Chikungunya, La Réunion et Mayotte, 2005-2006 : une - Fun-Mooc

Santé publique
2007,volume 19, SupplémentN°3, Mai-Juin,pp. S165-S195
Correspondance: A.FlahaultInserm-UPMC UMR-707 (pièce 807)27,rueChaligny,75571ParisCedex12,
France.
Chikungunya, La Réunion etMayotte,
2005-2006 :une épidémie sanshistoire?
Chikungunya, La Réunion and Mayotte,2005-2006:
an epidemicwithout astory?
Antoine Flahault(1),GillesAumont(2),VéroniqueBoisson (3),
XavierdeLamballerie (4),FrançoisFavier(5),DidierFontenille (6),
Bernard-AlexGaüzère(7),Sophie Journeaux (8),VincentLotteau(9),
Christophe Paupy(10),Marie-Anne Sanquer(11),Michel Setbon (12)
(1) Présidentde la cellule decoordination desrecherches sur la Dengue etle Chikungunya, Inserm-UPMC,
EHESPParis.
(2)Santéanimale Inra, Tours.
(3)Réanimation GHSR, Saint-Pierre, La Réunion.
(4) Virus émergentUniversitéAix-Marseille.
(5) CIC-EC Inserm-GHSR-CHD-URMLR, La Réunion.
(6)Entomologie IRD, Montpellier.
(7)Réanimation CHD, Saint-Denis, La Réunion.
(8) Médecine générale SainteMarie, La Réunion.
(9) Immunologie Inserm,Lyon.
Résumé :La mondialisation,lapression démographique,l’accroissementde lamobilité, des
échangescommerciaux, de l’urbanisation, de la déforestation,leschangements climatiques,
l’érosion de la biodiversité,lesconditionsdevie extrêmes(pauvreté,famine,guerre) sont
autantde facteurs qui favorisentl’éclosion d’épidémiesde maladiesinfectieusesémergentes
ou ré-émergentes,tout particulièrementleszoonoses.Lesconséquences s’avèrent souvent
imprévisiblesetdévastatrices,sur lesplanshumain d’abord, maisaussi économique,
politique et social. Cesépidémiespeuventen effetdéstabiliseren l’espacede quelquesmois
leséconomiesetle tissu industriel, commercial ou touristiquede nationsquin’y sontpas
préparées.Parallèlementàla dengue etàsesformesgraves(hémorragique etchoc) qui
progressentde manière inexorable dansleszonesintertropicales,émerge une autre
arbovirose,le chikungunya, quiaétérapportée pour lapremière foisen 2005 et 2006 dans
lesîlesde l’OcéanIndien (entre30 et 75 % de lapopulation desîlesontétéatteintesen 2005
et 2006) etgagne le continentIndien, SriLanka, l’Indonésie,la Malaisie,lesMaldivesavec
plusieurs centainesde milliers,voirede millionsde personnesatteintes.La souche virale
responsable,originaired’Afrique orientale, a gagné le continentIndien et semble supplanter
actuellementles souchesasiatiquesquiycirculaientil yaplus detrenteans.Lespersonnes
infectéesparle virus chikungunyapeuventconnaîtredes séquellesinvalidantes, desarrêts
detravail prolongésetdescomplicationsparfoisgraves récemmentreconnuesà La Réunion
età Mayotte. Siaucune nation n’est àl’abridetelsévénements,lesconséquencesde
l’émergenced’une épidémie infectieusesontéthiquementd’autantplus inacceptables
qu’ellesfrappent souventlespays lesplus pauvresduglobe. Les virus,lesbactéries,lafaune
sauvage etlesmoustiquesvecteurs ne connaissentpasde frontières.Proposerlamise en
placedevéritablesboucliers sanitairesn’est pas seulement unactede nécessairesolidarité
etd’urgence humanitaire,maisc’est aussicontribueràundéveloppementdurable et
équitable pour l’ensemble de lapopulation mondiale. Cedocumentrelate lesdifférentes
actionsconduitesdurantl’année 2006 pour documenterl’épidémie etinciteretpromouvoir
desactionsderecherche,missionsassignéesàla cellule nationale diligentée parle Premier
Ministre le 20 mars 2006.
(10)Entomologie IRD, Yaoundé, Cameroun.
(11) Santé publiqueDASS, Mayotte.
(12)Sociologie CNRS, Aix-en-Provence.

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Introduction
En février 2006,une épidémie dechikungunya d’une forte intensité est
survenueàl’île deLa Réunion,undépartementfrançaisd’outre-merde
785 000 habitants avecune estimation de 47 000 cashebdomadairesau
momentdupicépidémique,et 266 000 casmoinsde 18 moisaprèsla
détection dupremiercas,soitprèsde38 % de lapopulation atteinte. Cette
épidémie dechikungunyan’étaitpasnécessairementlaplus forte jamais
enregistrée dansle monde,maiscertainementlapremièreàsurvenirdans un
pays trèsdéveloppé comme l’île deLa Réunion,véritable portede la France
dansl’OcéanIndien [3].La découverte quecette maladie pouvaitêtreassociée
–de façon exceptionnelle – àune morbiditésévère et une mortalitédirecte et
indirecte; son ampleur,maisaussi la crisesociale etpolitique qu’elle a
générée dans une région fortementdéveloppée de la bande inter-tropicale,a
conféréà cette épidémie une valeur de modèle pour l’étudedesmaladies
émergentesetleur retentissement.Uncasd’une épidémie présentantde
fortes similarités– maisd’une moindreampleur – étaitceluide l’épidémie de
maladie deRoss River survenue en Australie entre 1991 et 2000 [7].
Chikungunya : une maladie connuedanslespays en développement
Les taux d’attaquerapportésdanslalittérature étaient souvent trèsélevés
danslamaladie dechikungunya, maisproviennentd’étudesancienneset
fragmentaires,etde pays aux infrastructures sanitairespeudéveloppées.
Cependant une discussion bien documentée dansl’ouvrage deFields([5],
chapitre « alphaviruses») rapporteuntaux deséroconversion de31 % en un
anà Bangkok en 1962 ; de 15 % (chezlesmoinsde30 ans) et 28 % (chezles
plus de30 ans)à Vellore,en Inde,en 1964;et une épidémie à Ibadan
(Nigeria) en 1969,oùlaséroprévalencedépassait 70 %dans toutesles
classesd’âge. Lors decettedernière épidémie,si le taux deséropositivité
Summary:Many triggering factors foronsetof emerging infectious diseasesare now
recognised, suchas:globalisation, demographicincrease,population movements,
internationaltrade,urbanisation,forest destruction, climatechanges,loss in biodiversity,
andextreme life conditions suchaspoverty,famine andwar.Epidemic burden isoften
leading todisasters,in termsof human losses, aswell aseconomic, political or social
consequences.These outbreaksmayjeopardizewithin afewweeksormonths,industry,
trade,or tourism. While dengueandits most severe forms(hemorrhagic andshock
syndrome) is spreading all over the tropicalworld, anotherarbovirosis, chikungunya disease
dramatically spread in IndianOcean islands where30 to75% of population were infectedin
2005and2006, andthen extendedits progression towardsIndia, SriLanka, Indonesia,
Malaysia, Maldivesislands with morethanamillion people infectedwiththe East-African
strain,replacing the formerAsianstrain whichwasknownto prevail morethan30 years ago
in India.Patients experiencesequelaewithdisability,work loss, andrarely severe outcome
recentlyidentifiedin La Réunion and Mayotte (Frenchoverseas territories). Nocountry,no
part of the worldmayconsideritself asprotected against such events.However,
consequencesof emerging orre-emerging diseasesare moreandmoreunacceptable when
theyimpact the poorest countriesof the world.Viruses, bacteria, aswell as wild animals,
birds,orarthropodsare not stoppedbyborders.Itis time now to promotebarriers against
infectious diseases,including prevention, anticipation, diseasesurveillanceandresearch.
Thisisnotonlyforhumanitarianreasons, but also forcontributing toasustainable
development with equity for worldwide population. Thisreport presents comprehensive
actions taken in 2006 for tracing the epidemic andmobiliseresearch, asrequestedtothe
task forceset upby the Prime MinisterbyMarch20,2006.

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antérieur étaitinconnu,le taux d’attaqueaprobablementététrèsélevé,
puisque laséropositivitéavoisinaitles80%chezlesenfants âgésde2à
3ans.Calisherdans son chapitredeEncyclopediaof Virologyécrivait
égalementque localementlaquasi-totalitéd’une population pouvaitêtre
touchée et séroconvertie lors d’une épidémie [1], mais sansapporterde
références.Enfin, LarasK et coll . [8]mentionnentàpartirdedeux rapports
–HaksohusodoS, 1990etSlemonsRD, 1984 – qu’en 1983, dansle centrede
l’île deJavaen Indonésie,était survenueune épidémie dechikungunya dont
le taux d’attaqueavaitétéde70 à90%.
Emergencede lamaladie en Franced’outre-mer
Lespremiers travaux publiés relatifsàl’épidémie actuelle de l’OcéanIndien
rapportent une fortesécheresse etde forteschaleurs survenuesauKenyaà
partirde janvier 2004[4], notamment sur les régionscôtières.Sixmoisplus
tard, une enquêtedeséroprévalence indiquaitque75 % de lapopulation de
LamuetMombasa avaitétéatteinte parle virus chikungunya à lasuited’une
épidémie de forteampleur.Lesfacteurs climatiquesontpossiblement
contribuéaudéclenchementgénéralde l’épidémie dansl’ensemble de la
région,maislarelation causale resteà démontrer.L’épidémiologie
moléculairedecette épidémie conduite parlesdifférenteséquipes[2,9,
12,13] confirme que lamême souche a circulé dansl’ensemble de larégion
de l’OcéanIndien àpartirdudébut de l’année 2005 (avecuntaux d’attaque
supérieur à63 % en GrandeComore), avantd’êtredétectée en Inde
continentale àpartird’octobre2005, après 32 ansd’absencedecette
arbovirose[13].Fin 2006, de nouveaux foyers étaientidentifiésen Malaisie et
en Indonésie (Figure 1).
Dimensionsépidémiologiquesde lamaladie :
dispositifsd’estimation des risquesen temps réels
Profil épidémiologiquede lamaladie
De mars 2005àlafin septembre2006,l’Institut deVeille Sanitaire (InVS)
estimaità266 000 le nombredecasdechikungunya à l’île deLa Réunion
(785 000 habitants). Parmi lescasâgésde plus de 10ans,273 personnes
avaientétéatteintesde formes sévères(avecmise en jeudupronosticvital
immédiat), dont59 % étaientâgéesde65ansetplus,etl’infection parle
virus chikungunya avaitétéconfirmée chez 246d’entre elles.Cent undeces
cas sévèresprésentaientdesco-morbiditéset 27 %decescasconfirmés
sévères sontdécédés.De plus,une transmission materno-fœtale aété
rapportée 47fois(confirmée pour 40cas, dont un nouveau-né décédé). Fin
septembre2006,248 certificats portantlamention « chikungunya» parmi les
causesdirectesouindirectesdedécèsavaientététransmisàl’Inserm. L’âge
médianaumomentdudécèsétaitde79ans(de0à102 ans),etle sex-ratio
(homme/femme) de0,95. Endatedu 6 juin 2006,l’InVS etl’Inserm ont
conduit une analyse évaluantlasurmortalité (toutescausesdedécès) entre
décembre2005 etavril 2006,simultanémentàlasecondevague épidémique,
atteignant un maximumde mortalité en excèsde + 34,4 % en février 2006, au
momentdupic d’incidence[6].La mortalitédirectementdueau virus du
chikungunyaaprobablementétébeaucoup plus rare (comme dansle casde

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lagrippe oula canicule),que lasurmortalité indirectesurvenantchezdes
personnes souffrantparailleurs d’autresaffections sous-jacentes sévères.
Parailleurs,l’Europe enregistraitde nombreux casd’importation (807 cas
rapportésen France,117auRoyaume-Uni fin septembre2006,sourceInVS
et[10]),laissantcraindre lasurvenue futuredecas,voirede foyers
autochtones,ycomprisdansdes régions septentrionalesduglobe oùAedes
albopictus poursuit saprogression inexorable.
Un modèle aux conséquencesépidémiologiquesprochesdecellesd’une pandémie
de grippe àl’échelle d’une région
Aucours dupremier trimestre2006,lasituation deLa Réunion ressemblait
au scénario que prévoientde nombreux experts dansle casd’une pandémie
grippale en métropole :un important taux d’attaque (30 à40%de lapopu-
lation générale) et un excèsde mortalitédetoutescauses supérieur ouégal
à10% entre janvieretmars (34,4 % en février 2006),soitdesniveaux voi-
sins,voiresupérieurs en proportion à ceux liésàla canicule d’août 2003 (excès
de mortalitéde 15 000 décès),et très supérieurs à ceux attribuéschaque
année àlagrippe saisonnière (oùl’on enregistre en moyenne 4 % d’excèsde
mortalitéaucours desmoisépidémiques, avec6 000 décèsen excèsattri-
buablesàlagrippe,en France). La différence notable avecun processus épi-
démique grippal est l’absencedecontagiositédirectedesmalades.En effet,
latransmission du virus en cause étant vectorielle aréduitainsi,en partie,
lescontraintesde laprise en charge sanitaire. Ajoutéaux conséquences sa-
nitaires,l’impactéconomiquedirectetindirectde l’épidémie dechikungunya
Figure 1 : Cartede laprogression de l’épidémie dechikungunya d’origine est-africaine en
2004-2006 (arrêtée en février 2007 –sourcesOMS, ProMED, ICEID, Cellule Chik).

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aété majeur sur l’île etpourraitconstituer un « laboratoire » d’étudede l’im-
pactd’une forte épidémie en pays développé. L ’
Oxford Economic Forecasting
Group aestimé entre 1 % et 6 % laperteduPIB causée par une prochaine
pandémie grippale dansle monde[11].Paranalogie eten rapportant–rapi-
dementetgrossièrement–ceschiffresàl’île deLa Réunion dontle PIB était
de 9317millionsd’eurosen 2004,l’épidémie actuelle conduiraità despertes
de l’ordre 100 à600 millionsd’euros.Pour mémoire le tourisme quiaété par-
ticulièrementaffecté etqui occupaitavantla crise le tiers desparts de marché
du secteur dansl’OcéanIndien etle deuxième rang aprèsl’île Maurice,
représentait 360 millionsd’eurosavantla crise épidémique,et sa chute
seraitestimée en octobre2006 d’environ 60 %à La Réunion.
Estimerl’ampleur du risque: deux approchesméthodologiquespour estimer
le taux d’attaque parlaséroprévalence
Faceàl’émergenceduchikungunya à La Réunion età Mayotte,en l’absence
dedonnées venantde l’OcéanIndien en février 2006 (lesdonnées relatives
aux forts taux d’attaqueconstatésauKenyaen juin 2004 etaux Comores
en janvier 2005 ontétérenduespubliquesen mars 2006),en l’absence
d’estimation de laproportion de formesasymptomatiquesde l’infection,il
Figure2: Courbede l’incidence (graphe duhaut,l’axedesordonnéesest logarithmique) et taux
dereproduction (graphe dubas)de l’épidémie dechikungunya, La Réunion 2005-2006, d’après
lesdonnéespubliéesparl’InVS etla CIRE deLa Réunion ( d’aprèsPierre-YvesBoëlle etcoll.
Investigating transmission in atwowavesepidemicof Chikungunyafever, Réunion Island.
VectorControl Diseases,2007,sous presse ).
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