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Protocole de prophylaxie
de la thromboembolie veineuse pour
population médicale
À titre de suggestion
seulement
Version Daltéparine
(version – 2010-05-09)
Allergie : □ Nil □ Oui ________
ClCr_______ml/m
Poids : _______
Taille : _______
IMC : ________
FACTEURS DE RISQUE TEV
MAJEURS
MINEURS
ATCD EP/TVP
□ âge > 60 ans
thrombophilie connue
□ syndrome myéloprolifératif
néoplasie active ou en traitement
□ insuffisance cardiaque ou respiratoire, compensée
AVC non hémorragique aigu
□ mal. inflam. intestinale stable
paralysie ou immobilisation MI
□ chirurgie mineure dans le dernier mois
mobilité réduite anticipée
□ grossesse ou post-partum < 6 semaines
infarctus aigu du myocarde
□ CO ou HR ou modulateurs récepteurs oestrogéniques
sepsis ou infection sévère
□ varices MI
MPOC ou insuffisance cardiaque décompensée
□ obésité, IMC > 30
mal. inflam. intestinale active ou décompensée
□ syndrome néphrotique
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ chirurgie majeure ou trauma (majeur ou MI) dans le
dernier mois
□ autre : ________________________________________
CONTRE-INDICATIONS OU PRÉCAUTIONS À PROPHYLAXIE PHARMACOLOGIQUE
□ trauma cérébral ou spinal
□ thrombocytopénie à l’héparine
□ AVC hémorragique aigu ou massif
□ cathéter épidural
□ déjà sous Coumadin/HNF iv/HBPM
<3 jours
□ HTA mal contrôlée >180/110
□ lésion à risque saignement
□ coagulopathie
□ thrombocytopénie < 50
(ex. ulcère actif)
□ saignement actif
□ autre________________________
Catégorie de l’usager
Risque
□ usager médical sans FR majeur ni
mineur
Faible
□ usager médical avec facteur de
risque
(en présence de FR majeur, une HBPM
est à favoriser)
□ Trauma
Prophylaxie
(HNF préconisée si ClCr <30ml/m)
□ Mobilisation rapide
□ Bas compression anti-embolique
Modéré - Élevé
Élevé
□ Daltéparine 5000 U s/c die
□ Héparine non-fractionnée 5000 U s/c q 8 h
□ Héparine non-fractionnée 5000 U s/c q 12 h
□ autre* ________________________
□ Daltéparine 5000 U s/c die
□ CI à prophylaxie pharmacologique
□ Bas compression anti-embolique
Élevé
– si pas de compromis artériel
□ Dispositif de compression intermittente
périphérique
Dosage des plaquettes jr 0 - 2 puis q 3 jours ad 14 jrs ou arrêt prophylaxie (si héparine non fractionnée)
* Considérer d’ajuster la dose si poids extrême (ex : <45 kg ou > 90 kg)
Date : ________ / _____ / ______
Heure : _________
Signature médecin ______________________________________
IMPORTANT : Soumis à titre de suggestion – Chaque professionnel/institution demeure responsable de l’application
institutionnelle et pour le patient individuel.