Déclaration D`Assurabilité - The Co
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DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ POUR L’ASSURANCE COLLECTIVE Pour éviter tout retard, inscrire les renseignements demandés au stylo et en lettres moulées. Vous devez répondre à toutes les questions, sinon le formulaire vous sera retourné. RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT Raison de la tarification médicale (À remplir par le promoteur de régime) Adhésion tardive Assurance excédentaire Augmentation de salaire > 15 % Preuve exigée au premier dollar (max. sans preuve : 0 $) À remplir par le participant Groupe ________________________ Compte _____________ Certificat _________________ Nom du groupe __________________________________________ Participant _______________________________________________________________ _______ ________________________________________________________ Prénom Initiale Nom de famille Adresse ____________________________________________________________ __________________________________ ____________ ____________________ No et rue Ville Province Code postal Téléphone : Domicile (__________)________________________ Travail (________)_________________________ Cellulaire (__________ )______________________ Date de naissance _______________________________ JJ/MMM/AAAA Homme Femme Taille ________________________ Poids ___________________________ Profession ______________________ Êtes-vous effectivement au travail? Oui Non Si NON, pourquoi?___________________________________________ PREUVE D’ASSURABILITÉ 1.L’un des membres de votre famille a-t-il reçu un diagnostic de sclérose en plaques, de diabète, de maladie du cœur, d’hypertension, d’hypercholestérolémie, de cancer, de maladie mentale, de VIH ou a-t-il subi un AVC? ............................................................... Oui Non 2.L’un de vos parents, de vos frères ou de vos sœurs souffre-t-il d’un trouble héréditaire (p. ex., chorée de Huntington, maladie polykystique des reins)? .................................... Oui Non ______________________________________________________ Oui Non Inscrivez le numéro de la question et encerclez les éléments pertinents. Précisez la date, le diagnostic, la durée, la nature et le nombre de traitements (inscrivez le nom du médicament, le dosage et la posologie, s’il y a lieu), les résultats, ainsi que le nom et l’adresse du médecin traitant. 3.Avez-vous déjà consulté un médecin ou un praticien de médecine non traditionnelle (herboriste, acuponcteur, chiropraticien, homéopathe, naturopathe, etc.) pour l’une des affections suivantes ou souffert de l’une de ces affections (préciser laquelle)? a) Trouble touchant les yeux, les oreilles, le nez ou la gorge ........................................... Si OUI, précisez l’affection et le lien de parenté :______________ ______________________________________________________ Si OUI, précisez :________________________________________ Si OUI, veuillez fournir des précisions. b) Maux de tête graves, étourdissements, évanouissements, perte de connaissance, épilepsie, convulsions, troubles de la parole, paralysie, AVC, troubles du cerveau ou du système nerveux Oui Non c) Troubles nerveux, notamment dépression, anxiété ou pensées suicidaires ............... Oui Non d) H ypertension, palpitations ou douleurs dans la région du cœur ou à la poitrine, gêne respiratoire, troubles cardiaques, angine ou maladie coronarienne, rhumatisme articulaire aigu, souffle cardiaque, crise cardiaque ou autres troubles du cœur ou du système sanguin Oui Non e) Toux ou enrouement persistent, crachement de sang, asthme, emphysème, pleurésie, bronchite, tuberculose, maladie respiratoire ou autre trouble des poumons .................... Oui Non f) Ulcère d’estomac ou du duodénum, indigestions chroniques, ictère, calculs biliaires, colite, diarrhées sanguinolentes ou chroniques, troubles de l’estomac, de la vésicule biliaire, du foie, des intestins, du pancréas, du rectum ou du système digestif .............. Oui Non g) H épatite A, B, C ou de type inconnu........................................................................... Oui Non h) Albumine, sucre, pus ou sang dans l’urine, diabète, pierre au rein ou colique, ou autres troubles des reins ou de la vessie..................................................................... Oui Non i) Arthrite, goutte, rhumatisme, sciatique vertébrale commune, malformation ou trouble des articulations ou des membres, trouble des muscles ou de la colonne vertébrale, notamment discopathie dégénérative, douleurs au cou, à la nuque ou au dos, traumatisme de la colonne vertébrale, utilisation d’un appareil orthopédique ou d’un collet cervical, fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique.................................... Oui Non j) L eucémie, anémie, hémophilie ou tout autre trouble ou anomalie du sang.................. Oui Non k) C ancer, tumeur, hypertrophie ganglionnaire (ganglions) ou lésions cutanées, kyste ou excroissance anormale, problème de l’hypophyse, des surrénales ou de toute autre glande, ou infections inexpliquées...................................................................... Oui Non l) Troubles thyroïdiens ou autres troubles endocriniens................................................... Oui Non m) Infection ou maladie transmissible sexuellement ou autres troubles de la prostate ou des organes génitaux ........................................................................................... Oui Non n) Hormis les éléments énoncés précédemment, avez-vous souffert de toute autre affection ou de tout autre malaise, subi toute autre blessure, chirurgie ou épreuve diagnostique, ou consulté tout autre médecin?........................................................... Oui Non 4.Au cours des 10 dernières années : a) avez-vous contracté le syndrome d’immunodéficience acquise (sida), le para-sida ou une maladie liée au sida, ou avez-vous reçu le diagnostic de l’une de ces affections?................... Oui Non b) avez-vous reçu des conseils ou des traitements relativement aux affections énoncées à la question 4a)?........................................................................................ Oui Non c) avez-vous obtenu un résultat positif à un test de dépistage des anticorps anti-sida (virus-T lymphotrope humain, type III); HTLV-III?.......................................................... Oui Non 5.Vous a-t-on déjà refusé une assurance vie ou maladie, ou accordé une telle assurance moyennant surprime ou modification?............................................................................. Oui Non Pourquoi?______________________________________________ Quand?________________________________________________ Assureur_______________________________________________ GL1364F (06/13) CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE, 1920 COLLEGE AVENUE, REGINA (SASKATCHEWAN) S4P 1C4 TÉLÉC. : 306-347-6180 OU NUMÉRO SANS FRAIS : 1-866-889-9924 Page 1 de 4 PREUVE D’ASSURABILITÉ (suite) À remplir par le participant 6.Détenez-vous actuellement une police d’assurance vie individuelle chez Co-operators qui a été établie au cours de la dernière année? .............................................................. Oui Non 7.Avez-vous demandé ou reçu une rente ou une indemnité d’accident du travail ou des prestations d’assurance invalidité en raison d’une maladie ou d’une blessure?.............. Oui Non Pourquoi?______________________________________________ 8.Vous êtes-vous absenté de votre travail au cours des 12 derniers mois en raison d’une maladie ou d’une blessure?............................................................................................. Oui Non Durée_________________________________________________ Si OUI, numéro de la police :______________________________ Quand?________________________________________________ Quand?________________________________________________ Pourquoi?______________________________________________ 9.Souffrez-vous d’une affection pour laquelle une hospitalisation ou une chirurgie est prévue ou recommandée? Si OUI, précisez en indiquant les dates................................. Oui Non 10.Hormis les éléments énoncés précédemment, prenez-vous des médicaments prescrits par un médecin ou un praticien de médecine non traditionnelle, ou suivez-vous un traitement prodigué par un médecin ou un praticien de médecine non traditionnelle? Si OUI, précisez le type et la fréquence............................................................................... Oui Non 11.Questions réservées aux femmes Si OUI, encerclez les éléments pertinents. Précisez la date, le diagnostic, la durée, la nature et le nombre de traitements a) A vez-vous déjà eu une maladie du sein, des ovaires, du col de l’utérus ou de l’utérus?.... Oui Non (inscrivez le nom du médicament, le dosage et la posologie, s’il b) A vez-vous subi des complications lors d’une grossesse ou d’un accouchement?...... Oui Non traitant. c) Êtes-vous enceinte?.................................................................................................... Oui Non Si OUI, date d’accouchement prévue : _____________________ 12.Consommez-vous de l’alcool ou en avez-vous déjà consommé?.................................... Oui Non Si OUI, remplir cette partie. y a lieu), les résultats, ainsi que le nom et l’adresse du médecin Fréquence de consommation Chaque jour Chaque semaine Chaque mois Quantité consommée à chaque occasion ___________________ Date de la dernière consommation ________________________ 13.Avez-vous déjà suivi un traitement contre l’alcoolisme ou la toxicomanie (notamment adhésion aux AA) ou vous a-t-on recommandé de le faire?............................................ 14.Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments vendus sans ordonnance, des hallucinogènes, des stimulants, des narcotiques, des sédatifs ou des tranquillisants (notamment la marijuana et la cocaïne)?......................................................................... Si OUI, précisez en indiquant les dates : ____________________ Oui Non ______________________________________________________ Oui Non Type de médicament ou de drogue ________________________ Si OUI, remplir cette partie. Fréquence de consommation Chaque jour Chaque semaine Chaque mois Date de la dernière consommation ________________________ 15.Avez-vous déjà consommé, sous quelque forme, du tabac, de la marijuana, des produits à base de nicotine ou des substituts de ces produits (y compris les timbres et la gomme à la nicotine)?.................................................................................................. Si OUI, durant combien de temps et combien de fois par jour?_ Oui Non ______________________________________________________ 16.Qui est votre médecin de famille habituel? (Si vous n’en avez pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous que vous fréquentez)_______________________________________________________ Adresse ________________________________________________________ __________________________________ ____________ ____________________ No et rue Ville Province Code postal Date approximative de la dernière consultation_______________________ Raison/Résultats : ____________________________________________________ JJ/MMM/AAAA DÉCLARATION ET AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ DE CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE Co-operators Compagnie d’assurance-vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité, l’exactitude et la sécurité des renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires. AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE J’autorise tout médecin, hôpital, clinique et autre fournisseur ou établissement de soins de santé, assureur, régime provincial d’assurance maladie, ministère et agence gouvernementale et autres personnes ou organismes ayant des renseignements médicaux ou autres me concernant à échanger avec Co-operators, l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents, tous les renseignements nécessaires pour étudier ma demande d’adhésion, déterminer mon droit à l’assurance et traiter toute demande de règlement. J’autorise Co-operators à divulguer les renseignements obtenus lors de la souscription à ses réassureurs et à mon médecin ainsi qu’aux autorités de santé publique, au besoin. La présente autorisation demeure valable jusqu’à ce que je le révoque par écrit. Une copie de cette autorisation a la même valeur que l’original. RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE J’autorise également Co-operators, l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents à exiger que je me soumette à tout examen médical ou paramédical pouvant être requis pour ces fins. Je suis conscient que le fait de refuser ou de retirer mon consentement risque d’entraîner des retards dans le traitement de ma demande ou le refus de celle-ci. Il est entendu que toute information tirée d’un examen médical ou paramédical, d’une déclaration d’assurabilité, d’un questionnaire ou de tout autre document présenté comme preuve d’assurabilité fait partie intégrante de la demande d’adhésion. En outre, je déclare que cette information ainsi que les renseignements inscrits dans la demande d’adhésion sont vrais, complets et exacts. Toute fausse déclaration ou réticence influant sur l’évaluation du risque peut entraîner la nullité de mon assurance. Signature du participant _______________________________________________________________________________________ Date _________________________ JJ/MMM/AAAA Si ce formulaire ne parvient pas à nos bureaux dans les 60 jours suivant la date de la signature, il faut remplir une nouvelle demande. GL1364F (06/13) CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE, 1920 COLLEGE AVENUE, REGINA (SASKATCHEWAN) S4P 1C4 TÉLÉC. : 306-347-6180 OU NUMÉRO SANS FRAIS : 1-866-889-9924 Page 2 de 4 DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ DES PERSONNES À CHARGE À remplir en cas d’adhésion à l’assurance des personnes à charge. Pour éviter tout retard, inscrire les renseignements demandés au stylo et en lettres moulées. Vous devez répondre à toutes les questions, sinon le formulaire vous sera retourné. Raison de la tarification médicale Adhésion tardive (cochez les cases pertinentes) Conjoint Enfant Demande - personne à charge en cas d’incapacité RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À CHARGE Groupe ________________________ Compte _____________ Certificat _________________ Nom du groupe __________________________________________ Participant _______________________________________________________________ _______ ________________________________________________________ Prénom Initiale Nom de famille Conjoint____________________ ____ ______________________ Homme Femme Date de naissance_________________ Taille__________ Poids_________ Enfant______________________ ____ ______________________ Homme Femme Date de naissance_________________ Taille__________ Poids_________ Enfant______________________ ____ ______________________ Homme Femme Date de naissance_________________ Taille__________ Poids_________ Enfant______________________ ____ ______________________ Homme Femme Date de naissance_________________ Taille__________ Poids_________ Prénom Prénom Prénom Prénom Initiale Initiale Initiale Initiale Nom de famille Nom de famille Nom de famille Nom de famille JJ/MMM/AAAA JJ/MMM/AAAA JJ/MMM/AAAA JJ/MMM/AAAA PREUVE D’ASSURABILITÉ DES PERSONNES À CHARGE 1.Le participant est-il effectivement au travail?........................................................... Oui Non Si NON, pourquoi?________________________________________ 2.Les personnes à charge précitées habitent-elles toutes avec l’employé?.................. Oui Non Si NON, précisez (laquelle?) :________________________________ ________________________________________________________ Si OUI, veuillez fournir des précisions. 3.L’une de vos personnes à charge a-t-elle déjà consulté un médecin ou un praticien de médecine non traditionnelle (herboriste, acuponcteur, chiropraticien, homéopathe, naturopathe, etc.) pour l’une des affections suivantes ou souffert de l’une de ces affections (préciser laquelle)? Inscrivez le numéro de la question et encerclez les éléments pertinents. Précisez la date, le diagnostic, la durée, la nature et le nombre de traitements (inscrivez le nom du médicament, le dosage et la posologie, s’il y a lieu), les résultats, ainsi que le nom et l’adresse du médecin traitant. a) Trouble touchant les yeux, les oreilles, le nez ou la gorge.................................... Oui Non b) Maux de tête graves, étourdissements, évanouissements, perte de connaissance, épilepsie, convulsions, troubles de la parole, paralysie, AVC, troubles du cerveau ou du système nerveux............................................................................................. Oui Non c) Troubles nerveux, notamment dépression, anxiété grave ou pensées suicidaires. Oui Non d) Hypertension, palpitations ou douleurs dans la région du cœur ou à la poitrine, gêne respiratoire, troubles cardiaques, angine ou maladie coronarienne, rhumatisme articulaire aigu, souffle cardiaque, crise cardiaque ou autres troubles du cœur ou du système sanguin............................................................................................ Oui Non e) Toux ou enrouement persistent, crachement de sang, asthme, emphysème, pleurésie, bronchite, tuberculose, maladie respiratoire ou autre trouble des poumons............. Oui Non f) Ulcère d’estomac ou du duodénum, indigestions chroniques, ictère, calculs biliaires, colite, diarrhées sanguinolentes ou chroniques, troubles de l’estomac, de la vésicule biliaire, du foie, des intestins, du pancréas, du rectum ou du système digestif....... Oui Non g) H épatite A, B, C ou de type inconnu................................................................... Oui Non h) Albumine, sucre, pus ou sang dans l’urine, diabète, pierre au rein ou colique, ou autres troubles des reins ou de la vessie............................................................. Oui Non i) Arthrite, goutte, rhumatisme, sciatique vertébrale commune, malformation ou trouble des articulations ou des membres, trouble des muscles ou de la colonne vertébrale, notamment discopathie dégénérative, douleurs au cou, à la nuque ou au dos, traumatisme de la colonne vertébrale, utilisation d’un appareil orthopédique ou d’un collet cervical, fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique............................... Oui Non j) L eucémie, anémie, hémophilie ou tout autre trouble ou anomalie du sang.......... Oui Non k) C ancer, tumeur, hypertrophie ganglionnaire (ganglions) ou lésions cutanées, kyste ou excroissance anormale, problème de l’hypophyse, des surrénales ou de toute autre glande, ou infections inexpliquées.............................................................. Oui Non l) Troubles thyroïdiens ou autres troubles endocriniens........................................... Oui Non m) Infection ou maladie transmissible sexuellement ou autres troubles de la prostate ou des organes génitaux.................................................................................... Oui Non n) L’une des personnes à charge a-t-elle déjà présenté une demande d’assurance qui a été refusée, retardée ou accordée moyennant une modification?............... Oui Non Quand?__________________________________________________ o) A-t-on déjà indiqué à l’une des personnes à charge qu’une chirurgie était nécessaire?. Oui Non p) Hormis les éléments énoncés précédemment, l’une de vos personnes à charge a-t-elle déjà souffert de toute autre affection ou de tout autre malaise, subi toute autre blessure, chirurgie ou épreuve diagnostique, ou consulté tout autre médecin?........ Oui Non Pourquoi?________________________________________________ Assureur :________________________________________________ GL1364F (06/13) CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE, 1920 COLLEGE AVENUE, REGINA (SASKATCHEWAN) S4P 1C4 TÉLÉC. : 306-347-6180 OU NUMÉRO SANS FRAIS : 1-866-889-9924 Page 3 de 4 DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ DES PERSONNES À CHARGE (Suite) 4.Personnes à charge de sexe féminin : a) L’une de vos personnes à charge a-t-elle déjà eu une maladie du sein, des ovaires, du col de l’utérus ou de l’utérus?............................................................ Oui Non b) L’une de vos personnes à charge a-t-elle déjà subi des complications lors d’une grossesse ou d’un accouchement?.................................................................... Oui Non c) L’une de vos personnes à charge est-elle enceinte?............................................ Oui Non Si OUI, précisez la date prévue de l’accouchement : ________________________________________________________ Détails des réponses affirmatives 5. Au cours des 10 dernières années, l’une des personnes à charge a-t-elle : a) reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), de para-SIDA ou d’un trouble lié au SIDA?.......................................................................................... Oui Non b) reçu des conseils ou des traitements relativement aux affections énoncées à la question 5a)?....................................................................................................... Oui Non c) obtenu un résultat positif à un test de dépistage des anticorps anti-sida (virus-T lymphotrope humain, type III); HTLV-III?.............................................................. Oui Non Identifiez le numéro de la question et encerclez les éléments applicables. Précisez la date, le diagnostic, la durée, le type et le nombre de traitements (nom du médicament, dose et posologie, s’il y a lieu), les résultats, ainsi que le nom et l’adresse du médecin consulté. 6.Conjoint : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée). ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse ________________________________________________________ __________________________________ ____________ ____________________ No et rue Ville Province Code postal Date approximative de la dernière consultation ____________________________________ Raison/Résultats ______________________________________________________________________________________ JJ/MMM/AAAA Enfant : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée). ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse ________________________________________________________ __________________________________ ____________ ____________________ No et rue Ville Province Code postal Date approximative de la dernière consultation ____________________________________ Raison/Résultats ______________________________________________________________________________________ JJ/MMM/AAAA Enfant : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée). ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse ________________________________________________________ __________________________________ ____________ ____________________ No et rue Ville Province Code postal Date approximative de la dernière consultation ____________________________________ Raison/Résultats ______________________________________________________________________________________ JJ/MMM/AAAA Enfant : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée). ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adresse ________________________________________________________ __________________________________ ____________ ____________________ No et rue Ville Province Code postal Date approximative de la dernière consultation ____________________________________ Raison/Résultats ______________________________________________________________________________________ JJ/MMM/AAAA DÉCLARATION ET AUTORISATION DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ DE CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE Co-operators Compagnie d’assurance-vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité, l’exactitude et la sécurité des renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires. AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE J’autorise tout médecin, hôpital, clinique et autre fournisseur ou établissement de soins de santé, assureur, régime provincial d’assurance maladie, ministère et agence gouvernementale et autres personnes ou organismes ayant des renseignements médicaux ou autres me concernant à échanger avec Co-operators, l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents, tous les renseignements nécessaires pour étudier ma demande d’adhésion, déterminer mon droit à l’assurance et traiter toute demande de règlement. J’autorise Co-operators à divulguer les renseignements obtenus lors de la souscription à ses réassureurs et à mon médecin ainsi qu’aux autorités de santé publique, au besoin. La présente autorisation demeure valable jusqu’à ce que je le révoque par écrit. Une copie de cette autorisation a la même valeur que l’original. RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE Je déclare que tout enfant à charge qui n’est pas mon enfant naturel ou adopté habite avec moi depuis au moins 12 mois. Je confirme être dûment autorisé à agir au nom de mon conjoint et de mes personnes à charge. J’autorise également Co-operators, l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents à exiger que je me soumette à tout examen médical ou paramédical pouvant être requis pour ces fins. Je suis conscient que le fait de refuser ou de retirer mon consentement risque d’entraîner des retards dans le traitement de ma demande ou le refus de celle-ci. Il est entendu que toute information tirée d’un examen médical ou paramédical, d’une déclaration d’assurabilité, d’un questionnaire ou de tout autre document présenté comme preuve d’assurabilité fait partie intégrante de la demande d’adhésion. En outre, je déclare que cette information ainsi que les renseignements inscrits dans la demande d’adhésion sont vrais, complets et exacts. Toute fausse déclaration ou réticence influant sur l’évaluation du risque peut entraîner la nullité de mon assurance. Signature du participant _______________________________________________________________________________________ Date _________________________ JJ/MMM/AAAA Signature du conjoint _________________________________________________________________________________________ Date _________________________ JJ/MMM/AAAA Signature de l’enfant __________________________________________________________________________________________ Date _________________________ (s’il a 16 ans ou plus) JJ/MMM/AAAA Signature de l’enfant __________________________________________________________________________________________ Date _________________________ (s’il a 16 ans ou plus) JJ/MMM/AAAA Signature de l’enfant __________________________________________________________________________________________ Date _________________________ (s’il a 16 ans ou plus) JJ/MMM/AAAA Tous les frais engagés en vue d’obtenir les renseignements contenus dans ce formulaire ou tout autre renseignement sont à la charge du participant. Si ce formulaire ne parvient pas à nos bureaux dans les 60 jours suivant la date de la signature, il faut remplir une nouvelle demande. GL1364F (06/13) CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE, 1920 COLLEGE AVENUE, REGINA (SASKATCHEWAN) S4P 1C4 TÉLÉC. : 306-347-6180 OU NUMÉRO SANS FRAIS : 1-866-889-9924 Page 4 de 4
