Déclaration D`Assurabilité - The Co

CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE, 1920 COLLEGE AVENUE, REGINA (SASKATCHEWAN) S4P 1C4
GL1364F (06/13) TÉLÉC. : 306-347-6180 OU NUMÉRO SANS FRAIS : 1-866-889-9924 Page 1 de 4
DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ
POUR L’ASSURANCE COLLECTIVE
Pour éviter tout retard, inscrire les renseignements demandés au stylo et en lettres moulées.
Vous devez répondre à toutes les questions, sinon le formulaire vous sera retourné.
RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT À remplir par le participant
Groupe _______________________ Compte ____________ Certificat ________________ Nom du groupe _________________________________________
Participant ______________________________________________________________ _______ ________________________________________________________
Prénom Initiale Nom de famille
Adresse ___________________________________________________________ _________________________________ ___________ ____________________
No et rue Ville Province Code postal
Téléphone : Domicile ( _________) _______________________ Travail ( _______) ________________________ Cellulaire ( _________) _____________________
Date de naissance ______________________________ Homme Femme Taille _______________________ Poids __________________________
JJ/MMM/AAAA
Profession _____________________ Êtes-vous effectivement au travail? Oui Non Si NON, pourquoi? __________________________________________
PREUVE D’ASSURABILITÉ
1. L’un des membres de votre famille a-t-il reçu un diagnostic de sclérose en plaques, de
diabète, de maladie du cœur, d’hypertension, d’hypercholestérolémie, de cancer, de
maladie mentale, de VIH ou a-t-il subi un AVC? .............................................................. Oui Non
Si OUI, précisez l’affection et le lien de parenté : _____________
______________________________________________________
2. L’un de vos parents, de vos frères ou de vos sœurs souffre-t-il d’un trouble héréditaire
(p. ex., chorée de Huntington, maladie polykystique des reins)? ................................... Oui Non Si OUI, précisez : _______________________________________
______________________________________________________
3. Avez-vous déjà consulté un médecin ou un praticien de médecine non traditionnelle
(herboriste, acuponcteur, chiropraticien, homéopathe, naturopathe, etc.) pour l’une des
affections suivantes ou souffert de l’une de ces affections (préciser laquelle)?
a) Trouble touchant les yeux, les oreilles, le nez ou la gorge .......................................... Oui Non
Si OUI, veuillez fournir des précisions.
Inscrivez le numéro de la question et encerclez les éléments
pertinents. Précisez la date, le diagnostic, la durée, la nature et
le nombre de traitements (inscrivez le nom du médicament, le
dosage et la posologie, s’il y a lieu), les résultats, ainsi que le
nom et l’adresse du médecin traitant.
b) Maux de tête graves, étourdissements, évanouissements, perte de connaissance, épilepsie,
convulsions, troubles de la parole, paralysie, AVC, troubles du cerveau ou du système nerveux Oui Non
c) Troubles nerveux, notamment dépression, anxiété ou pensées suicidaires .............. Oui Non
d) Hypertension, palpitations ou douleurs dans la région du cœur ou à la poitrine, gêne
respiratoire, troubles cardiaques, angine ou maladie coronarienne, rhumatisme articulaire
aigu, souffle cardiaque, crise cardiaque ou autres troubles du cœur ou du système sanguin Oui Non
e) Toux ou enrouement persistent, crachement de sang, asthme, emphysème, pleurésie,
bronchite, tuberculose, maladie respiratoire ou autre trouble des poumons ................... Oui Non
f) Ulcère d’estomac ou du duodénum, indigestions chroniques, ictère, calculs biliaires,
colite, diarrhées sanguinolentes ou chroniques, troubles de l’estomac, de la vésicule
biliaire, du foie, des intestins, du pancréas, du rectum ou du système digestif .............. Oui Non
g) Hépatite A, B, C ou de type inconnu .......................................................................... Oui Non
h) Albumine, sucre, pus ou sang dans l’urine, diabète, pierre au rein ou colique, ou
autres troubles des reins ou de la vessie .................................................................... Oui Non
i) Arthrite, goutte, rhumatisme, sciatique vertébrale commune, malformation ou trouble
des articulations ou des membres, trouble des muscles ou de la colonne vertébrale,
notamment discopathie dégénérative, douleurs au cou, à la nuque ou au dos,
traumatisme de la colonne vertébrale, utilisation d’un appareil orthopédique ou d’un
collet cervical, fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique ................................... Oui Non
j) Leucémie, anémie, hémophilie ou tout autre trouble ou anomalie du sang ................. Oui Non
k) Cancer, tumeur, hypertrophie ganglionnaire (ganglions) ou lésions cutanées, kyste
ou excroissance anormale, problème de l’hypophyse, des surrénales ou de toute
autre glande, ou infections inexpliquées ..................................................................... Oui Non
l) Troubles thyroïdiens ou autres troubles endocriniens .................................................. Oui Non
m) Infection ou maladie transmissible sexuellement ou autres troubles de la prostate
ou des organes génitaux .......................................................................................... Oui Non
n) Hormis les éléments énoncés précédemment, avez-vous souffert de toute autre
affection ou de tout autre malaise, subi toute autre blessure, chirurgie ou épreuve
diagnostique, ou consulté tout autre médecin? .......................................................... Oui Non
4. Au cours des 10 dernières années :
a) avez-vous contracté le syndrome d’immunodéficience acquise (sida), le para-sida ou une
maladie liée au sida, ou avez-vous reçu le diagnostic de l’une de ces affections? .................. Oui Non
b) avez-vous reçu des conseils ou des traitements relativement aux affections
énoncées à la question 4a)? ....................................................................................... Oui Non
c) avez-vous obtenu un résultat positif à un test de dépistage des anticorps anti-sida
(virus-T lymphotrope humain, type III); HTLV-III? ......................................................... Oui Non
5. Vous a-t-on déjà refusé une assurance vie ou maladie, ou accordé une telle assurance
moyennant surprime ou modification? ............................................................................ Oui Non
Quand? _______________________________________________
Pourquoi? _____________________________________________
Assureur ______________________________________________
Raison de la tarification médicale
(À remplir par le promoteur de régime)
Adhésion tardive
Assurance excédentaire
Augmentation de salaire > 15 %
Preuve exigée au premier dollar
(max. sans preuve : 0 $)

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PREUVE D’ASSURABILITÉ (SUITE) À remplir par le participant
6. Détenez-vous actuellement une police d’assurance vie individuelle chez Co-operators
qui a été établie au cours de la dernière année? ............................................................. Oui Non
Si OUI, numéro de la police : _____________________________
7. Avez-vous demandé ou reçu une rente ou une indemnité d’accident du travail ou des
prestations d’assurance invalidité en raison d’une maladie ou d’une blessure? ............. Oui Non
Quand? _______________________________________________
Pourquoi? _____________________________________________
8. Vous êtes-vous absenté de votre travail au cours des 12 derniers mois en raison d’une
maladie ou d’une blessure? ............................................................................................ Oui Non Quand? _______________________________________________
Durée ________________________________________________
Pourquoi? _____________________________________________
9. Souffrez-vous d’une affection pour laquelle une hospitalisation ou une chirurgie est
prévue ou recommandée? Si OUI, précisez en indiquant les dates. ............................... Oui Non
10. Hormis les éléments énoncés précédemment, prenez-vous des médicaments prescrits
par un médecin ou un praticien de médecine non traditionnelle, ou suivez-vous un
traitement prodigué par un médecin ou un praticien de médecine non traditionnelle? Si
OUI, précisez le type et la fréquence. ............................................................................. Oui Non
11. Questions réservées aux femmes
a) Avez-vous déjà eu une maladie du sein, des ovaires, du col de l’utérus ou de l’utérus? ... Oui Non
Si OUI, encerclez les éléments pertinents. Précisez la date,
le diagnostic, la durée, la nature et le nombre de traitements
(inscrivez le nom du médicament, le dosage et la posologie, s’il
y a lieu), les résultats, ainsi que le nom et l’adresse du médecin
traitant.
b) Avez-vous subi des complications lors d’une grossesse ou d’un accouchement? ..... Oui Non
c) Êtes-vous enceinte? ................................................................................................... Oui Non Si OUI, date d’accouchement prévue : ____________________
12. Consommez-vous de l’alcool ou en avez-vous déjà consommé? ................................... Oui Non Si OUI, remplir cette partie.
Fréquence de consommation
Chaque jour Chaque semaine Chaque mois
Quantité consommée à chaque occasion __________________
Date de la dernière consommation _______________________
13. Avez-vous déjà suivi un traitement contre l’alcoolisme ou la toxicomanie (notamment
adhésion aux AA) ou vous a-t-on recommandé de le faire? ........................................... Oui Non
Si OUI, précisez en indiquant les dates : ___________________
______________________________________________________
14. Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments vendus sans ordonnance, des
hallucinogènes, des stimulants, des narcotiques, des sédatifs ou des tranquillisants
(notamment la marijuana et la cocaïne)? ........................................................................ Oui Non
Si OUI, remplir cette partie.
Type de médicament ou de drogue _______________________
Fréquence de consommation
Chaque jour Chaque semaine Chaque mois
Date de la dernière consommation _______________________
15. Avez-vous déjà consommé, sous quelque forme, du tabac, de la marijuana, des
produits à base de nicotine ou des substituts de ces produits (y compris les timbres et
la gomme à la nicotine)? ................................................................................................. Oui Non
Si OUI, durant combien de temps et combien de fois par jour?
______________________________________________________
16. Qui est votre médecin de famille habituel?
(Si vous n’en avez pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous que vous fréquentez) ______________________________________________________
Adresse _______________________________________________________ _________________________________ ___________ ____________________
No et rue Ville Province Code postal
Date approximative de la dernière consultation_______________________ Raison/Résultats : ___________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
DÉCLARATION ET AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ DE CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE
Co-operators Compagnie d’assurance-vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité, l’exactitude et la sécurité des
renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires.
AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
J’autorise tout médecin, hôpital, clinique et autre fournisseur ou établissement de soins de santé, assureur, régime provincial d’assurance maladie, ministère et
agence gouvernementale et autres personnes ou organismes ayant des renseignements médicaux ou autres me concernant à échanger avec Co-operators,
l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents, tous les renseignements nécessaires pour étudier ma demande d’adhésion, déterminer mon droit
à l’assurance et traiter toute demande de règlement. J’autorise Co-operators à divulguer les renseignements obtenus lors de la souscription à ses réassureurs
et à mon médecin ainsi qu’aux autorités de santé publique, au besoin. La présente autorisation demeure valable jusqu’à ce que je le révoque par écrit. Une
copie de cette autorisation a la même valeur que l’original.
RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
J’autorise également Co-operators, l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents à exiger que je me soumette à tout examen médical ou
paramédical pouvant être requis pour ces fins. Je suis conscient que le fait de refuser ou de retirer mon consentement risque d’entraîner des retards dans le
traitement de ma demande ou le refus de celle-ci. Il est entendu que toute information tirée d’un examen médical ou paramédical, d’une déclaration d’assurabilité,
d’un questionnaire ou de tout autre document présenté comme preuve d’assurabilité fait partie intégrante de la demande d’adhésion. En outre, je déclare que
cette information ainsi que les renseignements inscrits dans la demande d’adhésion sont vrais, complets et exacts. Toute fausse déclaration ou réticence influant
sur l’évaluation du risque peut entraîner la nullité de mon assurance.
Signature du participant ______________________________________________________________________________________ Date ________________________
JJ/MMM/AAAA
Si ce formulaire ne parvient pas à nos bureaux dans les 60 jours suivant la date de la signature, il faut remplir une nouvelle demande.

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DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ
DES PERSONNES À CHARGE
À remplir en cas d’adhésion à l’assurance des personnes à charge.
Pour éviter tout retard, inscrire les renseignements demandés au stylo et en lettres moulées.
Vous devez répondre à toutes les questions, sinon le formulaire vous sera retourné.
RENSEIGNEMENTS SUR LES PERSONNES À CHARGE
Groupe _______________________ Compte ____________ Certificat ________________ Nom du groupe _________________________________________
Participant ______________________________________________________________ _______ ________________________________________________________
Prénom Initiale Nom de famille
Conjoint ___________________ ___ _____________________ Homme Femme Date de naissance ________________ Taille _________ Poids ________
Prénom Initiale Nom de famille JJ/MMM/AAAA
Enfant _____________________ ___ _____________________ Homme Femme Date de naissance ________________ Taille _________ Poids ________
Prénom Initiale Nom de famille JJ/MMM/AAAA
Enfant _____________________ ___ _____________________ Homme Femme Date de naissance ________________ Taille _________ Poids ________
Prénom Initiale Nom de famille JJ/MMM/AAAA
Enfant _____________________ ___ _____________________ Homme Femme Date de naissance ________________ Taille _________ Poids ________
Prénom Initiale Nom de famille JJ/MMM/AAAA
PREUVE D’ASSURABILITÉ DES PERSONNES À CHARGE
1. Le participant est-il effectivement au travail? .......................................................... Oui Non Si NON, pourquoi? _______________________________________
2. Les personnes à charge précitées habitent-elles toutes avec l’employé? ................. Oui Non Si NON, précisez (laquelle?) : _______________________________
________________________________________________________
3. L’une de vos personnes à charge a-t-elle déjà consulté un médecin ou un praticien de
médecine non traditionnelle (herboriste, acuponcteur, chiropraticien, homéopathe,
naturopathe, etc.) pour l’une des affections suivantes ou souffert de l’une de ces
affections (préciser laquelle)?
a) Trouble touchant les yeux, les oreilles, le nez ou la gorge ................................... Oui Non
Si OUI, veuillez fournir des précisions.
Inscrivez le numéro de la question et encerclez les éléments
pertinents. Précisez la date, le diagnostic, la durée, la nature et
le nombre de traitements (inscrivez le nom du médicament, le
dosage et la posologie, s’il y a lieu), les résultats, ainsi que le nom
et l’adresse du médecin traitant.
b) Maux de tête graves, étourdissements, évanouissements, perte de connaissance,
épilepsie, convulsions, troubles de la parole, paralysie, AVC, troubles du cerveau ou
du système nerveux ............................................................................................ Oui Non
c) Troubles nerveux, notamment dépression, anxiété grave ou pensées suicidaires Oui Non
d) Hypertension, palpitations ou douleurs dans la région du cœur ou à la poitrine, gêne
respiratoire, troubles cardiaques, angine ou maladie coronarienne, rhumatisme
articulaire aigu, souffle cardiaque, crise cardiaque ou autres troubles du cœur ou
du système sanguin............................................................................................ Oui Non
e) Toux ou enrouement persistent, crachement de sang, asthme, emphysème, pleurésie,
bronchite, tuberculose, maladie respiratoire ou autre trouble des poumons ............ Oui Non
f) Ulcère d’estomac ou du duodénum, indigestions chroniques, ictère, calculs biliaires,
colite, diarrhées sanguinolentes ou chroniques, troubles de l’estomac, de la vésicule
biliaire, du foie, des intestins, du pancréas, du rectum ou du système digestif ...... Oui Non
g) Hépatite A, B, C ou de type inconnu .................................................................. Oui Non
h) Albumine, sucre, pus ou sang dans l’urine, diabète, pierre au rein ou colique, ou
autres troubles des reins ou de la vessie ............................................................ Oui Non
i) Arthrite, goutte, rhumatisme, sciatique vertébrale commune, malformation ou trouble
des articulations ou des membres, trouble des muscles ou de la colonne vertébrale,
notamment discopathie dégénérative, douleurs au cou, à la nuque ou au dos,
traumatisme de la colonne vertébrale, utilisation d’un appareil orthopédique ou d’un
collet cervical, fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique .............................. Oui Non
j) Leucémie, anémie, hémophilie ou tout autre trouble ou anomalie du sang ......... Oui Non
k) Cancer, tumeur, hypertrophie ganglionnaire (ganglions) ou lésions cutanées, kyste
ou excroissance anormale, problème de l’hypophyse, des surrénales ou de toute
autre glande, ou infections inexpliquées ............................................................. Oui Non
l) Troubles thyroïdiens ou autres troubles endocriniens .......................................... Oui Non
m) Infection ou maladie transmissible sexuellement ou autres troubles de la prostate
ou des organes génitaux ................................................................................... Oui Non
n) L’une des personnes à charge a-t-elle déjà présenté une demande d’assurance
qui a été refusée, retardée ou accordée moyennant une modification? ..............
Oui Non Quand? _________________________________________________
Pourquoi? _______________________________________________
Assureur : _______________________________________________
o) A-t-on déjà indiqué à l’une des personnes à charge qu’une chirurgie était nécessaire? Oui Non
p) Hormis les éléments énoncés précédemment, l’une de vos personnes à charge
a-t-elle déjà souffert de toute autre affection ou de tout autre malaise, subi toute autre
blessure, chirurgie ou épreuve diagnostique, ou consulté tout autre médecin? ....... Oui Non
Raison de la tarification médicale
Adhésion tardive
(cochez les cases pertinentes)
Conjoint Enfant
Demande - personne à charge en
cas d’incapacité

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DÉCLARATION D’ASSURABILITÉ DES PERSONNES À CHARGE (SUITE)
4. Personnes à charge de sexe féminin :
a) L’une de vos personnes à charge a-t-elle déjà eu une maladie du sein, des
ovaires, du col de l’utérus ou de l’utérus? ........................................................... Oui Non
b) L’une de vos personnes à charge a-t-elle déjà subi des complications lors d’une
grossesse ou d’un accouchement? ................................................................... Oui Non
c) L’une de vos personnes à charge est-elle enceinte? ........................................... Oui Non Si OUI, précisez la date prévue de l’accouchement :
________________________________________________________
5. Au cours des 10 dernières années, l’une des personnes à charge a-t-elle :
a) reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), de para-SIDA ou
d’un trouble lié au SIDA? ......................................................................................... Oui Non
Détails des réponses affirmatives
Identifiez le numéro de la question et encerclez les éléments
applicables. Précisez la date, le diagnostic, la durée, le type et le
nombre de traitements (nom du médicament, dose et posologie,
s’il y a lieu), les résultats, ainsi que le nom et l’adresse du médecin
consulté.
b) reçu des conseils ou des traitements relativement aux affections énoncées à la
question 5a)? ...................................................................................................... Oui Non
c) obtenu un résultat positif à un test de dépistage des anticorps anti-sida (virus-T
lymphotrope humain, type III); HTLV-III? ............................................................. Oui Non
6. Conjoint : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________ _________________________________ ___________ ____________________
No et rue Ville Province Code postal
Date approximative de la dernière consultation ___________________________________ Raison/Résultats _____________________________________________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
Enfant : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________ _________________________________ ___________ ____________________
No et rue Ville Province Code postal
Date approximative de la dernière consultation ___________________________________ Raison/Résultats _____________________________________________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
Enfant : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________ _________________________________ ___________ ____________________
No et rue Ville Province Code postal
Date approximative de la dernière consultation ___________________________________ Raison/Résultats _____________________________________________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
Enfant : précisez le nom et l’adresse du médecin de famille habituel (s’il n’en a pas, indiquez le nom de la clinique sans rendez-vous fréquentée).
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________ _________________________________ ___________ ____________________
No et rue Ville Province Code postal
Date approximative de la dernière consultation ___________________________________ Raison/Résultats _____________________________________________________________________________________
JJ/MMM/AAAA
DÉCLARATION ET AUTORISATION
DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ DE CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE
Co-operators Compagnie d’assurance-vie s’engage à protéger la vie privée de ses clients, ainsi que la confidentialité, l’exactitude et la sécurité des
renseignements personnels recueillis, utilisés, conservés et divulgués dans le cadre de ses affaires.
AUTORISATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
J’autorise tout médecin, hôpital, clinique et autre fournisseur ou établissement de soins de santé, assureur, régime provincial d’assurance maladie, ministère et
agence gouvernementale et autres personnes ou organismes ayant des renseignements médicaux ou autres me concernant à échanger avec Co-operators,
l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents, tous les renseignements nécessaires pour étudier ma demande d’adhésion, déterminer mon droit à
l’assurance et traiter toute demande de règlement. J’autorise Co-operators à divulguer les renseignements obtenus lors de la souscription à ses réassureurs et à
mon médecin ainsi qu’aux autorités de santé publique, au besoin. La présente autorisation demeure valable jusqu’à ce que je le révoque par écrit. Une copie de cette
autorisation a la même valeur que l’original.
RECONNAISSANCE ET DÉCLARATION DU CANDIDAT À L’ASSURANCE
Je déclare que tout enfant à charge qui n’est pas mon enfant naturel ou adopté habite avec moi depuis au moins 12 mois. Je confirme être dûment autorisé à agir au
nom de mon conjoint et de mes personnes à charge. J’autorise également Co-operators, l’administrateur du régime ou leurs représentants ou agents à exiger que je
me soumette à tout examen médical ou paramédical pouvant être requis pour ces fins. Je suis conscient que le fait de refuser ou de retirer mon consentement risque
d’entraîner des retards dans le traitement de ma demande ou le refus de celle-ci. Il est entendu que toute information tirée d’un examen médical ou paramédical,
d’une déclaration d’assurabilité, d’un questionnaire ou de tout autre document présenté comme preuve d’assurabilité fait partie intégrante de la demande
d’adhésion. En outre, je déclare que cette information ainsi que les renseignements inscrits dans la demande d’adhésion sont vrais, complets et exacts. Toute fausse
déclaration ou réticence influant sur l’évaluation du risque peut entraîner la nullité de mon assurance.
Signature du participant ______________________________________________________________________________________ Date ________________________
JJ/MMM/AAAA
Signature du conjoint ________________________________________________________________________________________ Date ________________________
JJ/MMM/AAAA
Signature de l’enfant _________________________________________________________________________________________ Date ________________________
(s’il a 16 ans ou plus) JJ/MMM/AAAA
Signature de l’enfant _________________________________________________________________________________________ Date ________________________
(s’il a 16 ans ou plus) JJ/MMM/AAAA
Signature de l’enfant _________________________________________________________________________________________ Date ________________________
(s’il a 16 ans ou plus) JJ/MMM/AAAA
Tous les frais engagés en vue d’obtenir les renseignements contenus dans ce formulaire ou tout autre renseignement sont à la charge du participant.
Si ce formulaire ne parvient pas à nos bureaux dans les 60 jours suivant la date de la signature, il faut remplir une nouvelle demande.