DIU Marseille 2015 [Mode de compatibilité]
publicité
La SEEG une arme thérapeutique ? A Montavont, P Bourdillon, J Isnard, H Catenoix, K Ostrowsky-Coste, S Rheims, P Ryvlin et M Guénot Service de Neurologie Fonctionnelle et d’Epileptologie Service Epilepsie et Explorations Fonctionnelles Neuropédiatriques Lyon DIU Epileptologie Marseille 2015 Historique • Consiste à réaliser des thermolésions au sein du réseau épileptogène par radiofréquence, guidées par la stéréoélectroencéphalographie (SEEG) • 1ère publication sur l’utilisation de thermo en épilepsie: 1965 (Schwab et al.) • But initial: traiter les troubles du comportement par amygadlectomie sélective • De 1970 à 1990: les thermo sont utilisées comme alternative à la chirurgie conventionnelle dans l’épilepsie de la face interne du lobe temporal…néanmoins devant l’efficacité moindre, cette technique a été abandonnée dans cette indication. Néanmoins, les thermo étaient réalisées « en aveugle » cad non guidées par des données d’enregistrement intra-cranien (Parent et al., 1999) Techniques - Générateur à radiofréquence Entre deux contacts contigus Intensité de 100 à 120mA Tension de 50volts Aug T°locale entre 78 et 82°C Lésion en 10 à 30 secondes Chassagnon et al., 2003 En 2004 Patients - Etude de faisabilité et de tolérance 1ers résultats sur efficacité 20 patients avec EPPR De 2 à 18 thermo/patient Thermo ciblées selon données SEEG Etiologie variées: - 11 MCD - 3 AH - 2 cryptogénique - 4 post-traumatique ou anoxie Résultats De manière générale: -13/20: amélioration>50% (8 à 31 mois) - 8: >80% - 3: libre de crise -7/20: aucune modification En fonction de l’étiologie: répondeurs - MCD: 6/13 - AH: 2/3 - Cryptogénique: ½ - Post-traumatique ou anoxie: 4/4 Complications: 2 et transitoires Conclusion: - Méthode sans risque surajouté (électrodes utilisées pour enregistrer et thermocoaguler) - Thermo non plus en aveugle mais guidées par des données SEEG - Méthode pouvant être efficace quelle que soit le type d’épilepsie à priori En 2008 Méthodes Patients: - 41 patients entre 2002 et 2006 - Thermo comme 1ère étape de la prise en charge chirurgicale chez tous les pts - Bilan de phase I complet puis SEEG - Implantation non réalisée en vue de thermo - Monitoring EEG 5 min avant et après thermo Critères EEG: - ARBV - Décharge de PP L’activité IC non prise en compte Distance de sécurité: 5,5mm Pas de réponse aux stimulations Evaluation: - Clinique: 1, 3, 6 et 12 mois - IRM: 3 mois Résultats 1/3 Sur le plan EEG: (83% des pts) - Diminution de l’amplitude des rythmes - Ralentissement avec OL - Diminution de la fréquence des Pointes IC Pas de corrélation avec le pronostic de l’épilepsie Résultats 2/3 - Durée moyenne de suivi: 19 mois (4-72) - Aucun déficit neurologique permanent (3 EI transitoires) - A la dernière visite: - 20 pts (49%): >50% de la fréq des crises Dont 8: 80% Dont 1: libre de crise - 21 pts: aucune modif de la fréq des crises - Pas d’aggravation de la fréq des crises - A 1 mois: - 32 pts (78%): >50% de la fréq des crises - 12/32: disparition de l’efficacité à 3,8 mois - Au-delà: effet stable - 2 groupes de patients: groupe « opérables » - 6 avec AH dont 4 aucun bénéfice - 9 crypto dont 6 aucun bénéfice - 12 MCD dont 8: amélioration Résultats 3/3 Sur 13 patients considérés comme inopérables: - 6: aucune modification de la fréq des crises (3/4 crypto et 3/9 MDC) - 7: amélioration > 50% de la fréq des crises dont 1 libre de crise (1/4 crypto et 6/9 MCD) Conclusions - Méthode efficace et sans risque surajouté (électrodes déjà en place) - Réponse obtenue à 1 mois qui diminue à 3 mois puis reste stable - Environ 50% des pts connaissent une diminution de 50% de la fréq des crises: méthode comparable aux techniques palliatives: SNV, résection sous piales, callosotomie - Méthode inférieure en termes d’efficacité dans les cas d’épilepsie de la face interne du lobe temporal et AH par rapport à la chirurgie conventionnelle - Résultats inférieurs en cas d’épilepsie cryptogénique - Aucun facteur prédictif d’efficacité des thermo évident mais résultats meilleurs en cas d’épilepsie liée à une MCD (67% de R dans ce groupe de 21 pts) - Penser à cette option thérapeutique en cas d’épilepsie non opérable En 2014 En préparation Méthodes Patients: - 162 patients entre 2003 et 2013 - Thermo comme 1ère étape - 186 procédures au total - Réimplantation chez 25 patients - Monitoring EEG 5 min avant et après thermo Critères EEG: - ARBV - Décharge de PP L’activité IC non prise en compte Distance de sécurité: 5,5mm Pas de réponse aux stimulations Evaluation: -Clinique: 2 mois puis suivi minimal de 12 mois -IRM: 3 mois Résultats 1/3: Efficacité - A 2 mois: 67% de répondeurs (classe I et II de Engel) A 12 mois: 45% de répondeurs 22% de pts n’ont jamais bénéficié de l’efficacité des thermo 40% des patients reviennent à l’état antérieur à 12 mois Résultats 2/3: Complications Sur 186 procédures: - 6 complications: 3,2% - 1 permanente (attendue): 0,6% Résultats 3/3: Facteurs prédictifs - Etiologie - Durée de l’épilepsie: très variable dans la cohorte - Nombre de thermolésions: difficile à évaluer: un petit nombre de thermo dans une DCF peut être bien plus efficace qu’un grand nombre en cas de ZE étendue au sein d’une épilepsie cryptogénique Tendance à une corrélation entre le nombre de thermo et le pronostic à 1 an - Nombre de procédures: les résultats montrent qu’il est inutile de proposer une ré-implantation si les 1ères thermolésions n’ont apporté aucune efficacité Conclusions - Résultats superposables à ceux rapportés en 2008 mais sur un plus grand nombre de patients: méthode sans risque surajouté - Environ 45% des pts sont répondeurs après 1 an (classe I et II de Engel): méthode comparable aux techniques palliatives: SNV, résection sous piales, callosotomie - Résultats inférieurs en cas d’épilepsie cryptogénique confirmés - Proposer une réimplantation en cas d’épilepsie non opérable à condition que les 1ères thermolésions aient apporté une amélioration - 2 indications majeures: - Epilepsie difficilement opérable (rapport bénéfice/risque) - Test pronostique comme facteur prédictif de la chirurgie: si effet positif de la thermo, on peut supposer un résultat positif de la chirurgie (reste à démontrer) En 2014 Evaluer le bénéfice de thermo guidées par la SEEG chez 14 pts souffrant d’une épilepsie difficilement opérable en rapport avec une MDC Patients Implantation réalisée en vue de thermo: densité de l’exploration intensifiée volontairement Stimulations systématiques de tous les plots à visée fonctionnelle Thermo sur les mêmes critères électrophysiologiques que les autres études Enregistrement prolongé de 1 à 3 jours post-thermo chez 7 pts Résultats A 2 mois: 94% de répondeurs Au dernier suivi: 64% de répondeurs 6 pts libres de crise 2 à 72 thermo (moy: 26) Procédure répétée 2X chez 3 pts à 1, 2 et 7 ans 2 complications mais prévisibles 2 facteurs électrophysiologiques: -ARBV Présente (8/16): 87,5% de R Absente: 37,5% de R -Crise déclenchée par stim 6pts: 100% de R Avant Thermocoagulations L E S I O N Après Thermocoagulations Cossu et al., 2014 Conclusions - Méthode sans risque surajouté malgré une « surimplantation » en zone fonctionnelle - Méthode efficace dans un sous-groupe de pts pour lesquels la chirurgie apparaît compliquée - Résultats qui apparaissent globalement meilleurs en cas de MDC comparé aux autres étiologies avec certes diminution de l’efficacité dans le temps mais qui apparaît moindre (64% de R versus 45% à 1 an toute épilepsie confondue) - 2 facteurs électrophysiologiques à prendre en compte même si cela n’apparaît pas significatif au sens statistique du terme - ARBV - Déclenchement d’une crise par stimulation En IRM Les Avantages de cette technique - Pas d’anesthésie nécessaire - Monitoring clinique et électrophysiologique en continu - La densité de l’implantation offre la possibilités de thermo multiples - Les stimulations réalisées au cours de la SEEG préviennent toute complication - Les thermo n’empêchent pas la réalisation d’une chirurgie classique - Pas de risque d’hémorragie supplémentaire: électrodes déjà en place permettant un enregistrement et un « geste thérapeutique » Les Indications aujourd’hui dans notre centre - Test pronostique comme facteur prédictif de la chirurgie: si effet positif de la thermo, on peut supposer un résultat positif de la chirurgie (reste à démontrer) - Epilepsie difficile d’accès sur le plan chirurgical (cortex fonctionnel moteur du langage ou encore insulaire) et à fortiori en cas de MDC (rapport bénéfice/risque à évaluer) Cas clinique 1 Réjarnn, 10 ans présente des crises débutant par des paresthésies linguales latéralisées à droite suivie une activité hyperkinétique Patient droitier Bilan pré-chirurgical engagé IRM encéphalique Imagerie Métabolique PET FDG: HypoMb SS périsylvien G MEG: foyer IC périsylvien G PET FMZ: Hypofixation périsylvien G IRMf langage: Latéralisation G Schéma d’ ’implantation: vue sagitale: 12 électrodes N’ N’ Q’ Q’ Schéma d’ ’implantation: vues coronales Q’ N’ Tracé SEEG IC Q’ ’: insula Q’ ’: operc central N’ ’: insula N’ ’: operc postcentral Tracé SEEG critique (1/3) Tracé SEEG critique (2/3) Q’ ’: insula Q’ ’: operc central N’ ’: insula N’ ’: operc postcentral Tracé SEEG critique (3/3) Q’ ’: insula Q’ ’: operc central N’ ’: insula N’ ’: operc postcentral Que faites-vous? Thermolesions of q’ ’5, 6,7,8 q’1 q’2 q’3 q’4 q’5 q’6 q’7 q’8 q’9 n’1 n’2 n’3 n’4 n’5 n’6 n’7 n’8 n’9 Avant thermolesion Après thermolesion Evolution: -Arrêt des crises pendant 3 mois -Chirurgie fonctionnelle éveillée le XX -Libre de crise depuis la chirurgie -AP: DCF IIA -Thermo utilisées à visée « test diagnostique » Cas clinique 2 Ludovic, 37 ans présente des crises de la région centrale gauche à l’origine de chutes Bilan pré-chirurgical engagé IRM encéphalique Que faites-vous? 72 Evolution: -Diminution de la fréquence des crises > 50% pendant 29 mois et arrêt des chutes -Réactivation de l’épilepsie et accentuation de la fréquence des crises depuis sept 2014 -Nouvelle SEEG avec nouvelles thermo prévue en juin 2015 -Thermo utilisées dans le cas d’une épilepsie « inopérable » Merci pour votre attention
