Fièvre chez un patient porteur d`un drain ventriculaire
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Fièvre chez un patient porteur d’un drain ventriculaire Rossi Marine Thomas Sébastien Internes DES Anesthésie réanimation CHU Grenoble Introduction • Fièvre : – Une des manifestations de la réponse inflammatoire – Définition arbitraire • Variable entre 38°C et 38,5°C, une ou plusieurs fois consécutives • Elévation de la centrale > ou = à 38,3°C sur 2 mesures – Mesure • Thermistance IV si présence d’un cathéter de Swan-Ganz • Thermistance sur sonde vésicale • Sondes de rectales, oro-pharyngées ou oesophagiennes Introduction • Dérivation Ventriculaire = DV : – Dériver le LCR transitoirement ou définitivement – À l'aide d'un drain implanté dans les ventricules Introduction • Dérivation ventriculaire externe = DVE • Dérivation ventriculo-péritonéale = DVP • Dérivation ventriculo-cardiaque = DVC… Indications des DV : Hydrocéphalies • Objectifs : – Drainage de la production quotidienne de LCR – Normalisation et monitorage fiable de la PIC pour les DVE • Indications : – – – – – HSA Trauma crânien Tumeurs intra crâniennes Hydrocéphalies idiopathiques Ventriculites ou ventriculites sur valve interne Étiologies • Fièvre non liée au système ventriculaire – Étiologie des fièvres en réanimation • • • • PAVM Infections urinaires Infections de KT TVP… – Fièvres liées à la pathologie à l’origine de la pose du DV • HSA : vasospasme • Tumeur neurologique : syndrome paranéoplasique • TC : fièvre neurologique • Fièvre liée au système ventriculaire = ventriculites – Étude sur 12 ans entre 1993 et 2005 – 200 patients, HSA = 48,3% – Incidence infection = 23,3%! (entre 0 et 27% dans la littérature) Pathogénie et microbiologie • Voie de contamination cutanée – Plaie opératoire – Matériel – Souvent précoce, dans les 2 mois Pathogénie et microbiologie • Voie de contamination à partir de l’extrémité distale du shunt (= DVP) – Germes : entérobactéries notamment BGN – Perforation digestive ou translocation batérienne – Colonisation lente et insidieuse jusqu’à 60j après la chirurgie • Voie de contamination d’origine hématogène – Foyers infectieux situés à distance – Germes : Streptococcus viridans, E Coli… Diagnostic • DVP : – Fièvre – Symptomatologie abdominale – Tableau de péritonite • DVC : - Bactériémies Embols septiques Endocardites Anévrysmes Mycotiques • Clinique non spécifique! • Toute fièvre ou dysfonctionnement doit conduire à l’étude microbiologique du LCR! Traitement • • • • • Ablation de la DV Mise en place d’une DVE Antibiotiques IV Nouvelle DV après stérilisation du LCR Antibiotiques par voie intraventriculaire – Pas de consensus • Sur le choix de l’antibiotique • Sur la posologie à administrer – Risque de toxicité cérébrale • Population pédiatrique porteuse de DVP • Infection de DV compliquée – – – – Hydrocéphalie multicompartimentale Organismes multiples Péritonite sévère Infections d’autres sites • 3s ttt ATB IV + 2s ttt intraventriculaire + nouvelle DV • Réduction – Durée du traitement – Durée de séjour – Diminution de la récidive • Revue de la littérature portant sur DVP et DVA : – 17 études, 2134 patients – Résultats de la métaanalyse • Antibioprophylaxie à la pose associée à une ↓ des infections • Pas de différence dans les sous-groupes – DVP/DVC – Âge – Durée de la prophylaxie par ATB, donc à ne pas poursuivre plus de 24h – À évaluer : • ATB, combien de doses? • DV imprégnée d’ATB? Étude sur 11 ans, 802 procédures, 534 patients • Étude du bénéfice de la mise en place d’un protocole pour : – L’insertion de la DVE – Les soins infirmiers – La surveillance • Incidence des infections chute de 12 à 5,7% avec la mise en place du protocole • Seuls FdR retrouvés d’infection : – Fuite de LCR – Violation du protocole • La DVE est « sûre »! Conclusion • • • • • • Taux d’infections relativement élevé Facteurs de risques bien identifiés Bénéfice d’une antibioprophylaxie pour drains permanents Pas de prélèvements quotidiens de LCR Pas de changement systématique des DVE Traitement : – Antibiothérapie Intra veineuse +/- Intrathécale – Changement du cathéter
