diplome d`etat de docteur en medecine

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2012
N° 092
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
DES de médecine générale
Par
Christelle MEURISSE
Née le 15 janvier 1982 à Versailles
Présentée et soutenue publiquement le 2 octobre 2012
MEDECIN MOBILE : UN NOUVEL EFFECTEUR COMPLETANT LA
PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES, AU SEIN D’UN
DEPARTEMENT PILOTE.
Président : Monsieur le Professeur Gilles POTEL
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Philippe COMPAIN
1
TABLE DES MATIERES
ABREVIATIONS..................................................................................................... 4
INTRODUCTION ............................................................................................... 6
PARTIE I : DESCRIPTION DE LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES
(PDSA) ET DU DISPOSITIF DU MEDECIN MOBILE .................................................. 7
I- DEFINITION DE LA PDSA....................................................................................................................... 8
II- EVOLUTION DE LA PDSA ..................................................................................................................... 8
III- ETAT DES LIEUX DE LA PDSA EN FRANCE EN 2012 EN QUELQUES CHIFFRES .............. 13
IV- L’ORGANISATION DE LA PDSA EN LOIRE- ATLANTIQUE AVANT LE DISPOSITIF DE
MEDECIN MOBILE (01/04/2011)............................................................................................................... 14
12345678-
La régulation médicale au SAMU Centre 15 : le socle du dispositif ................................................... 14
Les MMG : l’effection fixe ................................................................................................................... 15
SOS médecins ....................................................................................................................................... 16
L’ADOPS 44 ........................................................................................................................................ 17
Les pompiers (VSAV) ........................................................................................................................... 17
La garde pharmaceutique .................................................................................................................... 18
La garde ambulancière ........................................................................................................................ 18
La garde odontologique ....................................................................................................................... 18
V- UN CONSTAT : UNE PDSA INCOMPLETE ET INEGALE ............................................................. 19
VI- FACE A CE CONSTAT : LE DISPOSITIF DU MEDECIN MOBILE. ........................................... 20
PARTIE II : ETUDE DE L’ACTIVITE DU DISPOSITIF DU MEDECIN MOBILE .......... 24
A- MATERIEL ET METHODES ................................................................................................................ 25
1- Le questionnaire à l’ intention des médecins mobiles .......................................................................... 25
2- Le questionnaire à l’intention des médecins régulateurs ..................................................................... 26
B- RESULTATS ............................................................................................................................................ 27
123456789-
Activité globale..................................................................................................................................... 27
Localisation de l’activité par secteur et par lieu d’intervention .......................................................... 27
Répartition temporelle de l’activité ...................................................................................................... 29
Caractéristique des patients : âge et sexe ............................................................................................ 30
Les délais d’intervention ...................................................................................................................... 30
Les motifs de visites ............................................................................................................................. 31
Orientation des patients après la visite ................................................................................................ 33
Caractéristiques des admissions aux urgences .................................................................................... 35
Estimation du nombre d’admissions aux urgences et de transports évités .......................................... 38
2
PARTIE III : DISCUSSION .................................................................................... 40
1- les taux de réponses ............................................................................................................................. 41
2- l’activité globale................................................................................................................................... 41
3- les secteurs ........................................................................................................................................... 42
4- les lieux d’intervention ......................................................................................................................... 43
5- Tranches d’âges ................................................................................................................................... 43
6- la répartition temporelle ...................................................................................................................... 44
7- les motifs .............................................................................................................................................. 44
8- l’orientation des patients...................................................................................................................... 47
9- les admissions aux urgences et les transports sanitaires évités ........................................................... 48
10- les effets délétères............................................................................................................................... 48
11- axes d’amélioration ............................................................................................................................ 48
CONCLUSION .................................................................................................. 50
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 51
ANNEXES
Annexe 1 : décret du 1er octobre 2009................................................................................................................... 54
Annexe 2 : Contenu de la trousse d’urgence ......................................................................................................... 61
Annexe 3 : Charte de l’ADOPS 44 signée par chaque membre ............................................................................ 64
Annexe 4 : Questionnaire des médecins mobiles .................................................................................................. 68
Annexe 6 : Lettre du Préfet de LA sur la médecine légale .................................................................................... 70
Annexe 7 : Classification CCMU.......................................................................................................................... 71
3
ABREVIATIONS
AMUEL : Association de Médecine d’Urgence de l’Estuaire de la Loire
ADOPS : Association Départementale pour l’Organisation de la Permanence des Soins.
ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation
ARS : Agence Régionale de Santé
CCMU : Classification Clinique des Malades aux Urgences
CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins
CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
CISP : Classification Internationale des Soins Primaires
CODAMU : Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente
CODAMUPS : Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente et de la Permanence des
Soins
CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels
CUPS : Centre de consultations d’Urgence et de Permanence des Soins
DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins
DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DREES : Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques
ECG : Electrocardiogramme
EHPAD : Etablissements d’Hébergement des Personnes Agées et Dépendantes
EMS : Etablissements Médico-Sociaux
GAV : Garde A Vue
HAD : Hospitalisation A Domicile
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales
MMG : Maison Médicale de Garde
4
MRS : Mission Régionale de Santé
NSP : Ne sait pas.
OAP : Œdème Aigu du Poumon
PDSA : Permanence Des Soins Ambulatoires
PMT : Prescription Médicale Télétransmise
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
SAU : Service d’Accueil des Urgences
SCA : Syndrome Coronarien Aigu
SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours
SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SPDT : Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers
SPI : Soins en Péril Imminent
SDRE : Soins à la Demande d’un Représentant de l’Etat
SSSM : Service de Santé et de Soins médicaux
VSAV : Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Victimes
5
INTRODUCTION
La Permanence des soins ambulatoires (PDSA) est devenue une des priorités de la politique
de santé publique : de nombreux décrets et rapports ont été publiés ces dernières années à ce
sujet.
Le décret ministériel du 1er octobre 2009, relatif aux modalités d’organisation des
expérimentations concernant la PDSA [1] a permis la mise en place du dispositif du médecin
mobile dans notre département, le 1er avril 2011.
Dans une première partie, nous définirons la PDSA avec un bref rappel sur l’évolution de
celle-ci ces dernières années, et nous décrirons son organisation au sein du département de
Loire-Atlantique ; puis, nous présenterons le dispositif du médecin mobile.
Dans une deuxième partie, nous analyserons l’activité du dispositif du 1 er mai 2011 au 30
avril 2012, selon les critères d’évaluation exigés par le décret ministériel. Nous préciserons
la provenance des appels, les motifs d’appels et les diagnostics posés. Nous nous attarderons
sur le devenir des patients, les caractéristiques des admissions aux urgences, puis, sur ces
admissions et les transports évités grâce à ce dispositif.
Enfin, nous discuterons de la pertinence de ces résultats et nous tenterons d’apporter des
perspectives d’amélioration.
6
PREMIERE PARTIE :
Description de la permanence des soins
ambulatoires (PDSA) et du dispositif du
médecin mobile
7
I- Définition de la PDSA
La permanence des soins ambulatoires peut se définir comme l’organisation de l’offre de
soins libérale mise en place conjointement par les médecins hospitaliers et libéraux, sous la
responsabilité du Conseil de l’Ordre des médecins. Elle doit répondre par des moyens
structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmées, exprimées par les
patients. Elle est assurée par les médecins de garde en dehors des horaires d'ouverture des
cabinets libéraux, tous les jours de 20 heures à 8 heures, de 8 heures à 20 heures les
dimanches et jours fériés. En fonction de l’offre de soins existante, elle peut être étendue aux
samedis à partir de 12 heures, aux lundis lorsqu’ ils précèdent un jour férié et aux jeudis et
vendredis lorsqu’ ils suivent un jour férié [2].
La PDSA assure la continuité et l’égalité de l’accès aux soins. Elle doit permettre d’éviter le
recours aux services d’urgence hospitaliers lorsque les soins nécessitent une prise en charge
ambulatoire.
Elle est encadrée par le code de déontologie médicale [3] (article 9 et 77), et par le code de
Santé Publique (article L 6325-1).
Le décret n° 2003 -881 du 15 septembre 2003 modifie l’article 77 du code de déontologie
médicale : la PDSA n’est plus une obligation, mais il est du devoir du médecin de participer à
la permanence des soins [4].
Les médecins satisfont ce devoir sur la base du volontariat (article R733 du code de santé
publique) et de la confraternité au sein d’une organisation qui a pour finalité l’intérêt de la
population.
II- Evolution de la PDSA
Le sujet de la PDSA est un enjeu de santé publique en constante évolution et ayant donné lieu
à de nombreux décrets, rapports, arrêtés et circulaires.
La circulaire du 6 février 1979 ordonne la création des Centres de Réception et de Régulation
des Appels (CRRA).Ce sont les futurs centres 15. Ils ont pour mission de recevoir les appels
du public et d’assurer la coopération entre les structures hospitalières et extra hospitalières,
entre le service public et la médecine privée, afin d’aiguiller au mieux la réponse à la
demande de soins.
8
La loi 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires
[5] met en place le Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente (CODAMU), chargé
de veiller à la qualité de la distribution de l’aide médicale urgente et à son ajustement aux
besoins de la population.
Le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 définit l’organisation et les missions des Services
d’Aide Médicale Urgente (SAMU) [6], et les CRRA deviennent partie intégrante des SAMU.
Un numéro d’appel téléphonique unique, le 15, leur est attribué et une interconnexion avec le
service d’incendie et de secours (le 18) est imposée.
La circulaire 88-23 du 28 décembre 1988, décrit les modalités de participation des médecins
libéraux au sein des CRRA [7].
Par la suite, cinq centres (Brest, Grenoble, Limoges, Saint-Nazaire, Strasbourg) sont désignés
comme expérimentaux pour la participation des médecins libéraux à la régulation.
En Loire–Atlantique, l’Association de Médecine d’Urgence de l’Estuaire de la Loire
(AMUEL) met en place le SAMU Centre 15 à Saint-Nazaire. Le SAMU Centre 15 est étendu
à Nantes en 2000 puis finalement centralisé à Nantes en 2001.
En 1996, le rapport du Dr Colson [8], met en avant l’intérêt des Centres d’Accueil et des
Premiers Soins (CAPS) comme élément de la PDSA. Ces CAPS sont définis comme
étant : « des lieux d’accueil et de soins primaires mis en place dans le cadre d’un service de
garde, organisés par les médecins libéraux dans une commune ou un secteur géographique
donné, permettant le diagnostic et l’orientation des urgences médico-chirurgicales ».
En Loire–Atlantique, le premier CAPS est mis en place à Saint-Nazaire.
Dans les années 2000, alors que se pose le problème de la démographie médicale déclinante et
qu’apparait la notion du volontariat, la demande de soins augmente. La prise en charge des
patients en ambulatoire et en dehors des heures ouvrables des cabinets médicaux devient
difficile. Parallèlement, la société française bénéficie d’une réduction du temps de travail.
Cet état de fait provoque une crise du système de garde. Le constat réalisé à propos des
secteurs de garde par le Dr Filippi [9], montre que seulement la moitié de ces derniers
fonctionne réellement les soirs et les week-ends. En conséquence, on observe un recours de
plus en plus important aux Services d’Accueil des Urgences (SAU) et au centre 15.
Les médecins généralistes provoquent une grève de la garde de novembre 2001 à juin 2002,
en revendiquant une amélioration de leurs conditions de travail et une revalorisation des actes
lors des gardes.
9
Ainsi, la circulaire du 15 juillet 2002 DHOS/SDO n°2002-399 [10] propose d’améliorer
l’organisation existante afin de limiter les contraintes des médecins lors de la PDSA, tout en
leur assurant une reconnaissance en tant qu’acteurs privés du service public.
Puis le rapport du sénateur Descours du 22 janvier 2003 [11] suggère une réorganisation de la
PDSA, et ses réflexions sont officialisées par le décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 [2]
et dans la circulaire DHOS du 12 décembre 2003 [12] qui précisent :
-
la participation à la PDSA est fondée sur le volontariat.
-
la sectorisation : chaque département est divisé en secteur de soins définis par arrêté
préfectoral et sur avis du CODAMU. Dans chaque secteur, la demande et l’offre
doivent s’équilibrer. La sectorisation est définit en fonction des données
géographiques et démographiques. Elle permet une augmentation de la taille des
secteurs diminuant ainsi le nombre de garde par médecin.
Cette sectorisation peut être adaptée selon les périodes de l’année ou selon les plages
horaires en fonction de la demande et de l’offre.
-
la régulation médicale des appels par les médecins libéraux et hospitaliers de
permanence permet de filtrer les demandes et de diminuer les sollicitations auprès des
médecins généralistes de garde.
-
la création du tableau départemental de garde qui identifie le médecin de permanence
sur chaque secteur et précise ses coordonnées afin qu’il soit joignable et qu’il puisse
répondre aux sollicitations du SAMU Centre 15. Ce tableau est remis au Préfet et aux
acteurs des soins par le CDOM sous contrôle des associations de permanence des
soins. Si les listes de garde sont incomplètes le préfet peut procéder à des réquisitions.
-
la création des Maisons Médicales de Garde (MMG) au sein des hôpitaux de proximité
pour accueillir les médecins lors de leur garde; elles remplacent les CAPS.
-
la création des Comités Départementaux de l’Aide Médicale Urgente et de la
Permanence des Soins (CODAMUPS) qui intègrent la permanence des soins aux
CODAMU. Ils sont chargés d’évaluer les besoins de soins et de valider les modes
d’organisation de la PDSA proposés par les différents acteurs. Ils élaborent les cahiers
des charges. Ils sont présidés par les Préfets.
-
l’information des usagers quant aux modalités d’accès aux soins hors des horaires
d’ouvertures des cabinets.
10
Parallèlement en Loire-Atlantique, dès le début des années 2000, les acteurs sanitaires
réorganisent la sectorisation. Le nombre de secteurs diminue progressivement de 75 à 44. Les
MMG se multiplient dans le département pour atteindre le nombre de 11. Et dès 2004,
conscients de la partialité de la réponse médicale la nuit de 20 heures à 8 heures, l’AMUEL
44, l’URML et le CDOM réfléchissent au dispositif du médecin mobile.
Le rapport de l’IGAS en 2006 sur l’évaluation du nouveau dispositif de PDSA [13] décrit une
PDSA inachevée, s’étendant tout de même sur l’ensemble du territoire mais qui reste fragile ;
il met en évidence la difficulté d’un pilotage départemental due à la multiplicité des acteurs et
des intervenants lors des prises de décisions. Il propose une simplification de cette
organisation.
En juillet 2006, le rapport Grall sur les MMG [14] montre la pertinence de ce type de
structure au sein de la PDSA. Les MMG permettent d’impliquer les médecins libéraux dans
la PDSA pour une meilleure prise en charge des soins non programmés, tout en déchargeant
les services d’urgences et en remédicalisant les zones rurales.
Le rapport d’information de l’Assemblée Nationale du 21 octobre 2008 du député Philippe
Boënnec [15] fait état d’une PDSA assurée de façon aléatoire et inégale sur le territoire. Il
émet plusieurs propositions :
-
un pilotage régional simplifié de la PDSA par les futures Agences Régionales
de Santé (ARS),
-
la mutualisation des ressources et la collaboration entre professionnels de
santé,
-
le renforcement de la régulation médicale,
-
une action autour de la formation des étudiants en médecine au sujet de la
PDSA,
-
une amélioration de l’information du public sur l’organisation de la PDSA.
Le décret du premier ministre n° 2009-1173 du 1er octobre 2009 détermine les modalités
d’expérimentation de PDSA [1] proposée à six Missions Régionales de Santé (MRS). Le
dispositif de médecin mobile fait partie de ces expérimentations.
11
Pour se conformer à ce décret, l’AMUEL 44 devient l’Association Départementale pour
l’Organisation de la Permanence des Soins (ADOPS 44). Elle a pour mission d’organiser et de
valoriser la PDSA au sein du département. Elle gère à la fois la régulation libérale et
l’effection sur le terrain.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires [16], impose la mise en place des ARS et définit leur mission. Les ARS
représentent l’autorité sanitaire régionale unique en remplacement des institutions précédentes
(ARH, DDASS, DRASS, URCAM, MRS …). Elles sont chargées du pilotage de la politique
de santé publique en région et de la régulation de l’offre de soins.
Les ARS sont désormais responsables de l’organisation de la PDSA selon les modalités
précisées par le décret n° 2010-803 du 13 juillet 2010 [17]. Elles doivent mettre en place un
schéma d’organisation et de financement régional.
Elles co-président avec les préfets, les CODAMUPS.
Elles élaborent les cahiers des charges régionaux. L’analyse des premiers cahiers des charges
réalisés porte sur le contenu suivant :
-
la nuit profonde,
-
la resectorisation,
-
la création de nouvelles MMG,
-
le renforcement de la régulation médicale,
-
l’effection mobile avec l’intervention des médecins pour les actes médico-légaux, les
visites dans les Etablissements d’Hébergement pour les Personnes Agées et
Dépendantes (EHPAD) et dans les hôpitaux de proximité.
12
III- Etat des lieux de la PDSA en France en 2012 en quelques
chiffres
Cet état des lieux est issu du rapport du CNOM de janvier 2012 auprès des 100 CDOM [18].
Il existe 2267 secteurs de garde sur le territoire. On observe une baisse d’un tiers des secteurs
en huit ans (3370 en 2003). Ce nombre reste supérieur à l’objectif de 2000 secteurs fixé par la
circulaire ministérielle du 8 février 2008. Le nombre et la taille des secteurs varient d’un
département à l’autre.
Dans la moitié des secteurs, la garde des médecins libéraux s’arrête à minuit. Ce phénomène
ne s’observait en 2004, que dans 17 départements.
Actuellement, le pourcentage de volontaires parmi les médecins généralistes non exemptés de
garde est supérieur à 60% pour 71 départements. En 2007, ce taux dépassait 60% dans 85
départements. Cependant, dans 39% des secteurs, le nombre de médecins assurant la garde est
inférieur ou égal à 10. Les listes de gardes sont complètes dans seulement 80 départements.
Le recours à la réquisition préfectorale pour compléter le tableau de garde a été nécessaire
dans 19 départements.
Les médecins libéraux participent à la régulation dans 98 départements.
On dénombre 17 départements qui ne possèdent pas de site dédié à la PDSA (comme les
MMG).
13
IV- L’organisation de la PDSA en Loire- Atlantique avant le
dispositif de médecin mobile (01/04/2011)
Depuis le 1er avril 2010, l’ARS des Pays de la Loire gouverne l’organisation de la PDSA. Le
nouveau cahier des charges relatif à la PDSA a été signé le 12 juillet 2012 [19].
Le département compte une population de 1 246 803 habitants et de 1192 médecins
généralistes non exemptés de garde.
1- La régulation médicale au SAMU Centre 15 : le socle du dispositif
Elle est située au sein du Centre Hospitalier Universitaire(CHU) de Nantes et couvre tout le
département. Elle est assurée par les médecins hospitaliers et les médecins généralistes
libéraux (membres de l’ADOPS 44). La régulation médicale libérale et hospitalière
fonctionne 24/24h et tous les jours de l’année.
Les appels proviennent soit des particuliers et des professionnels de santé par l’intermédiaire
d’un numéro unique (le 15), soit d’autres centres d’appels tels que les sapeurs-pompiers, les
forces de l’ordre ou SOS médecins.
La régulation permet de hiérarchiser les demandes de soins et d’organiser la réponse la plus
adaptée à ces demandes.
Cinq réponses sont possibles :
-
un conseil médical avec ou sans prescription médicamenteuse faxée ou mailée,
-
une orientation vers une structure d’urgence avec le moyen de transport adapté,
-
l’envoi d’un SMUR,
-
une consultation de médecine générale (MMG ou SOS médecins),
-
l’envoi d’un médecin généraliste pour les patients habitants dans les zones urbaines de
Nantes ou Saint Nazaire couvertes par SOS médecins.
14
2- Les MMG : l’effection fixe [20]
La maison médicale de garde est un lieu de consultation non programmée de médecine
générale, où se rendent les patients après avoir appelé le 15. Elle est souvent située au sein
d’un hôpital de proximité.
Les médecins généralistes prennent leur garde tous les soirs de la semaine de 20 heures à 24
heures, le samedi de 12 heures à 24 heures et les dimanches et jours fériés de 8 heures à 24
heures. Ce dispositif ne fonctionne pas au-delà de minuit.
La plupart du temps, les médecins réalisent des consultations sur place et quelques fois des
visites dites « incontournables ».
Il existe 11 MMG réparties au sein de ces 11 secteurs : Ancenis, Bouaye, Clisson,
Châteaubriant, Corcoué sur Logne, Guérande, Nantes, Nozay, Pontchâteau, Pornic, SaintHerblain.
557 médecins dont 111 remplaçants assurent leur mission au sein de ces structures.
24 130 actes ont été réalisés du 1er avril 2011 au 31 mars 2012.
Figure 1 : Répartition des secteurs de MMG en Loire-Atlantique
(Source : ARS des Pays de la Loire 2012)
15
3- SOS médecins [21]
SOS médecins participe à la PDSA dans les zones urbaines de Nantes et Saint-Nazaire. Les
médecins effectuent des visites 24/24h et 7/7j.
En 2008, 54 médecins travaillaient au sein de cette structure.
Il existe un CUPS (Centre de consultations d’urgence et de permanence des soins) à Rezé où
sont effectuées des consultations.
Le dispositif couvre une population de 103 046 habitants pour la communauté urbaine de
Saint-Nazaire et de 537 434 habitants pour la communauté urbaine de Nantes.
SOS médecins Nantes couvre 14 secteurs (Basse-Goulaine, Bouguenais, Carquefou, Indre, La
Chapelle sur Erdre, Les Sorinières, Nantes, Orvault, Rezé, Saint-Herblain, Sainte Luce, SaintSébastien, Thouaré, Vertou).
SOS médecins Saint-Nazaire couvre 6 secteurs (Montoir de Bretagne, St Joachim, Saint-Malo
de Guersac, Saint-Nazaire, Pornichet, Trignac).
Figure 2 : Secteurs d’interventions de SOS Nantes
(Source : rapport URCAM 2008)
Figure 3 : Secteurs d’interventions de SOS SaintNazaire
(Source : rapport URCAM 2008)
16
En 2008 :
48 617 actes ont été réalisés sur la période 20 heures-8 heures soit environ 21 actes/nuit/100
000 habitants.
32 755 actes ont été réalisés les samedis de 12 heures à 20 heures et les dimanches et jours
fériés de 8 heures à 20 heures soit 14 actes /jour/100 000 habitants.
4- L’ADOPS 44
L’ADOPS 44 a été créée suite au décret du1er ministre du 1er octobre 2009, déterminant les
modalités de mise en œuvre des expérimentations concernant la PDSA (Annexe 1).
« L’objet de l’association est de promouvoir entre les adhérents et ou avec des tiers, toutes
dispositions concourant à organiser, gérer, et valoriser l’exercice médical libéral pour tout ce
qui concerne la permanence des soins dans le département de la Loire-Atlantique. » (Statuts
de l’association).
Dans le cadre de l’expérimentation régionale, l’ARS a confié à l’ADOPS 44 le soin de
réorganiser la PDSA dans le département (sauf pour les secteurs des agglomérations de
Nantes et de Saint-Nazaire) et d’en assurer son déploiement et son évaluation.
Tous les médecins participant à la PDSA en Loire-Atlantique sont membres de l’ADOPS 44.
Ils sont 650 soit 54% des médecins non exemptés de garde par le CDOM.
5- Les pompiers (VSAV)
Le Service Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) et plus particulièrement le Service
de Santé et de Secours Médical (SSSM) participent aux missions de secours à personne. Ils
comportent 80 médecins, 129 infirmiers, 2 pharmaciens et 1 vétérinaire. Ils disposent de 3
véhicules de liaison infirmiers (VLI).
17
6- La garde pharmaceutique
La garde est une obligation pour la profession. Les pharmacies sont au nombre de 447,
réparties sur 15 secteurs de garde. L’adresse de la pharmacie de garde la plus proche est
accessible avec le numéro d’appel 32 37.
7- La garde ambulancière
Les ambulances privées sont environ 200 dans le département. Les entreprises privées agrées
et le SDIS assurent la garde ambulancière. Une convention tripartite entre le SAMU Centre15,
le SDIS et les transports sanitaires, détermine l’organisation de cette garde. Il existe 12
secteurs de garde.
8- La garde odontologique
La garde odontologique est assurée les dimanches et les jours fériés de 9 heures à 12 heures.
Le numéro de téléphone et le nom du praticien sont accessibles dans la presse locale, à la
gendarmerie ou sur le site du CDOM.
18
V- Un constat : une PDSA incomplète et inégale
Antérieurement à la mise en place du dispositif du médecin mobile, dans notre département,
l’organisation de la PDSA était incomplète et inégale. La nuit profonde et en dehors des
zones couvertes par SOS médecins, l’accès aux soins était difficile. D’un côté, les zones
urbaines, couvertes par SOS médecins, bénéficiaient de l’accès aux soins pour toute la période
de la PDSA. De l’autre, les zones rurales, en nuit profonde, n’avaient pas accès à des
structures de soins fiables et lisibles. Après la fermeture des MMG à minuit, les moyens
étaient mutualisés et gérés par le Samu Centre 15.
Entre 2000 et 2006, une étude de l’évolution des flux au Samu Centre 15 de Nantes [22] a
permis de constater qu’en période de nuit profonde, le pourcentage de transports sanitaires
vers un établissement de soins et le pourcentage d’interventions d’un médecin généraliste seul
étaient stables sur les communes couvertes par SOS médecins (15 à 18% de l’activité
quotidienne). Ailleurs, le recours au médecin généraliste s’effondrait (18 à 6%) alors que le
nombre de transports sanitaires augmentait de 16 à 20%. Le pourcentage de conseils
médicaux était stable (20-22%).
Cet état de fait a posé trois types de problématiques dans ces zones en nuit profonde :
-
la difficulté de réalisation des visites médicales administratives (décès, gardes à vue
(GAV), soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT), soins à la demande d’un
représentant de l’Etat (SDRE), soins en péril imminent (SPI)…),
-
la carence d’une permanence des soins dans les EHPAD, à l’hôpital à domicile (HAD)
et dans les hôpitaux de proximité,
-
l’impossibilité d’une « expertise médicale » au lit du malade, pour un certain nombre
d’appels de patients.
Cette organisation de la PDSA avait pour conséquence une mise en difficulté des médecins
régulateurs lors de leurs prises de décision, entrainant un report de l’activité médicale sur les
services d’urgence et un recours aux transports sanitaires.
Cela a engendré des réponses à la demande de soins qui étaient illogiques, inadaptées et
coûteuses [15].
19
VI- Face à ce constat : le dispositif du médecin mobile.
Il s’agit d’une expérimentation nationale dont les modalités ont été fixées par le décret
ministériel du 1 octobre 2009 [1].
Depuis le 1er avril 2011, chaque nuit, de 20 heures à 8 heures, les dimanches et jours fériés
compris, des médecins généralistes (installés ou remplaçants) prennent leur garde dans un
hôpital de proximité et réalisent uniquement des visites protocolisées et régulées par le Samu
Centre 15.
Pour ce dispositif, le département a été découpé en cinq secteurs de garde, avec un médecin
pour chaque secteur de garde.
Les secteurs sont : Ancenis, Corcoué sur Logne, Pornic, Nozay, Savenay.
Figure 4 : Secteurs d’interventions des médecins mobile. (Source ARS Pays de la Loire - Source DT44 / 2011,
Exploitation Département Observation et Analyses)
20
Secteur
Mobile
Ancenis
Corcoué
Nozay
Pornic
Savenay
Total
Nombre
d’habitants
68 251
135 383
102 308
116 345
207 665
629 952
Tableau 1 : Nombre d’habitants par secteur
(Source : INSEE 2009)
Ces médecins généralistes forment un pool départemental de médecins volontaires ; ils ne
prennent pas exclusivement des gardes sur le secteur dans lequel ils exercent, ce qui permet
de mutualiser la garde et de répondre à la désertification de certaines zones.
Dans le cadre de son activité, le médecin mobile est déclenché par le médecin régulateur du
Samu Centre 15 pour trois sortes d'interventions :
-
les visites médico-légales,
-
les visites dans les EHPAD, à l’HAD et les visites dans les hôpitaux de proximité,
-
les visites à domicile.
Les visites ont été protocolisées après concertation entre le centre 15, l’ADOPS 44 et les
médecins de terrain.
Les visites médico-légales.
-
Certificat de décès et levée de corps
-
Les demandes de SPDT, de SPI et de SDRE
-
Les gardes à vue
-
Alcoolémie (en cas de refus de se soumettre à l'éthylotest) et dépistage sanguin ou
urinaire de cannabis
Ces actes médico- administratifs se font exclusivement sur appel du 15 et avec une réquisition
pour certaines interventions.
21
Les visites dans les EHPAD, l’HAD et les hôpitaux de proximité.
Il s’agit de problèmes de santé aigus ne relevant pas d’un conseil médical simple et/ou d’une
hospitalisation d’emblée et/ou d’une prise en charge programmable aux heures ouvrées.
-
Température supérieure à 39°
-
Douleur abdominale
-
Plaie par chute ne nécessitant pas une hospitalisation
-
Dyspnée inhabituelle
-
Douleur inhabituelle ou résistante au traitement déjà entrepris
Les visites au domicile
Il s’agit d’actes nécessitant une expertise médicale sur place pour prendre une décision
-
Enfant qui hurle avec suspicion de douleur intense et/ou température et/ou otalgie
intense non temporisable par la régulation médicale
-
Douleur abdominale suspecte ou déjà temporisée par le régulateur du 15
-
Colique néphrétique
-
Douleur thoracique atypique (nécessité d’un Electrocardiogramme (ECG))
-
Dyspnée (asthme, laryngite sous glottique)
-
Allergie, urticaire
-
Impossibilité avérée pour le patient de se déplacer
Les médecins se déplacent avec leur propre véhicule sous couvert de leur propre assurance
responsabilité civile professionnelle et de leur assurance automobile personnelle. Ils possèdent
une trousse d’urgence personnelle et standardisée qu’ils doivent mettre à jour. (Annexe 2).
Ils sont équipés du matériel suivant mis à disposition par l’ADOPS 44 :
-
un ECG à interprétation et à transmission GSM, transmis sur les consoles du centre 15
et de l’ADOPS 44.
-
une bouteille d’oxygène d’1 m3
-
des masques d’aérolisation adultes et pédiatriques
-
des masques haute concentration adultes et pédiatriques
-
une chambre d’inhalation adulte et pédiatrique
-
un oxymètre de pouls
22
-
un glucomètre
-
un détecteur de CO
-
un GPS
-
un gyrophare avec autorisation préfectorale.
Une formation magistrale et technique obligatoire leur a été délivrée par un médecin sapeurpompier urgentiste du Centre Hospitalier de Saint-Nazaire en partenariat avec l’ADOPS 44 et
le SSSM du SDIS.
Tous les médecins mobiles sont membres de l’ADOPS 44 et ont signé un règlement
intérieur. (Annexe 3)
Ce type d’expérimentation existe également en Ille-et-Vilaine, en Haute-Vienne et à l’île de
la Réunion.
23
DEUXIEME PARTIE
Etude de l’activité du dispositif du
médecin mobile
24
A- Matériel et Méthodes
Cette étude a été réalisée durant un an, du 1er mai 2011 au 30 avril 2012.
C’est une étude descriptive et prospective à partir de deux questionnaires standardisés : l’un à
l’intention des médecins mobiles et l’autre à l’intention des médecins régulateurs. (Annexe 5)
1- Le questionnaire à l’ intention des médecins mobiles
Celui-ci a été déposé dans la mallette d’équipement de la chambre de garde.
Après chaque visite, le médecin mobile remplissait le questionnaire. Chaque responsable du
secteur envoyait à la fin de chaque mois les questionnaires aux secrétaires de l’ADOPS 44.
Ce questionnaire précisait :
-
la date et l’heure d’appel du centre 15
-
l’âge et le sexe du patient
-
le lieu d’intervention
-
le motif de la visite
-
le temps passé sur place
-
l’orientation du patient : - maintien sur place avec ou sans traitement
- évacuation vers les urgences ou autres
-
le type de transport sanitaire déclenché s’il y avait une évacuation
-
le diagnostic
-
l’heure du bilan au Samu Centre 15
25
2- Le questionnaire à l’intention des médecins régulateurs
Il était informatisé et inséré dans le logiciel Centaure du Samu Centre 15. A chaque
déclenchement du médecin mobile, le régulateur remplissait le questionnaire.
Une première partie recueillait des éléments objectifs :
-
la date
-
le lieu d’intervention
-
le motif de la visite
-
si la visite était possible et en cas contraire, le motif pour lequel elle ne l’était pas
(médecin déjà engagé, non joignable, refus du médecin).
Une deuxième partie subjective estimait le nombre d’admissions aux urgences et de transports
sanitaires évités en fonction de la réponse à cette question :
« Si le dispositif du médecin mobile n’existait pas qu’auriez- vous fait du patient ?» :
-
admission aux urgences avec un transport sanitaire
-
admission aux urgences par ses propres moyens
-
laissé sur place avec une PMT
-
laissé sur place sans une PMT
-
autres.
Aucun critère de sélection n’a été utilisé. Tous les patients ont été inclus.
Les données ont été insérées dans un tableau Excel.
Pour l’analyse statistique nous avons utilisé le test du chi², en considérant que la population
suivait une loi normale. Le risque de première espèce a été fixé à 0,05.
26
B- Résultats
1- Activité globale
● 110 médecins généralistes (dont 35 remplaçants) se sont portés volontaires pour cette
expérimentation soit 10% des médecins généralistes non exemptés de garde du département.
● Du 1er mai 2011 au 30 avril 2012, 2837 questionnaires ont été rendus pour évaluation, par
les 110 médecins mobiles, soit 7,8 actes par nuit sur le département, soit 1,2 actes par nuit
/100 000 habitants.
Or, le nombre d’actes déclarés à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) était de
2855 actes, soit un taux de réponse des médecins mobiles au questionnaire égale à 99,4%.
● 2514 questionnaires ont été remplis par les médecins régulateurs soit un taux de réponse de
88%.
97% (n = 2442) des déclenchements du médecin mobile par le régulateur ont abouti à une
visite. 2% (n = 50) n’ont pas abouti à une visite (12 refus du médecin mobile, 24 absents ou
non joignables, 14 déjà engagé) (NSP =22 ; 1%).
● Le taux de remplissage du tableau de garde des médecins mobiles était de 100%.
2- Localisation de l’activité par secteur et par lieu d’intervention
2.1 Par secteur
Secteur
Ancenis
Corcoué
Nozay
Pornic
Savenay
Nb d'actes
(%)
289 (10%)
561 (20%)
508 (18%)
672 (24%)
807 (28%)
Tableau 2: Activité par secteur.
27
La plus grande partie de l’activité se situait dans les secteurs de Savenay et Pornic. Ancenis
représentait le secteur où l’activité était la plus faible.
En revanche, si nous rapportons l’activité au nombre d’habitants par secteur, nous remarquons
que le secteur de Pornic avait la plus forte activité pour 100 000 habitants et le secteur de
Savenay la plus faible.
Nb d'actes /
100 000 hbts
Ancenis
420
Corcoué
410
Nozay
500
Pornic
580
Savenay
390
Secteur
Tableau 3: Activité par secteur pour 100 000 habitants.
2.2 Par lieu d’intervention
Figure 5.Répartition de l’activité en fonction des lieux d’intervention.
28
3- Répartition temporelle de l’activité
3.1 Répartition par tranches horaires
Tranche
horaire
20h-0h
0h-6h
6h-8h
NSP
Total
Nb d'actes
1316
1330
163
28
2837
Pourcentage
46%
47%
6%
1%
53%
Tableau 4. Répartition de l’activité par tranches horaires.
3.2 Répartition hebdomadaire
1467 (52%) actes ont été réalisés le weekend.
1370 (48%) actes ont été réalisés en semaine.
3.3 Répartition par mois
Figure 6.Evolution de l’activité au fil des mois.
L’activité a été plus importante durant les mois de juillet, décembre et avril. Au mois d’août
l’activité a été la plus basse.
29
4- Caractéristique des patients : âge et sexe
4.1 Par tranche d’âge
Tranche
d'âge
< 15 ans
15-65 ans
≥ 65 ans
≥ 75 ans
NSP
Total
Nombre
d'actes (%)
286 (10%)
1354 (48%)
1023 (36%)
803 (28%)
174 (6%)
2837
Tableau 5. Répartition de l’activité en fonction des tranches d’âge des patients.
4.2 Par sexe
Sexe
Nombre
d'actes (%)
Féminin
1417 (49,9%)
Masculin
1407 (49,6%)
NSP
13 (0,5%)
2837
Total
Tableau 6 .Répartition de l’activité en fonction du sexe des patients.
Le sexe ratio H/F des patients était égal à 1.
5- Les délais d’intervention
Le médecin mettait en moyenne 35 minutes pour se rendre sur place.
Le temps moyen imparti à la visite était de 34 minutes.
Le temps entre le déclenchement du médecin mobile par le régulateur et le bilan du médecin
mobile au Samu Centre 15 était de 73 minutes.
30
6- Les motifs de visites
Figure 7.Répartition des motifs selon le type d’actes.
6.1 Motifs des visites selon la Classification Internationale des Soins Primaires (CISP)
(Annexe 6)
Figure 8.Répartition des motifs de visites selon la CISP.
31
Les deux principales catégories de motifs de visites étaient représentées par la catégorie A
(générale et non spécifique) avec 25 % des visites, par la catégorie D (digestif) avec 15 % des
visites puis par la catégorie R (respiratoire) avec 14% des visites.
Nous notons que 9% des visites entraient dans la catégorie K (cardio-vasculaire), 8% dans la
catégorie P (psychologique), 6% dans la catégorie N (neurologique).
6.2 Classification des quinze premiers motifs de visite par ordre décroissant
Nombre de cas
CISP
(%)
1. Douleurs abdominales 318 (11,2%)
D01
2. Dyspnées
295 (10,4%)
R02
3. Décès
286 (10%)
A96
4. Douleurs thoraciques 150 (5,3%)
R02
5. Malaises
139 (4,9%)
A06
6. Fièvres
136 (4,8%)
A03
7. Coliques néphrétiques 113 (3,4%)
U95
8. SPDT/SPI/SDRE
112 (3,9%)
P
9. Plaies/Sutures
99 (3,5%)
S18
10. Douleurs lombaires 97 (3,4%)
L02
11. Vomissements
89 (3,1%)
D10
12. GAV
87 (3%)
Z09
13. Agitations
53 (1,9%)
P01
14. Vertiges
48 (1,7%)
N17
15. Palpitations
48 (1,7%)
K04
Motifs des visites
Tableau 7. Classification des quinze premiers motifs de visites.
32
6.3 Classification des quinze principaux diagnostiques par ordre décroissant
Pathologies
1. Coliques néphrétiques
2. Angoisses
3. Œdèmes aigus du poumon
4. Gastroentérites aigues
5. Plaies/Sutures
6. Laryngites
7. Pneumopathies
8. Douleurs abdominales non précisées
9. Malaises vagaux
10. Crises d’asthme
11. Infections urinaires
12. Urticaires
13. Douleurs pariétales
14. Lumbagos
15. Fièvres isolées
Nombre de cas
CISP
(%)
163 (5 ,7%)
U95
121 (4,3%)
P74
112 (3,9%)
K77
102 (3,6%)
D73
93 (3,3%)
S18
74 (2,6%)
R77
64 (2,25%)
R81
59 (2%)
D99
57 (2%)
A06
56 (1,97%)
R96
51 (1,8%)
U70-U71
47 (1,66%)
S98
47 (1,66%)
L04
45 (1,59%)
L02
40 (1,4%)
A03
Tableau 8. Classification des quinze premiers diagnostics.
7- Orientation des patients après la visite
Figure 9.Répartition des patients en fonction de leur orientation après la visite.
33
7.1 : Les patients maintenus sur place (n = 2213)
Figure 10.Répartition des patients maintenus sur place en fonction de la prise en charge.
7.2 : les évacuations (n = 596)
Figure 11.Répartition des patients évacués en fonction du lieu d’évacuation.
34
7.3 : les moyens de transports
Figure 12.Répartition des patients évacués en fonction des moyens de transport utilisés.
Les transports sanitaires étaient répartis de cette façon :
-
388 ambulances
-
38 VSAV
-
12 SMUR
8- Caractéristiques des admissions aux urgences
552 patients sur les 2837 ont été admis aux urgences soit un taux d’admission aux
urgences de 19,5%.
Nombre de patients
admis aux urgences
20h-0h
0h-8h
Semaine
Week-end
Hommes
Femmes
291
257
278
274
300
252
Nombre de patients
1316
1493
1370
1467
1407
1417
vus en visite
Tableau 9. Répartition des patients admis aux urgences selon la tranche horaire, la période de la
semaine et le sexe.
35
8.1 : Catégories de motifs de visites entrainant une admission aux urgences
Figure 13.Répartition des catégories de motifs de visites ayant entrainées une admission aux urgences
en fonction de la CISP (annexe 6).
Nous constatons que 25% des admissions aux urgences étaient dues à une pathologie
cardio-vasculaire (K), 23% à une pathologie psychiatrique (P), 20% à une pathologie
digestive
(D).
Les
pathologies
respiratoires
et
neurologiques
représentaient
respectivement 7% et 6% des motifs d’admissions aux urgences. Enfin, nous pouvons
remarquer le faible pourcentage des pathologies urologiques, cutanées et ostéoarticulaires.
8.2 : Taux d’admission aux urgences par catégories de motifs de visites
Si nous regardons le taux d’admission aux urgences suivant les motifs de visites, nous
constatons que ce taux est le plus important pour la catégorie K puisque 57% des visites
pour un motif cardio-vasculaire ont entrainé une admission aux urgences. Ce taux était
égal à 55% pour les motifs psychiatriques. Les visites pour un motif digestif
aboutissaient à une admission aux urgences dans 25 % des cas.
En revanche, le taux d’admission aux urgences était faible pour des problèmes
respiratoires, urologiques, cutanés, généraux et sociaux (<10%).
36
Figure 14.Taux d’admission aux urgences en fonction de la CISP. (Annexe 6).
8.3 : Les principaux motifs des admissions aux urgences.
Motifs d’admissions aux urgences
Douleurs abdominales
SPDT/SPI/SDRE
Dyspnée
Douleurs thoraciques
Malaises
Agitations
Coliques néphrétiques
Vomissements
Céphalées
Chute
Nombre de cas
CISP
(%)
105 (19%)
D01
99 (18%)
P
76 (14%)
R02
41 (7%)
K01
28 (5%)
A06
22 (4%)
P01
13 (2%)
U95
13 (2%)
D10
10 (1,8%)
N01
10 (1,8%)
A80
Tableau 10. Classification des dix premiers motifs d’admissions aux urgences.
(Entre parenthèses : pourcentage par rapport au nombre total d’admissions aux urgences)
37
8.4 : Principaux diagnostics des admissions aux urgences
5. AC /FA-Trouble du rythme
Nombre de cas
(%)
62 (11%)
44 (8%)
38 (7%)
32 (6%)
29 (5,2%)
K78 K80
6. SCA-Angor
7. Décompensation psychotique/délire
8. Pneumopathie
9. Fracture
10. Colique néphrétique
28 (5%)
22 (4%)
19 (3%)
14 (2,5%)
13 (2,3%)
K74 K75
P72
R81
L72 –L76
U95
Pathologies
1. Abdomen chirurgical
2. OAP-Insuffisance cardiaque
3. Agitation
4. Dépression –Tentative de suicide
CISP
D99
K77
P01 P04
P76 P77
Tableau 11. Classification des dix premiers diagnostics d’admissions aux urgences.
(Entre parenthèses : pourcentage par rapport au nombre total d’admissions aux urgences)
8.5 : D’autres diagnostics d’admissions aux urgences
Pathologies
Nombre de cas (%)
CISP
Plaies/Sutures
9 (1,6%)
S18
Crise d’asthme
8 (1,4%)
R96
Laryngite
0 (0%)
R77
Tableau 12. Autres diagnostics d’admissions aux urgences.
9- Estimation du nombre d’admissions aux urgences et de transports évités
Pour cette analyse-ci, le nombre de réponses de la part des régulateurs est égal à 1889.
Si le projet n’existait pas :
- les médecins régulateurs auraient adressé 1449 patients aux urgences et déclenché 1269
transports sanitaires.
- ils auraient maintenu sur place 106 patients avec une PMT et 138 patients sans une PMT.
- dans 10% des cas, ils ont répondu autre chose (par exemple : ne sait pas.)
38
« Avec le
dispositif »
« Sans le
dispositif »
« Sans le
dispositif »
(2837 actes évalués)
(1889 réponses)
(extrapolation à 2837
réponses)
Nb de transports sanitaires déclenchés
552
19,50%
438
1449
76,7%
1269
2176
76,7%
1905
Pourcentage de transports sanitaires
déclenchés
15,40%
67%
67%
Nb d’admissions aux urgences
Taux d’admission aux urgences
Tableau 13.Comparaison des orientations des patients selon l’existence ou non du dispositif du
médecin mobile.
Si on extrapole le nombre de réponses des régulateurs au nombre d’actes réalisés et évalués
(2837), on peut déduire le nombre d’admissions et de transports évités.
Le dispositif a permis d’éviter 1624 entrées aux urgences (1624 = 2176 - 552) et 1467
transports sanitaires (1467 = 1905 - 438).
39
TROISIEME PARTIE
Discussion
40
DISCUSSION
Le dispositif du médecin mobile est une expérimentation nationale en termes de PDSA. Nos
résultats ont été présentés, chaque trimestre, à l’ARS, pour suivre l’évolution du projet et
juger de sa pertinence.
1- les taux de réponses
Les taux de réponses aux questionnaires sont élevés : 99,4% pour les médecins mobiles et
88% pour les médecins régulateurs, ce qui nous a permis d’obtenir une information
exhaustive.
2- l’activité globale
Les médecins mobiles ont réalisé 2837 actes soit en moyenne 7,8 actes par nuit à travers le
département soit 1,2 actes par nuit pour 100 000 habitants.
De 0 heure à 8 heures, il a été effectué 1493 actes. En 2009, alors que le dispositif n’existait
pas, le nombre d’actes réalisés la nuit de 0 heure à 8 heures par les médecins généralistes dans
le département, hors zones SOS, était égal à 205 (source CPAM). L’activité dans ces zones et
pendant cette tranche horaire a donc été multipliée par 7. Le dispositif a ainsi permis une
amélioration de l’offre de soins la nuit dans notre département, par rapport à l’organisation
préexistante.
L’activité de SOS médecins Nantes et Saint Nazaire, la nuit de 20 heures à 8 heures, est de 21
actes pour 100 000 habitants [21], soit 17,5 fois plus élevée que celle des médecins mobiles
durant cette même tranche horaire. Cette différence peut s’expliquer par le fait que l’ancrage
de SOS dans la PDSA est plus ancien et bien connu de la population. De plus, l’accès à SOS
médecins se fait majoritairement par un numéro direct (86% pour St Nazaire) [23] et très peu
par la régulation par le SAMU Centre 15, contrairement au dispositif du médecin mobile
accessible exclusivement après régulation. Il semble donc que la régulation préalable par le
centre 15 ait un effet minorant sur la consommation de soins.
41
Par ailleurs, on est en droit de se poser la question d’un effet « régulateur-dépendant » :
certains régulateurs seraient-ils plus sensibilisés au dispositif médecin mobile que d’autres, et
donc l’utiliseraient-ils d’avantage ? La subjectivité individuelle a pu influencer la décision…
Nous pouvons noter que l’activité des deux derniers mois est croissante, atteignant 257 actes
en avril avec une moyenne de 8,6 actes par nuit (versus 7,8 actes pour l’année). Nous pouvons
supposer que cette activité augmentera par la suite, parallèlement au vieillissement de la
population.
Selon une enquête nationale [24], 62% des usagers des urgences viennent sans avis médical
préalable et 14% des usagers sont classés CCMU1, à l’issu de leur passage aux urgences
(patient ayant bénéficié d’une consultation sans examen complémentaire) (Annexe 7). Nous
pouvons supposer que l’activité du dispositif augmentera grâce à une meilleure éducation du
citoyen, au sujet de l’accès aux soins.
Si nous prenons en compte les délais d’interventions ainsi que la difficulté de la conduite
automobile nocturne, l’activité maximale pour l’ensemble des secteurs peut difficilement
dépasser 20 actes / nuit.
Pour cette phase d’initiation du dispositif, les besoins sont couverts.
Toutefois, on peut se poser la question de l’intérêt de maintenir une structure comme le
dispositif du médecin mobile alors que le nombre d’actes réalisés n’est pas très élevé. Il est
important de comprendre que cette expérimentation s’articule autour de la volonté des
pouvoirs publics et des acteurs sanitaires de permettre un accès aux soins égal et équitable en
tous points du territoire et à tous citoyens. Mais aussi une volonté d’une organisation de la
PDSA qui soit fiable, complète et facilement lisible.
3- les secteurs
Grâce à ce dispositif le nombre de secteur la nuit a diminué et est passé de 44 à 5 secteurs.
Ceci a pour conséquence une baisse de la fréquence des gardes pour les médecins généralistes
et la possibilité de faire fonctionner ce système de garde avec peu de volontaires (10%). Cette
répartition permet aux médecins mobiles d’intervenir auprès des patients avec des délais
corrects (35 minutes). Toute volonté de diminuer encore le nombre de secteurs aboutirait à
une augmentation de ces délais d’interventions.
42
Il faut noter l’importance de la notion de « pool départemental » de médecins mobiles
impliquant une mutualisation de l’offre de soins et permettant une aide aux confrères des
zones défavorisées en termes de démographie médicale.
En matière de santé publique, le dispositif agit positivement à trois niveaux : un pool de garde
constitué par le plus faible dénominateur d’intervenants, un délai de réponse optimisé et une
mutualisation des moyens médicaux au niveau départemental.
4- les lieux d’intervention
Le médecin mobile se déplace dans 75% des cas à domicile ce qui montre bien la nécessité
d’une expertise au lit du patient la nuit.
Il intervient également dans les EHPAD et dans les hôpitaux de proximité assurant la
continuité des soins dans ces structures.
Le faible recours au médecin mobile dans les hôpitaux de proximité (3%) par rapport aux
EHPAD (14%) peut s’expliquer par la présence d’infirmièr(e)s et aussi de protocoles de soins
dans ces hôpitaux de proximité.
Il intervient également dans les gendarmeries en réalisant les examens médicaux des
personnes mises en GAV, en évitant leur transport aux urgences et permettant ainsi, aux
équipes de la gendarmerie de bénéficier d’un gain de temps.
Nous n’avons pas pu isoler les visites en HAD qui, de nombreuses fois étaient comptabilisées
en tant que visite à domicile, faute d’identification claire dans le questionnaire des médecins
mobiles.
5- Tranches d’âges
Les patients de plus de 65 ans représentent 36% des patients pris en charge. Ceux de plus de
75 ans ont eu recours au médecin mobile dans 28% des cas, alors qu’ils ne représentent que
7% de la population du département concernée par le dispositif (Source INSEE 2009). Ce
chiffre est supérieur aux données du rapport de la Direction de la Recherche des Etudes de
43
l’Evaluation et des Statistiques (DREES) en 2006 qui estiment à 15,3% la part des plus de 70
ans qui consultent en urgences [25].
Ceci peut être expliqué par le fait que 17% des actes sont réalisés dans les EHPAD et dans les
hôpitaux de proximité, et que le système de visite est une réponse à la difficulté de
déplacement des personnes âgées.
6- la répartition temporelle
L’activité des médecins mobiles s’effectue majoritairement de 0 heure à 8 heures du matin
(53%). Cependant, l’activité de 20 heures à 0 heure est importante et représente 46% de
l’activité globale, ce qui montre qu’en première partie de nuit le médecin mobile vient
compléter le travail des médecins des MMG qui sont dans la difficulté de s’absenter entre
leurs consultations.
Cette étude montre aussi l’importance de l’activité des médecins mobiles les week-ends et les
jours fériés puisqu’elle représente 52% de l’activité globale.
L’activité horaire n’a pas été étudiée.
7- les motifs
Ces résultats sont à interpréter avec précaution car la CISP prend en compte la plainte
principale du patient ou le motif principal ayant inquiété le médecin régulateur d’après
l’interrogatoire du patient.
Les principaux motifs de visites appartiennent aux catégories A (générale et non spécifique),
D (digestif) et R (respiratoire). Les principaux diagnostics sont la colique néphrétique,
l’anxiété, la gastro-entérite aigue, la suture, la laryngite, la crise d’asthme.
Ces principaux diagnostics font partie de ceux qui ont le plus faible taux d’admission aux
urgences. Nous pouvons remarquer que sur 163 cas de coliques néphrétiques diagnostiqués
seulement 13 ont entrainé une admission aux urgences. Pour 93 demandes de sutures,
seulement 9 ont entrainé une admission aux urgences. Pour 56 crises d’asthme, 8 ont entrainé
44
une admission aux urgences. Aucun des 74 cas de laryngites diagnostiqués n’a abouti à une
admission aux urgences.
Ces interventions correspondent à des actes de médecine générale ne nécessitant pas
d’examens complémentaires dans l’immédiat et pouvant être traité par le médecin généraliste
sur place grâce au matériel dont il dispose dans sa trousse d’urgence ou grâce à une
prescription médicamenteuse.
Les motifs cardio-vasculaires et psychiatriques sont moins représentés (9% et 8%), mais ce
sont ceux qui ont le plus fort taux d’admission aux urgences (57% et 55%). Cela s’explique
par la gravité des pathologies diagnostiquées (OAP, SCA, trouble du rythme, tentative de
suicide, décompensation psychotique).
Dans ces cas-là, le médecin mobile permet une première expertise au lit du malade car il est
parfois difficile pour le régulateur d’estimer par téléphone la gravité d’une douleur thoracique,
de palpitations ou d’une détresse psychologique.
Les motifs digestifs représentent 15% des visites et 3 fois sur 4 il s’agit d’une douleur
abdominale. Ce motif a un taux d’hospitalisation important (25%) et la suspicion d’un
abdomen chirurgical représente 11% des admissions aux urgences. Ce qui montre la difficulté
pour le médecin mobile de prendre en charge au domicile les douleurs abdominales qui
nécessitent souvent des examens complémentaires et/ou un avis chirurgical.
Nous pouvons remarquer l’importance des actes médicaux légaux qui représentent 17% des
actes réalisés.
En ce qui concerne les GAV, le guide de bonnes pratiques relatif à l’intervention en garde à
vue [26] et la circulaire du ministère de la justice du 27 décembre 2010 relative à la mise en
œuvre de la réforme de médecine légale [27], affirment que l’intervention du médecin en
garde à vue ne doit pas faire partie de la PDSA. Cependant, dans un contexte national où la
mise en place d’une garde spécifique reste difficile, le dispositif du médecin mobile a été
reconnu par les autorités préfectorales comme réseau de proximité pour les examens en GAV.
(Annexe 6)
L’activité des médecins mobiles dédiée aux examens en GAV (3%) peut être jugée comme
acceptable et ne gênant pas l’organisation de la garde du médecin mobile (celui- ci pouvant
différer sa visite en GAV en cas d’urgence ailleurs). Cette activité évite aux équipes de la
45
gendarmerie de se rendre aux urgences. Les gendarmes gagnent du temps et sont donc
disponibles plus facilement pour d’autres missions.
En ce qui concerne la rédaction des certificats de décès et les levées de corps, le ministère de
la santé, dans une réponse ministérielle d’avril 2011, rappelait que cette activité ne faisait pas
partie des missions du médecin de garde dans le cadre de la PDSA. Cette activité représente
10% des actes effectués par les médecins mobiles et elle permet d’apporter une solution à
l’absence préexistante d’organisation claire et fiable lors de la PDSA. Cette activité, étant
régulée par le SAMU Centre 15, peut être différée par le régulateur selon la disponibilité du
médecin mobile. Cette mission montre aussi l’importance aux yeux de la population de la
présence du médecin dans les suites immédiates d’un décès, où bien souvent le médecin doit
prendre en charge l’entourage du défunt.
L’intervention du médecin mobile pour les SPDT/SPI/SDRE (3,9% de l’activité) a plusieurs
intérêts. Elle permet une première expertise médicale en jugeant de la gravité de la situation et
de la nécessité d’une hospitalisation. Elle permet aussi l’administration d’une thérapeutique
et la réalisation du premier certificat médical. Sans grande possibilité d’alternative, cette
activité représente 18% des hospitalisations aux urgences.
L’intervention du médecin mobile pour les actes médico-légaux permet de considérer le
dispositif comme un service d’utilité publique.
46
8- l’orientation des patients
78 % des patients sont maintenus sur place et 75% d’ entre eux avec un traitement (délivré par
le médecin ou par le pharmacien de garde). Ce taux de maintien sur place s’explique par le
fait que les motifs les plus courants sont des actes de médecine générale où le médecin mobile
apporte une thérapeutique immédiate, grâce au matériel et au temps dont il dispose pour
réaliser le soin et la surveillance. Cette efficacité s’explique aussi par l’effet d’une régulation
médicale préalable qui cible les demandes de soins adaptées au dispositif.
Cependant, nous pouvons émettre une réserve sur le taux de maintien sur place ; en effet
aucun suivi n’a été réalisé dans les jours consécutifs à la visite du médecin mobile et donc,
nous ne savons pas finalement si les personnes sont restées à domicile ou si elles ont été
admises aux urgences les jours suivants.
Le taux d’admission aux urgences est de 19,5% ; il est proche de celui constaté par SOS
médecins Saint-Nazaire aux heures de PDSA pour les appels en provenance du centre 15
(17%) [23].
Ce taux est expliqué par la gravité de certaines pathologies (abdomen chirurgical, OAP,
trouble du rythme...), par les demandes de SPDT/SPI/SDRE (18% des admissions aux
urgences) et par l’impossibilité de réaliser des examens complémentaires la nuit en
ambulatoire. Il rend compte aussi de la nécessité d’une expertise médicale au lit du patient
pour évaluer la gravité potentielle lorsque celle-ci n’a pu être estimée immédiatement par le
régulateur.
En ce qui concerne les admissions aux urgences, les hommes sont d’avantage admis aux
urgences que les femmes et ce de façon statistiquement significative (p = 0,02). Les patients
pris en charge entre 20 heures et minuit ont plus recours aux urgences que ceux vus entre
minuit et 8 heures, et ce de façon statistiquement significative (p = 0,001).En revanche, pour
ces patients nous n’avons pas remarqué de différence entre la semaine et le week-end. (p =
0,29).
47
9- les admissions aux urgences et les transports sanitaires évités
Si le dispositif n’existait pas les médecins régulateurs auraient évacué vers les urgences
76,7% (n = 1449) des patients et auraient déclenché 67% (n = 1269) de transports sanitaires
par faute de moyens. En revanche avec le dispositif, le taux d’admission aux urgences est de
19,5% et le pourcentage de transports sanitaires déclenchés est de 15,4% : ce qui est quatre
fois moins important. Ceci prouve l’intérêt d’une telle organisation, où la réponse à la
demande de soins devient adaptée et économique en termes d’admission aux urgences et de
transports sanitaires.
Cependant, le nombre d’admissions aux urgences et de transports évités est basé sur un avis
subjectif des régulateurs. Par conséquent pour obtenir un chiffre réel et précis, il serait
intéressant d’étudier sur le long terme l’existence ou non d’une baisse de la fréquentation des
urgences du département et du nombre de transports sanitaires aux heures de PDSA. Cela peut
être l’objectif d’un travail ultérieur.
10- les effets délétères
Le faible taux de médecins volontaires (10%) pourrait provoquer un essoufflement de la
pratique. En effet, certains médecins réalisent beaucoup de gardes et travaillent le lendemain
au sein de leur propre cabinet médical.
Le taux de médecins remplaçants participant à ce dispositif est de 31%. Un risque de
professionnalisation de la garde aurait pour conséquence que ces jeunes médecins ne
s’installent pas.
11- axes d’amélioration
Afin d’améliorer la transmission, la traçabilité et l’analyse des données, il est envisagé une
interconnexion informatique entre le Samu Centre 15, l’effection et l’ADOPS 44.
L’utilisation de Pocket PC a été évoquée afin de faciliter cette interconnexion et de pouvoir
envoyer un compte rendu de la visite aux médecins traitants par e-mail.
48
Pour maintenir un vivier pérenne de médecins mobiles, la mobilisation des internes de
médecine générale à propos de la PDSA est nécessaire.
Les interventions pour les actes médico-légaux ont suscité chez les médecins mobiles, une
demande de formation au sujet des problématiques en médecine légale.
Il semble important de poursuivre les efforts de sensibilisation de la population concernant les
modalités d’accès aux soins aux heures de PDSA.
49
CONCLUSION
La carence de la réponse médicale aux demandes de soins la nuit a rendu nécessaire la mise
en place du dispositif du médecin mobile, dans les zones non couvertes par SOS médecins.
Cette étude a montré que le dispositif a amélioré l’accès aux soins, la nuit, dans ces zones.
Dans le cadre d’une PDSA régulée par le Samu Centre15, qui permet de mieux cibler son
activité, le dispositif du médecin mobile est une réponse adaptée à la demande de soins : dans
la mesure du possible, maintien des patients sur place, et à défaut, recours aux urgences et aux
transports sanitaires. Son activité, s’ajoutant à celle des MMG et à celle de la régulation, mène
à une PDSA complète au sein de notre département.
Cette nouvelle organisation a été considérée comme facilement lisible, fiable et adaptée par
l’ARS et, au terme de sa première année de fonctionnement, l’expérimentation du médecin
mobile a été prorogée pour une durée de 4 ans.
Cependant, une des limites de cette étude est son faible recul évolutif (1an). En facilitant la
saisie des données, il serait intéressant d’en poursuivre l’exploitation. De plus, notre analyse
concernant les transports sanitaires et les admissions aux urgences évités reste subjective ; une
étude multicentrique départementale pourrait faire l’objet d’un travail ultérieur pour
démontrer ou non l’existence d’une économie.
En matière de santé publique, le dispositif du médecin mobile représente une avancée
sociétale.
50
BIBLIOGRAPHIE
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expérimentations concernant la permanence des soins en médecine ambulatoire. Journal
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œuvre de la réforme de la médecine légale. Bulletin Officiel n°2011-01 du 31 janvier 2011.
53
Annexe 1 : décret du 1er octobre 2009
Le 5 juin 2012
JORF n°0229 du 3 octobre 2009
Texte n°43
DECRET
Décret n° 2009-1173 du 1er octobre 2009 déterminant les modalités de mise en
œuvre des expérimentations concernant la permanence de soins en médecine
ambulatoire
NOR: SASS0917580D
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de la santé et des sports et du ministre du budget, des
comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’Etat,
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le II de l’article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement
de la sécurité sociale pour 2008, modifié par l’article 36 de la loi n° 2008-1330 du 17
décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 ;
Vu l’avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en date du 23 juillet
2009 ;
Vu l’avis de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés en
date du 21 juillet 2009 ;
Vu l’avis de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole en date du 30 juillet
2009 ;
Vu l’avis du Conseil national de l’ordre des médecins en date du 20 mai 2009 ;
Vu les avis des organisations syndicales représentatives des médecins,
Décrète :
54
Article 1
Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale désignent, parmi celles qui
se sont déclarées volontaires, les missions régionales de santé qui participent aux
expérimentations prévues au II de l’article 44 de la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2008 susvisé, sur la base du cahier des charges annexé au présent
décret.
Ils peuvent décider de l’arrêt des expérimentations avant leur terme, au regard des
résultats de l’évaluation annuelle.
Article 2
Le projet d’expérimentation élaboré par la mission régionale de santé est transmis
pour avis au comité mentionné à l’article R. 6313-1 du code de la santé publique.
Article 3
La mission régionale de santé informe le préfet et les caisses locales d’assurance
maladie des départements concernés par l’expérimentation des modalités
d’expérimentation ainsi que du montant et de la nature des rémunérations qu’elle a
fixés.
Article 4
Le ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme
de l’Etat et la ministre de la santé et des sports sont chargés, chacun en ce qui le
concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la
République française.
Annexe
ANNEXE
CAHIER DES CHARGES RELATIF AUX EXPÉRIMENTATIONS
EN MATIÈRE DE RÉMUNÉRATION DE PERMANENCE DE SOINS
1. Objet et cadre de l’expérimentation
Le II de l’article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la
sécurité sociale pour 2008, modifié par l’article 36 de la loi n° 2008-1330 du 17
55
décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2008, ouvre la possibilité
pour les missions régionales de santé (MRS) volontaires de mettre en place des
expérimentations de rémunération des médecins assurant la permanence de soins,
qui dérogent aux dispositions de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale en
en fixant le montant et les modalités.
L’objectif de ces expérimentations est d’améliorer, dans tout ou partie d’un
département ou d’une région, l’effectivité de la réponse aux demandes de
permanence des soins en médecine ambulatoire, ainsi que son efficience.
La mise en place de ces expérimentations s’inscrit dans le cadre des principes
fondant l’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire :
― une sectorisation du département ou de la région adaptée à l’offre et à la
demande de soins et selon les différentes plages horaires ;
― une régulation préalable départementale ou régionale des demandes de
permanence des soins, qui devra être accessible par le numéro de téléphone
national en vigueur sur le territoire. Cette régulation téléphonique est également
accessible par les numéros des associations de permanence des soins disposant de
plates-formes d’appels interconnectées avec le numéro national, dès lors que ces
plates-formes assurent une régulation médicale des appels ;
― une organisation définie dans le cadre d’un cahier des charges départemental.
Ces expérimentations concernant les rémunérations des médecins de permanence
des soins (régulateurs, effecteurs), financées sur le risque, peuvent être complétées
par des dispositifs financés par :
― des fonds d’intervention, tels le fonds d’intervention de qualité et de coordination
des soins (FIQCS) (par exemple : l’investissement dans des maisons médicales de
garde, [MMG] ou la prise en charge des transports vers les points de consultation
dans le cadre de la permanence des soins) ;
― des financements de droit commun (par exemple le financement du transport
sanitaire) ;
― d’autres personnes morales (par exemple les collectivités territoriales ou les
établissements de santé). Si des marges de manœuvre sont dégagées sur les
crédits correspondant aux soins de ville, elles peuvent être réaffectées aux soins
hospitaliers ou autres.
Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations ont été définies après avis
du Conseil national de l’ordre des médecins, des organisations syndicales
représentatives des médecins et de l’Union nationale des caisses d’assurance
maladie.
Un arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale
précisera les limites (maximales) dans lesquelles les missions régionales de santé
pourront fixer les montants unitaires des rémunérations des médecins assurant la
56
permanence des soins ainsi que le montant maximal de dépenses au titre de ces
rémunérations pour chaque mission régionale volontaire.
2. Désignation des MRS
Pour l’année 2009, 5 ou 6 MRS volontaires seront choisies, après appel à
candidatures, par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour
mener des expérimentations.
Les MRS sont sélectionnées sur la base de leur projet et des critères suivants :
― amélioration de l’organisation de la permanence des soins en médecine
ambulatoire. Il faudra notamment mesurer l’amélioration apportée sur le plan de
l’effectivité de la réponse, des conditions de travail des médecins libéraux et des
établissements (répartition de la charge de la permanence des soins) par le dispositif
proposé par rapport au dispositif existant ;
― lisibilité de la réponse aux besoins des assurés. Une partie des problèmes actuels
de la permanence des soins est liée à la difficulté pour les assurés de connaître les
moyens de répondre à un besoin de soins au cours des périodes de permanence ;
― coût du dispositif proposé. Le nouveau dispositif devra être plus efficient que le
dispositif antérieur. Une enveloppe globale regroupant le paiement des astreintes
des régulateurs et des effecteurs ainsi que le paiement des actes effectués lors des
périodes de permanence des soins (C, V et majorations associées) sera déléguée
aux MRS et devra être respectée ;
― acceptation du dispositif par les partenaires locaux (comité départemental de
l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires,
ordre des médecins, syndicats, association départementale d’aide médicale urgente)
;
― intégration, dans la mesure du possible, de plusieurs départements au sein d’une
même région afin d’impulser une réorganisation plus globale de la permanence des
soins sur la zone. La présentation d’une expérimentation couvrant l’ensemble de la
région ― en préfiguration du dispositif futur dans le cadre des agences régionales de
santé ― est un élément favorable pour la sélection ;
― articulation avec les dispositifs hospitaliers existant (SAMU, SMUR, services
d’urgence, création d’accueil pré-porte notamment).
Les membres de la mission nationale d’appui donneront un avis sur les projets
proposés par les MRS (effectivité, réalité du besoin, globalité du projet) au regard de
l’objectif poursuivi, d’une part, et de la cohérence, d’autre part, notamment par
rapport aux principes d’organisation de la permanence des soins et aux
améliorations proposées par rapport aux organisations existantes.
3. Modalités de l’expérimentation
Avec cette expérimentation, les MRS peuvent organiser différemment la permanence
57
des soins ambulatoire et prévoir de nouveaux modes de rémunération, en
développant des coopérations innovantes entre les professionnels de santé. Il n’y a
pas de réelle contrainte à ces évolutions, sous la condition que la réponse aux
assurés s’en trouve améliorée. Par ailleurs, il n’est pas envisageable de modifier la
période de permanence de soins même si l’organisation peut varier au cours de cette
période.
Afin d’accompagner cette évolution de l’organisation, les MRS peuvent,
alternativement ou cumulativement :
― globaliser l’ensemble des éléments de rémunération forfaitaires ou à l’acte
rémunérant la participation des médecins au dispositif de permanence des soins ;
― moduler le niveau de ces astreintes en fonction de critères divers (zone, lieu
d’exercice de la permanence de soins, nombre d’actes effectués, spécialisation des
actes pour une patientèle, etc.) ;
― modifier le niveau de l’astreinte de l’effecteur ;
― modifier le niveau de l’astreinte du régulateur.
L’expérimentation peut conduire à une harmonisation des tarifs sur le territoire pour
des situations identiques, ce qui laisse la place à des rémunérations différentes selon
la situation des secteurs (zone rurale, zone urbaine, présence ou absence d’une
MMG, d’un hôpital), selon les périodes (avant, après minuit), selon les effecteurs
(densité, pénibilité/fréquence des gardes).
La dotation financière porte sur l’ensemble des sommes servant au paiement des
astreintes des régulateurs et des effecteurs ainsi que sur les sommes servant aux
paiements des actes effectués lors des périodes de permanence des soins.
Par exemple, un effecteur qui prendrait une garde sur deux secteurs pourrait
bénéficier d’un montant d’astreinte plus élevé.
Les MRS peuvent également compléter les financements par des crédits du FICQS.
Par exemple, dans le cadre d’une meilleure collaboration entre les médecins libéraux
exerçant en ville et les établissements hospitaliers, notamment si la permanence des
soins en seconde partie de nuit est assurée exclusivement ou principalement par les
établissements de santé, dégager des crédits qui pourront servir à financer le
transport de patients vers le centre hospitalier ou une MMG via des véhicules
mobilisés dans le cadre de la garde ambulancière (les crédits seront versés via un
avenant au contrat pluriannuel d’objectif et de moyens de l’établissement de santé ;
le montant de l’enveloppe relative aux missions d’intérêt général correspondante
pourra être augmenté). Par ailleurs, des partenariats associant les médecins libéraux
et les établissements de santé publics ou privés pourront être mis en place pour
assurer une meilleure réponse à la demande de permanence des soins.
L’expérimentation peut couvrir un bassin de vie, un territoire infradépartemental,
départemental, infrarégional, régional ou encore une zone blanche. En revanche,
58
tous les médecins ou les associations de permanence des soins exerçant dans le
territoire choisi pour l’expérimentation devront être rémunérés selon les modalités
définies par l’expérimentation. Il ne pourra pas y avoir coexistence des nouvelles
modalités expérimentées avec les modalités de rémunération de la permanence des
soins actuellement définies par la convention nationale.
Dans tous les cas, la participation financière de l’assuré ne pourra pas être
supprimée, même si les rémunérations forfaitaires ou à l’acte des médecins sont
globalisées. Un ticket modérateur doit donc être maintenu, quelles que soient les
modalités de rémunération choisies.
4. Mise en place de l’expérimentation sur le terrain
Le projet doit être élaboré par les MRS avec l’ensemble des acteurs locaux, y
compris les associations de permanence des soins, et remporter leur adhésion avant
toute mise en œuvre, dans la mesure où les nouvelles modalités de rémunération
des professionnels participant à la permanence des soins s’imposent sur l’ensemble
du territoire choisi.
Par voie de conséquence, lors de la phase de préparation, il est impératif que les
MRS associent les services de la préfecture, le comité de l’aide médicale urgente, de
la permanence des soins et des transports sanitaires, le conseil départemental de
l’ordre des médecins ainsi que les associations départementales pour l’organisation
de la permanence des soins (ADOPS) et les associations regroupant les médecins
participant à la permanence des soins (par exemple : SOS Médecins ou Urgence
médicale de Paris) de la zone concernée par l’expérimentation. Elles doivent
également associer, le cas échéant, les établissements de santé.
Les modalités de rémunération des professionnels participant à la permanence de
soins dans le cadre de l’expérimentation sont définies par décision du directeur de la
MRS.
5. Evaluation
Les MRS réalisent annuellement l’évaluation des expérimentations qu’elles ont
conduites et la transmettent aux ministres chargés de la santé et de la sécurité
sociale ainsi qu’au Parlement.
L’évaluation a pour objet de vérifier que le fonctionnement global de la permanence
des soins est amélioré et rendu plus efficient par l’expérimentation.
Elle est réalisée sur la base des critères de suivi et d’évaluation listés ci-dessous.
En matière de suivi du dispositif :
― suivi mensuel du coût du dispositif expérimental par rapport à la prévision et suivi
mensuel de l’enveloppe régionale globale (effectué par la Caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés [CNAMTS]) ;
― effectivité de la réponse : remplissage des tableaux de permanence et présence à
59
la régulation. Taux de volontaires par rapport aux médecins généralistes inscrits
dans le département.
En matière d’évaluation annuelle :
― nombre d’actes réalisés par période de permanence des soins, par secteur,
rapporté à la population. Nombre d’actes régulés et d’actes non régulés ;
― nombre d’actes effectués en MMG et en visite, ratio ;
― nombre d’actes médico-administratifs ;
― nombre d’actes suivis d’une hospitalisation, d’un envoi aux urgences, d’un envoi
d’un SMUR ;
― activité de la régulation par plages de permanence des soins, nombre de
régulateurs mobilisés par appel et par heure ;
― nombre et nature des incidents relatifs à l’organisation et au fonctionnement de la
permanence des soins ;
― activité des services d’urgence aux horaires de permanence des soins, nombre de
patients réorientés des services d’urgence vers les MMG et inversement ;
― comparaison avec l’activité des SAMU aux horaires de permanence des soins et
régulation ;
― nombre de transports effectués pendant les périodes de permanence des soins
par les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS) ou par des
entreprises de transports sanitaires.
Tout autre indicateur jugé pertinent par la MRS, ainsi qu’une appréciation qualitative,
pourra être ajouté.
Fait à Paris, le 1er octobre 2009.
François Fillon
Par le Premier ministre :
La ministre de la santé et des sports,
Roselyne Bachelot-Narquin
Le ministre du budget, des comptes publics,
de la fonction publique
et de la réforme de l’Etat,
Eric Woerth
60
Annexe 2 : Contenu de la trousse d’urgence
TROUSSE D’URGENCE
Adrénaline
ACR : 1 mg en IV à renouveller adulte 10 mg en IV
Choc anaphylactique : 1 mg diluer dans 10 ml injecté ml par ml
Aspegic
250 mg (visée antiagrégant plaquettaire)
1 g (Péricardite)
Atarax
50 à 100 mg IM
50 à 10 mg diluer dans 10 ml IV en 5 mn
Atropine
½ à 1 mg en IV lente (5mn)
Atrovent
Adulte 0,5 mg/2ml
Enfant 0,25 mg/2ml
Augmentin
Adulte 1g X 3/j
Enfant 25 à 50 mg/kg 4 fois/j
Bricanyl
Dosette pour aérosol 5mg/2ml
Celestène
Buvable : 8 à 16 gouttes/kg/j chez l’enfant
Injectable : ampoule 4mg/1ml
61
Versed (Hypnovel)
Ampoule 2 mg/2ml
Lasilix
Ampoule 20 mg/2ml
1mg/kg
Loxapac
Ampoule 50mg/2ml
Posologie 100 à 250 mg IM
Morphine
Ampoule 10mg/1ml
Posologie 0,1 mg/kg puis bolus de 1 mg
Natispray
0,4 mg/bouffées
Perfalgan
Adulte et enfant > 33 kg : 1 g dans 100ml
Nourrisson et enfant < 33 kg : 500 mg dans 50 ml
PRIMPERAN
Ampoule 10 mg/2ml
10 mg IM ou IV
PROFENID
100 mg IM
100 mg dans 100 à 150 ml G5% en IV
Rivotril
Ampoule 1mg/2ml
1mg en IVD
62
Rocephine
Adulte 1 à 2 g/j
Enfant 100 mg/kg/j
Solumedrol
Adulte : 120 mg IV
Enfant : 1mg/kg
Tranxène
Ampoule 20 mg ou 50 mg
20à 100 mg en IM
Valium
Ampoule 10 mg/2ml
Convulsion
Adulte : 10 à 20 mg IV ou IM
Enfant : 0,5 mg/kg en IR
Ventoline spray
Matériel de perfusion
Cathlon 22-20-18-16
Tubulure de perfusion + robinet 3 voies opsite
Soluté
Voluven® ou Plasmion®
Ampoules G 30 %
Serum physiologique 0,9 % - Poche 100 ml - 250 ml - 500 ml
Ringer lactate - Poche 500 ml
Glucosé 5 % - Poche 250 ml
63
Annexe 3 : Charte de l’ADOPS 44 signée par chaque membre
Règlement intérieur ADOPS 44
Préambule
Le présent règlement intérieur a pour but de définir la mission de l’ADOPS 44, les règles
d’admission et de fonctionnement des médecins généralistes et de leurs remplaçants
participant à la permanence des soins dans le département de Loire-Atlantique au sein de
l’ADOPS 44.
Mission de l’ADOPS 44
La mission de l’ADOPS 44 consiste à mettre en place et à faire fonctionner une permanence
des soins régulée et efficiente pour la demande des soins non programmés sur le
département de Loire-Atlantique :
la semaine : de 20h au lendemain 8h
le week-end : du samedi 12h au lundi 8h
les jours fériés : de 8h au lendemain 8h
(sont considérés comme jours fériés le lundi lorsqu’il précède un jour férié, ainsi que
le vendredi et le samedi lorsqu’ils suivent un jour férié).
Les médecins adhérant à l’ADOPS 44 exercent en pleine indépendance leur profession
médicale conformément au code de déontologie médicale.
Cette mission permettra :
une optimisation et une meilleure répartition du travail des médecins généralistes
dans la permanence des soins en dehors des heures d’ouverture des cabinets
médicaux.
d’organiser au mieux la réponse aux demandes de soins en favorisant le conseil
téléphonique, la consultation en maison médicale de garde, l’expertise médicale par
un effecteur mobile si besoin et l’orientation vers l’aide médicale d’urgence.
d’évaluer les pratiques professionnelles en vue d’améliorer la réponse médicale et le
service rendu aux patients, grâce à la mise en place de protocoles et de référentiels
communs à tous les intervenants.
Le Bureau est chargé de la mise en œuvre et de l’application de cette mission.
64
Article 1
Tout médecin généraliste ou remplaçant exerçant la médecine générale dans le département
de Loire-Atlantique et / ou dans certaines communes limitrophes déjà intégrées à un CAPS
du département de Loire-Atlantique peut demander son adhésion à l’association. Les
admissions à l’ADOPS 44 sont soumises à l’approbation du Conseil d’Administration qui est
seul compétent dans ce domaine.
Le respect des horaires est essentiel à la bonne marche de la permanence des soins, le
praticien est tenu de s’y conformer.
Le médecin est responsable de sa garde, en cas d’empêchement il lui appartient de prévenir
le secrétariat de l’ADOPS 44 et de trouver un remplaçant.
Article 2
L’admission est définitive lorsque le prétendant a reçu l’accord du Conseil d’Administration et
a fourni au secrétariat de l’association les documents et renseignements suivants :
1. son adresse professionnelle, ses numéros de téléphone (fixe, portable)
2. son adresse mail
3. un RIB pour le règlement des astreintes
4. un justificatif de sa RCP (responsabilité civile professionnelle)
5. le paiement de sa cotisation (à renouveler annuellement)
6. sa signature au présent règlement
Par ailleurs, il s’engage à signaler au secrétariat de l’association tout changement
concernant ses numéros de téléphone, son adresse mail et son adresse professionnelle.
Article 3
L’association (ADOPS 44) s’engage à ne diffuser et/ou à ne donner sous aucun prétexte,
même partiellement, sa base de données comportant les noms, les adresses, les téléphones
et mails de ses adhérents sauf dans l’intérêt exclusif de la permanence des soins. Cette
base de données est destinée à un usage interne.
65
Article 4
Les praticiens participant à la permanence des soins au sein de l’ADOPS 44 se répartissent
en trois groupes :
4a - le groupe des régulateurs libéraux :
1)- Le planning des permanences des astreintes sera fait par trimestre, le premier mois,
choix fait à partir du début des listes, pour le deuxième mois, choix à partir de la fin des listes
et pour le troisième mois, choix fait par le début des listes. Possibilité de choisir deux
créneaux sur deux mois (juillet/août et novembre/décembre) pour faciliter les choix.
2)- Chaque médecin régulateur essaie d’être présent lors des plannings et se doit de rester
jusqu’à la fin du remplissage des créneaux d’astreinte. En cas d’absence, un médecin peut
se faire remplacer par un collègue, à charge à lui de proposer un nombre suffisant de
créneaux de vacations.
3)- Chaque médecin régulateur est responsable de ses créneaux d’astreinte : en cas de
changement de créneau de vacation, celui qui est à l’origine du changement doit prévenir le
secrétariat du centre 15, le responsable des plannings et l’ADOPS 44 en donnant le nom de
son remplaçant.
4)- Chaque médecin régulateur s’engage à respecter ses horaires de régulation : heure
d’arrivée et heure de départ. Le Régulateur en fonction part quand le suivant est arrivé.
5)- Les médecins régulateurs s’engagent à participer aux sessions de Formation Continue
qui leur seront proposées par l’ARL 44 ou par le centre 15.
4b - le groupe des effecteurs mobiles :
1)- A l’issue d’une formation théorique et pratique, le médecin mobile est agréé par le
Conseil d’Administration de l’ADOPS 44.
2)- Il reçoit un contrat de mission d’un an renouvelable par tacite reconduction, à signer en
deux exemplaires (l’un pour lui et l’autre pour l’ADOPS 44).
3)- Le médecin mobile s’engage :
à effectuer les expertises médicales (visites protocolisées ne relevant
pas de l’aide médicale d’urgence) à la demande du Centre 15.
à l’issue de sa garde, à mettre en charge électrique tout matériel le
nécessitant (téléphone portable, ecg, ...) et à vérifier que l’ensemble du
matériel mis à sa disposition est fonctionnel pour le médecin mobile
suivant.
à signaler tout dysfonctionnement au responsable du matériel de
l’ADOPS44.
66
4c - le groupe des effecteurs fixes rassemblés au sein de maisons médicales de
garde :
1)- Chaque Médecin est responsable de ses créneaux d’astreinte ; en cas de changement,
celui qui en est à l’origine doit prévenir le ou la secrétaire de la MMG, et l’ADOPS 44.
2)- Chaque médecin qui prend une astreinte doit remplir les formulaires mis à sa disposition
par l’ADOPS 44 et la MMG, de façon lisible et précise, et dans un délai de 48h maximum.
3)- Chaque médecin qui prend une astreinte se doit de respecter les locaux et le matériel.
En cas de non-respect de ces conditions, le médecin incriminé ne percevra pas ses
indemnités prévues au titre de la permanence des soins.
Article 5
Le praticien participant à la permanence des soins au sein de l’ADOPS 44 est tenu de
signaler au secrétariat de l’association tout incident survenu au cours de sa garde.
Le président de l’ADOPS 44
NOM :
Prénom :
Date :
Signature
(précédée de « Lu et approuvé »)
67
Annexe 4 : Questionnaire des médecins mobiles
FEUILLE D’INTERVENTION
En vue de l’évaluation de l’expérimentation
MEDECIN MOBILE
Identification du médecin : (cachet)
Garde du
/
au
/
/
/
Lieu de garde :
Heure de l’appel du Centre 15 :
H
Motif de l’appel :
Lieu d’intervention :
Adresse
Domicile
Maison de retraite
Hôpital local
Etablissement médico-social
Gendarmerie
Autre (hors 44, réquisition…)
(Préciser SVP)
Identité du patient :
Nom :
Sexe :
Prénom :
M
F
Age :
Médecin Traitant :
Heure d’arrivée auprès du patient :
H
Durée de l’intervention :
Mn
Diagnostic :
Devenir du patient :
avec
sans traitement
Traitement :
Maintien sur place :
Evacuation :
SAU
Autre
Vecteur :
Véhicule personnel
Ambulance privée
Sapeurs-Pompiers
SMUR
Heure de l’appel au centre 15 :
H
Bilan de l’appel au centre 15 :
68
Annexe 5 : Classification CISP
AB–
D–
F–
H–
K–
L–
N–
PR–
S–
T–
U–
W–
X–
Y–
Z–
GENERAL ET NON SPECIFIQUE
SANG, SYSTEME HEMATOPOIETIQUE, LYMPHATIQUE, RATE
DIGESTIF
ŒIL
OREILLE
CIRCULATOIRE
OSTEO-ARTICULAIRE
NEUROLOGIE
PSYCHOLOGIE
RESPIRATOIRE
PEAU
ENDOCRINOLOGIE, METABOLISME, NUTRITION
UROLOGIE
GROSSESSE
GENITAL FEMININ
GENITAL MASCULIN
PROBLEMES SOCIAUX
69
Annexe 6 : Lettre du Préfet de LA sur la médecine légale
70
Annexe 7 : Classification CCMU
Classification clinique des malades aux urgences
•
CCMU P = Patient présentant/souffrant d’un problème psychologique et/ou
psychiatrie dominant en l’absence de toute pathologie somatique instable associée.
•
CCMU 1 : État clinique jugé stable. Abstention d’acte complémentaire diagnostique
ou thérapeutique. Examen clinique simple.
•
CCMU 2 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel stables. Décision d’acte
complémentaire diagnostique ou thérapeutique.
•
CCMU 3 : État lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés pouvant s’aggraver aux
urgences ou durant l’intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
•
CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital sans gestes de
réanimation immédiat.
•
CCMU 5 : Pronostic vital engagé. Prise en charge comportant la pratique immédiate
de manœuvres de réanimation.
•
CCMU D : Patient déjà décédé à l’arrivée du SMUR ou du service des urgences. Pas
de réanimation entreprise.
71
NOM : Meurisse
PRENOM : Christelle
Titre de thèse : Médecin mobile : un nouvel effecteur complétant la permanence des soins
ambulatoires, au sein d’un département pilote.
__________________________________________________________________________________
RESUME
En Loire-Atlantique, le dispositif du médecin mobile s’est mis en place suite au constat d’une
carence de la réponse aux demandes de soins de médecine générale la nuit. Depuis le
01/04/11, chaque jour de 20h à 8h, cinq médecins généralistes réalisent des visites régulées
par le Samu Centre 15 sur les cinq secteurs du département.
Notre travail évalue le dispositif et précise son impact sur l’accès aux soins en période de
PDSA.
Une étude prospective descriptive, inclut toutes les interventions réalisées du 1/05/2011 au
30/04/2012.Deux questionnaires à l’intention des médecins régulateurs et mobiles ont été
complétés et analysés pour chaque intervention.
10% des médecins généralistes se sont portés volontaires.2837 actes ont été évalués (taux de
réponse =99,4%), soit 7,8 actes par nuit/629 952 habitants.75% des actes ont été réalisés au
domicile. La nuit profonde est la période d’activité la plus forte (47%).Le sexe ratio est égal à
1. 36% des patients ont plus de 65 ans. En moyenne, le médecin mobile arrive sur place en 35
minutes et la visite dure 34 minutes. L’acte est médicolégal(17%) ou conventionnel(83%).Les
motifs les plus fréquents sont : douleur abdominale, dyspnée, douleur thoracique, malaise ,
fièvre, colique néphrétique et suture.78% des patients sont maintenus sur place( dont 75%
avec un traitement).Un patient sur cinq est admis aux urgences. 1467 demandes de transports
sanitaires et 1624 admissions aux urgences ont été évitées.
Au sein d’une PDSA régulée par le Samu Centre 15, ce dispositif facilite l’accès aux soins de
médecine générale la nuit, en permettant le maintien à domicile des personnes âgées, en
évitant le recours aux urgences et aux transports sanitaires. Il résout le problème des constats
de décès en secteur rural et peut contribuer à la permanence des soins en EHPAD.
___________________________________________________________________________
MOTS-CLES :
Médecin mobile, accès aux soins, Permanence des soins ambulatoires.
72