlementation La convention départementale La facturation 5 La maîtrise médicalisée Le meilleur soin au meilleur coût 3 grands axes • Médicaments : antibiotiques, statines, benzodiazépines… • Règlementation : transports, arrêts de travail… • Prévention : dépistage des cancers, suivi des patients diabétiques… 6 La maîtrise des dépenses de transports Au niveau départemental Objectif local pour 2013 Evolution maximum de + 4,6 % des montants remboursés, tous modes de transports confondus Résultat au 31 décembre 2013 Evolution de + 2,31%* En 2013, La CPAM de l’Oise a remboursé 37 millions d’euros de transports 7 La maîtrise des dépenses de transports Répartition des dépenses par mode de transport dans l’Oise en 2013 VSL 18% Autres 5% Taxis 40% Ambulances 37% 8 Les actions d’accompagnement Courriers d’information Rencontres individuelles Réunions collectives Taxis Ambulanciers Médecins généralistes et spécialistes libéraux Praticiens hospitaliers Secrétariats médicaux 9 Au programme Histoire de l’Assurance Maladie La maîtrise médicalisée La règlementation La convention départementale La facturation 10 La règlementation Les conditions de prise en charge des transports sont fixées par 2 textes : décret du 10 mars 2011 arrêté du 23 décembre 2006 L’outil d’aide à la prescription : Le mémo transport Un référentiel administratif = détermine les transports remboursés par l’Assurance Maladie changement applicable depuis le 1er juin 2011 Un référentiel médical = fixe le mode de transport à prescrire en fonction de l’état de santé du patient Quelle prise en charge En règle générale, les frais de transports sont remboursés à 65 % sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale Le remboursement est limité à la distance parcourue À partir du lieu de prise en charge du patient Jusqu’à la structure de soins la plus proche pouvant donner les soins appropriés La prescription médicale de transport La prise en charge des transports est soumise à la présentation d’une prescription médicale établie avant la date du transport - art R322-10-2 – du Code de la Sécurité Sociale 2 exceptions : urgences et patient convoqué par un établissement après une intervention La prescription médicale de transport La prescription d’un transport est un acte médical, seul le médecin traitant, spécialiste ou médecin hospitalier…, qui est à l’initiative de la demande de transport, rédige cette prescription. Elle est intangible. Le médecin est le seul habilité à choisir le mode de transport adapté à l’état de santé du patient. La prescription médicale de transport La prescription médicale comporte 2 volets réf S3138c le volet 1 : portant les éléments d’ordre médical, doit être adressé par l ’assuré au contrôle médical sous enveloppe « à l’attention de Monsieur le Médecin Conseil » le volet 2 : que l’assuré vous remet lors du transport et que vous joindrez à votre facturation Demande d’accord préalable dans quel cas ? Les transports vers un lieu distant de plus de 150 km aller Les transports en série prescrits au titre d’un même traitement : distance aller de plus de 50 km et au moins 4 déplacements en 2 mois Les transports en avion ou en bateau de ligne La demande d’accord préalable réf S3139C est une prescription médicale, elle comporte 3 volets. Demande d’accord préalable dans quel cas ? Si votre client ne reçoit pas de réponse de sa Caisse d’Assurance Maladie dans les 15 jours (à compter de la date d’expédition), ce silence équivaut à un accord. L’assuré vous donne alors le volet 3 pour exécuter et facturer le transport. un transport, à l’origine non remboursable, ne peut pas devenir remboursable par le biais d’une demande d'accord préalable ! On retiendra Les frais de transports sont pris en charge si et seulement si il y a une prescription médicale Si le transport n’est pas remboursable le prescripteur ne rédige pas de prescription médicale de transport La prescription médicale est établie par le médecin qui choisit le mode de transport le mieux adapté à l’état de santé du patient La prescription médicale doit toujours être faite avant le transport sauf cas d’urgence (15) ou patient convoqué après une intervention par un établissement de santé Au programme Histoire de l’Assurance Maladie La maîtrise médicalisée La règlementation La convention départementale La facturation 22 La Convention départementale Depuis le 1er avril 2009, l’Assurance Maladie rembourse uniquement les transports réalisés par des taxis conventionnés La Convention départementale Nouvelle Convention locale entre les entreprises de Taxis et les Organismes d’Assurance Maladie dans l'Oise Applicable à partir du 1er avril 2014 La Convention départementale La prestation du taxi comprend : Aide au déplacement et à l’installation du patient dans le véhicule Transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante Respect rigoureux des règles d’hygiène Prévention du risque infectieux Trousse de secours* * Contenu à l’annexe VI Le conventionnement La Convention n’est conclue que pour le(s) véhicule(s) qui aura été exploité de façon effective et continue en taxi conformément à une autorisation de stationnement créée depuis plus de 2 ans avant la date de signature de la présente Convention. Comment adhérer à la Convention Le transporteur doit faire une demande individuelle à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont relève le lieu de l’autorisation de stationnement Comment adhérer à la Convention Après avoir pris connaissance des engagements conventionnels, l’artisan taxi fournit à la CPAM les photocopies des justificatifs suivants : La carte d'immatriculation au répertoire des métiers et/ou au registre du commerce et des sociétés Le certificat INSEE L’autorisation de stationnement du véhicule conventionné La carte grise du véhicule conventionné La carte professionnelle du conducteur accompagnée de l'attestation de la Préfecture, Le contrat de travail ou de location le liant à l'exploitant si nécessaire Comment adhérer à la Convention Le diplôme CCPCT de chaque conducteur La carte d’identité du ou des conducteurs Le Relevé d’identité bancaire ou postale La carte d'identité du ou des conducteurs. Ces justificatifs doivent accompagner : l’ANNEXE 7 - adhésion individuelle à la conventionl’ANNEXE 1 –véhicules autorisés- Le Conventionnement L’Assurance Maladie Assure le remboursement des frais de transports à l’assuré ou directement au taxi Fournit le logo sécurisé pour chaque véhicule conventionné Informe les assurés sur le conventionnement des taxis via son site www.ameli.fr ou par téléphone Le Conventionnement Le Taxi conventionné Par le logo type, le taxi signataire fait apparaître, auprès des assurés, que le véhicule est autorisé à prendre en charge les assurés sociaux Informe par écrit dans les 15 jours, la CPAM, de tout changement intervenu au niveau du personnel ou des véhicules avec l’envoi de l’annexe 1 à la Convention Envoie à la CPAM, tous les ans, pour le 31 janvier au plus tard, la liste récapitulative du personnel et des véhicules – annexe 1 - Le Conventionnement Le Taxi conventionné Facture sur les supports de facturation - papier ou électroniques – conformes aux modèles prévus par les lois et règlements en vigueur. Télétransmet les factures. Un délai d'un an est accordé au taxi à compter de la signature de la Convention pour démarrer la télétransmission (taux de 95 % minimum) Les entreprises dont les dépenses de transports présentées au remboursement des CPAM sont <= 2 000 € par an, n’ont pas obligation de mettre en œuvre la télétransmission Le Conventionnement Le Taxi conventionné Accorde la dispense d’avance des frais, c’est-à-dire le tiers-payant, aux personnes justifiant de leurs droits à l’Assurance Maladie et disposant d’une prescription médicale de transport : - Bénéficiaires de la CMU complémentaire - Toute personne qui en exprime la demande auprès du transporteur (facturation à 65 % ou 100 % selon le cas) Au programme Histoire de l’Assurance Maladie La maîtrise médicalisée La règlementation La convention départementale La facturation 34 La facturation Utilisation des imprimés conventionnels - Papiers ou informatiques - Utilisation de l’annexe à la facture Même si le remboursement est effectué directement à l’assuré social Transports itératifs, en série, ou transports partagés 35 La facturation Utilisation des imprimés conventionnels - Papiers ou supports informatiques - Transports non remboursables Seuls les transports remboursables doivent être facturés à l’Assurance Maladie 36 Le kilométrage La facturation est basée sur un distancier (annexe VIII) Pour les parcours ne figurant pas dans le distancier, la référence est le site « viamichelin.fr », itinéraire conseillé. Si plusieurs itinéraires conseillés sont proposés, prendre la distance avec le moins de kilomètres Base de référence pour la facturation et les contrôles La prise en charge La prise en charge est celle prévue dans l’arrêté préfectoral Elle est facturable pour chaque « Course » Exemples : Si aller-retour en charge avec attente = 1 prise en charge facturée Si 2 rotations sans attente = 2 prises en charge facturées. Si 2 patients transportés simultanément = 1 prise en charge facturée. L’attente L’attente est définie dans l’arrêté préfectoral Elle est facturable dans une seule situation = Transports aller et retour en charge Au-delà d’une heure d’attente = justificatif obligatoire NB : remboursement de l’attente limité à la tarification de 2 courses avec retour à vide si cette dernière est < à la tarification avec attente Les remises La remise est de 12 % Elle est fixée par la Convention Elle s’applique sur la totalité de la facture = Prise en charge + km + attente éventuelle Hormis sur : les frais de péage, le minimum de perception et les transports partagés ou simultanés Les transports partagés Lorsque plusieurs patients sont transportés simultanément dans le même véhicule le prix de la course est divisé par le nombre de personnes transportées. Un montant identique est facturé pour chaque patient transporté Remarque : pas de remise et facturation d’une seule prise en charge. Le minimum perception Le minimum de perception est défini dans l’arrêté préfectoral. Ce minimum de perception n’est pas soumis à remise Pour les transports simultanés, lorsque le montant de la facturation individuelle est inférieur au minimum de perception, la convention permet de facturer le minimum de perception pour chaque personne transportée. La facturation : quelques exemples Un transport à partir du domicile d’une personne habitant Creil pour une hospitalisation au Centre Hospitalier de Clermont – 18 km (distancier) Facture 1 prise en charge + 18 km en tarif C moins 12 % de remise 2 € + 18 km X 1,82 € = 34,76 € - 12 % de remise = 30,59 € La facturation : quelques exemples Un transport aller-retour avec 30 mn d’attente à partir de Creil pour une consultation au Centre Hospitalier de Clermont – 18 km (distancier) Facture 1 prise en charge + 36 km en tarif A + 30 mn d’attente 2 € + 36 km X 0,91 € + 11,75 € d’attente = 46,51 € – 12 % de remise = 40,93 € Attention : limitation à 2 rotations avec un trajet à vide si < à tarif A + attente [ 1 tarif C (30,59 €) + 1 tarif A (30,59 €) = 61,18 € remise déduite ] La facturation : quelques exemples Un transport partagé à partir du domicile de deux personnes habitant Creil pour une hospitalisation dans 2 hôpitaux parisiens – circuit 72 km – du lieu de prise en charge du 1er patient jusqu’à la 2ème structure de soins. Facture 1 prise en charge + 72 km en tarif C + 1,80 € de péage. Le tout divisé par 2 2 € + 72 km X 1,82 € = 133,04 € + 1,80 € de péage = 134,84 € / 2 = 67,42 € par patient La facturation : quelques exemples Le minimum de perception Exemple 1 Un transport à partir du domicile d’une personne habitant Creil pour une hospitalisation au Centre Hospitalier de Creil – 2 km 1 prise en charge + 2 km en tarif C moins 12 % de remise (2 € + 2 kms X 1,82 €) – 12 % de remise = 4,96 € Facturation du minimum de perception de 6,86 € sans remise La facturation : quelques exemples Le minimum de perception Exemple 2 Un transport partagé à partir du domicile de 2 personnes habitant Creil pour une hospitalisation au CH de Creil – 3 km 1 prise en charge + 3 km en tarif C moins 12 % divisé par 2 (2€ + 3kms X 1,82€) – 12 % de remise = 6,57 € / 2 = 3,29 € par patient Facturation du minimum de perception de 6,86 € sans remise par patient transporté La facturation Le transporteur adresse sa facture à la Caisse dans un délai de 30 jours, accompagnée des pièces suivantes : • prescription médicale du transport ou accord préalable de la Caisse • bulletin d’hospitalisation (entrée et /ou sortie) ou un certificat justifiant l’hospitalisation en cas d’urgence • attestation justifiant la prise en charge au titre d’un Accident du travail ou d’une maladie professionnelle • attestation de passage chez un auxiliaire médical en cas de transports itératifs. • justificatif d’attente si > 1 heure La facturation Une question à se poser avant d’adresser un dossier Est-il complet ? 50
