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Protocole de prophylaxie
de la thromboembolie veineuse pour
population médicale
Version Daltéparine
(version – 2010-05-09)
Allergie : □ Nil □ Oui ________ ClCr_______ml/m Poids : _______ Taille : _______ IMC : ________
FACTEURS DE RISQUE TEV
MAJEURS MINEURS
□ ATCD EP/TVP □ âge > 60 ans
□ thrombophilie connue □ syndrome myéloprolifératif
□ néoplasie active ou en traitement □ insuffisance cardiaque ou respiratoire, compensée
□ AVC non hémorragique aigu □ mal. inflam. intestinale stable
□ paralysie ou immobilisation MI □ chirurgie mineure dans le dernier mois
□ mobilité réduite anticipée □ grossesse ou post-partum < 6 semaines
□ infarctus aigu du myocarde □ CO ou HR ou modulateurs récepteurs oestrogéniques
□ sepsis ou infection sévère □ varices MI
□ MPOC ou insuffisance cardiaque décompensée □ obésité, IMC > 30
□ mal. inflam. intestinale active ou décompensée □ syndrome néphrotique
□ chirurgie majeure ou trauma (majeur ou MI) dans le
dernier mois □ autre : ________________________________________
CONTRE-INDICATIONS OU PRÉCAUTIONS À PROPHYLAXIE PHARMACOLOGIQUE
□ thrombocytopénie à l’héparine
□ déjà sous Coumadin/HNF iv/HBPM
□ coagulopathie
□ saignement actif
□ AVC hémorragique aigu ou massif
<3 jours
□ lésion à risque saignement
(ex. ulcère actif)
□ trauma cérébral ou spinal
□ cathéter épidural
□ HTA mal contrôlée >180/110
□ thrombocytopénie < 50
□ autre________________________
Catégorie de l’usager Risque Prophylaxie
(HNF préconisée si ClCr <30ml/m)
□ usager médical sans FR majeur ni
mineur
Faible
□ Mobilisation rapide
□ Bas compression anti-embolique
□ usager médical avec facteur de
risque
(en présence de FR majeur, une HBPM
est à favoriser)
Modéré - Élevé
□ Daltéparine 5000 U s/c die
□ Héparine non-fractionnée 5000 U s/c q 8 h
□ Héparine non-fractionnée 5000 U s/c q 12 h
□ autre* ________________________
□ Trauma Élevé □ Daltéparine 5000 U s/c die
□ CI à prophylaxie pharmacologique
– si pas de compromis artériel
périphérique
Élevé □ Bas compression anti-embolique
□ Dispositif de compression intermittente
Dosage des plaquettes jr 0 - 2 puis q 3 jours ad 14 jrs ou arrêt prophylaxie (si héparine non fractionnée)
* Considérer d’ajuster la dose si poids extrême (ex : <45 kg ou > 90 kg)
Date : ________ / _____ / ______ Heure : _________ Signature médecin ______________________________________
IMPORTANT : Soumis à titre de suggestion – Chaque professionnel/institution demeure responsable de l’application
institutionnelle et pour le patient individuel.
À titre de suggestion
seulement