Programme de prophylaxie pour les infections à virus respiratoire

Programme de prophylaxie pour les infections à virus
respiratoire syncytial (IVRS) chez les nouveau-nés et les
nourrissons à haut risque – Demande d’approvisionnement
en palivizumab et rapport de doses relatifs à plusieurs
patients (réservé au personnel hospitalier)
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Direction du Programme d’accès exceptionnel
Programmes publics de médicaments de l’Ontario
5700, rue Yonge, 3e étage
Toronto ON M2M 4K5
Veuillez transmettre le formulaire de demande d’approvisionnement et de rapport de dose relatifs à plusieurs patients dûment rempli par télécopieur à Abbott Canada, au 1 800 513-7337.
La Division des programmes publics de médicaments de l’Ontario examine les demandes de palivizumab faites dans le cadre du Programme de prophylaxie pour les IVRS chez les nouveau-nés et les nourrissons à haut risque (le Programme).
Chaque patient fi gurant sur ce formulaire DOIT s’être inscrit au Programme en remplissant le formulaire individuel d’inscription au Programme de prophylaxie pour le VRS et l’outil d’évaluation des risques (le cas échéant). Des documents
supplémentaires peuvent être exigés dans le cadre du Programme afi n d’appuyer la demande. Veuillez vous assurer de fournir tous les renseignements pertinents dans chaque section afi n d’éviter les retards. Les questions relatives au
Programme peuvent être transmises par téléphone au 416 326-2111 ou par courriel à [email protected].
Adresse de livraison
Date de la demande (aaaa/mm/jj)
Si l’injection a lieu le 1er avril ou après cette date, veuillez fournir le nom de l’institution consultée ainsi que la date de consultation afi n de confi rmer que la
saison du VRS se poursuit dans la région résidentielle du patient (OBLIGATOIRE). Veuillez noter que la saison du VRS est considérée comme étant active
lorsqu’il y a DEUX hospitalisations LOCALES ou plus relatives au VRS par semaine pendant deux semaines consécutives (Law et al., 2004).
Renseignements sur la personne-ressource
Nom du demandeur (hôpital/clinique)
Nom
Nom du médecin
Adresse de courriel No de télécopieur
4648–87F (2010/11) © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2010
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Initiales du patient
(Nom, prénom)
Date de naissance
(aaaa/mm/jj)
No de référence
d’approbation/d’inscription pour la
saison actuelle du VRS
Date de la précédente
(dernière) injection
(aaaa/mm/jj)
Poids
corporel
(kg)
Si l’injection de la deuxième dose a lieu moins de 21
jours suivant la dose initiale ou, dans le cas des autres
doses, moins de 30 jours suivant la dernière dose,
veuillez fournir une justifi cation clinique
Confi rmation de
l’administration
de la dose
No de téléphone
Adresse Nom de rue Province Code Postal
Ville
50mg
Nbre de fl acons requis
100mg
Poids corporel total de tous les patients à
cette date d’injection/consultation
Nbre total de fl acons requis à cette date d’injection/consultation
Date d’injection en clinique (aaaa/mm/jj)
No d’unité
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