Demande d`assurance pour les médicaments de - The Co

CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE
GL2374F (12/15) 1920 COLLEGE AVENUE REGINA SK S4P 1C4 P 1 de 1
ASSURANCE COLLECTIVE
DEMANDE D’ASSURANCE POUR
LES MÉDICAMENTS DE MARQUE
ADRESSE POSTALE DIRECTIVES
Adresse : Co-operators Compagnie d’assurance-vie
Service des réclamations, Maladie complémentaire
1920 College Avenue
Regina SK S4P 1C4
Téléc. : 306-761-7101
Afin d’être admissible à l’assurance pour les médicaments de marque, il faut fournir la preuve
médicale d’effets indésirables réels. Voir le Formulaire de déclaration des effets indésirables
de Canada Vigilance publié par Santé Canada pour connaître la définition de l’expression
« effets indésirables » réels.
Il est à noter que les frais exigés pour remplir la présente demande sont à la charge du patient.
SECTION 1 – RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Groupe _________________________________ Compte ________________________________________ Certificat ________________________________________
Participant _____________________________________________________ ________ ____________________________________________________________________
Prénom Initiale Nom de famille
Patient ________________________________________________________ ________ ____________________________________________________________________
Prénom Initiale Nom de famille
Adresse _______________________________________________________ ____________________________________________ ________ _______________________
No et rue Ville Province Code postal
Date de naissance _______________________ Lien avec le participant ______________________________________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN
Médecin _____________________________________ ________ _______________________________________ Spécialité ___________________________________
Prénom Initiale Nom de famille
Adresse _______________________________________________________ ____________________________________________ ________ _______________________
No et rue Ville Province Code postal
Téléphone _______________________________________ Télécopieur _________________________________________
Nom du médicament ____________________________________________________________________________________
Le patient est admissible au remboursement d’un médicament de marque déposée seulement si l’équivalent générique lui a occasionné des effets indésirables graves.
Les effets indésirables doivent être signalés à Santé Canada et une copie du Formulaire de déclaration des effets indésirables de Canada Vigilance doit nous être envoyée.
Le Formulaire de déclaration des effets indésirables de Canada Vigilance a-t-il été dûment rempli et envoyé à Santé Canada, et joignez-vous une copie de ce formulaire à
la présente demande? Oui Non
J’atteste que les renseignements figurant sur la présente demande sont vrais, complets et exacts.
Signature du médecin ________________________________________________________________________________________ Date __________________________
JJ/MMM/AAAA
SECTION 3 – AUTORISATION DU PATIENT OU DU TUTEUR LÉGAL
Déclaration de confidentialité de Co-operators Compagnie d’assurance-vie
Co-operators Compagnie d’assurance-vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité, l’exactitude
et la sécurité des renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires.
J’autorise Co-operators Compagnie d’assurance-vie (a) à utiliser les renseignements personnels figurant sur le présent formulaire et tout autre renseignement
personnel en sa possession sur le patient susmentionné dans le but d’étudier la présente demande d’autorisation préalable ou toute demande de règlement connexe
et d’administrer le régime d’assurance collective au titre duquel toute telle demande peut être déposée, et (b) à communiquer avec les personnes suivantes pour obtenir
ou leur divulguer lesdits renseignements personnels : tout médecin, pharmacien ou tout autre professionnel de la santé disposant de renseignements sur la santé dudit
patient qui pourraient servir à la présente demande ou à toute demande de règlement connexe.
J’atteste que les renseignements figurant sur le présent formulaire sont vrais, complets et exacts.
Nom du patient ou du tuteur légal ________________________________________________________________ Téléphone __________________________________
Signature du patient ou du tuteur légal __________________________________________________________________________ Date __________________________
JJ/MMM/AAAA