Lésions néoplasiques et prénéoplasiques vulvaires (Paget, Bowen

Lésions néoplasiques et prénéoplasiques vulvaires
(Paget, Bowen, lichen)
Y. Benchimol et J.-L. Mergui
CANCERS INVASIFS
DE LA VULVE
Les cancers de la vulve représentent 3 à 5 % des
cancers gynécologiques. Les cancers invasifs de
la vulve sont souvent la conséquence d’une lésion
initiale de type néoplasie intra-épithéliale. Leur
évolution est lente.
L’âge des patientes varie en moyenne entre
quarante-neuf et soixante et onze ans en fonction
du type histologique et du stade de développe-
ment de la maladie. Ainsi, les carcinomes épi-
dermoïdes invasifs de la vulve se voient plus sou-
vent chez la femme de soixante à soixante-dix
ans, alors que les cancers in situ, les sarcomes, les
adénocarcinomes et les mélanomes ont une fré-
quence relative plus importante chez les femmes
plus jeunes (1, 2).
Facteurs favorisants
Il semble actuellement exister deux grands types :
– chez la femme âgée, le facteur de risque
principal du cancer invasif de la vulve est la pré-
sence d’un lichen scléreux vulvaire (LSV) avec
une hyperplasie atypique ;
– chez la femme plus jeune, on retrouve dans
la littérature (3) la notion d’un âge précoce des
premiers rapports sexuels, le nombre élevé de
Cancer invasif de la vulve : chez la femme âgée, il se développe à partir d’une hyperplasie
atypique. Chez la femme jeune, il s’agit d’un cancer viro-induit Human Papilloma Virus
(HPV). Une fois sur trois, présence de métastases inguinales, une fois sur six adénopathie pel-
vienne métastasique. Bon pronostic, 75 % de survie à cinq ans. Traitement chirurgical. Intérêt
du ganglion sentinelle pour réduire la morbidité des curages ganglionnaires.
Maladie de Paget vulvaire : adénocarcinome in situ de la vulve. Lésion érythémateuse et leu-
coplasique une fois sur quatre association avec un cancer invasif gynécologique ou pelvien.
Pronostic favorable, mais taux de récidive élevé : 50 %. Traitement chirurgical : vulvectomie
superficielle.
Néoplasie intra-épithéliale de la vulve : augmentation de l’incidence. Classification ISSVD.
Classification en VIN I-II-III. Subdivision en VIN III avec atypies étagées viro-induites mul-
tifocales pouvant régresser et VIN III avec atypies basales unifocales non viro-induites, véri-
tables états précancéreux. Sur le plan clinique on distingue :
– la malformation de Bowen vulvaire unifocale de la femme âgée évoluant vers le cancer dans
40 % des cas ;
– le papulose bovénoïde multifocale de la femme jeune d’évolution favorable ;
– le papulose bovénoïde confluente évoluant sur un terrain d’immunodépression (HIV).
Le traitement doit être chirurgical en cas de maladie de Bowen ou de lésions confluentes.
Le laser CO2et un immuno-modulateur local sont efficaces dans les papuloses bovénoïdes.
Lichen scléreux vulvaire : dermatose vulvaire la plus fréquente. Étiologie multifactorielle,
génétique, mécanique et immunologique. Siège de prédilection : faces internes des grandes
lèvres, petites lèvres, clitoris. Étude histologique indispensable dermocorticothérapie efficace
dans 90 % des cas. En cas d’atypie, traitement chirurgical.

492 Pelvi-périnéologie
partenaires sexuels, les maladies sexuellement
transmissibles (HPV), Herpès Simplex Virus
(HSV II), un faible niveau socioculturel, le taba-
gisme ainsi qu’un antécédent de cancer du col, du
vagin ou de l’anus (3, 4). Ces facteurs de risque
expliquent probablement l’augmentation de l’in-
cidence des carcinomes intra-épithéliaux de la
vulve des femmes jeunes, sans que l’on retrouve,
à ce jour, d’augmentation de l’incidence des can-
cers invasifs.
Histologie
Le diagnostic est basé sur la biopsie. Une biopsie
vulvaire doit être effectuée pour chaque lésion
suspecte, qu’elle soit ou non symptomatique.
Par ordre de fréquence des cancers invasifs de
la vulve, on retrouve le carcinome épidermoïde
(80 à 90 %), le mélanome malin (4 à 10 %), le
carcinome verruqueux, l’adénocarcinome et le
cancer basocellulaire (2 à 4 %).
Les différentes tumeurs sont classées en trois
grades : bien, moyennement et peu ou indiffé-
renciées.
Mode d’extension
L’évolution de ces tumeurs se fait par contiguïté
et par dissémination lymphatique vers les nœuds
ganglionnaires fémoraux, inguinaux et pelviens.
Un envahissement des nœuds lymphatiques pel-
viens (iliaques externes, obturateurs et iliaques
communs) est considéré comme une atteinte
métastatique à distance.
Carcinomes épidermoïdes primitifs
de la vulve
Les carcinomes épidermoïdes primitifs de la
vulve affectent dans trois quarts des cas les
femmes âgées de plus de soixante ans. Ils peu-
vent atteindre toutes les régions de la vulve, mais
les sites de prédilection sont les grandes et les
petites lèvres (70 %), la fourchette vulvaire
(15 %) et le clitoris (10 %). Un cancer de la vulve
est dit latéral lorsque son point de départ se situe
entre deux lignes horizontales, l’une passant par
le bord inférieur du méat urétral et l’autre par le
bord supérieur de la fourchette.
La symptomatologie est dominée par le prurit
vulvaire, la présence d’une tuméfaction ou d’une
ulcération, une vulvodynie souvent mictionnelle
ou une hémorragie. La lésion est habituellement
unique, mais elle peut être multifocale (30 % des
cas). Environ 50 % de ces tumeurs sont ulcérées,
un tiers est de forme exophytique et 10 % sont en
plaques. Une cartographie des lésions et de leurs
rapports anatomiques doit être dessinée.
Environ 30 % des patientes présentent des
métastases ganglionnaires inguinales au moment
du diagnostic et 15 % présentent des métastases
ganglionnaires pelviennes (5). Lorsque la tumeur
est unilatérale, plus de 80 % des métastases gan-
glionnaires sont homolatérales, 10 % sont contro-
latérales et 10 % sont bilatérales. Lorsque les
nœuds inguinaux sont indemnes, l’atteinte des
lymphatiques pelviens est exceptionnelle. Les
métastases inguinales sont plus souvent bilaté-
rales (40 %) en cas de cancer du clitoris.
Le risque d’atteinte lymphatique pour un stade
Ia (cancer micro-invasif) semble négligeable,
inférieur à 1 %.
Par voie hématogène, les métastases à distance
les plus fréquentes sont pulmonaires, hépatiques
et osseuses.
Le diagnostic repose sur la biopsie, orientée
par la vulvoscopie et par le test de Collins. Elle
est effectuée sous anesthésie locale et doit être
suffisamment profonde.
Le stade de la tumeur est défini au terme du
bilan préthérapeutique et de l’évaluation histo-
logique de la pièce opératoire. Le bilan préthéra-
peutique comprend un examen clinique soigneux,
une radiographie pulmonaire, une échographie
hépatique et un scanner ou IRM pelviens. Une
cytoponction des adénopathies inguinales sus-
pectes peut être pratiquée, de même qu’une écho-
graphie des chaînes inguinales. Ces techniques
nécessitent une meilleure évaluation.
Classification FIGO (1998)
Stade 0 : cancer in situ, néoplasie intra-épithéliale
de grade III
Stade I : tumeur limitée à la vulve et/ou au
périnée, ≤2 cm de diamètre, sans métastase gan-
glionnaire.
Stade Ia : profondeur de l’invasion ≤1 mm (à
partir de la jonction dermo-épidermique de la
papille dermique la plus superficielle adjacente).
Stade Ib : profondeur de l’invasion > 1 mm
Stade II : tumeur limitée à la vulve et/ou au
périnée, > 2 cm de diamètre, sans métastase gan-
glionnaire.

Stade III : tumeur quelle que soit la taille, avec
atteinte par contiguïté du vagin et / ou de l’urètre
distal et / ou de l’anus et / ou atteinte ganglion-
naire régionale unilatérale.
Stade IVA : tumeur infiltrant la muqueuse
vésicale et / ou la muqueuse rectale et/ou l’urètre
proximal, et / ou le bassin osseux et/ou atteinte
ganglionnaire régionale bilatérale.
Stade IVB : métastases à distance et/ou
atteinte ganglionnaire pelvienne
Pronostic
Le taux de survie à cinq ans de tous les stades
confondus est d’environ 75 %. Le taux de survie
en l’absence d’atteinte ganglionnaire est de 90 à
100 %. En cas d’atteinte ganglionnaire inguinale,
ce taux passe à 30 à 70 % et à 25 % en cas d’at-
teinte ganglionnaire pelvienne. Les facteurs de
mauvais pronostic sont l’atteinte ganglionnaire, et
plus accessoirement, le diamètre tumoral, la pro-
fondeur d’invasion, la différenciation tumorale, le
grade histologique, la présence d’emboles vas-
culaires, la présence d’une effraction de la cap-
sule ganglionnaire, la présence d’une tumeur
multifocale, l’association à une néoplasie intra-
épithéliale vulvaire (VIN) et l’étendue de la
marge saine d’exérèse.
Mélanomes malins
Les mélanomes malins de la vulve représentent
2 à 4 % de l’ensemble des mélanomes chez la
femme. On estime que 10 % de ces mélanomes
surviennent sur un nævus vulvaire préexistant.
L’âge moyen de survenue est de soixante à
soixante-dix ans, mais tous les âges ont pu être
observés. Leur siège de prédilection est les
grandes et les petites lèvres, mais les tissus
dépourvus de mélanocytes peuvent également
être atteints (vestibule, papille urétrale). Ils se
manifestent habituellement par un prurit ou par
un saignement.
Plusieurs formes cliniques sont possibles :
mélanome superficiel extensif (80 %), nodulaire,
plan, en relief, lentigineux ou polypoïde. Ces
tumeurs sont souvent ulcérées. Leur couleur varie
du marron au noir et peut être rarement dépig-
mentée. La survie moyenne à cinq ans est de 30
à 35 %. La stadification des mélanomes vulvaires
se calque également sur la classification FIGO,
bien qu’il semble que leur pronostic diffère de
celui des carcinomes épidermoïdes à stade équi-
valent. Leur pronostic reste probablement mieux
corrélé à la classification de Clark et de Breslow,
tenant compte de la profondeur de l’invasion,
mais la grande majorité des mélanomes vulvaires
sont découverts d’emblée à un grade IV voire V.
Le traitement standard est également la vul-
vectomie totale associée à un curage inguinal
bilatéral bien que les résultats d’un traitement
conservateur semblent être identiques. L’ablation
d’un nævus vulvaire est toujours recommandée,
car il s’agit la plupart du temps de nævus jonc-
tionnel, à partir duquel peut apparaître un méla-
nome.
Carcinomes verruqueux
Il s’agit d’un carcinome malpighien très diffé-
rencié qui ne s’accompagne qu’exceptionnelle-
ment d’une extension métastatique. Il atteint la
femme âgée, et s’associe dans 50 % à des condy-
lomes vulvaires. La tumeur se présente comme
une lésion végétante, souvent ulcérée, d’aspect
rosé ou gris. Des biopsies multiples sont néces-
saires pour affirmer le diagnostic, car une com-
posante épidermoïde invasive peut s’y associer.
Son évolution est dominée par les récidives après
traitement et par l’invasion locale par contiguïté,
d’où l’importance d’une intervention initiale
large, mais pouvant rester conservatrice. Le taux
de survie à cinq ans est évalué à 80 %. Du fait du
faible risque métastatique, le curage ganglion-
naire semble inutile.
Les autres formes histologiques, sont excep-
tionnelles : épithélioma baso-cellulaire, la
maladie de Paget vulvaire, les adénocarcinomes
et les sarcomes de la vulve. Leur âge de survenue
est plus jeune.
TRAITEMENT
Le traitement du cancer invasif de la vulve est
essentiellement chirurgical. Deux tiers des
patientes bénéficient d’un traitement chirurgical
exclusif. Celui-ci, tend à devenir de plus en plus
conservateur et individualisé (6).
Le principal facteur pronostique après le trai-
tement, à un stade équivalent, est la taille de la
marge saine d’exérèse. Le curage ganglionnaire
reste un élément important de la prise en charge
pour les stades > Ia. Le pronostic dépend égale-
Lésions néoplasiques et prénéoplasiques vulvaires (Paget, Bowen, lichen) 493

ment du type histologique, sans que l’on puisse
clairement savoir si les décès sont directement
liés à la tumeur ou à un décès naturel. La pré-
sence d’au moins trois ganglions envahis aggrave
le pronostic et justifie un traitement complémen-
taire.
Les modalités thérapeutiques actuelles sont les
suivantes (7) :
– stade Ia : traitement conservateur local
exclusif ;
– stade Ib : vulvectomie totale avec curage
inguino-fémoral bilatéral, abordé par des inci-
sions séparées, afin de réduire la morbidité post-
opératoire. Lorsque la tumeur est latérale, un trai-
tement conservateur associé à un curage
inguino-fémoral homolatéral est suffisant. Les
marges saines d’exérèse doivent atteindre 2 cm
dans la mesure du possible ;
– stades plus avancés (taille > 4 cm) : vulvec-
tomie totale et curage inguino-fémoral bilatéral,
par incisions séparées ou incision unique en ailes
de papillon. ;
– tumeurs dépassant 4 cm ou présentant des
adénopathies cliniquement envahies : vulvec-
tomie totale, curage inguino-fémoral bilatéral et
curage pelvien en bloc.
Plusieurs études récentes tendent à démontrer
la diminution de la morbidité postopératoire d’un
traitement conservateur associé à un curage gan-
glionnaire et à une radiothérapie postopératoire,
dans les stades > Ia, pour une survie sans récidive
semblable (8, 9, 10).
Il existe une certaine confusion dans la littéra-
ture concernant la nomenclature des gestes chi-
rurgicaux. Pour uniformiser les différents termes,
certains auteurs proposent la classification sui-
vante (11) :
– en fonction de l’étendue de l’exérèse : exci-
sion locale, vulvectomie partielle, vulvectomie
totale ;
– en fonction de la profondeur de l'exérèse :
superficielle, simple ou profonde;
– en fonction de l’étendue du curage gan-
glionnaire : curage sélectif, non sélectif, inguinal,
inguino-fémoral superficiel, inguino-fémoral
total, pelvien sélectif, pelvien non sélectif et lym-
phadénectomie pelvienne.
D’autres voies sont en étude, afin de tenter de
réduire la morbidité de la chirurgie classique :
dissection du ganglion sentinelle après repérage
par scintigraphie, cytoponction ganglionnaire,
chimioradiothérapie néoadjuvante (5-FU et cis-
platine) avec des résultats qui semblent promet-
teurs. La comparaison de ces traitements au trai-
tement standard est nécessaire afin de ne pas sur-
ou sous-traiter les patientes.
Technique du ganglion sentinelle
Le ganglion sentinelle est défini comme le pre-
mier ganglion du territoire de drainage d’une
tumeur primitive.
Le risque d’envahissement ganglionnaire
fémoral ou pelvien est quasi nul en l’absence d’at-
teinte des ganglions inguinaux superficiels (12).
Dans les tumeurs de stade I, le taux d’enva-
hissement ganglionnaire est faible, d’environ
10 %. L’utilisation d’un curage ganglionnaire
électif, centré sur le ou les ganglions sentinelles
permet de réduire la morbidité de ce geste opé-
ratoire.
La technique du ganglion sentinelle consiste à
repérer ce ou ces ganglions par une double
méthode, l’une colorimétrique (bleu patenté) et
l’autre isotopique (technétium 99 m). L’injection
de l’isotope autour de la tumeur a lieu la veille.
Des clichés scintigraphiques effectués quatre
heures après l’injection permettent le marquage
cutané en regard des ganglions sentinelles
repérés.
L’injection du colorant a lieu dix minutes avant
l’intervention. Le ganglion sentinelle fait ensuite
l’objet d’un repérage peropératoire à l’aide d’une
sonde gamma. Ce repérage peropératoire est alors
facilité par la coloration du bleu. L’étude histo-
logique de ces ganglions se fait par coloration
standard HES et en immunohistochimie. Sa posi-
tivité implique de compléter secondairement le
curage ganglionnaire.
Cette technique devrait permettre d’éviter un
curage ganglionnaire chez une femme dont le
ganglion sentinelle est négatif. Les résultats pré-
liminaires sont prometteurs.
MALADIE DE PAGET VULVAIRE
Il s’agit d’une affection rare qui représente 1 à
2 % des cancers de la vulve. La vulve est la loca-
lisation extramammaire la plus fréquente de la
maladie de Paget. Cette affection est considérée
comme une forme d’adénocarcinome in situ de la
vulve (13).
494 Pelvi-périnéologie

L’âge moyen au moment du diagnostic est de
soixante-cinq ans. Un adénocarcinome invasif est
associé à la maladie de Paget dans 15 à 25 % des
cas. Dans 5 % des cas est associée une autre
pathologie maligne à proximité, et dans 20 %
une autre pathologie maligne située à distance.
Formes cliniques
Les symptômes les plus fréquents sont le prurit et
des brûlures vulvaires chroniques. Il existe par-
fois un saignement. Les lésions cutanées débutent
souvent au niveau des grandes lèvres. Elles peu-
vent atteindre toutes les parties de la vulve, plus
souvent sur son versant cutané.
Il s’agit souvent initialement d’une lésion
unique, prurigineuse, érythémateuse, légèrement
indurée, inhomogène, associée à des îlots de leu-
coplasie. Ses contours sont nets. La lésion s’étend
lentement, de façon centrifuge. Elle peut ensuite
devenir érosive, suintante, croûteuse ou squa-
meuse.
Dans 25 % des cas est associée une autre
pathologie maligne, à proximité ou à distance
(14). Il s’agit le plus souvent d’un cancer du col
utérin, de la vessie, du côlon, de l’endomètre, des
ovaires ou du sein. Lorsqu’il s’agit d’une patho-
logie maligne de proximité, la maladie de Paget
représente alors probablement une dissémination
métastatique intra-épithéliale.
Le diagnostic repose sur la biopsie. Le bilan
général doit comporter une colposcopie, une cys-
toscopie, une coloscopie, une échographie pel-
vienne et une mammographie.
Le diagnostic histologique repose sur la pré-
sence de cellules de Paget dans toute l’épaisseur
de l’épiderme, sans franchir la membrane basale.
Ces cellules peuvent dépasser la membrane
basale et envahir le derme sous-jacent. Il s’agit
alors d’un adénocarcinome apocrine.
Les lésions cliniques sous-estiment souvent
l’étendue des lésions. Il arrive souvent que des
cellules de Paget soient retrouvées à distance des
limites macroscopiques de la lésion.
Pronostic
Le pronostic de la maladie de Paget sous sa
forme isolée est bon. Il est dominé par un taux de
récidive élevé, allant de 25 à 50 %. Les récidives
se font essentiellement sur un mode intra-épithé-
lial, mais peuvent apparaître sur un mode invasif.
L’état des marges d’exérèse n’est pas bien corrélé
au risque de récidive.
Dans les autres formes, le pronostic est dominé
par l’évolution de la pathologie maligne asso-
ciée.
Traitement
Le traitement repose sur la chirurgie, l’objectif
étant l’ablation large de toute la lésion macro-
scopique. Les marges saines d’exérèse doivent
passer idéalement à 2 cm des lésions périphé-
riques visibles et à 5 mm en profondeur. Ainsi, la
vulvectomie superficielle peut être plus ou moins
étendue.
NÉOPLASIES
INTRA-ÉPITHÉLIALES
DE LA VULVE
La terminologie des néoplasies intra-épithéliales
vulvaires (VIN) recommandée en 1980 par
l’ISSVD (International Society for the Study of
Vulvar Diseases) a été adoptée par analogie avec
la classification des néoplasies intra-épithéliales
du col utérin (CIN).
Ces lésions sont classées par grade, défini par
la présence d’anomalies cellulaires, architectu-
rales et de mitoses atypiques, plus ou moins mar-
quées. Les VIN I sont définies par la présence de
ces anomalies limitée au tiers inférieur de l’épi-
thélium; les VIN II par des anomalies des deux
tiers inférieurs, et les VIN III par des anomalies
distribuées sur toute la hauteur de l’épithélium.
L’incidence des VIN a augmenté au cours des
dernières décennies. L’affection reconnaît deux
pics de fréquence : l’un entre vingt et trente ans
et l’autre entre quarane-cinq et cinquante ans (1).
L’âge moyen des femmes concernées a diminué
au cours des deux dernières décennies, probable-
ment du fait d’une meilleure reconnaissance de la
papulose bowénoïde. La plupart des VIN sont
d’emblée des VIN III.
Il semble actuellement qu’il existe deux types
de VIN III, qui diffèrent de par la présence ou
l’absence d’HPV, par l’âge moyen des patientes
affectées, par leur aspect histologique et par leur
mode évolutif. L’ISSVD a subdivisé les VIN III
en deux entités : VIN III avec atypies étagées (ou
Lésions néoplasiques et prénéoplasiques vulvaires (Paget, Bowen, lichen) 495