Dossier 7 - ECN Blanches

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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Vous prenez en charge aux urgences de votre hôpital Mme X., âgée de 75 ans, pour des douleurs abdominales. Son mari
a appelé les pompiers, car elle s’est plainte quelques heures auparavant de violentes douleurs de la fosse iliaque gauche,
survenues brutalement.
Les douleurs sont importantes, et la patiente est difficile à interroger. Son mari vous dit qu’elle se plaint de nausées, de
constipation et de fièvre depuis plusieurs jours. Elle n’a pas d’antécédent particulier ni d’allergie, et elle ne prend pas de
médicament.
À l’examen, il existe une défense de la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal est douloureux et ne met pas en évidence de
masse.
Les constantes sont : température 38,9 °C, pression artérielle 148/87 mmHg, pouls 122 batt/min.
QUESTION 1 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
QUESTION 2 Quelle est votre prise en charge aux urgences ?
Après une première phase d’amélioration, la patiente présente un syndrome occlusif. Vous réalisez un scanner
abdominal.
QUESTION 3 Interprétez le scanner.
QUESTION 4 Quel examen pratiquez-vous à visée diagnostique ?
Votre prise en charge vous a permis de faire le diagnostic d’adénocarcinome du côlon sigmoïde. Vous voyez la patiente
en consultation avec sa famille.
DOSSIER N° 7 Dr Pierre Loulergue
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 7
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
QUESTION 5 Quelles informations donnez-vous pendant la consultation ?
Le bilan ne retrouve pas de lésion secondaire.
QUESTION 6 Quels sont les principes de la prise en charge de cette patiente ?
Lors d’une hospitalisation pour une cure de chimiothérapie, le laboratoire de microbiologie vous appelle pour vous
prévenir que Mme X. est colonisée avec un
Escherichia coli porteur d’une bêtalactamase à spectre élargi (BLSE).
Le cadre infirmier vous demande les précautions à prendre.
QUESTION 7 Que lui répondez-vous ?
Vous recevez un appel de votre collègue des urgences quelques semaines plus tard pour Mme X., alors qu’elle est encore
sous chimiothérapie anticancéreuse, pour une neutropénie à 50/mm3qui dure depuis dix jours et une fièvre à 38,5 °C.
Votre collègue vous demande s’il faut l’hospitaliser.
QUESTION 8 Quelle est votre réponse ? Justifiez.
Dr Pierre Loulergue
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 7
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
Vous prenez en charge aux urgences de votre hôpital Mme X., âgée de 75 ans, pour des douleurs abdominales. Son mari
a appelé les pompiers, car elle s’est plainte quelques heures auparavant de violentes douleurs de la fosse iliaque gauche,
survenues brutalement.
Les douleurs sont importantes, et la patiente est difficile à interroger. Son mari vous dit qu’elle se plaint de nausées, de
constipation et de fièvre depuis plusieurs jours. Elle n’a pas d’antécédent particulier ni d’allergie, et elle ne prend pas de
médicament.
À l’examen, il existe une défense de la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal est douloureux et ne met pas en évidence de
masse.
Les constantes sont : température 38,9 °C, pression artérielle 148/87 mmHg, pouls 122 batt/min.
QUESTION 1 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?
Il s’agit d’un tableau de diverticulite sigmoïdienne : sujet âgé, douleurs de la fosse iliaque gauche, constipation, fièvre, défense
localisée, toucher rectal douloureux.
QUESTION 2 Quelle est votre prise en charge aux urgences ?
Le traitement des sigmoïdites diverticulaires repose sur l’antibiothérapie. La patiente sera ici hospitalisée, et l’antibiothérapie
probabiliste débutée par voie intraveineuse, après réalisation d’hémocultures. Plusieurs antibiothérapies sont possibles : on
privilégiera l’association C3G-métronidazole, mais l’amoxicilline-acide clavulanique est possible (même si on préfère l’éviter au vu
des résistances bactériennes, notamment d’ E. coli ), ainsi que l’association fluoroquinolone-métronidazole (que l’on préférera
réserver aux patients allergiques aux bêtalactamines).
Après une première phase d’amélioration, la patiente présente un syndrome occlusif. Vous réalisez un scanner
abdominal.
GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N° 7 Dr Pierre Loulergue
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 7
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
QUESTION 3 Interprétez le scanner.
L’occlusion est due à une tumeur abcédée du côlon gauche.
QUESTION 4 Quel examen pratiquez-vous à visée diagnostique ?
Il faudra prélever la tumeur lors d'une coloscopie ou d'une rectosigmoïdoscopie sans préparation du cadre colique (car occlusion),
mais avec lavement par voie basse.
Votre prise en charge vous a permis de faire le diagnostic d’adénocarcinome colique. Vous voyez la patiente en
consultation avec sa famille.
QUESTION 5 Quelles informations donnez-vous pendant la consultation ?
Le dispositif d’annonce du cancer se construit autour de quatre temps :
1. un temps médical : avec l’annonce du diagnostic de cancer et l’annonce de la proposition de stratégie thérapeutique (plan de
traitement) suite à la discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Ce projet thérapeutique sera
remis sous forme d’un programme personnalisé de soins (PPS) ;
2. un temps d’accompagnement soignant : il permet au malade ou à ses proches d’accéder à des soignants disponibles (en
général les infirmières) qui écoutent, reformulent, donnent de l’information et peuvent orienter le patient vers d’autres
professionnels tels que : service social, psychologue, associations de type Espaces Rencontres ;
3. l’accès à une équipe impliquée dans les soins de support : elle permet, en collaboration avec les équipes soignantes, de soutenir
le patient et de le guider dans ses démarches, en particulier sociales mais aussi consultation avec un nutritionniste, gériatre,
médecin de la douleur, etc. ;
4. un temps d’articulation avec la médecine de ville : la communication entre l’équipe oncologique et le médecin traitant est
essentielle au bon déroulement de la prise en charge.
Le bilan ne retrouve pas de lésion secondaire.
QUESTION 6 Quels sont les principes de la prise en charge de cette patiente ?
Le traitement de ce cancer colique nécessite un traitement chirurgical dont le premier temps sera observatoire, avec
prélèvements des zones suspectes pour examen anatomopathologique extemporané. Puis une exérèse chirurgicale (colectomie
carcinologique avec ligature première des vaisseaux et curage ganglionnaire) sera pratiquée. Le chirurgien enlèvera le mésocôlon
et la tumeur en monobloc. La continuité ne pourra pas être rétablie dans le même temps car il y a un syndrome occlusif, et le
chirurgien réalisera une colostomie (intervention de Hartmann).
Une chimiothérapie pourra être associée en cas de facteurs de mauvais pronostic reconnus, selon les recommandations de la
FFCD (T4, nombre de ganglions examinés < 12, tumeur peu différenciée, invasion veineuse lymphatique ou périnerveuse,
perforation et pour certains occlusion).
Lors d’une hospitalisation pour une cure de chimiothérapie, le laboratoire de microbiologie vous appelle pour vous
prévenir que Mme X. est colonisée avec un
Escherichia coli porteur d’une bêtalactamase à spectre élargi (BLSE).
Le cadre infirmier vous demande les précautions à prendre.
Dr Pierre Loulergue
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 7
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« Ces documents ont été rédigés par un Comité Pédagogique Indépendant et validés par le Comité Scientifique de La Revue du Praticien,
publication éditée par Global Média Santé ».
QUESTION 7 Que lui répondez-vous ?
Il s’agit d’une bactérie multirésistante nécessitant un isolement en chambre individuelle et des précautions de type « contact »
(surblouses, gants, lavage des mains et de l’environnement du patient).
Vous recevez un appel de votre collègue des urgences quelques semaines après pour Mme X., alors qu’elle est encore
sous chimiothérapie anticancéreuse, pour une neutropénie à 50/mm3qui dure depuis dix jours et une fièvre à 38,5 °C.
Votre collègue vous demande s’il faut l’hospitaliser.
QUESTION 8 Quelle est votre réponse ? Justifiez.
La patiente présente une neutropénie fébrile. Il faut l’hospitaliser en isolement protecteur, car sa neutropénie est profonde
(< 100/mm3) et prolongée (> 7 jours).
Dr Pierre Loulergue
Rédaction - novembre 2013
Dossier n° 7
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