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PSYCHIATRIE LÉGALE Le parricide psychotique. La prévention en question F. CORNIC (1), J.-P. OLIÉ (2) Psychotic parricide. Prevention Summary. Litterature findings. Parricide is a rare event. In France, statistics indicate that it accounts for 2 to 3 % of all homicides. It also represents an appreciable part (up to 30 %) of homicides committed by psychotic subjects. Many studies suggest a strong positive correlation between criminality and characterized mental illness. The correlation is better when there is a diagnosis of schizophrenia, an alcohol or drugs consumption and a past personal history of violence. Parricide is a crime mainly committed by males. The most frequent form of parricide is patricide committed by sons. However, considering only psychotic parricides, the number of mothers killed seems is equal or higher to the number of fathers killed. Clinical features. The typical profile of an adult committing parricide could be described as follows : a young single unemployed male, living with his victim, suffering from schizophrenia with comorbidity of alcohol or drug abuse and consumption, who stops his medication, and having a past history of medicolegal behaviours. The parricide act can be divided into three stages ; first, the contention of the emergence of parricide ideas ; second, the violence and brutality of the act ; third, following a transient appeasement suicidal thoughts or attempts are frequently observed. Discussion. Preventing parricides and homicides committed by psychotic subjects is a great challenge. Only a few studies aim to a better understanding of the underlying motivations of such criminals. According to theses studies, we can point out several warning signals. Psychiatrist should particularly increase their vigilance to persecutive delusions, history of a long lasting illness with history of violence during acute stages, threats against family or friends, suicidal thoughts, failures of help requests and attempt to escape. Key words : Homicide ; Paranoid delusions ; Parricide ; Prevention schizophrenia. Résumé. Le parricide, ou meurtre sur ascendant, représente 2 à 3 % des homicides en France et 20 à 30 % des crimes psychotiques. L’ensemble des données actuelles suggère l’existence d’une corrélation positive entre trouble mental caractérisé et criminalité. La schizophrénie semble être la pathologie la plus à risque de passage à l’acte homicidaire. Dans le cas particulier des adultes parricides, les psychoses sont fréquentes, en particulier les schizophrénies paranoïdes, souvent associées à des idéations dépressives, de l’abus d’alcool ou de substances. La présence d’idées délirantes à thématique de persécution, d’antécédents de comportements violents, l’énonciation de menaces envers l’entourage, un rejet familial, un sentiment d’impasse situationnelle avec échecs des demandes d’aide ou de tentatives de fuite sont autant d’éléments d’alerte à rechercher afin de mieux prévenir les passages à l’acte violents chez les sujets psychotiques. Mots clés : Homicide ; Illusions paranoïdes ; Parricides ; Prévention de la schizophrénie. INTRODUCTION Dans l’article 299 de l’ancien Code pénal, le terme parricide désigne à la fois le criminel et son acte : le meurtre du père ou de la mère, légitimes, naturels ou adoptifs. Il qualifie également le meurtre de tout ascendant légitime. (1) 253, rue Lecourbe, 75015 Paris. (2) Service Hospitalo-Universitaire de Santé Mentale et de Thérapeutique, Hôpital Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, 75014 Paris. Travail reçu le 4 novembre 2004 et accepté le 2 mars 2005. Tirés à part : F. Cornic (à l’adresse ci-dessus). 452 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 452-8, cahier 1 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 452-8, cahier 1 L’article 323 rajoute que le parricide n’est jamais excusable. Dans le nouveau Code pénal de 1994, parricide est remplacé par la désignation : « meurtre sur ascendant » légitime, naturel, père ou mère adoptifs. Cet acte criminel est un évènement rare dont la fréquence apparaît relativement stable depuis le XIXe siècle en France et dans les pays anglo-saxons. En France, il représente 2 à 3 % des homicides soit environ 30 cas par an. Dans la très grande majorité des cas, les parricides sont commis par les fils (neuf fois sur dix) et le père en est la victime. De tout temps, les auteurs ont noté la fréquence des syndromes psychotiques chez les adultes meurtriers de leurs parents ; les parricides représentent de 20 à 30 % des psychotiques homicides. Le parricide interroge, plus largement, sur la violence chez le psychotique chez qui le meurtre s’inscrit fréquemment dans la sphère relationnelle. Il n’est pas rare en pratique psychiatrique courante qu’un patient psychotique inquiète par ses menaces envers sa famille. L’analyse clinique et psychopathologique de tels passages à l’acte pourrait aider à mieux définir et repérer les signaux d’alerte afin d’adapter les soins dans l’objectif d’une prévention plus efficace. HOMICIDES CHEZ LES PSYCHOTIQUES L’existence d’une relation entre pathologie mentale et violence est connue depuis longtemps par le grand public, entretenue par les médias à travers des faits divers souvent spectaculaires. Pourtant, depuis plusieurs décennies, il existe un débat dans la littérature psychiatrique et légale concernant la corrélation entre violence et troubles mentaux. Des données récentes et fiables méthodologiquement ont montré une augmentation du risque de criminalité, et plus particulièrement de criminalité violente, chez les personnes présentant des troubles mentaux. Une étude prospective (22) d’une cohorte de 15 117 personnes nées à Stockholm en 1954 suivies pendant 30 ans a montré que les hommes présentant un trouble mental majeur ont, comparativement à la population générale, un risque multiplié par 2,5 d’être recensés pour une infraction criminelle et par 4 pour une infraction violente. Pour les femmes, un trouble mental multiplie par 5 le risque d’infraction criminelle et par 27 le risque d’infraction violente. Selon cette étude, l’impact d’une pathologie psychiatrique sur le risque criminogène est donc plus élevé chez les femmes que chez les hommes. D’autre part, dans cette même cohorte, le comportement criminel, corrélé au développement ultérieur d’un trouble psychiatrique, apparaît souvent dès l’adolescence. Les études en population générale permettent d’éviter un certain nombre de biais méthodologiques (biais de sélection ou de traitement des études hospitalières) : Swanson et al. (48) ont évalué à l’aide d’un entretien structuré du DSM III des échantillons représentatifs de la population générale de plus de 10 000 personnes. Ils ont montré, par comparaison avec les personnes ne recevant pas Le parricide psychotique. La prévention en question de diagnostic de trouble mental, que la prévalence de la violence est 5 fois plus élevée pour les sujets recevant un diagnostic sur l’axe I. La prévalence sur un an des comportements violents chez les sujets atteints de schizophrénie, de dépression majeure, de manie ou de trouble bipolaire apparaît très proche, autour de 10 à 12 %, donc très supérieure à celle des personnes indemnes de troubles évaluée à 2 %. La prévalence est encore plus importante lorsqu’il existe un abus d’alcool (de 12 fois supérieure) ou de substances (16 fois supérieure). À partir d’une population homicide, une étude finlandaise sur huit années a montré que l’existence d’une schizophrénie multiplie l’odd ratio (OR) de violence homicide par 8 chez l’homme et par 6,5 chez la femme (16). Selon les auteurs, tous les schizophrènes ne doivent pas être considérés comme dangereux : les schizophrènes paranoïdes avec abus de substances présentent un risque particulier de violence. Une revue de cinq études récentes conclut à une prévalence élevée de la schizophrénie chez les auteurs d’homicides, entre 8 à 15 % (50). Dans la population pénitentiaire, il existe une plus grande prévalence de troubles mentaux graves dont la schizophrénie et les troubles de l’humeur, par rapport à la population générale (49). Les auteurs estiment que la morbidité psychiatrique concerne 25 à 60 % de la population pénale. Une étude française menée par l’association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire évalue que le diagnostic de psychose concerne 3 à 5 % des détenus, valeur nettement supérieure à celle supposée en population générale (29). Diverses études ont évalué la violence dans la population de patients hospitalisés en psychiatrie (1, 2, 6, 25, 33, 36, 39, 51). Certaines études de suivi aux États-Unis et dans les pays scandinaves, montrent qu’après la sortie des services psychiatriques, il existe davantage de sujets auteurs d’infractions comparativement aux personnes ne présentant pas de troubles mentaux et vivant dans le même environnement (5). La schizophrénie est considérée comme la maladie mentale statistiquement la plus criminogène. En France, les patients schizophrènes représentent 40 à 50 % des admissions en Unité pour malades difficiles (UMD) (5). Parmi les schizophrènes, un sousgroupe à dangerosité élevée est clairement défini dans la littérature : il s’agit de schizophrènes paranoïdes ou présentant une efflorescence paranoïde, avec une comorbidité d’abus de substances (alcool et drogues), et des antécédents médicolégaux, notamment des violences contre les personnes (1, 2, 6, 36). Certains auteurs soulignent le risque de dangerosité accrue chez les patients présentant des idées délirantes de persécution centrées sur une ou des personnes précises, ou des idées délirantes faisant percevoir que des imposteurs remplacent des personnes de l’entourage (36, 39). Les autres thématiques fréquemment associées à des actes criminels sont la persécution et les syndromes d’influence avec idées d’emprise et de contrôle idéique (5). Enfin, l’échappement au suivi psychiatrique et l’arrêt des traitements sont d’autres facteurs à prendre en compte dans l’évaluation de la dangerosité (17, 33). 453 F. Cornic, J.-P. Olié Les passages à l’acte criminel chez les paranoïaques délirants demeurent rares par rapport à ceux des schizophrènes. Les psychoses chroniques indifférenciées ne semblent pas constituer un facteur à haut risque criminel (2). Il existe fréquemment une composante thymique chez les psychotiques meurtriers mais dans la majorité des cas des idées paranoïdes sont associées aux passages à l’acte (33). Addad et Bénézech (1) ont rapporté, à partir d’une étude de 116 patients schizophrènes, que les victimes sont les membres de l’entourage dans 67 % des cas. Les membres de la famille sont plus fréquemment victimes que les membres du réseau amical et social. Les épouses sont fréquemment la cible des homicides psychotiques (33, 36). L’ensemble des données actuelles suggère l’existence d’une corrélation positive entre trouble mental caractérisé et criminalité. L’association semble d’autant plus forte qu’il s’agit d’un homme, jeune, schizophrène avec une comorbidité d’abus ou de dépendance à une substance et des antécédents médicolégaux. Cette association semble d’autant plus vraie pour les crimes violents. Il est essentiel de souligner que la criminalité des malades mentaux ne représente qu’une faible proportion de la criminalité générale : en France, environ 5 % des homicides sont le fait de personnes souffrant d’une pathologie mentale (schizophrènes et paranoïaques dans 50 % des cas). La criminalité des sujets diagnostiqués schizophrènes ne représenterait que 3 % de la violence générale. Dans son étude sur l’homicide de la région ouest de l’Écosse, Gillies (19) observe que plus de 80 % des personnes accusées d’homicide ne présentent aucun trouble psychiatrique. En revanche, il retrouve une intoxication alcoolique dans 58 % des cas. PARRICIDES PSYCHOTIQUES Épidémiologie « On ne se tue bien qu’en famille » écrit Bénézech (7). Plus de la moitié des homicides volontaires est commise contre des parents, des proches ou des individus connus des criminels (1, 7). En France, sur 100 homicides ou tentatives d’homicides volontaires, on compte 2 à 3 parricides, ce qui correspond à environ 30 parricides par an auxquels s’ajoutent 3 à 7 tentatives (47). Seuls 4 à 5 parricides sont condamnés chaque année en France : les autres commettent des suicides ou font l’objet de non-lieu psychiatrique (13, 38). Neuf auteurs de parricide sur dix sont de sexe masculin ; la moyenne d’âge se situe entre 24 et 30 ans (10, 12, 13, 33, 45) : le parricide est très rare après 30 ans. Classiquement, les parricides sont issus des zones rurales ou semi-rurales (38, 47). Les études mettant en évidence cette répartition géographique datent maintenant de plusieurs décennies alors que la répartition démographique a évolué en faveur d’une augmentation des populations urbaines et sub-urbaines. Cette prévalence des parricides 454 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 452-8, cahier 1 en zones rurales n’est plus signalée dans les études plus récentes (32, 45). En France, les victimes des parricides sont des hommes dans deux tiers des cas (47). Devaux et al. (13) rapportent dans 65 % des cas, le meurtre du père par le fils, dans 20 % des cas, le meurtre de la mère par le fils, dans 6 % des cas, le meurtre du père par la fille ; encore plus rare est le meurtre de la mère par la fille. Il existe cependant des variations culturelles. Ainsi, d’Orban et al. (14) au Pays de Galles, et Clark en Écosse (11) mentionnent que le matricide par le fils est la forme la plus commune de parricide. Au Canada, une étude récente établit la fréquence du parricide à 6,3 % de tous les homicides (contre 2 à 3 % en France), avec une légère prédominance du meurtre de la mère par le fils (32). Contrairement à ce qui est observé pour l’ensemble des parricides (psychotiques et non psychotiques), la victime des actes psychotiques n’est plus majoritairement le père. Selon les études on retrouve une proportion égale ou supérieure de matricide (7, 13, 31, 32). Le meurtre des deux parents (double parricide) reste d’occurrence rare et correspond à environ un parricide sur dix (7) ; il semble presque toujours associé au diagnostic de psychose (schizophrénique en particulier) (28, 54, 56). Les auteurs ont, depuis longtemps, noté la fréquence particulière des symptômes psychotiques chez les adultes parricides. Les enfants et les adolescents parricides présentent moins fréquemment des troubles psychotiques. Il s’agit majoritairement du meurtre justicier du père bourreau domestique, au cours d’un épisode de violence consécutif à une provocation prolongée et à des sévices sur la fratrie et/ou la mère (7). Chez les adultes parricides les troubles psychotiques sont, au contraire, largement représentés (4, 9, 15, 23, 26). Dans une étude sur une population homicide en HO dans les UMD françaises après un non-lieu psychiatrique, entre 1977 et 1981, Bénézech et al. (4) trouvent un taux de parricides de 23 % chez les hommes (dont 61 % de schizophrènes) et de 37 % chez les femmes (dont 66 % de schizophrènes). La schizophrénie est la pathologie la plus souvent retrouvée chez les parricides adultes avec une fréquence variant de 40 à 60 % en fonction des études (10, 12, 13, 14, 33, 45, 47). Il n’est pas rare qu’un diagnostic de trouble de la personnalité soit associé au diagnostic de psychose (32). Le diagnostic transnosographique d’idées délirantes paranoïdes apparaît encore plus fréquent que le diagnostic de schizophrénie chez les parricides adultes (12, 33). Les thématiques délirantes sont majoritairement la persécution, moins fréquemment les idées mystiques associées aux idées de grandeur, et les idées dépressives avec des aspects altruistes (33). De nombreux auteurs ont souligné l’importance de la composante thymique dépressive précédant ou succédant à l’acte parricide (13, 14, 32, 38, 57). Les idéations et les passages à l’acte suicidaire sont fréquemment retrouvés avant et après le meurtre (13, 38) : certains auteurs indiquent près de 50 % de syndromes dépressifs caractérisés et près de 30 % de tentatives de suicide (14). L’Encéphale, 2006 ; 32 : 452-8, cahier 1 Devaux et al. signalent des automutilations de la main parricide dans 1/8e des cas (13). En revanche, Stoessel et al. (47) et Cravens et al. (12) ne décrivent pas de tentative de suicide et mentionnent une faible incidence des syndromes dépressifs. Dans la grande majorité des cas, les parricides sont célibataires, vivent le plus souvent avec leur(s) future(s) victime(s) et sont sans emploi régulier (12, 14, 32). Les antécédents judiciaires de violence sont souvent présents (10, 14, 32). Les antécédents familiaux de violence et/ou de maladies mentales sont également cités (30). Enfin, il y a une fréquente comorbidité d’abus d’alcool ou de substances (10, 14, 32). De ces données Bénézech (7) établit un portrait-robot du sujet ayant commis un parricide : homme de 25 à 30 ans, à l’intelligence le plus souvent normale, fréquemment atteint de schizophrénie paranoïde, célibataire, sans travail, vivant avec une mère hyperprotectrice et/ou un père dominateur, tuant son père le plus souvent dans la chambre parentale, avec des moyens contondants. Il faut nuancer ce portrait en insistant encore sur le fait que les matricides sont aussi, voire plus fréquents, que les patricides chez les parricides psychotiques. Sémiologie des parricides psychotiques Apparition de l’idée parricide, tentatives de lutte, préméditation Zagury et Millaud (57) rappellent la classique absence de préméditation clairement repérée chez Asselin (1902) dans les parricides psychotiques. « Il ne cesse pas d’être sous le coup de la colère ou du délire. Il n’y a donc pas de préméditation véritable dans le parricide du dégénéré ». Bien que le passage à l’acte soit généralement décrit comme brutal, agi dans un contexte paroxystique, la grande majorité des parricides expriment un sentiment d’impasse situationnelle, d’étouffement, d’échecs de toutes les tentatives de fuite ou de mise à distance : ils peuvent s’être confrontés pendant des semaines, voire des années à l’idée du parricide (57). Cette période au cours de laquelle l’idée parricide fait son apparition et se développe, est caractérisée par la lutte du sujet contre celle-ci : avant l’acte parricide, un sujet sur deux tente d’obtenir une aide psychiatrique (32). La demande d’aide peut être soit directe, exprimée aux psychiatres, ou adressée à la famille. Elle peut être indirecte par la multiplication de menaces auto ou hétéroagressives, par le passage à l’acte suicidaire ou encore l’interpellation des forces de l’ordre afin d’être protégé (contingent paranoïde) (32, 55). Ochonisky (38) souligne l’importance des idées ou tentatives de suicide avant le passage à l’acte. Durant cette (parfois longue) période de résistance, des aménagements caractériels peuvent apparaître (56). Après la phase de lutte intérieure, une autre étape peut survenir au cours de laquelle la décision est prise, le passage à l’acte préparé, par exemple en achetant ou repérant des armes. Le parricide psychotique. La prévention en question Facteurs précipitants précritiques Les auteurs précisent souvent que c’est en général une banale remarque ou dispute qui fait vaciller puis basculer la relation à la réalité. Dans leur étude sur le matricide psychotique, Kottler et Robbe (23) notent l’importance de la transformation de l’image parentale « à la façon d’une métamorphose ». Les images parentales peuvent être réduites à un objet partiel menaçant. Ochonisky (38) décrit l’atmosphère de déréalisation, voire de dépersonnalisation dans laquelle agissent les parricides psychotiques. Marleau, Millaud et al. (30) insistent sur la dimension dépressive, voire de désespoir. Dans l’après-coup de l’acte, il ne restera bien souvent que cette vérité crue soulignée par Ochinisky (38), reprise par Green (21) à propos de l’Orestie : « c’était lui ou c’était moi ». Instant du crime L’instant du crime est caractérisé par sa soudaineté, et souvent par son acharnement féroce (15, 38, 57). Cette dimension d’acharnement parfois frénétique n’est pas retrouvée dans les observations cliniques de tentatives de parricide où les victimes ont toutes une chance de survie. Roberto Succo a frappé sauvagement sa mère au ventre, à la poitrine et à la tête avant de l’achever à coups répétés portés au niveau de la nuque avec un pic de spéléologue et de la noyer dans la baignoire. Dreyfus et al. (15) rapportent l’observation d’un jeune homme de 24 ans qui tue sa mère de 57 coups de couteau, lui tranche ensuite le cou avec une scie et tente de lui planter un crucifix dans le cœur. Le passage à l’acte parricide peut être précédé ou accompagné d’une ambiance mégalomaniaque. Marleau et al. (30) mentionnent la fréquence importante des idées de grandeur à thématique mystique. Réactions postcritiques et évolution Depuis longtemps, les cliniciens ont décrit l’extrême atténuation de la violence dans l’après-coup de l’acte. La pauvreté de la verbalisation contraste, elle aussi, avec le déchaînement physique qui s’est produit. Bien des explications délirantes ne sont rien d’autre qu’un placage sur fond d’indicible. Les explications des psychiatres le sont peut-être aussi. Zagury et Millaud (57) élaborent plusieurs explications à « ce calme, ce retour à la raison si caractéristique ». Il y a, d’abord, l’effet économique de la libération d’une surtension longtemps contenue. C’est ensuite la satisfaction d’une solution entrevue, puis réalisée, évitant une destruction psychique dont la menace était imminente et activant la dimension mégalomaniaque présente autour de ce geste « héroïque ». L’un des traits caractéristiques dans l’après-parricide est la cœxistence de l’étrangeté de l’acte pour son auteur, comme s’il ne l’avait pas intégré, et du maintien de préoccupations terre à terre contrastant avec le paroxysme qu’il vient de vivre. 455 F. Cornic, J.-P. Olié Les idées ou tentatives de suicide sont souvent présentes après les actes parricides (13, 38). La solution entrevue à la menace interne par le passage à l’acte ne semble pas durer très longtemps. Des interrogations concernant l’héritage ou un conflit d’argent sont présentes de façon quasi constante. Ayant échoué à se donner une place dans la suite des générations, ils sont condamnés entre refus et usurpation de l’héritage (57). L’hospitalisation, en principe sous contrainte, a une fonction de punition et d’expiation. Balier (3) souligne les effets catastrophiques d’une banalisation du meurtre parental, celle-ci étant étayée sur des circonstances atténuantes et sur un détournement de la compréhension du mythe d’Œdipe. L’hôpital joue un rôle de réassurance et de protection vis-à-vis du regard d’autrui et des sentiments de honte. Il faut souligner le rôle structurant de la loi qui assume le rôle symbolique des parents. L’institution et la loi assurent une fonction de tiers dans la relation thérapeutique qui peut alors se distinguer de la relation fusionnelle ayant préexisté entre le parricide et ses parents. L’acte parricide, qu’il aboutisse ou non au décès de la victime, induit une rupture brutale dans le fonctionnement familial. En dehors même du contexte violent, la rupture des liens générationnels, il y a transgression des liens de filiation considérés comme sacrés dans notre société. Il n’y a pas seulement décès d’un parent, il y a aussi perte de celui qui a commis l’impensable et l’irréparable (57). PRÉVENTION DU PARRICIDE Il n’est pas rare qu’un patient psychotique inquiète par ses menaces envers sa famille. Cependant, le risque violent n’est ni dépendant du seul diagnostic, ni constant au cours de la trajectoire d’un patient. Certains diagnostics psychiatriques sont associés à un risque de violence : schizophrénie, abus d’alcool et de substances. Les antécédents des personnes (délinquance précoce, infractions multiples et graves, actes de violence grave) pourraient être des indicateurs de dangerosité (5, 6, 19, 22, 49). Ces indices prédicteurs ont fait l’objet de multiples études (5, 19, 33, 47) : l’âge (risque plus important chez le jeune adulte), le sexe (9 hommes pour 1 femme), l’état matrimonial (risque plus grand chez les célibataires), le milieu socioculturel pauvre (sur le plan économique mais aussi relationnel), les antécédents de délits violents (en particulier homicide et tentative d’homicide), et enfin la présence d’une maladie mentale (risque de violence supérieur à la population générale chez les sujets ayant subi une ou plusieurs arrestations avant l’hospitalisation). Cependant, il existe une faible capacité à prédire un comportement violent à moyen et long termes (2, 6, 17, 30, 33). Une des difficultés réside probablement dans la difficulté à évaluer, non pas les prédicteurs statiques, mais les éléments psychodynamiques et les aspects cliniques et sémiologiques qui pourraient être reliés à un passage à l’acte violent, voire homicidaire. Millaud et al. (33) ont tenté d’évaluer les éléments, basés sur l’observation clinique, permettant d’établir une 456 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 452-8, cahier 1 prédiction de dangerosité à court terme. Dans une étude rétrospective récente, ils retracent les éléments cliniques et sémiologiques présents dans le mois ayant précédé un passage à l’acte violent (homicide ou tentative d’homicide) chez 24 patients psychotiques hospitalisés, au Canada, dans un hôpital de sécurité maximum. Conformément aux données de la littérature, les schizophrènes (en particulier de type paranoïde) s’avèrent les plus à risque d’acte homicide. La présence d’idées délirantes paranoïdes et d’hallucinations semble être un facteur de risque. La thématique délirante de persécution avec une désignation nominale du ou des persécuteurs est également un signe d’alerte. Une composante thymique surtout dépressive est souvent notée. Une demande d’aide a été effectuée par 40 % des patients, soit directement en sollicitant une consultation, soit indirectement via la verbalisation d’idées suicidaires, une tentative de suicide, ou encore l’interpellation des forces de l’ordre. Pour les patients appelant à l’aide, les éléments de la série dépressive fondent la demande. En revanche, les sujets se montrent souvent méfiants et minimisent leurs symptômes, en particulier délirants. Les idées homicidaires ne sont presque jamais exprimées. Il est donc essentiel que le clinicien recherche activement la présence d’éléments paranoïdes « à risque » et décèle les idées d’homicide. Marleau et al. (30) retrouvent, dans une population de psychotiques parricides ou ayant commis une tentative de parricide, les mêmes facteurs de risque de passage à l’acte : le diagnostic de schizophrénie paranoïde, la présence d’idées délirantes de persécution, d’hallucinations, l’arrêt récent des traitements psychotropes et le déni des troubles psychiatriques par la famille. Ces deux études décrivent les mêmes facteurs prédictifs statiques (sociodémographiques et judiciaires) de passage à l’acte que ceux classiquement rapportés dans la littérature. L’évaluation du risque à moyen et long termes est plus aléatoire, ne serait-ce que du fait de la variabilité clinique au cours de l’évolution des troubles. Dans son travail sur la prévention de l’acte parricide, Estève (17) rappelle les notions cliniques essentielles à repérer : présence d’une psychose délirante (en particulier schizophrénique) où le thème de persécution tient une place centrale, longue évolution des troubles ponctuée d’antécédents psychiatriques avec comportements violents et énonciations de menaces envers l’entourage (notamment contre les parents ou substituts parentaux), rejet familial à valeur de perte identitaire, idées suicidaires, sentiment d’impasse situationnelle avec échec des demandes d’aide et des tentatives de fuite. Il existe cependant un contingent de passages à l’acte parricidaire qui relève d’un processus psychotique jusqu’à là demeuré silencieux. Ces cas assez rares sont alors un défi à toute prédictibilité. Il faut souligner, comme cela est retrouvé dans l’étude de Millaud et al. (32, 33), que les patients schizophrènes (en particulier paranoïdes) font peu appel à l’aide médicale, ce qui donne peu de possibilités d’intervenir. La survenue brutale de l’acte parricide L’Encéphale, 2006 ; 32 : 452-8, cahier 1 est classique mais le caractère non prémédité, immotivé est plus délicat à valider compte tenu de la sémiologie clinique. Avant le passage à l’acte, les processus psychotiques totalement silencieux sont rares. Des signes avantcoureurs de l’acte souvent présents mais le plus souvent négligés, l’absence d’appel à l’aide rendent la prévention alors très difficile. Étant donné l’ambivalence psychotique, les mesures d’hospitalisation sous contrainte sont souvent nécessaires. L’HO peut être utile lorsque des menaces ou des gestes violents répétés font redouter un passage à l’acte sur le tiers signataire (si une mesure d’HDT était privilégiée) ou encore lorsque l’alliance avec la famille ne peut être obtenue (la littérature souligne la fréquence de la méconnaissance des troubles psychiatriques dans les familles des patients psychotiques violents). L’utilisation de sorties d’essai en HO ou HDT peut favoriser une meilleure continuité des soins chez des patients souvent ambivalents, voire opposés au traitement. L’utilisation de neuroleptiques retard est intéressante pour assurer la continuité des soins, sans être l’arme absolue. Enfin, l’utilisation des structures de soins post-hospitalières (CATTP, hôpital de jour, foyer thérapeutique) a son intérêt pour aider à la continuité des soins, élément essentiel de la prévention, tout en autorisant une prise de distance du patient avec sa famille (une relation familiale fusionnelle, même persécutante, est souvent retrouvée dans l’histoire des parricides psychotiques) et, peut-être, l’accession à une plus grande autonomie. La question d’un travail psychothérapeutique familial peut se poser dans des familles au fonctionnement souvent pathologique. La confrontation familiale inhérente à ce type de thérapie peut être vécue comme intolérable par les patients, voire constituer un facteur précipitant le passage à l’acte agressif. CONCLUSION La schizophrénie est certainement la pathologie déterminant le plus souvent le passage à l’acte parricide. Parmi les schizophrènes, on peut définir un sous-groupe à risque : hommes, schizophrènes paranoïdes, célibataires sans travail, présentant un délire à thématique persécutive, avec des antécédents médico-légaux d’actes violents, abusant d’alcool ou de substances. La clinique médico-légale du parricide psychotique nous enseigne que les signes avant-coureurs de ce geste sont souvent mal perçus. Une demande d’aide détournée, une réticence en entretien, l’ambivalence liée à la pathologie peuvent fausser l’appréciation clinique. L’expérience des parricides montre combien il est pourtant essentiel de parvenir à repérer le mouvement psychique de chaque patient au cours de sa trajectoire. La compréhension psychodynamique permet d’appréhender plus clairement le potentiel de dangerosité. Il s’agit alors de rechercher activement certains signes sémiologiques d’alerte qui souvent ne sont pas spontanément verbalisés. Le parricide psychotique. La prévention en question Références 1. 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