L`AntithromboPIC - Pharmacie Interhospitalière de la Côte

Copyright  Pharmacie Interhospitalière de la Côte, 2016
L’AntithromboPIC
Extrait de la liste des médicaments de la PIC
Édition octobre 2016
7. L'AntithromboPIC
résumé au sujet de l’utilisation du Clexane® dans les service de Médecine
1. Utilisation prophylactique du Clexane
®
en Médecine
Une méta-analyse portant sur 9 études et incluant près de 20'000 patients a confirmé l’efficacité d’une prophylaxie antithrombotique par
héparine de bas poids moléculaire (HBPM) chez les patients des services de Médecine
i
. Les motifs d’hospitalisation étaient le plus souvent
une décompensation cardiaque ou respiratoire, un problème infectieux ou oncologique. Une réduction du risque d’embolie pulmonaire (EP)
de 60 % est mise en évidence dans ce collectif, alors que la réduction du nombre thromboses veineuses profondes (TVP) n’est pas
statistiquement significative. Comme la survenue d’une EP est rare, il est nécessaire de traiter 345 patients avec une HBPM pour éviter un seul
évènement. Un traitement avec HBPM expose les patients à un risque hémorragique accru, ainsi qu’à une thrombopénie.
Ces données doivent nous inciter à bien sélectionner les patients particulièrement à risque devant impérativement recevoir une
prophylaxie.
Plusieurs facteurs de risque sont associés à une survenue plus fréquente d’évènements thromboemboliques. Le tableau suivant est tiré d’une
étude démontrant une réduction statistiquement significative du risque de survenue de TVP avec une HBPM lorsque le nombre total de points
est supérieur ou égal à 4
ii
. Cette stratification de facteurs de risque en 3 catégories a été reprise dans d’autres études prospectives
iii,iv
.
Facteurs de risque de type Points
Age >70 ans
mineur
1
Obésité (BMI >30) 1
Immobilisation 1
Contraception orale ou substitution
hormonale 1
Chirurgie majeure (durée > 1h) moyen 2
Cancer
important 3
Antécédents de EP /TVP 3
Etat hypercoagulable
v
3
Remarques
• D’autres facteurs de risque sont fréquemment cités (hospitalisation pour décompensation respiratoire, décompensation cardiaque,
insuffisance cardiaque de stade IV, infection aiguë). Ils n’ont pas été pris en considération dans les études citées, si bien qu’il est
difficile de déterminer si la prescription d’une HBPM réduit la survenue de thrombose dans un collectif de patients qui présenteraient
ces facteurs de risques. Nous suggérons donc de considérer ces facteurs de risque à titre subsidiaire, qui pourront être pris en compte
chez un patient totalisant 2 ou 3 points.
• Nous recommandons également une prophylaxie pour les patients ayant eu un infarctus récent ou un AVC ischémique avec paralysie
d’un membre.
Chez les patients dont le total des points est supérieur ou égal à 4, une prophylaxie par énoxaparine (Clexane
®
) 40 mg 1x/j est
indiquée
• Patients avec insuffisance rénale : la posologie ci-dessus est recommandée pour les patients dont la ClCr est > 30 mL/min.
L’information officielle propose une posologie de 20 mg/j lors de Clcr < 30 mL/min.
vi
. Les recommandtaions américaines sont de
30 mg/j dans ce cas.
vii
. Comme il n’y a pas de consensus pour les patients dont la ClCr est inférieure
viii
, il est recommandé de doser
l’activité AntiXa (cf. chap. 5). Toutefois l’héparine non fractionnée (HNF, Liquémine
®
amp. ser 5000 U s.c. 2x/j) devrait être
préférée en cas Clcr < 30 mL/min.
• Patients obèses (BMI >30) : la dose de Clexane
®
est identique
ix
. En cas d’obésité morbide (BMI>40), une augmentation de la dose
est parfois recommandée
x
. Une mesure de l’activité AntiXa
6
est recommandée (cf. chap. 5).
• Patients en insuffisance pondérale: Un risque hémorragique plus élevé existe chez les femmes <40 kg et les hommes <57 kg. Une
réduction de la dose (20 mg) et/ou surveillance de l’activité anti-Xa pourrait être indiquée.
• La durée de la prophylaxie en Médecine ne devrait pas excéder 2 semaines selon l’information officielle du fabricant. Il est donc
important de relever qu’une prophylaxie prolongée représente une indication off-label du médicament, qui implique la
responsabilité du prescripteur.

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2. Utilisation thérapeutique du Clexane
®
• La dose usuelle d’enoxaparine est de 1 mg/kg 2x/jour ou de 1.5 mg/kg 1x/j.
• Chez les patients obèses ou avec pathologie oncologique, seule la dose bi-quotidienne est reconnue.
Patients avec insuffisance rénale
• ClCr >30 mL/min : Le fabricant recommande de réduire la dose de Clexane
®
uniquement lorsque la ClCr<30 mL/min. Si la durée
du traitement excède une semaine, il est prudent de réduire la posologie
8
. Un dosage de 0.8 mg/kg 2x/j a été validé chez des patients
ayant une ClCr comprise entre 30 et 49 mL/min et présentant un syndrome coronarien aigu. Ce dosage est utilisé après une première
dose de 1 mg/kg.
• ClCr <30 mL/min : il est préférable d’utiliser une HNF. Toutefois, plusieurs schémas concernant le Clexane
®
ont étés proposés, tel
1 mg/kg 2x/j pendant 48h, puis : 0.4 mg/kg 2x/j si 19<ClCr<29 mL/min ou 0.3 mg/kg 2x/j si 10<ClCr<19 mL/min. Ce schéma
peut s’avérer utile lorsque le suivi du PTT pour l’effet d’une HNF est difficilement réalisable
xi
.
Patients obèses
• Chez les patients obèses (BMI>30), la dose de 1mg/kg 2x/j est également recommandée.
Patients en insuffisance pondérale :
• Peu de données existent pour les patients ayant un BMI<18. L’activité anti-Xa est fréquemment supra-thérapeutique chez ces
patients
xii
, ce qui justifie un monitoring.
3. Site d’injection du Clexane
®
Les sites d’injection sous-cutanée possibles de Clexane
®
sont la face antérieure des cuisses
xiii
. Il faut savoir que l’injection sous-cutanée dans
l’abdomen peut se compliquer d’hématomes sévères de la paroi abdominale. Lors d’un suivi de 5 ans par Stäubli et al., cette complication s’est
manifestée chez 61 patients, dont 43 % ont nécessité des transfusions d’érythrocytes et 8 % sont morts des suites de l’hémorragie survenue
xiv
.
Les facteurs identifiés comme favorisant cette complication sont
12,xv
- une anticoagulation ou une anti-agrégation plaquettaire
- un âge avancé
- une toux paroxystique
- la grossesse
- des contractions brutales de la paroi abdominale
- une mauvaise technique d’injection.
Afin de limiter la formation d’hématomes, la technique d’injection doit être respectée (formation du pli, injection lente, pas de massage du
site en post-injection).
4. Contrôles
En raison du risque de thrombopénie, une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, quelles que soient les indications du
traitement et la posologie administrée.
Procéder à une numération thrombocytaire comme suit :
Avant le traitement ou au plus tard dans les premières 24 h
2 fois par semaine jusqu’au 21
ème
jour.
1 fois par semaine ensuite
En cas de chute significative du nombre de plaquettes (50% au-dessous de la valeur initiale), le traitement à l'énoxaparine doit être interrompu
immédiatement.
5. Monitoring de l’activité Anti-Xa
• L’effet anticoagulant de l’HBPM peut être suivi en mesurant l’activité anti-Xa 3-5 h après l’injection s.c.
• En prophylaxie, les taux visés sont de l’ordre de 0.4-0.5 U /mL.
• En usage thérapeutique
6
, ils sont de 0.6-1 U/mL (si traitement avec 1 mg/kg 2x/j) ou 1-1.2 U /mL (1.5 mg/kg 1x/j).
i
Dentali et al. (2007) Meta-analysis : anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboenbolism in hospitalized medical
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ii
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v
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vi
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xiv
M. Stäubli et al., La liste des complications de la Société suisse de médecine interne, Bulletin des médecins suisses, 2004, 85(44): 2362-9
xv
H. Bounameaux, Abdominal wall hematoma in relation with subc utaneous injection of UFH/LMWH, 22.12.04, commentaire demandé par
Swissmedic au sujet du risque d’hémorragie intra-abdominale liée à l’injection d’HBPM.