Prévention des infections de dérivation ventriculaire externe: de la
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Prévention des infections de dérivation ventriculaire externe: de la pose à l’ablation A-M KORINEK Neuroréanimation Hôpital de la Pitié-Salpétrière Paris Les problèmes Nombreuses analyses rétrospectives Définitions des infections très variables Mesures préventives incomplètement décrites Méta analyses regroupant des études peu comparables Certaines études avec des conflits d’intérêt Une littérature abondante depuis 30 ans, avec des controverses incessantes! Incidence des infections de DVE (Zabramski J Neurosurg 2003) Physiopathologie des infections Problématique équivalente à celle des dispositifs intra vasculaires Inoculation directe lors de la pose Inoculation lors des manipulations du circuit Colonisation du cathéter par des germes de la peau Les différentes mesures préventives visent à lutter contre ces différents mécanismes Facteurs de risque d’infection (Mayhall - NEJM – 1984) Etude prospective chez 172 patients Nombre et type de capteur Pathologie sous jacente : craniotomie, hémorragie ventriculaire, PIC > 20 mmHg Lieu de pose : pas d ’influence Fuite de LCR Durée de la procédure: risque augmente audelà du 5 ième jour (J5 = 9 % ; J8 = 21 % ; J10 = 37 %) Recommande de changer systématiquement les DVE tous les 5 jours Rôle de la durée d’implantation De très nombreuses études rétrospectives sur l’influence de la durée d’implantation apportent des résultats contradictoires au cours des années 1990. 2 études rétrospectives ne montrent pas de réduction des infections entre des patients ayant ou non un changement de cathéter à J5 (Luerssen 1993, Holloway 1996) Une étude prospective randomisée sur un petit effectif retrouve 2 fois plus d’infections dans le groupe changement systématique à J5 (7,8% vs 3,8%) (Wong 2002) Une étude rétrospective démontre que la durée n’est pas un facteur de risque indépendant mais que le nombre de DVE augmente significativement le risque d’infection (Lo 2007) Au total, bien que la durée d’implantation soit possiblement un facteur de risque il n’y a plus de recommandation pour un changement systématique des cathéters Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins Recommandations non discutées Mesures d’hygiène: tonte, habillage chirurgical à la pose, pansement complet, asepsie lors des manipulations du robinet ou du circuit Tunnellisation du cathéter Respect du système clos Limitation des manipulations du circuit Eviter les fuites de LCR autour de l’orifice ou à l’ablation qui multiplient par 7 le risque de ventriculite (Lyke CID 2001, Korinek Acta Neurosurg 2005) Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins Protocole de soins du Service de Neurochirurgie de la Pitié-Salpêtrière Lors de la pose: tonte complète; tunnellisation Soins infirmiers: pansement / 3j; shampoing stérile / 6j Manipulations: aucune manipulation du robinet; aucun prélèvement systématique du LCR; vidange du sac uniquement quand il est plein; purge du système interdite Indication des prélèvements de LCR: - à la poche: patient fébrile sans autre cause ou altération de la conscience - au robinet: examen direct de la poche anormal (germes + ou anomalies cytologiques) Évaluation du protocole Comparaison de l’incidence des ventriculites avant (1999) et après mise en place du protocole (2000-Mars 2001) Étude des facteurs de risque d’infection Étude prospective des violations du protocole Résultats (Korinek Acta Neurochir 2005) Diminution du taux de ventriculites par patient de 12.2% à 5.7% (p < 0.05) et par cathéter de 9.9% à 4.6% (p < 0.05) Facteurs de risque: fuite de LCR, non respect du protocole Pas d’influence de la durée de drainage, du nombre de KT / patient, de la pathologie sous jacente Durée de drainage et infection (Korinek Acta Neurochir 2005) 50 Infectés Non Infectés Nombre de patients 40 30 20 10 0 <5 6 à 10 11 à 15 16 à 20 Durée de drainage (jours) > 21 5HODWLRQHQWUHOHQRPEUHGHYLRODWLRQGXSURWRFROHHWODIUpTXHQFHGHVYHQWULFXOLWHV ! Surveillance des infections de DVE Hôpital pitié-Salpêtrière Prévention de l’inoculation lors de la pose et des soins (Leverstein-Van Hall JNS 2010) Etude prospective: changements des protocoles de soin Insertion au bloc avec équipe chirurgicale habillée, tonte complète, tunnellisation du KT, pansement sur l’ensemble de la tête, antibioprophylaxie, changement du type de circuit externe Pas de prélèvement de LCR systématiques Gants stériles pour toute manipulation des robinets Suture soigneuse de la peau lors de l’ablation Diminution du taux des infections de 37% à 11% L’antibioprophylaxie Une étude randomisée en double aveugle (petit effectif) (Blomstedt J Neurosurg 1985) Inefficacité: 3.7% vs 4% 8 études rétrospectives 5 favorables - 3 défavorables Une méta analyse poolant 2 RCT et 4 analyses rétrospectives conclut à une efficacité de l’ABP avec un RR à 0.45…. Mais protocoles très variables ( Sonabend Neurosurg 2011) Durée : - flash - pendant toute la procédure - jusqu’à 72 h après l ’ablation du KT Durée de l’antibioprophylaxie (Alleyne Neurosurg. 2000) Etude rétrospective chez 308 patients recevant soit 1,5 g de cefuroxime périopératoire (3 doses) groupe A (99 patients), soit 1,5 g de cefuroxime 3 fois / jour pendant toute la durée de l’implantation groupe B (209 patients) Taux d’infection identique: 4% vs 3.8% Plus d’infections à germes résistants dans le groupe B Surcoût d’environ 80 000 $ /an Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-minocycline (Zabramski J Neurosurg 2003) Etude prospective multicentrique randomisée 288 patients: 139 contrôle; 149 DVE imprégnée d’AB Colonisations: 40 /109 (37%) vs 22 /123 (18%) p = 0.0012 Ventriculites: 13 /139 (9.4%) vs 2 /149 (1.3%) p = 0.002 … mais pas de données cytologiques ni biochimiques sur le LCR ni données cliniques Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-clindamycine (Pople Neurosurg 2012) Etude prospective randomisée multicentrique chez 357 patients: 181 DVE standard (groupe A) vs 176 DVE imprégnées (groupe B) Infections prouvées identiques dans les 2 groupes: 2,8% groupe A vs 2,3% groupe B Diminution du taux des KT colonisés: 2,2% groupe A vs 0% groupe B Germes des infections: 5 CGP groupe A vs 1 CGP et 3 BGN groupe B Intérêt des KT imprégnés de rifampicine-clindamycine + hygiène (Kubilay JNS 2012) Etude observationnelle prospective pendant 5,5 ans chez 2928 patients Mise en place d’un protocole de pose des DVE et choix de KT imprégnés de rifampicine-clindamycine Diminution des infections de 9,2% à 0% Intérêt des KT imprégnés d’antibiotiques Méta analyse incluant une étude randomisée et 3 études observationnelles conclut à l’efficacité de ces KT avec un RR de 0,19 (Sonabend Neurosurg 2011) Etude prospective séquentielle comparant les KT imprégnés de minocycline-rifampicine (64 patients) à ceux imprégnés de clindamycine rifampicine (65 patients): aucune infection dans les 2 groupes (Abla Neurosurg 2011) Intérêt mesures d’hygiène et KT imprégnés d’antibiotiques Etude séquentielle en 5 phases: Ø Observation (1), Ø Mise en place de protocoles d’hygiène pour la pose, arrêt des injections intrathécales et des prélèvements systématiques de LCR (2) Ø KT imprégnés clindamycine-rifampicine (3) Ø KT standard (4) Ø KT imprégnés minocycline-rifampicine (5) 1961 DVE implantées en 5 ans Baisse significative des infections durant les phases utilisant les KT imprégnés Diminution significative des infections à staphylocoques (Harrop Neurosurg 2010) 6,7% 8,2% 1,0% 7,6% 0,9% Intérêt des KT imprégnés d’argent (Keong Neurosurg 2012) Etude prospective randomisée en double aveugle chez 278 patients: 140 DVE standard (groupe A) vs 138 DVE imprégnées d’argent (groupe B) Infections: 21,4% groupe A vs 12,3% groupe B (p<0,05) L’infection de DVE augmente le risque de conversion en valve interne secondaire (45,6% vs 19,7%) et ce risque est presque doublé dans le groupe A vs groupe B ( 55,2% vs 29,4%) Aucun effet secondaire noté avec les KT imprégnés Analyse du coût des KT imprégnés (Edwards JNS 2014) Analyse de la littérature quant à la morbidité et la mortalité des infections sur DVE, en comparant les KT standard et les KT imprégnés d’antibiotique et en regroupant les patients Evaluation des coûts à partir d’une étude de morbi-mortalité relativement ancienne (Lyke CID 2001) Les KT imprégnés seraient associés à: - 2,7 décès en moins - 82 journées d’hospitalisation en moins - Une économie de 264 069 $ / 100 patients traités Analyse du coût des KT imprégnés (Edwards JNS 2014) Analyse du coût des KT imprégnés (Edwards JNS 2014) Conclusions Mesures d’hygiène: habillage chirurgical, tonte, tunnellisation, pansements et shampoings stériles, respect du système clos, pas de prélèvements systématiques de LCR Pas de changement systématique du KT Antibioprophylaxie péri opératoire? Utilisation des KT imprégnés dont l’efficacité semble démontrée Eviter toute fuite de LCR
