attestation-de-consu..

LABOMAINE
38 rue de Guetteloup, 72000 Le Mans
Tél: [phone] Fax: [phone]
ATTESTATION de CONSULTATION et CONSENTEMENT
Examen des caractéristiques génétiques réalisé par génétique moléculaire
ATTESTATION DE CONSULTATION (Décret n°2008-321 du 4 avril 2008 - Arrêté du 27 mai 13)
Je soussigné(e) ............................................................ Docteur en médecine, conformément aux
articles R. 1131-4 et 1131-5 du code de la santé publique, certifie avoir reçu en consultation ce jour
le(la) patient(e) ................................................................... afin de lui apporter les informations sur les
caractéristiques de la maladie recherchée, des moyens de la détecter, des possibilités de prévention et
de traitement.
Fait à ............................... Signature du médecin :
Le ........../........./..........
CONSENTEMENT en vue d'un examen des caractéristiques génétiques d'une personne
(Conformément aux articles R.1131-4 et R.1131-5 du code de la santé publique)
Je soussigné(e) M................................................... né(e)....................................... le ......./......./........
reconnais avoir reçu du Dr ..................................................................................................
les informations nécessaires sur la nature et l'intérêt de l'analyse* .....................................................
Pour cela, j'accepte que soit pratiquée une recherche par cytogénétique ou génétique moléculaire.
Cette analyse sera réalisée dans un but :
Diagnostic Préventif
Thérapeutique D'identification d'un statut de porteur sain
Je suis informé(e) que les résultats de cet examen me seront transmis par le Docteur susnommé dans le
cadre d'une consultation individuelle.
Si une partie du prélèvement reste inutilisée après examen, je consens à ce qu'il puisse être intégré à
des fins de recherche scientifique après anonymisation des données médicales me concernant, et sans
bénéfice ni préjudice pour moi.
Fait à ............................... Le ........../........./..........
Signature du patient adulte (ou du représentant légal de l'enfant mineur ou du tuteur légal de l'adulte
sous tutelle) :
*liste non exhaustive des analyses nécessitant une attestation de consultation et un consentement éclairé ci-dessous
CONSENTEMENT en vue d'un examen des caractéristiques génétiques d'une personne
(Conformément aux articles R.1131-4 et R.1131-5 du code de la santé publique)
ATTESTATION DE CONSULTATION
(Décret n°2008-321 du 4 avril 2008 - Arrêté du 27 mai 2013)

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Analyses génétiques nécessitant une attestation de consultation et
un consentement éclairé (liste non exhaustive)
Toute prescription d'examen des caractéristiques génétiques d'une personne nécessite une attestation
de consultation signée du médecin prescripteur et un consentement éclairé signé par le patient.
- Caryotype constitutionnel et caryotype moléculaire constitutionnel.
- Délétion chromosome 17
- DPD - Dihydropyrimidine déshydrogénase ou Syndrôme de Gilbert
- Disomie uniparentale.
- Facteur II - Prothrombine - mutation g.20210G>A.
- Facteur V Leiden - mutation p.Arg506Gln.
- Fièvre Méditerranéenne Familiale - gène MEFV.
- Hémochromatose - gène HFE - mutation p.Cys282Tyr.
- Hémochromatose - gène HFE - mutation p.His63Asp.
- Hémochromatose - gène HFE - mutation p.Ser65Cys.
- HLA B27 - génotypage.
- HLA de classe I - Allèle B*5701.
- HLA de classe I - Génotypage HLA-A et HLA-B.
- HLA de classe II - Génotypage HLA-DRB1 et HLA-DQB1.
- Méthylène tétrahydrofolate réductase - gène MTHFR - mutation c.677C>T et/ou UGT1A1 et /ou
TPMT
- Microdélétions du Chromosome Y - (régions AZFa, AZFb, AZFc).
- Mucoviscidose - gène CFTR.
- Mucoviscidose - gène CFTR - recherche de 36 mutations les plus fréquentes.
- Remaniement chromosomique - caractérisation - FISH.
- X Fragile - syndrome.
- Toute autre recherche de mutation génétique.