Livret de Poche du Résident en Service Social Première Édition 2014 Rédacteur en chef Daniel Duré, MD-MPH Responsables de la rédaction Médecine interne : Robin Tittle, Jacquelin P. Auguste, Daniel Duré VIH : Daniel Duré, Alain Casséus, Pretanvil Jean Ainé, Kesner Francois TB : Daniel Duré, Wisny Docteur Chirurgie : Sterman Toussaint, Regis Emmanuel, Jude Milcé Pédiatrie : Romain Jean Louis, Équipe Pédiatrique ZL et PIH Dermatologie : Elise D. Toussaint Amélioration de la Qualité : Joseph Jean Paul Système d’information sanitaire : Jean Gregory Jerome Révision grammaticale Vernet Etienne Collaborateurs Fernet Leandre, Wesler Lambert, Vernet Etienne, Emily Dally, Paul E. Farmer, Sophia Kostelanetz, Denis Venande, Fabiola Dieudonné, Roodeline Valcourt, Myrka Amazan, Rejouit Jean Renold, Kesner Francois, Michelle Morse, Yvenide Decoste Louis, Michelene Thernozier, Charles P. Almazor, Kerling Israel, Jean Claude Cadet, Elsie Chalumeau, Sosthène Pierre, Jonas Eddy, Patrick Ulysse, Gregory Jérôme, Ralph Ternier, Maxi Raymonvil, Milien Christophe, Martine André, Edgard Toussaint, Prince Wishmid, Marcel Sauveur, Loune Viaud, Ramilus Saint Luc, et Ralph Blondelle. Publié en Haïti par Zanmi Lasante/Partners In Health (PIH) et la Faculté de Médecine et de Pharmacie de l’Université d’Etat d’Haïti (FMP-UEH). Sous réserve des droits de PIH et de la FMP-UEH, cette publication peut être révisée, résumée, reproduite ou traduite sans frais, à condition d’inclure tout droit d’auteur, marque de commerce ou autre avis de droits de propriété à chaque utilisation. Toute publication ou utilisation de cet ouvrage à des fins commerciales est interdite. Conception graphique par Partners In Health. Imprimé en Octobre 2014 à Boston, << The Fenway Group >> ii Livret de Poche du Résident en Service Social Préface du Vice Décanat de la Faculté de Médecine et de Pharmacie (FMP) de l’UEH Le Décanat de la Faculté de Médecine apprécie hautement la démarche innovante du staff de Zanmi Lasante qui a eu l’heureuse idée d’élaborer ce livret de protocole pour les résidents en service social. Il va permettre de combler un grand vide et d’apporter des réponses « haïtiennes » à des questions sanitaires haïtiennes. Il sera la boussole du jeune médecin fraichement diplômé sans grande expérience de terrain, faisant parfois face à des cas complexes sans conseil d’un senior et/ou sans appui de ressources paracliniques sophistiquées. Ce livret va contribuer à la standardisation et ’harmonisation des connaissances acquises dans nos facultés de médecine et à leur application sur le terrain. Il fournira un langage commun et une attitude sûre et efficace qui permettra d’améliorer la qualité des soins au profit et au bien être sanitaire de la population haïtienne. Nous saluons encore cette œuvre de pionnier et espérons qu’au fil des temps, il y aura des mises à jour systémique et que ce livret deviendra un classique et pourquoi pas la « Bible du résident » en service social. — Dr. Jude Milcé Vice Doyen de Médecine de la FMP-UEH Présentation de l’équipe de projet iii Table des Matières Présentation de l’Équipe de Projet..............................................................iv Préface du Vice Décanat de la Faculté de Médecine et de Pharmacie (FMP) de l’UEH.................................................................v Table des Matières....................................................................................vii Préface du leadership de PIH et de Zanmi Lasante.....................................ix Préface de la Direction des Soins Cliniques de Zanmi Lasante/PIH...........xiii Liste des Abréviations.............................................................................. xvi Introduction de la Direction de Renforcement des Capacités, Formation et d’Éducation Médicale.......................................................... xxi Remerciement de la Direction de Formation de Zanmi Lasante/PIH........ xxv Chapitre 1: Amélioration de la Qualité........................................................1 Chapitre 2: Système d’Information Sanitaire et Maladie à Déclaration Obligatoire........................................................13 Chapitre 3: Pédiatrie.................................................................................21 Chapitre 4: Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)..........................97 Chapitre 5: Les Infections Sexuellement Transmissibles...........................183 Chapitre 6: Tuberculose..........................................................................191 Chapitre 7: Dermatologie.......................................................................209 Chapitre 8: Médecine Interne.................................................................239 Chapitre 9: Chirurgie..............................................................................337 Chapitre 10: Santé Mentale....................................................................355 Épilogue.................................................................................................373 Présentation de l’équipe de projet v Préface du Leadership de Pih et de Zanmi Lasante La remise en questionnement de la formation de médecins exclusivement centrée sur la technique a fait l’objet de beaucoup d’ouvrages et demeure tout aussi bien un souci commun à beaucoup de scientifiques et de chercheurs d’origine divers et variée. En effet Flexner, Abraham Richard et al (2012) questionne le comment de la formation des médecins ? Il rejoint dans leur ouvrage le Dr Ary Bordes qui dans un extrait de son avant-propos sur « L’évolution des sciences de la Santé » prône comme indispensable pour la formation des professionnels médicaux, une connaissance approfondie de leur histoire, une meilleure compréhension de la mentalité de leurs concitoyens et une perception plus claire des structures de la communauté où ils vivent. Ces descriptions des contextes historiques locaux, psychologiques, sociologiques corroborent ce que Arthur Kleinman, (Professeur à Harvard University Department of Anthropology) appelle la construction sociale – « le petit monde local » (ou la moral locale) qui est l’une des théories sociales constituant la fondation même des sciences sociales développées par Peter Berger et Thomas Luckman dans les années 1960. De nombreuses suggestions sont faites pour une révision des curricula de formation des médecins et autres professionnels médicaux pour y introduire les sciences sociales (Sociologie, économie, anthropologie) (Dr Jude Présentation de l’équipe de projet vii Milcé et al) mais aussi former des professionnels dans une approche globale holistique qui tient comptes des priorités du MSPP (Sante de la femme, TB/VIH, Enfants de moins de 5 ans , les maladies sous Surveillance épidémiologique etc… En ligne avec cet ordre de pensées, l’idée d’ un livre de poche pour les Résidents en Service Social (RSS) peut être retracée à Zanmi Lasante depuis 1997 quand on a commencé à recevoir au complexe socio-médical de Cange les résidents en Service social. Quelques années plus tard on a commencé à revoir l’application dans les sites de MSPP appuyés par ZL de l’utilisation appropriée des antibiotiques sur des bases d’algorithme clinique qui était devenu un cours dispensé par Prof. Paul Farmer à Cange dans l’orientation des RSS quelques semaines après leur déploiement sur les sites et la formation continue des médecins juniors. Ces dernières 10 années , avec les Résidents venus d’horizons universitaires différents tant en qualité qu’ en quantité , en vue d’harmoniser et de standardiser et il est devient plus impérieux de bien roder nos jeunes professionnels à travers un livret de poche comme guide dans leur pratique quotidienne pour la gestion des pathologies auxquelles ils ont auront le plus souvent face à faire face au cours de l’année du Service social. Si on parle de « guide « de boussole » » comme qualificatif de ce livret de poche, on sait pertinemment que dans certains des sites où se déroule le Service Social, nos professionnels juniors sont livrés à eux-mêmes sans outils et moyens adéquats pour une bonne pratique médicale adaptée à la réalité locale. Donc ce livret répond à un vide immédiat à travers les multiples algorithmes cliniques et divers protocoles de prise en charge faciles à mettre en application. La nécessité de ce guide est incontournable à divers égards 1) Vus les mosaïques viii Livret de Poche du Résident en Service Social d’ université à curricula et standard d’enseignement différents 2) diminuer l’incertitude grandissante d’avoir des diagnostics plus surs et une prise en charge appropriée dans les institutions de sante 3) encourager l’utilisation des connaissances à jour 4) d’aider nos professionnels juniors à pratiquer une médecine holistique globale tenant compte des contextes socio-culturels locaux 5) développer des habilités et connaissances chez nos jeunes professionnels médicaux pour pratiquer la médecine sociale. Loin d’être exhaustif, et trop ambitieux , on s’est restreint dans ce livret aux pathologies les plus souvent rencontrées en Haïti et sous surveillance épidémiologique pour mieux armer nos professionnels médicaux à apporter un diagnostic et une prise en charge adéquat Donc cet ouvrage répondrait en ce sens aux besoins des professionnels médicaux juniors plutôt qu’ aux spécialistes expérimentés et constitue une réponse rapide a un besoin qui était malheureusement chronique. Pour l’instant cet ouvrage ne répond pas aux besoins de toutes les catégories de Résident s en Service Social autres que les médecins. Les autres catégories pourraient faire l’objet d addendum plus tard et ou de livret particulier. Il n’en demeure pas moins vrai que le grand défi que confronterait pareil guide est de pouvoir en faire systématiquement une mise à jour régulière et périodique au moins sur une base annuelle. Mais dans le contexte de précarité dans lequel le pays d’Haïti est plongé on doit penser intelligemment et innover dans la façon de mettre à jour ces guides qui serviront plusieurs générations de professionnels médicaux existants et futurs… — Leandre R. Fernet, MD, MMSc-GHD Paul E. Farmer, MD, MPH, PhD Présentation de l’équipe de projet ix Références Arthur Kleinman, What really Matters p 80–122. Arthur Kleinman, The art of medicine. Four social theories for Global Health. Lancet Vol. 375, May 1, 2010. Ary Bordes, Evolution des Sciences de la Sante Avant-propos. Jude Milcé, Au cœur du monstre : Revue de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et de l’Ecole de Technologie Médicale mai 2013. Flexner, Abraham Richard, Isabelle, Saint André, Jean Paul, Comment nos médecins sont – ils formés ? éd. Les Belles Lettres Paris 2012. ISBN : 978-2-251-43028-7 x Livret de Poche du Résident en Service Social Préface de la Direction des Soins Cliniques de Zanmi Lasante/PIH Le service social institué par l’Etat haïtien pour les jeunes médecins, infirmières, techniciens laboratoires et pharmaciens fraichement diplômés des facultés de Médecines et des écoles des infirmières, est l’une des actions tangibles du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) qui répond à sa mission principale de garantir des soins aux citoyens haïtiens. Ces jeunes diplômés sont plus de 300 chaque année à se rendre dans divers coins du pays pour apporter leurs services à nos concitoyens. S’ils sont toujours partants et toujours prêts pour ce geste patriotique, ils ne sont pas pourtant sans inquiétude quant aux outils dont ils doivent se munir au cours du service social face au problème de standardisation, d’uniformité dans la prise en charge et opportunités d’apprentissage. Alors, je félicite cette initiative novatrice du staff du Département de Renforcement des Capacité, Formation et Education médicale de Zanmi Lasante d’avoir travaillé en partenariat avec la Faculté de Médecine et de Pharmacie pour développer au profit de nos médecins résidents en service social cet outil, ce livre de poche qui entend standardiser, dans le réseau ZL et dans tout le pays, la prise en charge des pathologies prioritaires du MSPP et celles les plus rencontrées en Haïti. Le profil épidémiologique d’Haïti montre une certaine complexité liée au fait que le pays est au carrefour de 2 poussées épidémiologiques différentes : l’une la plus ancienne Présentation de l’équipe de projet xi faite des pathologies infectieuses courantes : la fièvre typhoïde, la malaria, la tuberculose, le VIH et nouvellement le cholera ; l’autre poussée est faite des maladies non communicables à forte retombée économique tel le cas du diabète et de l’hypertension artérielle. Si la première poussée crée de longues heures d’attentes de nos institutions sanitaires publiques, la seconde ne fait que remplir nos espaces concentrés avec peu de staff et peu d’équipes dans nos salles de médecine interne. Du temps où je faisais mon service social à l’hôpital Bon Sauveur de Cange, une localité très reculée du Plateau central, ma salle d’hospitalisation avait toujours 2 ou plusieurs cas d’ostéomyélite avec des cas rarissimes de diabète décompensé. Aujourd’hui, il n’y a presque pas de cas d’ostéomyélite, tandis que les salles sont bondées de cas de diabète, de décompensation cardiaque et des cas d’accidents cérébraux vasculaires. Si le résident passe un premier mois en salle, le mois prochain, il aura à faire face à de multiples patients en ambulatoire se plaignant de toute chose et ceux avec les pathologies infectieuses courantes. La tâche n’est pas du tout facile pour le résident. Au réseau de Zanmi Lasante/ PIH, on reçoit plus d’une centaine chaque année, avec un niveau d’aptitude et de compétence différente à qui une liste de bouquins est tenue et on les encourage à les lire. Cependant, au chevet du malade, on ne trouve pas aisément ce qu’on cherche. Pour leur faciliter la tâche, Zanmi Lasante sous le leadership de Daniel Duré, MD, directeur du Département de Formation, lui-même ancien résident en service social dans le réseau de Zanmi Lasante avec la collaboration des spécialistes seniors de ZL et d’autres institutions telle que la Faculté de Médecine de l’UEH, a accouché de ce produit. Ce livret n’a pas la prétention de répondre de manière exhaustive à toutes les pathologies qui rongent notre société, mais il va amplement aider le résident en xii Livret de Poche du Résident en Service Social service social par des informations et marches à suivre claires, pour diagnostiquer et traiter nos malades aussi bien en soins ambulatoires qu’en hospitalisation. Ce livret traite plus d’une trentaine de pathologies les plus fréquentes chez nous. En plus du côté purement médical, ce livret permettra aux résidents en service social d’aborder le patient de manière plus humaine et plus holistique. Il est doté d’un chapitre spécial pour aborder le rapport médecin patient et le contexte rural dans la pratique médicale. L’aspect psychosocial est exploré avec soins car un traitement ne peut être complet que s’il est placé dans le contexte psychosocial du patient. Pour répéter un terme de notre mentor commun à Zanmi Lasante, « les résidents sont ceux qui vivent à proximité des besoins », s’ils sont à proximité des besoins, ils devront être munis d’outils les aidant à faire face à ces besoins. Et, Dr Duré et son équipe ont apporté la pièce manquante pour faire marcher le moteur, c’est ce livret, simple et précis qui est l’œuvre commune d’une équipe multidisciplinaire qui croit que la santé est un droit fondamental de tout un chacun sans égard de leur statut socio-économique et qu’il est un devoir pour les professionnels de la santé de lutter pour trouver les moyens pour mieux servir les patients. Ce livret qui rentre dans le cadre de cette lutte, se veut être le premier de toute une série d’ouvrages qui vont apparaître pour mieux encadrer les médecins et relie la science médicale universelle au contexte du terroir. La Direction Clinique de Zanmi Lasante salue cette initiative en souhaitant bonne lecture à tous. — Charles Patrick Almazor, MD-MPH Présentation de l’équipe de projet xiii Liste des Abréviations 3TCLamivudine ABCAbacavir ACQ Amélioration Continue de la Qualité AFADS Acceptable, Faisable, Abordable, Disponible et Sûre AINS Anti-Inflammatoires Non-Stéroïdien AQ Amélioration de la Qualité AQ Assurance Qualité ASC Agent de Santé Communautaire ASP Radiographie de l’Abdomen Sans Préparation ASPE Aliment de Supplémentation Prêt à l’Emploi ATPE Aliments Thérapeutiques Prêt à l’Emploi ATVAtazanavir AZTZidovudine BP-100 Type d’aliment thérapeutique prêt à l’emploi BPCOBroncho-Pneumopathie Obstructive Chronique CA Cancer, tumeur maligne CAL Centre de Santé a Lit CDV Conseil et Dépistage Volontaire CHART Caribbean HIV/AIDS Regional Training CMV Cytomégalovirus CNLS Commission Nationale de Lutte Contre le SIDA xiv Livret de Poche du Résident en Service Social CPK Créatinine Phosphokinase CQ Contrôle de la Qualité CSB Corn Soya Blend: Farine de Maïs et Soya Précuite et Enrichie en Vitamines et Minéraux CSL Centre de Santé sans Lit DC Décompensation Cardiaque DOSS Direction d’Organisation des Services de santé DOTS Direct Observed Treatment – Short Course DPM-MT Direction de la Pharmacie du Médicament et de la Médecine Traditionnelle DSEAQ Département de Suivi, d’Evaluation, et d’Amélioration de la Qualité ECGElectrocardiogramme EFVEfavirenz ETÉcart-Type F 100 Lait thérapeutique utilisé pour la seconde phase de traitement de la malnutrition sévère F 75 Lait thérapeutique utilisé pour la phase initiale de traitement de la malnutrition sévère FAST ECHO Focused Assessment with Sonoraphy for Trauma ou Focused Abdominal Sonography for Trauma Présentation de l’équipe de projet xv GHESKIO Groupe Haïtien d’Étude du sarcome de Kaposi et des Infections opportunistes GQT Gestion de la Qualité Totale HAARTTraitements antirétroviraux hautement actifs HbHémoglobine HBV Hépatite B Virus HCR Hôpital Communautaire de Référence HD Hôpital Départemental HEALTHQUAL Programme d’Amélioration de la Qualité des Soins de Santé HIVQUAL Programme d’Amélioration de Qualité des services offerts aux Personnes Vivant ave le Virus d`Immunodéficience Humaine (PVVIH) HSHôpital spécialisé HTAHypertension artérielle HU Hôpital Universitaire INHIsoniazide INNTIInhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse INTIInhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse IOInfections opportunistes IP Inhibiteur de protéase IRA Infections Respiratoires Aiguë IRM Imagerie par résonance magnétique xvi Livret de Poche du Résident en Service Social ISO Organisation Internationale de Normalisation (International Organization for Standardization) ISTInfections sexuellement transmissibles IVAInspection visuelle à l’acide acétique IVGInterruption volontaire de grossesse KcalKilocalorie MAG Malnutrition Aiguë Globale MAM Malnutrition Aiguë Modérée MAS Malnutrition Aiguë Sévère MSPP Ministère de la sante publique et de la population NVPNevirapine OMS Organisation Mondiale de la Santé ONUSIDAProgramme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA P/A Indice du rapport Poids-Age P/T Indice du rapport Poids-Taille PAM Programme Alimentaire Mondiale PB Périmètre Brachial PCIME Prise en Charge Intégré de la Maladie de L’Enfance PCR Polymérisation en Chaîne (test de diagnostic) PDCA Plan, Do, Check and Act PDSA Plan, Do, Study and Act PFA Poids Faible pour Age PIH Partners In Health Présentation de l’équipe de projet xvii PNS Programme de Nutrition Supplémentaire PTA Programme Thérapeutique Ambulatoire PTFA Poids Très Faible pour Age PTME Prévention de la Transmission Mère-enfant RESOMAL Solution de Réhydratation pour les Malnutris Sévères SIS Système d’Information Sanitaire SNC Soins Nutritionnels à base Communautaire SNG Sonde Naso-Gastrique SSPE Structure Sanitaire Premier Échelon SSQH Service de Santé de Qualité pour Haïti TBTuberculose TDFTenofovir TMP-SMXCotrimoxazole TSS Technique de Supplémentation par Succion UNICEF Fond des Nations Unies pour l’Enfance USN Unité de Stabilisation Nutritionnelle VIH Virus d’Immunodéficience Humaine ZL Zanmi Lasante xviii Livret de Poche du Résident en Service Social Introduction de la Direction de Renforcement des Capacités, Formation et d'éducation Médicale Autrefois, le service social concernait surtout les diplômés de l’Université d’Etat d’Haïti (UEH) et quelques rares professionnels de la santé formés ailleurs. Ce qui garantissait une certaine unicité dans la pratique en ce qui a trait aux protocoles de prise en charge. D’autres universités privées contribuent actuellement à fournir en grande partie des médecins, infirmières, etc. augmentant ainsi ceux de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de l’UEH. S’ajoutent aussi des jeunes haïtiens formés dans les universités de la Caraïbe et ailleurs. En se déployant dans nos principales institutions de santé lors du service social, ils contribuent à l’amélioration de la disponibilité des soins en augmentant le ratio professionnel de la santé par habitant qui était en 2004 de 1.8 médecins pour 10.000 habitants, ce qui est très loin du standard de l’OMS soit 2 médecins pour 1000 habitants. Certains jeunes professionnels ont été entrainés dans des institutions d’un seul niveau du système sanitaire, alors que l’approche préconisée actuellement en termes d’éducation médicale consiste à initier les étudiants dans les différents échelons du système de santé dans lequel ils vont évoluer. Dans beaucoup de cas, le résident en service social pratique sans supervision dans des endroits dépourvus de toutes ressources. L’adaptation des connaissances acquises dans les hôpitaux universitaires des grandes villes (Port-au-Prince, Présentation de l’équipe de projet xix Cap-Haitien, etc.) n’est pas toujours facile face à certaines barrières sociolinguistiques dues aux variations lexicales et culturelles du monde rural où la réalité des patients de « cabouli », « baille tourib » ou « Tilory » par exemple, leur porte à exprimer leur sentiment, douleur, signes et symptômes dans un langage qui éloigne le signifié du signifiant en priorisant le sens connoté du signe linguistique pour traduire leur respect du médecin interlocuteur ou pour se montrer socialisés. L’adaptation des étudiants en provenance des écoles étrangères (St-Domingue, Cuba, Ste Kitts, etc.) se révèle encore plus problématique vu qu’ils sont moins exposés à ces variations intra culturelles. Dans les 3 à 5 premiers mois, on remarque dans certains réseaux sanitaires de MSPP co-administrés par Zanmi Lasante, une difficulté à gérer les stock selon des quantifications qui ont été faites suivant un modèle tenant compte des consommations antérieures, de l’utilisation des services en tenant compte de la population desservie, la prévalence/incidence des maladies et aussi des paramètres socio culturels susceptibles de modifier l’utilisation des services (activités socio-culturelles, 9 mois post carnaval, saisons pluvieuses etc.). Au cours de cette période de tâtonnement du résident, sans évidence de flambée de cas, par exemple de paludisme, on observe une prescription massive de chloroquine, d’autres fois l’utilisation de Ceftriaxone dans les cas de gastro entérite simple, non compliquée. Ces reflexes des jeunes médecins témoignent parfois un souci de ne pas passer à côté du diagnostic en traitant à très large spectre et aussi du courant médical auquel il a été exposé lors de sa formation. Toutes ces difficultés socioculturelles, linguistiques, communicationnelles et médicales ont porté Zanmi Lasante à trouver continuellement des solutions pour parer à ce problème annuel. Pendant longtemps, une solide formation d’orientation xx Livret de Poche du Résident en Service Social en Service Social de ces résidents, accompagnement et formations continues ont été les perspectives qui ont permis d’apporter une réponse à ces écarts. A partir des évaluations dans le réseau, cette année, une innovation s’est fait sentir ; ZL conçoit un livret guide pour les RSS en général. Ce guide de prise en charge peut être considéré comme une boussole pour les jeunes médecins. Les protocoles proposés tiennent compte de la réalité haïtienne, des pathologies les plus fréquentes, de la disponibilité des médicaments essentiels et de certains examens de laboratoire suivant un prototype des institutions du premier niveau de la pyramide sanitaire. Ce livret inclue des chapitres sur l’intégration du jeune professionnel en milieu rural, une initiation à l’amélioration de la qualité suivant la technique de SantéQual, le système d’information sanitaire et les maladies à déclaration obligatoire, la prise en charge compréhensive du VIH, de la tuberculose et de la malnutrition, l’approche syndromique des infections sexuellement transmissibles (IST), autres pathologies médicales et pédiatriques fréquentes, l’approche du patient chirurgical aux urgences, la dermatologie et l’organisation des références. Malheureusement l’obstétrique n’a pas été intégrée dans cette première édition, cependant un comité y travaille déjà pour la prochaine édition. De bonnes dispositions ont été prises pour s’assurer du standard des protocoles, fiables et en accord avec les normes actuelles. Ces dits protocoles aideraient par des algorithmes clairs dans l’anamnèse et la recherche des signes pathognomoniques ou suggestifs des pathologies et/ou syndrome, tout en proposant des schémas thérapeutiques. Cependant, les recommandations pour les soins et les traitements changent rapidement à la lumière de nouvelles évidences Présentation de l’équipe de projet xxi scientifiques. Il est donc de la responsabilité du professionnel de la santé d’utiliser son meilleur jugement médical pour déterminer les soins et les traitements appropriés à administrer aux patients. L’éducation médicale continue doit être au centre des priorités de cette année de service social pour garantir une actualisation des connaissance en vue de mieux interagir avec l’équipe multidisciplinaire dans l’intérêt des patients mais aussi pour servir de lien académique entre l’année d’internat et celle du résident de première année en spécialisation. Nous espérons que ce guide de prise en charge sera très utile par sa contribution dans l’amélioration des soins aux premiers niveaux de la pyramide sanitaire et par sa promotion pour une utilisation efficiente et rationnelle de nos maigres ressources, pour le plus grands bien (rationalisation de la prescription de médicaments surtout des antibiotiques, utilisation des examens de laboratoire efficacement, rationalisation de la référence). Il pourrait aussi aider les jeunes médecins à répondre en partie à l’attente de la population qui en toute naïveté « aprè Bondye se doktè » place toute leur confiance en eux pour garantir un minimum d’état de bien être. Une bonne habilité clinique des jeunes médecins est à construire, en incluant de bonnes impressions cliniques et de bon jugement « la clinique ne ment jamais » Philippe D. Charles. — Daniel Dure, MD-MPH xxii Livret de Poche du Résident en Service Social Remerciement de la Direction de Formation de Zanmi Lasante/PIH Remerciements spéciaux • Dieu • Le décanat et les vices décanat de la Faculté de médecine de l’UEH • Le Département de renforcement des capacités, éducation médicale et formation de ZL • Le Département de Suivi, évaluation et d’amélioration de la qualité de ZL • La Direction des programmes cliniques de Zanmi Lasante • Nos infatigables collègues accompagnateurs et membres du noyau d’éducation communautaire de ZL Il nous est très difficile de remercier individuellement tous ceux qui ont permis la réalisation de cet ouvrage, en commençant par le personnel de soutien de nos institutions qui accompagnent nos résidents (le chauffeur étant celui qui lui a en primeur souhaite la bienvenue en service social) jusqu’a la direction de la formation du MSPP qui est charge de la répartition et de l’organisation du service social en passant bien sur par le corps professoral de la faculté qui a révisé une partie des protocoles et a guide le développement des autres. Cependant, nous nous faisons un devoir de remercier certaines entités et groupes comme : Présentation de l’équipe de projet xxiii • Le corps professoral de la faculté de médecine de l’UEH • Les cliniciens de Zanmi Lasante • Direction exécutive de Zanmi Lasante • Bureau de Paul E. Farmer • Direction du programme de spécialisation en Médecine Familiale à HSN • Coordination régionale de Zanmi Lasante (Plateau central et Bas Artibonite) • Direction générale et directoire académique de l’Hôpital Universitaire de Mirebalais • Direction sanitaire du Centre • Le programme national de lutte contre le VIH (PNLS) • Partners In Health (PIH Chief medical officer et assistants) • Personnel des centres nationaux de référence de la prise en charge de la MDR-TB (Pavillon Tom White et Pavillon Mgr Decosse) • Unité de formation de Partners In Health/Boston xxiv Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre Amélioration de la Qualité 1 Sommaire I. Introduction II. Concepts de base d’Amélioration de la Qualité (AQ) III. Le modèle d’Amélioration Continue de la Qualité2 IV. Les principes fondamentaux de la méthodologie d’Amélioration de la Qualité V. La mesure et l’Amélioration de la Qualité (AQ) VI. Les principaux outils d’amélioration de la qualité a. Le brainstorming b. Le logigramme ou organigramme c. L e diagramme d’Ishikawa ou diagramme de causes à effets d. Le diagramme de Pareto VII. Le cycle de PDSA VIII. Références I. Introduction Depuis 2007, le pays s’est pourvu d’une méthodologie commune de gestion de la qualité des services qui est basée sur l’approche d’amélioration continue de la qualité. Ce programme fondé sur le renforcement des systèmes, a été implémenté dans le cadre du programme VIH (HIVQUAL) jusqu’en 2011. A partir de 2011 le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) et ses principaux partenaires se sont mis d’accord sur la nécessité d’étendre cette bonne pratique à l’ensemble des programmes et services du système de soins, ce qui a donné naissance au programme Santé Qual (HEALTHQUAL). Ce module destiné à l’attention des résidents en service social vise à exposer l’essentiel de la méthodologie tout en insistant sur les concepts généraux et surtout les principaux outils d’Amélioration de la Qualité. II. Concepts de base d’Amélioration de la Qualité (AQ) Qualité Ensemble des caractéristiques d'un produit (service de santé/ soin) qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites (ISO 8402).1 Qualité des soins Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la qualité des soins serait ; « une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins »1 2 Livret de Poche du Résident en Service Social Assurance Qualité Partie du management de la qualité visant à donner confiance en ce que les exigences pour la qualité seront satisfaites par l’élimination systématique des causes de non conformité (ISO 9000).2 Amélioration continue de la Qualité ISO 8402 Actions entreprises dans tout l’organisme en vue d’accroître l’efficacité et le rendement des activités et processus pour apporter des avantages accrus à la fois à l’organisme et à ses clients. Cette démarche participative repose sur la mise en place d’un cycle d’amélioration de la qualité selon le principe proposé par Deming (ISO 8402).3 Contrôle de qualité Le contrôle est une opération destinée à déterminer, avec des moyens appropriés, si le produit (y compris, services, documents, code source) contrôlé est conforme ou non à ses spécifications ou exigences préétablies et incluant une décision d’acceptation, de rejet ou de retouche.4 Gestion de la qualité totale La qualité totale (Total Quality Management, TQM en anglais) est une démarche de gestion de la qualité dont l’objectif est l’obtention d’une très large mobilisation et implication de toute l’entreprise pour parvenir à une qualité parfaite en réduisant au maximum les gaspillages et en améliorant en permanence les éléments de sortie (outputs).5 Cette démarche repose sur ISO 9004, norme qui sert de document explicatif à la norme ISO 9001. Chapitre 1 Amélioration de la Qualité 3 Processus Une séquence d’étapes ou d’actions exécutée pour fournir un service particulier et/ou délivrer un résultat spécifique. III. Le modèle d’Amélioration Continue de la Qualité 2 Amélioration continue du système de management de la qualité Responsabilité de la direction Clients (et autres parties interessees) Exigences Management des ressources Éléments d'entrée Clients (et autres parties interessees) Mesures, analyse et amélioration Réalisation du produit Satisfaction Éléments de sortie Produit IV. Les principes fondamentaux de la méthodologie d’Amélioration de la Qualité Principe 1 : « Le succès est réalisé quand on obtient la satisfaction des clients » Principe 2 : « La plupart des problèmes sont liés aux processus et aux systèmes, et non aux personnes » Principe 3 : « Les actions sont basées sur des données exactes et mesurables » 4 Livret de Poche du Résident en Service Social Principe 4 : « Assurer l’amélioration continue à travers de petits changements progressifs » Principe 5 : « L’infrastructure améliore l’implémentation systématique des activités d’amélioration » Principe 6 : « Ne par réinventer la roue – Voler sans honte, partager sans retenue » V. La mesure et l’Amélioration de la Qualité (AQ) La mesure et l’amélioration sont liées et constituent l’essence de l’approche d’ACQ qui repose sur l’équilibre parfait et harmonieux entre la capacité de mesurer et d’améliorer simultanément. Selon Donabedian il existerait trois domaines clés de mesure et/ou d’évaluation de la qualité : Evaluation de la qualité (Donabedian) structure résultat processus Pour mesurer on peut recourir à deux types de données : • Quantitative ––Combien, combien de fois, quel est l’effet ? • Qualitative ––Comment est-il fait, comment fonctionne le système, la satisfaction du patient, etc. Chapitre 1 Amélioration de la Qualité 5 Ces données peuvent donc être utilisées pour mesurer les différentes dimensions du concept qualité à travers des indicateurs de qualité. Indicateur de qualité Un indicateur de qualité est un outil utilisé pour évaluer des aspects spécifiques de soins et des services qui sont liés aux meilleurs résultats de santé tout en étant compatibles aux connaissances professionnelles courantes et répondant aux besoins du client. Ils sont généralement représentés sous forme de proportion : Patients Eligibles (Patients enrôlés en SP) Dénominateur (Patients ayant eu au moins une visite) Numérateur (Patients mis sous TAR) 6 Livret de Poche du Résident en Service Social VI. Les principaux outils d’amélioration de la qualité C’est un ensemble d’outillage technique permettant d’analyser les informations et prendre les décisions dans un programme d’Amélioration de la Qualité. A. LE BRAiNSTORMiNG Méthode organisée pour développer une liste d’idées sur les causes/solutions aux problèmes tout en permettant d’impliquer beaucoup de gens dans la résolution des problèmes. B. LE LOGiGRAMME OU ORGANiGRAMME Un logigramme est une image de n’importe quel processus, pouvant impliquer une séquence d’évènements, d’étapes, d’activités, ou de tâches (Exemple : référence du CDV à la clinique ; processus de sélection pour les ARVs). Il permet de comprendre le processus, d’identifier les sources potentielles de problèmes, de décrire les étapes du processus idéal, et de faciliter la communication au sein de l’équipe. Chapitre 1 Amélioration de la Qualité 7 C. Le diagramme d’Ishikawa ou diagramme de causes à effets Le diagramme d’Ishikawa est utilisé pour réaliser la cartographie des variables qui peuvent influencer un problème, un résultat, ou un effet. On l’appelle aussi méthode des 5 M (Milieu, Méthode, Moyen humain, Moyen matériel, Matière). M1 M2 Effet M3 M4 M5 8 Livret de Poche du Résident en Service Social D. Le diagramme de Pareto Le diagramme de Pareto illustre ce principe appelé « parétien » ou « règle des 80 / 20 » suggérant que la plupart des résultats proviennent d’un nombre restreint de causes, c’est-à-dire qu’approximativement 80 % des effets sont dus à 20 % des causes potentielles. Représentation graphique du diagramme de Pareto Effets de certaines interventions sur l'adherence des patients 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 98 % 100 % 93 % 80 % 81 % 60 % 60 % 35 % 70 40 % 50 42 20 % 24 10 Conversation Conversation Présence Présence Remise de face à face face à face du patient au groupe brochures avec un avec un à l'atelier d'adherence educatives à clinicien membre du d'adherence des pairs l'intention du personnel consommateur infirmier Series 1 4 0 % Autre Series 2 Chapitre 1 Amélioration de la Qualité 9 VII. Le cycle de PDSA La roue de Deming (de l’anglais Deming wheel) est une illustration de la méthode de gestion de la qualité dite PDCA (Plan-Do-Check-Act), ou encore PDSA (Plan-Do-Study-Act). Ce principe est basé sur le changement progressif à partir de tests successifs qui permet : • D’augmenter votre confiance que le changement aboutira à l'amélioration de votre organisation. • D’apprendre comment adapter le changement aux conditions de l'environnement local. • De réduire au minimum la résistance quand vous allez passer à l’exécution. do Intuitions Théories Idées n e ne A S P D AP S D s D S P A Changements qui résultent en une amélioration Application du Changement Tests de changement à grande échelle AP S D Tests de suivi Test à une très petite échelle 10 Livret de Poche du Résident en Service Social VIII. Références 1. Qualité des soins : définition, http ://www.santepublique.eu/qualite-dessoins-definition/(Page consultée le 22/04/2013). 2. Module Filipe « Qualité et gestion de production » Partie A « Vocabulaire et concepts de base de la qualité » – Michel Invernizzi (CEA) Lexique – Définitions Normalisées (ISO 9000). 3. Institut FranInstitut Français de la Démarche Qualité en Sante (IFDQS) http ://www.ifdqs.org/site/index.asp. 4. Alain April, Claude Laporte : Assurance Qualité Logicielle 1 – concepts de base, Hermes-Lavoisier; 2011, ISBN 9782746231474. 5. ISO 9004-4 :1993, Management de la qualité et éléments de système qualité – Partie 4 : Lignes directrices pour l’amélioration de la qualité. 6. Paul Plsek’s teaching manual for “Methods and Tools of Quality Improvement,” a course sponsored by the National Demonstration Project on Quality Improvement in Health Care, helped inform this Tutorial. 7. Berwick, Donald M. et. al., Curing Health Care : New Strategies for Quality Improvement, San Francisco : Jossey-Bass, 1990. See especially Resource B : A Primer on Quality Improvement Tools (pp. 177–219). 8. Instructions for these and other tools are available on the website of the Institute for Healthcare Improvement, http ://www.ihi.org/IHI/Topics/ Improvement/ImprovementMethods/Tools/. Chapitre 1 Amélioration de la Qualité 11 Chapitre Système d’Information Sanitaire et Maladie à Déclaration Obligatoire 2 Sommaire I. Définition du SIS II. But du SIS III. Les Composantes du SIS a. Les statistiques des ressources b. La surveillance épidémiologique c. Définition et importance de la surveillance d. Liste des maladies à déclaration obligatoire IV. Les statistiques des services V. Processus de la gestion des données des statistiques de service a. Autres sphères d’utilisation des données des statistiques de service VI. Le Suivi/Evaluation des projets a. La Recherche Opérationnelle b. L’Amélioration de la Qualité I. Définition du SIS C’est un ensemble articulé de moyens, de normes et de procédures mis en place pour collecter, traiter, analyser et interpréter de façon continue des données fiables, en vue de produire des informations utiles pour prendre des décisions au besoin à tous les niveaux dans le cadre de la planification, de l’exécution, du suivi et de l’évaluation des activités sanitaires (CESAG). II. But du SIS Le SIS a pour but de renseigner de façon ponctuelle et continue sur l’état de santé de la population, sur les caractéristiques en quantité et en qualité des ressources disponibles et sur toute condition constituant une menace pour cette population en vue d’orienter les politiques de santé vers des décisions efficaces pour renforcer le système de santé. III. Les Composantes du SIS Le SIS repose sur trois piliers principaux qui sont : • Les statistiques des ressources • La surveillance épidémiologique • Les statistiques de service A. Les statistiques des ressources Les statistiques des ressources gèrent les données relatives aux ressources humaines, les ressources financières, les intrants et les infrastructures sanitaires. Les informations recueillies aident à la planification et à l’allocation rationnelle des ressources. 14 Livret de Poche du Résident en Service Social B. La surveillance épidémiologique La surveillance épidémiologique est un système mis en place pour surveiller de façon régulière certaines conditions morbides dites à déclaration obligatoire. Elle consiste à étudier la dynamique de la dissémination de ces maladies dans une population donnée en considérant les facteurs temps, espace et personne. C. Définition et importance de la surveillance Ces informations sont cruciales pour mener les investigations sur les éventuelles épidémies et prendre des décisions vitales pour contrôler ces dernières. LISTE DE MALADIES ET PHENOMENES A METTRE SOUS SURVEILLANCE Adoption par la réunion de travail delr et partenaires, mai 2013 Transmissibles Non transmissibles Declaration immediate • Cholera • Agression par animal suspecte de Rage • Diphtérie • ESAVI (Événements Supposés être Attribuables à la Vaccination et à l’Immunisation) • Meningite paralysie flasque aigue • Rougeole/rubeole • Mortalite maternelle • Syndrôme de fièvre hémorragique aigue • Syndrome de rubeole congenitale • TIAC (Toxi Infection Alimentaire Collective) • Tout phénomène inhabituel Declaration hebdomadaire • Charbon cutané • Autres fievres a investiguer • Coqueluche • Diarrhée aigue aqueuse • Diarrhée aigue sanglante • Fièvre typhoide • Infection respiratoire aigue • Tetanos • Tetanos neonatal Chapitre 2 Système d’Information Sanitaire 15 LISTE DE MALADIES ET PHENOMENES A METTRE SOUS SURVEILLANCE Adoption par la réunion de travail delr et partenaires, mai 2013 Declaration mensuelle12 • Dengue • Accidents • Filariose • Cancer de la prostate • IST • Cancer du col • Lepre • Cancer du sein • Paludisme (malaria) • Diabete • Rage humaine • Epilepsie • Syndrôme ictérique fébrile • HTA • Tuberculose • Maladies mentales • VIH • Malnutrition • Violences Les notifications peuvent aussi être faites, pour les maladies à déclaration immédiate à la Direction d’Epidémiologie, de Laboratoire et de Recherche du MSPP (DELR) à l’adresse électronique suivante : [email protected]. Ou envoyer des spécimens au laboratoire National de Santé Publique à Delmas 33. Flux de la notification des cas Direction Epidémiologique MSPP Département Sanitaire Local UAS Institution de Santé Niveau Communautaire 16 Livret de Poche du Résident en Service Social IV. Les statistiques des services Impliquant la gestion des données en vue de fournir des informations sur les services fournis dans les différentes institutions sanitaires et au niveau communautaire rapportant à ces dernières. Gestion des données Données brutes Gestion des données Informations Pour aboutir à des décisions rationnelles et efficaces le système de santé doit disposer d’un bon système de gestion des données devant conduire à des informations fiables. V. Processus de gestion des données Le processus de gestion des données comprend 5 étapes essentielles : 1. La collecte consistant à recueillir des données sur les activités entreprises tant au niveau institutionnel que communautaire. Cette étape est cruciale et les prestataires qui collectent ces données sur des fiches doivent le faire avec soin et de façon lisible. 2. La compilation consiste à transcrire et résumer les données collectées sur des fiches dans des registres sur une base régulière déterminée. 3. L’analyse/le traitement consiste à élaborer et calculer des indicateurs à partir des données disponibles pour ensuite Chapitre 2 Système d’Information Sanitaire 17 les présenter de façon succincte sous forme de tableaux ou de graphes. 4. L’interprétation consiste à expliquer les équivalences, les différences et les changements observés de façon à identifier des irrégularités et d’orienter la prise de décision. 5. La dissémination consiste à partager sous diverses formes et à différents partenaires et intéressés les résultats des analyses des données. Ceci peut être fait sous forme de présentation orale, la soumission de rapports, dans des bulletins, sur les sites internet, etc. D’autres étapes intermédiaires comprendraient aussi la saisie des données s’agissant de système informatisé, la vérification, la validation etc. A. Sphères d’utilisation des données Outre l’utilisation des données à des fins stratégiques pour la planification, l’allocation rationnelle des ressources, une bonne gestion des données sert de base à des activités de suivi/évaluation des projets, de recherches opérationnelles, d’évaluation de la performance pour l’amélioration de la qualité des services, etc. VI. Suivi/Evaluation de projet Le SIS, impliquant une bonne gestion des données, constitue une base essentielle pour conduire les activités de suivi/ évaluation des interventions/projets visant à prendre en charge les problèmes de santé de la population. Le suivi est la surveillance en routine des éléments clés des résultats d’un projet via la tenue de registres, le reporting régulier. En répondant à la question « sommes-nous sur la bonne voie de l’atteinte de nos objectifs ? », le suivi aide les gestionnaires de 18 Livret de Poche du Résident en Service Social projet à déterminer – au cours de la mise en œuvre des projetsles domaines qui exigent un effort plus soutenu et à identifier ceux qui pourraient contribuer à l’atteinte des objectifs du projet. (CESAG). L’évaluation est l’examen ponctuel du changement dans les résultats visés par un projet. Elle tente d’associer un effet ou un résultat particulier directement à une intervention au terme d’une période. En répondant à la question « avons-nous atteint nos objectifs ? », l’évaluation permet aux gestionnaires de projet de déterminer la valeur/l’impact du projet spécifique sur la population ciblée (CESAG). A. La recherche opérationnelle Les institutions utilisent les données issues du SIS pour conduire des activités de recherche opérationnelle en vue de fournir les évidences scientifiques nécessaires à influencer les politiques de santé et à partager les bonnes pratiques en matière de service de santé. B. L’Amélioration de la Qualité Les techniques d’amélioration de la qualité utilisent les données issues du SIS pour mesurer à l’aide d’indicateurs de proportion la performance des programmes en adressant les lacunes et écarts identifiés (voir chapitre AQ). Chapitre 2 Système d’Information Sanitaire 19 FORME DE RÉFÉRENCE DES PATIENTS N.B. : Veuillez contacter vos supérieurs (direction communale, UAS, ou DDS pour avoir plus d’instructions sur le processus de notification appropriée). 20 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre Pédiatrie 3 Sommaire I. Généralité sur la prise en charge pédiatrique a. Admissions hospitalières b. Gestion parentérale de fluides c. Critères de transfert pédiatrique d. Nourrissons à risque d’infection maternelle fœtale e. L’évaluation et le triage f. Douleurs abdominales g. Déshydration et diarrhée h. Fièvre i. Symptômes respiratoires II. Protocole des urgences pédiatriques III. Bronchiolite IV. Diarrhée, Vomissement, et Déshydration de l’Enfant V. Drépanocytose VI. Etat de mal épileptique VII. Fièvre typhoïde VIII. Glomérulonéphrite aigue IX. Infection urinaire X. Malnutrition aigüe sévère XI. Méningite bactérienne XII. Muguet et parasitose XIII. Nez, Gorge, Oreille (ORL) XIV. Paludisme XV. Pneumonie bactérienne XVI. Prévention de la transmission mère enfant (PTME) (aspect pédiatrique) XVII. Septicémie XVIII.Syndrome néphrotique XIX. Tétanos XX. Tuberculose XXI. Références 22 Livret de Poche du Résident en Service Social I. Généralité sur la prise en charge pédiatrique A. Admissions hospitalières Tout patient âgé de plus d’un (1) mois doit être reçu et examiné par une infirmière immédiatement après son admission, puis être réexaminé par un médecin dans les 12 heures suivant l’admission, ou plus tôt à la demande de l’infirmière ou du médecin traitant. L’infirmière doit appeler le médecin en vue d’un examen au préalable en fonc des critères de transfert. Par exemple : le médecin doit être appelé pour tout nouveau-né, tout enfant présentant des convulsions ou ayant un besoin d’oxygène, etc. Une fiche d’admission complète doit être attachée à son dossier. Soins quotidiens et fiches d’évolution Le personnel infirmier doit prendre et enregistrer les signes vitaux pour tous les patients hospitalisés au moins 3 fois par jour. Il doit administrer et notifier tous les médicaments prescrits dans le dossier médical, comme il a été ordonné. Tous les patients hospitalisés doivent être examinés par un médecin et avoir une fiche d’évolution attachée à leur dossier ; ceci doit être réalisé tous les jours au moins une fois même si l’état du patient est stable et au moins deux fois par jour s’il est instable. Les patients admis depuis plus d’un mois ne présentant pas de problèmes médicaux actifs, par exemple les enfants abandonnés et autres cas sociaux, verront leur fiche remplie et leurs ordonnances revues de manière hebdomadaire. La fiche quotidienne suivra le format « SOEP » : • Subjectif : historique intermédiaire • Informations Objectives : examen physique ciblé, résultats de laboratoire, etc. • Évaluation : statut et/ou impression réexaminé(e) (s) Chapitre 3 Pédiatrie 23 • Plan : toutes les ordonnances, y compris les changements de médicaments, les tests de laboratoire supplémentaires Sortie et autorisation de sortie À la sortie, chaque patient hospitalisé recevra une feuille médico-administrative attachée à son dossier. B. Gestion parentérale de fluides Ajouter en-tête au-dessus des 3 premières puces : • Besoins liquidiens d’entretien –– Nourrissons < 10 kg : 4 cc/kg/h [ou 100 cc/kg/j] ––Enfants 10 – 20 kg : 40 cc/h + 2 cc/kg/h pour chaque kg > 10 kg [ou 1000cc + 50 cc/kg/j pour chaque kg >10 kg] ––Enfants > 20 kg : 60 cc/h + 1 cc/kg/h pour chaque kg > 20 kg [ou 1500 cc + 20 cc/kg/j pour chaque kg > 20 kg] • Conversion ––Fluides totales pour 24 heures ÷ 24 = microgouttes/min ––Fluides totales pour 24 heures ÷ 72 = gouttes/minute Omettre la phrase commençant par « solution = … » Et ajouter : La solution d’entretien parentérale la plus appropriée chez l’enfant est le dextrose 5 % NS 0, 225 % à 2 mEq KCl pour 100 ml. Le potassium ne doit pas être ajouté jusqu’à ce que la production d’urine soit établie. Exception faite pour le nouveau-né qui à besoin d’électrolytes sans dextrose à 10 % pour les 2 – 3 premiers jours de vie. Remplacement de déficits hydriques Les signes vitaux des patients, l’examen physique et le poids doivent être étroitement surveillés. La vitesse de perfusion doit être mesurée avec soin pour éviter une overdose en liquide, surtout chez le petit enfant. 24 Livret de Poche du Résident en Service Social Dans des situations particulières de pertes continues, patients chirurgicaux par exemple, le type de fluide perdu peut être utilisé pour choisir une solution de remplacement qui soit appropriée. • Pertes gastriques : une solution saline normale 0,45 % • L’intestin grêle, la bile ou les pertes du pancréas : 0,9 % de solution saline normale • Brûlures : 0,9 % sérum physiologique ou lactate de Ringer. Chapitre 3 Pédiatrie 25 Si ces solutions ne sont pas disponibles, elles peuvent être mélangées à l’aide des solutions disponibles : G10 % Fluide IV de G5 % et G50 % (Utiliser pré-mélange G10 % si disponible, sinon utiliser la recette ci-dessous) 1. Enlever 28 ml du sac de 250 ml de G5 % 2. Ajouter 28 ml G50 % au sac de l'étape 1 3. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % G10 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G5 %, G50 %, et LR 1. Enlever 95 ml du sac de 250 ml de G5 % 2. Ajouter 35 ml G50 % au sac de l'étape 1 3. Ajouter 60 ml LR au sac de l'étape 2 4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Lactate de Ringer G10 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G10 %, G50 %, et LR 1. Enlever 75 ml du sac de 250 ml de G10 % 2. Ajouter 15 ml G50 % au sac de l'étape 1 3. Ajouter 60 ml LR au sac de l'étape 2 4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Lactate de Ringer G10 % ¼ Saline Normale (SN) à partir de G5 %, G50 %, et SN 1. Enlever 95 ml du sac de 250 ml de G5 % 2. Ajouter 35 ml G50 % au sac de l'étape 1 3. Ajouter 60 ml SN au sac de l'étape 2 4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Saline Normale G10 % ¼ Saline Normale (SN) à partir de G10 %, G50 %, et SN 1. Enlever 75 ml du sac de 250 ml de G10 % 2. Ajouter 15 ml G50 % au sac de l'étape 1 3. Ajouter 60 ml SN au sac de l'étape 2 4. Mélanger le sac pour obtenir du G10 % ¼ Saline Normale G12.5 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G5 %, G50 %, et LR 1. Enlever 108 ml du sac de 250 ml de G5 % 2. Ajouter 48 ml G50 % au sac de l'étape 1 3. Ajouter 60 ml LR au sac de l'étape 2 4. Mélanger le sac pour obtenir du G12.5 % ¼ Lactate de Ringer G12.5 % ¼ Lactate de Ringer (LR) à partir de G10 %, G50 %, et LR 1. Enlever 90 ml du sac de 250 ml de G10 % 2. Ajouter 30 ml G50 % au sac de l'étape 1 3. Ajouter 60 ml LR au sac de l'étape 2 4. Mélanger le sac pour obtenir du G12.5 % ¼ Lactate de Ringer 26 Livret de Poche du Résident en Service Social C. Critères de transfert pédiatrique Dans un centre de santé, on devrait orienter tout enfant présentant une maladie inconnue ou compliquée vers un pédiatre. Les enfants présentant les conditions suivantes et répondant aux critères suivants doivent être transférés dans un hôpital offrant des services pédiatriques spécialisés : • Un nouveau-né prématuré • Détresse respiratoire • Un nouveau-né pesant moins de 1,5 kg • Coma • Un nouveau-né avec une sévère hypoxie périnatale, et suspect d’une septicémie ou une infection • Un nouveau-né avec une jaunisse de 3ème catégorie ou ictère prolongé • Fièvre prolongée d’origine inconnue • Néphropathie • Suspect de cancer • Retard du développement psychomoteur • Anémie sévère • Tétanos néonatal • Maladies à déclaration obligatoire (contre la • Malformations congénitales diphtérie, le tétanos, • Tout enfant âgé de moins la dengue, la rougeole, de 3 mois ayant la fièvre et la paralysie flasque) • Suspect de méningite • Drépanocytose (SS ou SC) • La malnutrition aiguë sévère avec complications • Le diabète • Cardiopathie congénitale ou acquise • Patients VIH-positifs présentant une résistance soupçonnée • Asthme chronique • La tuberculose extra-pulmonaire Chapitre 3 Pédiatrie 27 Les pathologies suivantes devraient être traitées au niveau du Centre de Santé : • Déshydratation • Infections des voies respiratoires hautes • Paludisme • La fièvre typhoïde • Infections des voies urinaires • Simple malnutrition • Otites • Pharyngites • Glomérulonéphrite aiguë • Parasites intestinaux • Mycoses • Tuberculose pulmonaire • Les nouveau-nés à risque du FMI • Les nouveau-nés exposés à la syphilis ou le VIH • Anémie modérée par carence en fer Comment faire un transfert : 1. Communiquer avec l’équipe de l’établissement sanitaire vers lequel vous souhaitez transférer l’enfant. Ils doivent vous assurer qu’ils sont équipés pour recevoir le transfert 2. Stabiliser l’enfant avant le transfert ou donner lui des soins d’urgence. 3. Rédiger la note de transfert avec toutes les informations nécessaires, y compris le traitement commencé. 28 Livret de Poche du Résident en Service Social D. Nourrissons à risque d’infection maternelle fœtale Les nouveau-nés sont à haut risque d’infection en raison de leur fonction immunitaire immature. Malheureusement, même de graves infections peuvent être difficiles à détecter chez eux. Il faut avoir un haut degré de suspicion et une marge restreinte pour les traiter avec des antibiotiques. Ils sont fréquemment traités pour une présumée septicémie en raison des facteurs de risque même lors de la succion. Tout nouveau-né apparemment en bonne santé qui présente des facteurs de risque peut être traité à n’importe quel site de ZL. Ils devraient être transférés dans un hôpital ayant un service de pédiatrie (Cange, St Marc, Hinche). Si le nouveau-né présente des signes ou des facteurs de risque de septicémie, avertir le médecin immédiatement et commencer l’antibiothérapie IV. Les facteurs de risque d’infection fœtale maternelle comprennent : • Fièvre maternelle (température > 38° C) pendant le travail ou dans les 24 heures suivant l’accouchement • Infection urinaire maternelle pendant l’actuelle grossesse ou de la bactériurie • Durée de rupture des membranes > 18 heures avant l’accouchement • Sensibilité de l’utérus ou liquide amniotique avec une odeur fétide • Diagnostic obstétrique de chorioamniotite • Liquide amniotique teinté de méconium • Réanimation à la naissance • Procédures invasives • Accouchement à domicile Chapitre 3 Pédiatrie 29 Si le bébé présente un ou plusieurs de ces signes de danger ci-dessous, organiser le transfert : • Les signes vitaux anormaux • Fièvre (température > 38° c), l’hypothermie (temp ° C) ou l’instabilité de la température • Tachycardie (HR > 180) ou bradycardie (HR < 80) • Tachypnée (RR > 60) ou bradypnée (RR < 30) dont l’apnée • Mauvaise perfusion : temps de remplissage capillaire > 3 secondes, hypotension • Une respiration anormale : essoufflement, grognements, resserrement aiguë de la poitrine, battements des ailes nasales ou apnée • Couleur anormale : cyanose, pâleur, gris, tacheté, aigri, érythémateuse y compris la région ombilicale • Une activité anormale : tremblement, irritabilité, convulsions, diminution du tonus musculaire, rigidité ou réponse minimale à la stimulation, léthargie • Alimentation anormale : mauvaise alimentation, distension abdominale, vomissements récurrents, diarrhée, sinon une hypo- ou une hyperglycémie inexpliquée • Antécédents de convulsions • Ictère • Bombement de la fontanelle • Bébé prématuré ou poids à la naissance < 2,0 kg L’antibiothérapie recommandée : • Au risque d’infection fœtale maternelle : ampicilline et gentamicine. • La durée du traitement : si le bébé est cliniquement stable, traiter pendant 3– 5 jours 30 Livret de Poche du Résident en Service Social • Les antibiotiques qui couvrent des organismes gram positifs et négatifs doivent être administrés ensemble pour la même durée pour assurer un traitement adéquat • Le choix de première ligne est l’ampicilline et la gentamicine. La Gentamicine s’est avérée sûre et efficace. Aux doses quotidiennes prescrites, la gentamicine ne présente aucune complication rénale chez les nouveau-nés avec fonction rénale normale. Si l’enfant a suffisamment d’urine, n’arrêtez pas la gentamicine avant l’ampicilline. Tableau di dosage antibiotiques pour nouveau-nés MÉdication Ampicilline dose/frÉquence commentaires ≤ 14 jours ≤ 3 5 sem d'age gestationnel* ou > 35 sem d'age gestationnel**: — 50 mg/kg IV chaque 12 heures > 14 jours 50 mg/kg IV chaque 6 heures Gentamicine ≤ 14 jours ≤ 35 sem d'age gestationnel* ou > 35 sem d'age gestationnel**: 4 mg/kg IV une fois par jour > 14 jours Utiliser la dose nouveau-née pendant le premier mois > 1 mois : 7,5 mg/kg IV une fois par jour *Si l'AG n'est pas connu utiliser le poids actuel ≤ 2,0 kg **Si l'AG n'est pas connu utiliser le poids actuel > 2,0 kg Chapître 5 Pédiatrie 31 E. L’évaluation et le triage Signes de danger : Obstruction des voies respiratoires Détresse respiratoire grave Cyanose centrale Signes de choc (mains froides, pouls faible et rapide, recharge capillaire > 3s) Coma Convulsions Déshydratation sévère (léthargie, les yeux enfoncés, la turgescence pauvre) Un patient arrive pour evaluation et triage Évaluer les signes de danger Téléphoner à un médecin immédiatement et suivre le Protocol d'Urgence Oui Sont les signes de danger présent ? Non Évaluation immédiate par un médecin (consultation chirurgicale pour traumatisme, brûlures, d'autres conditions chirurgicales) Paramètres prioritaires : Âge • Poids • Température Présence d'une pâleur • Taille MUAC • Œdème Évaluer les paramètres prioritaires Oui Évaluer les Signes de Priorité Non Faire L'Histoire et Exam Physique (Y compris le statut vaccinal, l'alimentation et la nutrition) Ordonner les examens laboratoires si necessaire Évaluer la plainte principale, aller à l'arbre diagnostique approprié, et choisir le diagnostic approprié Consulter le protocol de référence Oui Critères de transfert rencontré Non Hospitalisation ou Traitement ambulatoire Signes de priorité : enfant malade < 2 mois À haute température Traumatisme ou condition urgente chirurgicale Pâleur sévère Empoisonnement Douleur intense Détresse respiratoire Agité, irritable ou léthargique Transfert urgent Malnutrition Œdème Ambulatoire Commencer avec le traitement ambulatoire et consulter les protocoles Hospitalisation Commencer avec le traitement ambulatoire et consulter les protocoles La condition du patient ameliore Continuer le traitement et planifier l'exéat Faire exéater et arranger le suivi 32 La condition du patient n'ameliore pas Réévaluer et reconsidérer le diagnostic Reviser le traitment et considérer un transfert F. Douleurs abdominales Patient souffrant de DOULEURS ABDOMINALES Rechercher les signes de danger Commencer les soins de soutien et consulter IMMEDIATEMENT le chirurgien Oui Oui Suivre le protocole de malnutrition Oui Suivre le protocole de la drépanocytose Oui Suivre le protocole du syndrome néphrotique Oui Suivre le protocole de l'hepatite Suivre le protocole de la fiève typhoïde Suivre le protocole des Vomissements/ Diarrhée Signes d'un abdomen aigu ? Non Suivre le protocole d'émergence Suivre le protocole des infections urinaires Non Présente un quelconque signe de danger Non Évaluation de la malnutrition Non Historique de la drépanocytose Non Tumescence ? Non Oui Symtomes de l'hepatite Jaunisse Douleur abdominale sévère au niveau du quadrant supérieur droit Manque d'appétit Fatigue Dysurie, douleur au flanc Non Oui Symptômes de l'hepatite ? Symtômes de la fièvre typhoïde : Forte fièvre Malaise Maux de tête Constipation ou Diarrhée Taches de couleur rose sur la poitrine Agrandissement de la rate et du foie Bradycardie Non Oui Abdomen aigu : Douleurs abdominales persistentes et intenses Sensibilité Défense musculaire (rigidité de la paroi abdominal quand l'abdomen est palpé) Distention Masse palpable Vomissements bilieux (bile vert foncé) Vomissements de sang Vomissements de matières fécales Présence importante de sang dans les selles Absence de bruits intestinaux ou hyperactivité de sons intestinaux aigus Tymphanique à la percussion Maitite mobile à la percussion Résultats des radiographies (si radios possibles) Peut présenter des signes d'état de choc Symptômes de la fièvre typhoïde Non Oui Vomissements/ Diarrhée Non Suivre le protocole de la parasitose et prodiguer des soins de soutien 33 G. Déshydratation et diarrhée Patient avec deshydratation et/ou diarrhee Évaluer les signes de danger Non Suivre le protocole d'urgence Oui /Présent Signes de danger ? Non /Absent Évaluer la sévèrité de la déshydratation Plan A Facteurs de risque : Sang dans les selles Suspicion de la septicémie Malnutrition Âge < 6 mois Signes de danger : Obstruction des voies respiratoires Détresse respiratoire grave Cyanose centrale Signes de choc (mains froides, pouls faible et rapide, recharge capillaire > 3s) Coma Convulsions Déshydratation sévère (léthargie, les yeux enfoncés, la turgescence pauvre) Plan B Plan C Évaluer les factueurs de risque et le besoin d'antibiotiques Facteurs de risque, sont-ils présent ? Oui /Présent Admettre Non /Absent Sang dans les selles ? Exéater le patient avec les SRO, zinc, et les antibiotiques (si indiqués) Oui Traiter pour Shigellose Non Diarrhée aqueuse, oderie ? Oui Traiter pour Cholera Non Diarrhée ≥ 2 semaines ? Oui Non Ne donner pas d'antibiotiques 34 Livret de Poche du Résident en Service Social Traiter pour Giardia H. Fièvre Patient avec une FIÈVRE Évaluer les signes de danger Sont les signes de danger présent ? Non Aller à l'Arbre de Décision RESPIRATOIRE Oui Signes de danger : Obstruction des voies respiratoires Détresse respiratoire grave Cyanose centrale Signes de choc (mains froides, pouls faible et rapide, recharge capillaire > 3s) Coma Convulsions Déshydratation sévère (léthargie, les yeux enfoncés, la turgescence pauvre) Oui Plainte respiratoire ? Oui Non Raideur de la nuque ou fontanelle bombée ? Méningite Non Septicémie Paludisme Prendre les signes vitaux Faire L'Histoire et Exam Physique Localiser le problème – En cas de fièvre isole, penser à la malaria Peau/Tissus Mous Oreille/ Nez/Gorge Extrémité Cellulite Otite Mastoïdite Pharyngite Septique Arthrites/ Ostéomyélite Labs : UA, Hgm, Widal UA + Pyélonéphrite Non Abdomen Malaria Cérébral Abdomen chirurgicale ? Oui Référence chirurgicale urgent Non Oui Vomissement/ Diarrhée Widal + Aller à l'Arbre de Décision DÉSHYDRATION/ DIARRHÉE La Fièvre Typhoïde Chapitre 3 Pédiatrie 35 I. Symptomes respiratoires Patient avec PLAINTE RESPIRATOIRE Des signes de choc septique Inconscient ou léthargique Extremites froides Lent remplissage capillaire Pouls rapide : • 2 mois-12 mois : > 160 • 1-5 ans : > 140 Signes de danger Obstruction des voies respiratoires Détresse respiratoire grave Cyanose centrale Signes de choc (mains froides, pouls faible et rapide, recharge capillaire > 3s) Coma Convulsions Déshydratation sévère (léthargie, les yeux enfoncés, la turgescence pauvre) Évaluer les signes de danger Commencer oxygène et appel le médecin Oui Évaluer pour le choc septique Non Sont les signes de danger présent ? Non Traiter pour le choc septique - Un bolus solute IV - Antibiotiques Oui Continuer avec l'evaluation Oui Corps étrange ; pneumothorax Début brusque ? Non Durée <2 semaines Signes vitaux et examen physique avec l'auscultation >2 semaines Évaluer pour le TB Non Poumons clair Rhume Coqueluche Ral crepitant Pneumonie Insuffiance Cardiaque Sibilance Oui Broncholite Non Stridor L'air diminué ou absent Croup Corps Étrange Effusion Empyema Masse Asthme 36 Livret de Poche du Résident en Service Social Examen TB est positif ? Oui Tuberculose II. Protocole des urgences pédiatrique Signes d’urgence • Tous les enfants qui présentent l’un des signes d’urgence suivants doivent être évalués et traités immédiatement : • Obstruction des voies respiratoires • Détresse respiratoire grave • Cyanose centrale • Signes de choc (mains froides ; remplissage capillaire supérieur à 3 secondes ; pouls faible et rapide) • Coma • Convulsions • Signes de déshydratation sévère à cause de la diarrhée (léthargie, yeux enfoncés, retour très lent après pincement de la peau – deux de ces signes). Si les signes d’urgence se présentent • Administrez le traitement (voir ci-dessous). • Demandez de l’aide. • Prélevez du sang pour des examens de laboratoire d’urgence (glycémie, frottis sanguin, hémoglobine). Envoyez le sang pour groupage et compatibilité sanguins si l’enfant est en état de choc ou semble être gravement anémique, ou présente un saignement sévère. • Ne pas mobiliser le cou si possibilité de lésions du rachis cervical. Chapitre 3 Pédiatrie 37 Voies aériennes et respiration Évaluation • La respiration de l’enfant semble-t-elle obstruée ? Regardez et écoutez pour déterminer si la ventilation est faible lors de la respiration. • Y a-t-il une détresse respiratoire grave ? La respiration est très laborieuse, l’enfant utilise les muscles auxiliaires de la respiration (hochements de la tête), respire très rapidement, et semble être fatigué souvent. L’enfant n›est pas capable de se nourrir à cause de la détresse respiratoire. • Y a-t-il une cyanose centrale ? Y a-t-il une coloration bleuâtre/violacée de la langue et de l’intérieur de la bouche ? Diagnostic différentiel • Aspiration d’un corps étranger (voir ci-dessous) • Pneumonie • Asthme • Abcès rétropharyngé • Croup • Diphtérie Traitement Si aspiration de corps étranger : • Gestion des voies respiratoires du nourrisson s’étouffant (voir illustration OMS 3) : ––Placez le bébé sur votre bras ou votre cuisse, la tête en bas 38 Livret de Poche du Résident en Service Social ––Donnez 5 tapes dans le dos de l’enfant avec le talon de la main. ––Si l’obstruction persiste, placer l’enfant en décubitus ventral, tête en bas et administrer 5 tapes sur la poitrine avec 2 doigts, un travers de doigt en dessous du niveau du mamelon, sur la ligne médiane. ––Si l’obstruction persiste, recherchez toute obstruction qui puisse être enlevée dans la bouche du nourrisson. ––Si nécessaire, répétez la séquence de tapes dans le dos. • Gestion des voies aériennes chez l’enfant > 1 an qui s’étouffe) (voir illustration OMS 3) : –– Donner 5 tapes dans le dos de l’enfant avec le talon de la main, l’enfant étant assis, à genoux ou couché. ––Si l’obstruction persiste, réaliser la manœuvre de Heimlich. Placez l`enfant en position verticale, placez vos bras autour du corps de l’enfant ; placez un poing fermé juste en dessous du sternum de l’enfant ; placez l’autre main sur votre poing et tirez vers le haut en appuyant sur l’abdomen ; répétez cette manœuvre de Heimlich 5 fois. ––Si l’obstruction persiste, recherchez toute obstruction qui puisse être enlevée dans la bouche de l’enfant. ––Si nécessaire, répétez la séquence de tapes dorsales. Si pas d’aspiration de corps étranger : • Gestion des voies respiratoires (voir illustration OMS 4). –– Donnez de l’oxygène au moyen de lunettes nasales ou d’une sonde nasale (voir illustration OMS 5). ––Assurez-vous que l’enfant est chaud. Chapitre 3 Pédiatrie 39 Circulation (en cas de choc) Évaluation • Vérifiez si la main de l’enfant est froide ; si c’est le cas : ––Vérifiez si le temps de remplissage capillaire est supérieur à 3 secondes. Si le remplissage capillaire prend plus de 3 secondes, vérifiez le pouls. Est-il faible et rapide ? Si le pouls radial est fort et non rapide, l’enfant n’est pas en état de choc. Si vous ne pouvez pas sentir le pouls radial d’un nourrisson (moins d’un an), prenez le pouls brachial ou, si l’enfant est couché, le pouls fémoral. Si vous ne pouvez pas sentir le pouls radial d’un enfant, sentez la carotide. Diagnostic différentiel • Choc hémorragique • Dengue avec syndrome de choc • Choc cardiogénique • Choc septique • Choc associé à une déshydratation sévère Traitement • Arrêter tout saignement. • Donner de l’oxygène au moyen de lunettes nasales ou d’une sonde nasale (voir illustration OMS 5). • Assurez-vous que l’enfant est chaud. Si pas de malnutrition sévère • Placez une voie veineuse et commencez rapidement à administrer des liquides (voir illustration OMS 7). • En cas d`échec de la voie veineuse périphérique, insérez une voie intra-osseuse ou jugulaire externe. 40 Livret de Poche du Résident en Service Social Si malnutrition sévère et léthargie ou inconscience • Donnez du glucose IV (voir illustration OMS 10). • Insérez une voie veineuse et perfusez (voir illustration OMS 8). Si malnutrition sévère SANS léthargie ni inconscience • Donnez du glucose par voie orale ou par sonde naso-gastrique. • Procédez immédiatement à une évaluation complète et au traitement. Coma/Convulsions / Léthargie / État Mental Anormal Évaluation • Si l’enfant est dans le coma, vérifiez le niveau de conscience : A =alerte, V =répond à la voix, D =réagit à la douleur, I =inconscient. • Si l’enfant n’est pas éveillé et alerte, essayez de réveiller l’enfant en lui parlant ou en lui secouant le bras. Si l’enfant n’est pas alerte, mais répond à la voix, il est léthargique. S’il n’y a pas de réponse, demandez à la mère si l’enfant a été anormalement somnolent ou difficile à se réveiller. Vérifiez si l’enfant réagit à la douleur ou aux stimuli douloureux. S`il ne réagit pas, il est dans le coma (inconscient) et nécessite un traitement d’urgence. • Si l’enfant présente des convulsions, il y aura des mouvements spasmodiques répétés s’il ne répond pas ? Chapitre 3 Pédiatrie 41 Diagnostic différentiel chez l’enfant • Méningite • Paludisme cérébral • Convulsions fébriles • Hypoglycémie • Blessure à la tête • Empoisonnement • Choc • Glomérulonéphrite aiguë avec encéphalopathie • Acidocétose diabétique Diagnostic différentiel chez le nourrisson • Asphyxie à la naissance, encéphalopathie hypoxique ischémique, traumatisme à la naissance • Hémorragie intracrânienne • Maladie hémolytique du nouveau-né, ictère nucléaire • Tétanos néonatal • Méningite • Sepsie Traitement • Gestion des voies respiratoires (voir illustration OMS 3). • Si convulsions, administrer du diazépam ou du paraldéhyde par voie rectale (voir illustration OMS 9). • Positionnez l’enfant inconscient (voir illustration OMS 6). • Donnez du glucose IV (voir illustration OMS 10). 42 Livret de Poche du Résident en Service Social Déshydratation grave (si l’enfant a la diarrhée) Évaluation • L’enfant a-t-il les yeux enfoncés ? Demandez à la mère si les yeux de l’enfant sont plus enfoncés que d’habitude. • Le pli cutané revient-il très lentement à la normale (plus de 2 secondes) ? Pincez la peau de l’abdomen, à mi-chemin entre l’ombilic et le flanc, pendant 1 seconde, puis relâchez et observez. Traitement Si PAS de malnutrition sévère • Placez une voie veineuse et commencez rapidement à donner des liquides (voir illustration OMS 11). • Voir le protocole de la diarrhée. Si malnutrition sévère • Ne placez PAS de voie veineuse. • Procédez immédiatement à la réhydratation orale, voir le protocole page 46. Signes de priorité Si aucun signe d’urgence n’est trouvé, vérifiez les signes de priorité • Petit bébé : tout enfant malade de moins de 2 mois. • Température : l’enfant est très chaud. • Traumatisme ou autre situation chirurgicale urgente. • Pâleur (sévère). • Empoisonnement. • Douleur (sévère). • Détresse respiratoire. Chapitre 3 Pédiatrie 43 • Agitation, irritabilité ou léthargie continue. • Transfert (urgent). • Malnutrition : amaigrissement visible et sévère. • Œdème des deux pieds. • Brûlures (majeures). Les enfants présentant des signes de priorité nécessitent une évaluation rapide pour déterminer le traitement qui est nécessaire. Déplacer tout enfant qui présente un signe de priorité à l’avant de la file d’attente pour qu’il soit évalué avant. III. Bronchiolite La bronchiolite est une infection des voies respiratoires inférieures qui se manifeste généralement de façon saisonnière et est caractérisée par l’obstruction des petites voies aériennes, d’où la respiration sifflante. Elle est plus grave chez les nourrissons. Étiologie Virus, surtout le VRS, mais également le virus de l’influenza et les adénovirus. Il y a possibilité de surinfection bactérienne. Manifestations cliniques Les symptômes varient beaucoup, allant d’une toux légère, d’une rhinorrhée ou d’une respiration sifflante à une dyspnée grave, une mauvaise alimentation, de la léthargie ou de l’hypoxémie. 44 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement • Surtout de soutien, car il s’agit d’une maladie qui se résorbe d’elle-même • Hydratation IV si PO est impossible • Oxygénothérapie en cas de besoin pour maintenir la SaO2 > 92 % • Aspiration si nécessaire • Envisager l’administration de 0,15 mg/kg/dose (minimum 1,5 mg) de salbutamol en aérosol q20 mins x 3, puis q4h si le traitement fait effet ––En l’absence de réaction à ce traitement, administrer en aérosol 3 % NS q8h • Administrer des antibiotiques contre la pneumonie s’il y a une justification clinique. • Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas malgré l’oxygénothérapie, ou s’il s’aggrave tout à coup, effectuer une radiographie pulmonaire ou un échocardiogramme pour exclure la possibilité de pneumothorax. Chapitre 3 Pédiatrie 45 IV. Diarrhée, vomissement, déshydratation de l’enfant (oms) Évaluer la déshydratation Observation Plan A Plan B Plan C Condition Bien, alerte Irritable, fatigué Léthargique, flasque Yeux Normaux Enfoncés Très enfoncés Larmes Présentes Absentes Absentes Bouche Humide Sèche Très sèche Soif Boit normalement Assoiffé Incapable de boire Urines Normales Réduites Minimales/ absentes Respiration Normale Normale/rapide Profonde Pli cutané Retour rapide Retour lent Retour très lent Pouls Normal Normal/un peu faible Faible/non palpable Décision Pas de déshydratation Légère déshydratation Déshydratation sévère Traitement PLAN A PLAN B PLAN C Plans d’hydratation Plan A 1. Donner plu s de liquides que d’habitude pour éviter une déshydratation. Les liquides peuvent inclure eau de riz bouilli, lait maternel, eau, et solution de réhydratation orale (SRO). 2. Donner beaucoup de nourriture pour éviter une malnutrition. Continuer le lait maternel ou le lait habituel. 46 Livret de Poche du Résident en Service Social Si déjà alimentation solide, donner féculents, céréales, légumineuses, et viande. Les aliments doivent être bien cuits et écrasés. Ajouter 1 à 2 cuillerées à thé d’huile végétale à chaque portion. Donner fruits, comme les figuesbananes par exemple, pour le potassium. Donner 5-6 repas par jour. Après l’arrêt de la diarrhée, donner un repas supplémentaire par jour pendant 2 semaines. 3. Retourner à la clinique si pas d’amélioration dans les 3 jours, ou continuité de nombreuses selles liquides, de vomissements répétés, peu de prise de boissons ou en cas de fièvre. 4. Donner SRO après chaque selle liquide : Âge Quantité Prescrire < 2 ans 50–100 ml 1 sachet/jour 2–10 ans 100–200 ml 1 sachet/jour > 10 ans À la demande 2 sachets/jour • Si < 2 ans, donner 1 cuillerée à thé q 1–2 mins • Si l’enfant est plus âgé, donner de fréquentes gorgées à la tasse. Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes, reprendre plus lentement (1 cuillerée à thé/2–3 min) Plan B 1. Quantité spécifique de SRO à donner en 4 heures = poids en kg x 75 ml. Si poids inconnu, estimer en fonction de l’âge : < 4 mois 4–11 mois 12–23 mois 2– 4 ans 5–14 ans > 15 ans 200–400 ml 400–600 ml 600–800 ml 800–1200 ml 1200–2200 ml 2200–4000 ml 2. Si l’enfant en veut davantage, donner plus. 3. Continuer l’allaitement maternel. Si nourrisson de moins de 6 mois non allaité, donner aussi 100– 200 cc d’eau pendant cette période. Chapitre 3 Pédiatrie 47 4. Mère ou auxiliaires donnent 1 cuillère à thé q 1–2 mins, ou, pour les enfants plus âgés, de fréquentes gorgées 5. Si l’enfant vomit, attendre 10 minutes, puis reprendre 6. Après 4 heures, réévaluer besoin de plan A, B ou C. Plan C 1. Débuter IV immédiatement. 2. Donner un total de 100 ml/kg de Ringer Lactate ou de sérum physiologique, répartis comme suit : < 12 mois 30 ml/kg en 1 h, puis 70 ml/kg en 5 heures. Plus âgés 30 ml/kg en 30 min, puis 70 ml/kg en 2,5 heures. • Si on ne peut pas placer une IV ou intra-osseuse, placer une voie nasogastrique (NG) et commencer SRO/ NG : 20 ml/kg/h x 6 h (120 ml/kg au total) • Si NG non tolérée, consulter un chirurgien pour dénudation. • Si sévèrement sous-alimenté, envisager PO/NG sauf si en état de choc. Donner RéSoMal 5 cc/kg/h x 2 h, puis 5–10 cc/kg/h au cours des 4–10 heures suivantes (total de 70–100 cc/kg en 12h) • Si en état de choc, donner Ringer Lactate IV avec 5 % dextrose (50 ml de D50 pour 1 litre de Ringer Lactate) et 20 mEq KCl/litre, 15 ml/kg en 1 heure. Répéter si pas d’amélioration du pouls et rythme respiratoire, puis passer à RéSoMal PO ou par NG, 10 ml/kg/h en 10 heures. • Réévaluer tous les enfants toutes les 1–2 heures, changer de plan si indiqué. • Donner SRO (RéSoMal si gravement sous-alimenté) 5 ml/kg/h dès que l’enfant est capable de boire. 48 Livret de Poche du Résident en Service Social Évaluer autres problèmes : • Sang dans les selles : ––Exclure maladie péri-anale, puis traiter x 5 jours avec antibiotiques pour Shigella ––Revoir dans 2 jours ; si diarrhée sanglante persiste, changer pour deuxième antibiotique pour Shigella x 5 jours ––Si échec deuxième médicament, envisager traitement de l’amibiase avec 30 mg/kg/j de métronidazole répartis en 3x/j x 10 jours • Diarrhée liquide sévère : > 2 ans : suspicion de choléra ––Traiter déshydratation et donner érythromycine 12,5 mg/kg x 3f/j x 3 jours, zinc x 2 semaines (< 6 mois : 10 mg/jour, > 6 mois : 20 mg/jour) • Diarrhée pendant plus de 2 semaines : envisager traitement de giardiase ––Métronidazole 30– 40 mg/kg ÷ 3f/j x 7–10 jours Critères d’Admission/Observation : • Plans B et C • Sang significatif dans les selles • Suspicion d’état septique • Malnutrition concomitante • Moins de 6 mois d’âge Sinon, les parents peuvent être formés à donner Plan A à la maison et à donner Zinc (< 6 mois : 10 mg/jour ou > 6 mois : 20 mg/jour) pendant deux semaines. Chapitre 3 Pédiatrie 49 V. Drépanocytose Aperçu des syndromes drépanocytaires Les syndromes drépanocytaires sont causés par un défaut génétique affectant la production de bêta-globine ; une molécule qui entre dans la composition de l’hémoglobine. Lorsqu’elle est désoxygénée, l’hémoglobine se polymérise, déformant les globules rouges et augmentant leur adhérence aux cellules endothéliales. Cela entraîne une diminution de leur durée de vie (hémolyse) et des épisodes intermittents d’occlusion vasculaire qui causent de l’ischémie tissulaire et des dysfonctionnements aigus et chroniques des organes. Manifestations cliniques importantes • Hémolyse • Anémie chronique • Ictère • Myélose aplastique • Lithiase biliaire • Croissance et développement sexuel retardés • Occlusion vasculaire –– Douleurs aiguës récurrentes (dactylite, douleurs musculosquelettiques ou abdominales) ––Séquestration splénique avec asplénie fonctionnelle (augmente le risque d’infections bactériennes, surtout par des espèces encapsulées) ––Syndrome thoracique aigu ––AVC ––Hyposthénurie et énurésie ––Néphropathie chronique 50 Livret de Poche du Résident en Service Social ––Priapisme ––Nécrose avasculaire ––Rétinopathie proliférante ––Ulcères de jambes Diagnostic Il faut envisager la drépanocytose dès que les manifestations décrites ci-dessus apparaissent, en particulier, la splénomégalie dès l’âge de 3 à 6 mois, l’anémie à l`âge de 6 mois et les infections par des bactéries encapsulées. Au laboratoire : • Hémogramme : anémie normocytaire avec réticulocytose (200 % à 300 % plus élevée que la normale), neutrophilie et thrombocytose. • Tests spécifiques : –– Test de falciformation : un résultat positif indique la présence d’HbS, mais ne permet pas de différencier les patients portant le trait drépanocytaire de ceux qui sont atteints de la maladie; le test pourrait produire des faux négatifs chez les nouveau-nés et chez les patients dont le taux d’hémoglobine fœtale est élevé. ––Électrophorèse de l’hémoglobine : nécessaire pour un diagnostic précis. Peut être effectuée sur le sang ombilical. Traitement ambulatoire de la drépanocytose Rendez-vous au moins tous les trois mois pour suivi de traitement préventif et de sensibilisation des patients. Suivi : • Hématocrite, volume de la rate – tous les trois mois Chapitre 3 Pédiatrie 51 • Numération des globules blancs, formule leucocytaire du sang, numération plaquettaire et réticulocytaire – tous les six mois • Analyse d’urine et dosage de la créatinine – chaque année • Dépistage de la scoliose – chaque année durant la puberté Traitement préventif aux antibiotiques • De 2 à 36 mois : Benzathine-pénicilline : 25 000–50 000 U/kg IM q 3– 4 semaines, ou pénicilline V : 125 mg PO 2 fois x/j. • De 36 mois à 72 mois : Benzathine-pénicilline : 25 000–50 000 U/kg IM q 3 – 4 semaines, ou pénicilline V : 250 mg PO 2 fois x/j. • Plus de 72 mois : Les traitements peuvent cesser si le patient est vacciné et s`il n’a été atteint d’aucune infection réfractaire. Immunisations Antipneumococcique Âge (mois) Doses précédentes < 24 aucune Recommandations • Vaccin antipneumococcique conjugué à 7 ou à 13 sérotypes (VAPC) • 2 à 6 mois : 3 doses, de 6 à 8 semaines d’intervalle rappel à 12 et à 15 mois • 7 à 11 mois : 2 doses, de 6 à 8 semaines d’intervalle rappel à 12 et à 15 mois • 12 à 23 mois : 1 dose 52 Livret de Poche du Résident en Service Social Âge (mois) Doses précédentes 24 à 59 aucune Recommandations • VAPC : 2 doses, de 6 à 8 semaines d’intervalle • Vaccin polysaccharidique à 23 sérotypes (Pneumo 23) : 1re dose au moins 8 semaines après la dernière dose de VAPC 2e dose 3–5 ans après la 1re 24 à 59 4 doses de VAPC Pneumo 23 : 1re dose au moins 8 semaines après la dernière dose de VAPC 2e dose 3 à 5 ans après la 1re 24 à 59 1 dose de Pneumo 23 • VAPC : 2 doses à 8 semaines d’intervalle, en commençant 8 semaines après la dose de Pneumo 23 • Pneumo 23 : 1 dose 3 à 5 ans après la 1re N.B. : Patient de plus de 6 ans non vacciné : administrer une dose de Pneumo 23 ; administrer la seconde dose dans 3 à 5 ans. Haemophilus influenzae Âge Recommandations < 7 mois 4 doses, à 2 mois d’intervalle 7 à 11 mois 3 doses, à 2 mois d’intervalle 12 à 59 mois 2 doses, à 2 mois d’intervalle N.B. : Patient subissant une splénectomie : administrer une nouvelle dose de 7 à 10 jours avant l’intervention. Méningocoque Âge Recommandations À partir de 24 mois 1 dose ; répéter 5 ans plus tard Supplément nutritif : 1 mg d’acide folique, une fois par jour. Chapitre 3 Pédiatrie 53 Sensibilisation des parents et des patients. • Optimiser la nutrition. • Éviter la déshydratation, le froid, la fatigue et l’alcool. • Prévenir les infections (vaccins, pénicilline, traitement énergique contre le paludisme). • Éviter les antihistaminiques, les barbituriques, les diurétiques et les bronchodilatateurs. • Consulter un médecin en cas de maladie ou de grossesse. Prise en charge de complications spécifiques Crise de douleur (crise vaso-occlusive) Signes et symptômes cliniques • Jeunes patients : douleurs aux extrémités et œdème de la zone affectée. • Patients plus âgés : douleurs à la tête, à la poitrine, à l’abdomen et au dos. Diagnostic • Antécédents médicaux et examen physique • Hémogramme • Numération réticulocytaire • Imagerie, selon les indications Traitement 1. Hydratation : PO en cas de douleurs légères et d’absence d’iléus, IV en cas de douleurs graves ou de présence d’iléus. Donner 1,5 fois la quantité de liquide donnée à une personne non déshydratée pendant 24 heures (exception : syndrome thoracique aigu – risque d’hyperhydratation – ne donner que la quantité normale de liquide). 54 Livret de Poche du Résident en Service Social 2. Analgésiques* : donner des doses élevées à des intervalles précis. Diminuer les doses sans espacer les prises. L’objectif est le soulagement de la douleur en une heure. 3. Douleur légère : paracétamol (acétaminophène), 10–20 mg/ kg q4h ou ibuprofène, 10 mg/kg q4 à 6 heures. a. Douleur moyenne : ajouter 1 mg/kg de codéine PO, q4h. b. Douleur forte : au lieu de la codéine, ajouter 0,1– 0,15 mg/kg de morphine IV, q1–2 heures. 4. Antibiotiques : envisager la possibilité qu’il y ait une infection même si le patient n’a pas de fièvre; en cas de doute, commencer le traitement au ceftriaxone ou au chloramphénicol. 5. Prévenir l’hypothermie. * Ne jamais donner de mépéridine (peut provoquer des crises épileptiques). Prise en charge de la fièvre Risque supérieur d’infection bactérienne puisque le fonctionne­ ment de la rate est altéré et que le patient manque d’opsonines. Une déshydratation importante peut survenir rapidement et entraîner une acidose et une augmentation de la falciformation. Si l’apport par voie orale est insuffisant, l’hydratation doit être effectuée par IV. L’âge, l’état clinique et la température du patient ainsi que la disponibilité du traitement et du suivi influenceront le plan de soins. Possibilité de poursuivre les soins en clinique externe si le patient semble bien se porter, que sa température est ≤ 38,5 °C, que la cause de la fièvre est connue et que le traitement et le suivi nécessaires sont disponibles. Sinon : • Hospitalisation du patient pour investigation Chapitre 3 Pédiatrie 55 • Administration d’antibiotiques IV • Observation Diagnostic • Antécédents médicaux et examen physique • Hémogramme, numération des réticulocytes • PCR • Imagerie, selon les indications • Dans la mesure du possible et selon les indications, mise en culture de fluides sanguins et de ponctions des articulations et des os Traitement • Traiter S. pneumoniae, les staphylocoques, H. influenzae, les salmonelles, E. coli : –– Ceftriaxone : 50–100 mg/kg ÷ q12– 24 heures (limite de 2 g) ou ––Céfotaxime : 200 mg/kg/jour ÷ q6– 8h ou ––Chloramphénicol : 50 mg/kg/jour ÷ q6h ET ampicilline : 400 mg/kg/jour ÷ q6h. • Cas d’ostéomyélite présumé : céfazoline, 100 mg/kg/jour ÷ q6 – 8 heures ET céfotaxime : –– 1 mois –12 ans : 100 – 200 mg/kg/jour ÷ q6 – 8 heures; ––> 12 ans ou > 50 kg : 2 g q4– 6h (limite de 12 g/jr). Prise en charge en cas de séquestration splénique Une accumulation excessive de sang dans la rate survient chez 50 % des patients drépanocytaires S/S de moins de trois ans. Peut également se produire chez les patients plus âgés atteints de drépanocytose de type S/C et S/Bêta0/Thal, souvent associée 56 Livret de Poche du Résident en Service Social à une infection virale. Les infarctus spléniques cumulatifs entraînent l’asplénie fonctionnelle, souvent avant l’âge de cinq ans. Signes et symptômes cliniques Irritabilité, léthargie, fatigue, douleurs abdominales, pâleur, tachycardie, splénomégalie, hypovolémie aiguë ou choc hypovolémique. Diagnostic • Hémogramme (baisse du taux d’Hb 2– 3 g/dl par rapport au taux de base) • Numération plaquettaire (thrombopénie) • Numération réticulocytaire (de 400 % à 500 % supérieure à la normale) • Dépistage d’infections, s’il y a lieu Traitement des crises aiguës • Rétablissement du volume sanguin périphérique au moyen d’une solution intraveineuse (solution physiologique ou solution de Ringer) • Transfusion de 10 ml/kg de CGR • Administration de ceftriaxone : 50–75 mg/kg/jour en attendant les résultats du dépistage d’infection. S’il s’agit d’une crise récurrente, procéder à une splénectomie une fois la crise résorbée. Prise en charge en cas de séquestration hépatique Peut survenir chez les patients de tous âges; pas aussi grave que la séquestration splénique. Chapitre 3 Pédiatrie 57 Signes et symptômes cliniques Douleurs abdominales, ictère, hépatomégalie. Diagnostic • Antécédents médicaux et examen physique • Hémogramme • Numération réticulocytaire • Numération plaquettaire • Épreuves de fonction hépatique • Dépistage de l’hépatite B Traitement • Hydratation par voie intraveineuse • Analgésiques • Antibiotiques (transfusion si le taux d’Hb < 6 g/dl) Prise en charge en cas de crise aplasique Signes et symptômes cliniques Pâleur, léthargie/malaise, syncope, céphalée, fièvre, infection récente des voies respiratoires supérieures. Diagnostic • Hémogramme • Numération réticulocytaire • Résultats des tests en laboratoire, chute du taux d’Hb à 3– 4 g/dl sans réticulocytose Traitement Transfusion de 10 ml/kg de CGR. 58 Livret de Poche du Résident en Service Social Prise en charge en cas de syndrome thoracique aiguë Plus fréquent chez les patients âgés de plus de huit ans. Dans 50 % des cas, le syndrome est provoqué par une embolie graisseuse causée par la nécrose médullaire, surtout chez les patients souffrant de douleurs osseuses vaso-occlusives concomitantes ou ayant déjà subi ce type de douleur. Plus rarement, il est causé par une infection (Haemophilus influenzae, pneumocoques, staphylocoques, salmonelles, mycoplasmes, chlamydia) ou par l’hypoventilation, ou survient en période postopératoire. Les crises récurrentes sont associées aux maladies pulmonaires restrictives chroniques, à l’hypertension pulmonaire et au cœur pulmonaire. Signes et symptômes cliniques Douleur thoracique, fièvre, tachypnée, tachycardie, toux (à un stade plus avancé de la maladie). Diagnostic • Antécédents médicaux et examen physique • Hémogramme • Numération réticulocytaire • Numération plaquettaire • Radiographie pulmonaire • Hémoculture si possible • Résultats des tests de laboratoire/des radiographies – chute du taux d’Hb ou de plaquettes. Consolidation pulmonaire diffuse, lobaire ou bilatérale diffuse. Le patient peut présenter un épanchement pleural. Chapitre 3 Pédiatrie 59 Traitement • Oxygénothérapie pour maintenir la SaO2 > 92 %. • Hydratation d’entretien par IV (ne pas trop hydrater). • Nébulisation de bronchodilatateurs q4h. • Antibiotiques ––Ceftriaxone (ou céfotaxime), 50–100 mg/kg ÷ q12–24 h ET ––Erythromycine 50 mg/kg ÷ q8h (ou azithromycine 12 mg/kg/j x 5 jours, si disponible). • Transfusion de 10 ml/kg de CGR si SaO2 faible ou hématocrite inférieur à la normale. Référer pour exsanguinotransfusion si le patient ne réagit pas à la transfusion simple, souffrant d’hypoxémie grave et dont l’état se détériore rapidement. En cas de suspicion d’atteintes du SNC : infarctus/hémorragie/ AVC (crises épileptiques, ataxie, dysarthrie ou aphasie, faiblesse, troubles visuels, hémiparésie ou monoparésie, paralysie), il faut référer aussi. Prise en charge en cas de priapisme Signes et symptômes cliniques Érection persistante involontaire du pénis, qui se produit généralement chez les enfants de plus de cinq ans. Diagnostic • Antécédents médicaux et examen physique Traitement • Hydratation, analgésie, cathétérisme vésical 60 Livret de Poche du Résident en Service Social • En l’absence d’amélioration, consultation chirurgicale pour drainage des corps caverneux (Effortil si disponible, 10 mg par injection intracaverneuse). Remarque sur la prise/la disponibilité de l’hydroxyurée Recommandée en cas de crises de douleur fréquentes et intenses, de syndrome thoracique aiguë, d’accidents vasoocclusifs graves ou d’anémie grave prolongée chez les nourrissons de 9 à 18 mois. Posologie de départ : 15 mg/kg, ajuster 5 mg/kg à la fois toutes les 6 à 12 semaines. Réaliser ensuite un hémogramme et des épreuves de fonction hépatique et mesurer le taux de créatinine. Cesser l’administration en cas de neutropénie modérée ou de thrombopénie < 80 000/mm3. La dose maximale de 30 mg/kg/jour peut être administrée indéfiniment tout en continuant l’évaluation. VI. État de mal épileptique Grave, voire possiblement mortel, l’état de mal épileptique nécessite une intervention immédiate. Cet état peut être une complication liée à une maladie aiguë, ou encore être associée à l’épilepsie : 10 % à 20 % des enfants atteints d’épilepsie vivent au moins un épisode d’état de mal épileptique. Évaluation clinique Recueillir rapidement les antécédents, en mettant l’accent sur les causes habituelles : fièvre, infection du système nerveux central (SNC), trauma, trouble métabolique (diarrhée), dose d’anticonvulsivants sous le seuil d’efficacité thérapeutique et toxines. Chapitre 3 Pédiatrie 61 Traitement • De 0 à 5 minutes –– Vérification des voies respiratoires, de la respiration et de la circulation, et surveillance des signes vitaux ––Oxygénothérapie ––Perfusion IV ou IO ––Vérification de la glycémie et correction de l’hypoglycémie s’il y a lieu (administration de 2– 4 ml/kg de solution à 25 % de dextrose IV) ––Analyses au laboratoire : §§ Électrolytes et hémogramme §§ Si possible, calcémie, magnésémie, explorations rénales, bilan de fonction hépatique, concentrations d’anticonvulsivants, dépistage toxicologique §§ Hémoculture si une infection est suspectée Examen physique et neurologique rapide • De 5 à 10 minutes – Début du traitement pharmacologique ––Diazépam : 0,2–0,5 mg/kg IV (0,5 mg/kg par voie rectale), pour une dose maximale de 6 à 10 mg. Le médicament fait effet en peu de temps soit 10 à 20 secondes, mais peut agir seulement pendant 2 minutes. Peut être administré à nouveau après 5 à 10 minutes. • De 15 à 35 minutes – Si la crise se poursuit, administrer une dose d’attaque des médicaments suivants ––Phénobarbital : 15– 20 mg/kg IV, administré lentement (ne pas dépasser 1 mg/kg/min). Peut causer une dépression respiratoire, surtout après l’administration de benzodiazépines; ou 62 Livret de Poche du Résident en Service Social ––Phénytoïne : 15–20 mg/kg IV, administré lentement (ne pas dépasser 1 mg/kg/min). Peut causer de la douleur et des lésions aux tissus en cas d’extravasation. Possiblement contre-indiquée en cas d’ingestion de toxines, car la phénytoïne est fortement liée aux protéines. • Après 45 minutes – Si la crise se poursuit –– Administration d’une dose d’attaque du médicament non encore administré (phénobarbital ou phénytoïne); ou ––Administration d’une dose additionnelle de 5 mg/kg de phénobarbital q30 mins, pour une dose maximale de 30 mg/kg; ou ––Administration d’une dose additionnelle de 5 mg/kg de phénytoïne; ou ––Possibilité d’administrer 20– 40 mg/kg de valproate IV, dilué en parts égales avec du soluté physiologique, pendant 5 à 10 minutes. Répéter au besoin après 10 à 15 minutes. VII. Fièvre typhoïde Signes cliniques Forte fièvre, bouche sèche, anorexie, vomissement, hépatomégalie, diarrhée, douleurs abdominales, bradycardie relative, pâleur, splénomégalie, constipation, céphalées, jaunisse, obnubilation, toux sèche, taches rosées. Complications Iléus, péritonite, perforation de l’intestin, hémorragie intestinale, myocardite, encéphalite, ostéomyélite. Chapitre 3 Pédiatrie 63 Diagnostic Hémoculture, NGB [leucopénie relative], test de Widal (pas assez fiable). Traitement Basé sur les réactions allergiques si connues. • Si non gravement malade : ––Amoxicilline 80–100 mg/kg/j PO, ÷ q8h x 14 jours ou ––Chloramphénicol 75 mg/kg/j PO, ÷ q6h x 14 jours ou ––Triméthoprime-sulfaméthoxazole 8 mg/kg/j PO, ÷ q12h x 14 jours • Si gravement malade : ––Ceftriaxone 75 mg/kg/j IV, q24h x 7–10 jours ou ––Ampicilline 200 mg/kg/j IV, ÷ q6h x 10 jours ou ––Chloramphénicol 75 mg/kg/j IV, ÷ q6h x 10 jours VIII. Glomérulonéphrite aiguë Lésion glomérulaire due à des complexes immuns. En Haïti, surtout après infections à streptocoque bêta hémolytique du groupe A, 1–3 semaines après infection pharyngée, 3–6 semaines après infections de la peau. Le plus souvent après infection de la peau. Surtout chez les 5–12 ans, rare < 3 ans. Signes et symptômes • Anasarque : le plus commun des signes d’appel : 75 % des patients. • Hématurie macroscopique : 30– 50 % des patients à des urines de couleur rouge ou coca. • Hypertension : 50– 90 % des patients ; cause principale = rétention d’eau. 64 Livret de Poche du Résident en Service Social Diagnostic • Anamnèse et examen avec tension artérielle • Analyse d’urine : ––Hématurie ––Cylindres ––Pyurie ––Protéinurie (10– 20 % dans la plage néphrotique) • ASO (faux négatif si infection de la peau – test de streptozyme, meilleur si disponible) • Azote uréique • Créatinine • Envisager hépatite B, VIH • Référence pour biopsie rénale peut être indiquée si évolution compliquée : ––Symptômes progressifs pendant > 2 semaines ––Hématurie prolongée ––Hypertension > 4– 6 semaines Traitement (Pas de traitement spécifique ; traitement de soutien et symptomatique) 1. Repos 2. Restriction sodée à 2– 3 mEq/kg/j – max 2 g NaCl 3. Furosémide IV : 1 mg/kg (max 40 mg) pendant 1–2 /j 4. Surveiller poids quotidiennement 5. Surveiller tension artérielle, et si reste > 95e percentile pour l’âge, malgré Lasix et restriction sodée, commencer antihypertenseurs. • Si sévère ; symptomatique : maux de tête, léthargie, œdème pulmonaire, créatinine anormale) : Chapitre 3 Pédiatrie 65 ––Hydralazine 0,1–0,2 mg/kg à la fois, IV ou IM, q4 – 6 h si nécessaire ; max 20 mg à la fois. L’objectif est de réduire la tension artérielle de 25 % initialement. • Si asymptomatique, ou moins sévère, et en usage chronique : ––Hydralazine 0,75–1 mg/kg/24 h PO, q6 –12 h; max 25 mg à la fois. Augmenter éventuellement la dose en 3 – 4 semaines jusqu›à 5 mg/kg/24 h maximum chez nourrisson, 7,5 kg/kg/24 h chez enfant ; max 200 mg/24 heures. 6. Sortie lorsque tension artérielle (TA) contrôlée et œdème résolu. 7. Suivi en clinique avec examen, TA, poids, analyse d’urines : 1x/semaine x 1 mois, puis 1x/mois jusqu›à analyse d’urines normale, puis 1x/3 mois pendant 1 an. IX. Infections urinaires Manifestations cliniques La cystite peut se manifester de façon isolée, sous forme de dysurie, de mictions fréquentes et urgentes, sans fièvre ou douleurs abdominales. Quant à l’infection des voies urinaires supérieures, ou pyélonéphrite, elle s’accompagne plus fréquemment de fièvre, de vomissement, de douleurs abdominales ou au flanc et de symptômes constitutionnels. Chez le nourrisson, ce type d’infection peut prendre la forme d’une maladie fébrile non spécifique. Diagnostic • Analyse d’urine : pyurie et bactériurie, souvent hématurie • Culture d’urine • Hémoculture à envisager pour les patients gravement malades 66 Livret de Poche du Résident en Service Social Les infections compliquées Manifestations cliniques • Enfants âgés de < 2– 3 mois • Forte fièvre et air malade • Vomissement et déshydratation • Faible observance probable Traitement 1. Hospitalisation 2. Traitement parentéral jusqu’à ce que le patient demeure afébrile pendant 24 heures et soit stable 3. 1,5 fois le volume d’hydratation d’entretien IV 4. Médicaments : a. Ceftriaxone : 50 mg/kg q24h IV ou b. Gentamicine : 7,5 mg/kg IV q24h et ampicilline : 200 mg/kg/j IV, ÷ q6h 5. Dès qu’une réaction clinique est observée, passer à la voie orale pour le reste de la période de traitement (7–10 jours) Les infections simples Manifestations cliniques • Nourrissons plus âgés et enfants • Fièvre peu élevée ou afébrile • Médication par voie orale bien tolérée Traitement • Triméthoprime-sulfaméthoxazole : 8 mg/g/j ÷ q12h x 5 jr ou • Céfalexine : 50 mg/kg/j ÷ q12h x 5 jours • Amoxicilline 50 mg/kg/j ÷ q12h x5 jours Chapitre 3 Pédiatrie 67 X. Malnutrition aigue severe Critère d’admission (unité de stabilisation nutritionnel (USN)) • P/T < 3 – écart-type • Malnutrition avec œdème grade 3 • Marasme associée au Kwashiorkor • Enfant > 6 mois et < 3.5 kg • Malnutrition sévère avec complications Diagnostic • Hémogramme • TR pour VIH • Urines • Radiographie du thorax • Examen parasitologique des selles • Glycémie Traitement 1. Mettre l’enfant dans un endroit chaud à l’abri des courants d’air et fournir une couverture chaude 2. Diète orale : F–75 per os ou per le vine suivant la fiche pendant au moins 48h 3. Mettre une voie veineuse seulement en cas de signes de choc ou de déshydratation sévère 4. Contrôler les signes vitaux q 3h 5. Inscrire dans la fiche la quantité de lait reçue 6. Contrôler le nombre d’épisodes de vomissement ou de diarrhée. 68 Livret de Poche du Résident en Service Social 7. Contrôler la glycémie q 3h et donner du D/W 10 % : 5 cc/kg IV stat ou 50cc de glucose a 10 % per le vine si glycémie < 54 mg/ml ou inconscient 8.Faire la toilette de l’enfant avec de l’eau tiède puis sécher rapidement 9. Contrôler le poids chaque matin Médications • Amoxicilline : 15 mg/dose q 8h x 7 jours (à donner systématiquement si pas de complications). • Acide folique : 5 mg stat • Vit A : ––50 000 UI ou 2 gttes < 6 mois (non allaité) ––100 000 UI ou 4 gttes (6 mois–12 mois) ––200 000 UI : enfant > 12 mois N.B. : Pour les enfants avec marasme : 1 dose à J1 et à l’exéat (?). • Pour enfant avec Kwashiorkor : 1 dose à l’exéat. • Donner vit A aux enfants avec Kwashiorkor au début du traitement en cas de signes d’avitaminose A seulement. • Ne jamais donner du fer folate au début du traitement Principales complications de la malnutrition aigue severe 1) Hypoglycémie Signes et symptômes • Perte de connaissance • Apathie • Glycémie < 54 mg/dl Chapitre 3 Pédiatrie 69 Traitement • D/w 10 % : 5 cc/kg IV stat ou • 50 cc de glucose per le vine Suivi • Contrôler la glycémie q30 mins jusqu›à stabilisation • Donner lait F-75 ou F-100 dilue q30 mins per le vine N.B. : Préciser la quantité totale de lait à administrer pour un repas, ou la fractionner en 4 repas chaque 30 mins Prévention • Donner le lait q2 ou 3h. (Référence tableau d’administration de F-75 et F-100) 2) Hypothermie Signes et symptômes • Température axillaire < 35 ° Celsius ou • Température rectale < 35.5 ° Celsius Traitement • Maintenir la salle chaude • Recouvrir l’enfant de la tête au pied • Utiliser la méthode Kangourou • Contrôler la température q 30 mins 3) Choc Septique Signes et symptômes • Perte de connaissance • Apathie 70 Livret de Poche du Résident en Service Social • Extrémités froides • Pouls filant soit > 160/mins (enfant 2 mois a 12 mois) et > 140 pour enfant : 1–5 ans Traitement • Oxygène en inhalation • DS 0.45 % : 15 cc/kg/1h plus 2 meq de KCl par 100 cc de soluté • Antibiotiques IV (ampicilline : 100 mg/kg/24h en 3 doses et gentamicine : 6 mg/kg q24h ou ceftriaxone : 75 mg/ kg/24h en 2 doses) Suivi S’il y a une amélioration : • Pouls et fréquence respiratoire diminuent avec état de conscience amélioré • Donner un autre bolus de DS 0.45 % : 15 cc/kg pendant 1 h • Bon état de conscience : discontinuer la voie veineuse Pas d’amélioration : • Donner 1 mg de Furosémide/kg IV stat puis 10 cc par kg de sang frais pendant 3 h ou • Concentré globulaire (si défaillance cardiaque) 4) Déshydratation Signes et symptômes Histoire clinique de : • Diarrhée ou vomissement • Signes de soif • Enfoncement récent des yeux avec absence d’émission d’urines Chapitre 3 Pédiatrie 71 Traitement • Déshydratation modérée • RéSoMal : 5cc/kg q30mins Suivi • Contrôler pouls – FR q30mins pendant 2 h • Poids qh • Puis 5–10 cc/kg/h jusqu’à l’on atteint le poids cible (2 à 5 %) En cas de choc (inconscient) : D/S 0.45 % : 15 cc/kg/h • Si amélioration : donner un nouveau Bolus Enfant conscient : continuer avec RéSoMal : 5–10cc/kg/h • Si pas d’amélioration : penser au choc septique N.B. : Placer une voie veineuse pour les enfants atteints de malnutrition aigüe sévère seulement dans les cas de choc septique ou hypovolémie. XI. Méningite bactérienne (non néonatale) Étiologie Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, infections rarement gram-négatives. Manifestations cliniques Fièvre, irritabilité, maux de tête, vomissement, raideur de la nuque, altération de l’état mental, convulsions, posture anormale, déficits neurologiques focaux. Diagnostic • Culture du LCR • Coloration de Gram du LCR 72 Livret de Poche du Résident en Service Social • Numération des globules blancs • Protéines et glucose Traitement • Ceftriaxone : 100 mg/kg/jour q24h IV/IM, q6h x 10 jours, dose maximale de 2 g ou • Céfotaxime : 200–300 mg/kg/jour IV/IM, q6h x 10 jours. S’il existe une préoccupation que des gram-négatives entériques constituent l’étiologie, prolonger le traitement pendant 14–21 jours). • Si l’apparition des symptômes est récente, considérer l’ajout de stéroïdes au traitement. À éviter pour les cas présumés de paludisme ou de méningite virale : ––Dexaméthasone : 0,15 mg/kg q6h x 2 jours. Première dose à donner avant le début du traitement antibiotique. ––Répéter la ponction lombaire si aucune amélioration après 24 heures. • Envisager la TB si la fièvre persiste au-delà de 7 jours, s’il y a eu contact avec une personne atteinte de TB, si l’état neurologique du patient ne s’améliore pas, s’il s’agit d’un cas de VIH présumé ou confirmé, si la radiographie pulmonaire présente des anomalies ou en cas d’hyperprotéinorachie ou d’hypoglycorachie. • À surveiller : ––Signes vitaux des patients en état critique. • Comparaison du poids de l’apport liquidien et du débit urinaire pour détecter des signes de SIADH (syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique). • Suivi à long terme : retard du développement et déficiences auditive et visuelle. Chapitre 3 Pédiatrie 73 XII. Muguet Commun chez les nourrissons en bonne santé ; envisager l’immunosuppression si présent chez des enfants plus âgés. Traitement • Nystatine, suspension buvable 100 000 unités PO q6h x 7–14 jours ou • Application topique de violet de gentiane 3x/j Parasitose Très commune ; envisager traitement présomptif jusqu’à 4 fois par an chez les enfants de plus de 2 ans. Traitement • < 1 an : pipérazine 50 mg/kg x1 • 1–2 ans : albendazole 200 mg x 1 • > 2 ans : albendazole 400 mg x 1 XIII. Nez, Gorge, Oreille (ORL) Pharyngite Souvent d’origine virale, mais en cas d’incidence élevée de rhumatisme articulaire aigue, le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A doit être envisagé comme étiologie. Caractéristiques cliniques Fièvre, malaise, dysphagie, douleurs abdominales, vomissement, adénopathie cervicale, érythème ou exsudat pharyngé, hypertrophie des amygdales, pétéchies palatines. 74 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement • Paracétamol pour la douleur et la dysphagie • Benzathine pénicilline ––< 27kg : 600 000 UI en IM x 1 dose ––> 27kg : 1,2 million UI en IM x 1dose ou • Pénicilline V potassium 50–75 mg/kg/j ÷ 2x/j x 10 jours ou • Amoxicilline 50–75 mg/kg/j ÷ 2x/j x 10 jours Otite moyenne aigue Souvent associée à des infections des voies respiratoires hautes. Les virus en sont fréquemment l’origine et les cas bénins peuvent être soignés à l’aide d’un traitement symptomatique exclusif. Caractéristiques cliniques Douleurs aux oreilles, fièvre, manque d’appétit, et otorrhée, tympan rouge, opaque, gonflé, et +/- la perforation tympanique. Traitement • Paracétamol pour la douleur et la fièvre. • Amoxicilline : 45–90 mg/kg/j ÷ 2f/j x 5 jours ou. • Cotrimoxazole : 8 mg/kg/j ÷ 2f/j x 5 jours. • En présence d’otorrhée, nettoyer avec des mèches en coton trois fois par jour aussi longtemps que nécessaire. • Si les symptômes persistent, poursuivre les antibiotiques pendant 5 jours supplémentaires. Otite moyenne chronique Ecoulement de plus de 2 semaines Chapitre 3 Pédiatrie 75 Caractéristiques cliniques Voir ci-dessus Traitement • Même antibiotiques que pour l’otite aigüe • Assécher avec des mèches en coton trois fois par jour, puis • Administrer gouttes d’antibiotiques topiques +/- stéroïdes : ––Ciprofloxacine en solution otique 0,3 % 4–5gtts 2x/j x 7 jours ou ––Ofloxacine en solution otique 0,3 % 4–5gtts 2x/j x 7 jr ou ––Autre préparation antibiotique otique [chloramphénicol, etc.] • Si les symptômes persistent, envisager une consultation ORL, culture/prélèvement pour la TB, traitement de Pseudomonas éventuels. XIV. Paludisme Signes et symptômes • Les formes bénignes peuvent prendre la forme d’une maladie non spécifique (malaise, léthargie, manque d’appétit, etc.) accompagnée de fortes poussées de fièvre. • Les cas graves peuvent s’accompagner d’un état de conscience altéré, de convulsions, de choc, de détresse respiratoire, d’hypoglycémie, d’anémie, et d’ictère. Diagnostic/laboratoire • Test diagnostique rapide si disponible ou • Frottis sanguin et goutte épaisse • Hémoglobine 76 Livret de Poche du Résident en Service Social • Numération plaquettaire • Glycémie • Examen du LCR s’il y a des signes de paludisme cérébral pour écarter la méningite Traitement Traitement de soutien : hydratation par voie veineuse (IV), oxygénothérapie, contrôle de la fièvre, etc. Formes légères et modérées, traitement PO possible • Chloroquine : 10 mg/kg stat au début du traitement (dose maximale de 600 mg) • Chloroquine 5 mg/kg/dose après 6, 24 et 48 heures : • Si l’enfant vomit < 30 minutes après l’administration, lui redonner la dose complète • Si l’enfant vomit entre 30 et 60 minutes après l’administration, lui redonner la moitié de la dose • Si l’enfant vomit > 60 minutes après l’administration, poursuivre le traitement tel que prévu. Cas graves ou traitement par voie orale impossible N.B. : Si le patient n’a reçu aucun traitement préalable, commencer par lui donner la dose d’attaque; sinon, commencer par la dose d’entretien. La quinine peut causer une hypoglycémie : il faudra donc surveiller la glycémie du patient. • Quinine : dose d’attaque de 20 mg/kg diluée à 10 ml/ kg dans une solution de dextrose. Administrer par voie veineuse progressivement sur une période de 4 heures; PUIS Chapitre 3 Pédiatrie 77 • Quinine : 10 mg/kg/dose diluée à 10 ml/kg dans une solution de dextrose q8h. Administrer par voie veineuse progressivement sur une période de 2 heures x 7 jours. • Si l’accès veineux est impossible, envisager l’administration par voie intramusculaire (IM). Passer à PO dès que l’état du patient le permet. XV. Pneumonie La pneumonie peut être d’origine virale (VRS, influenza, rhinovirus, métapneumovirus) ou bactérienne (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus). Bien que les infections virales soient responsables d’environ de deux tiers des cas hospitalisés, ce sont généralement les infections bactériennes qui causent les cas les plus sévères. Manifestations cliniques Pneumonie très grave Toux, difficultés respiratoires et l’un des signes suivants : • Cyanose centrale • Incapacité d’avaler ou vomissement • État de conscience altéré • Détresse respiratoire grave qui peut se manifester sous forme de tachypnée*, de battements des ailes du nez, de geignements, de tirages intercostales et d’anomalies à l’auscultation (bruits respiratoires diminués ou bronchiques, sonorité anormale de la voix, frottements pleuraux, craquements, etc.) Pneumonie grave Toux, difficultés respiratoires et l’un des signes suivants : 78 Livret de Poche du Résident en Service Social • Geignements • Battements des ailes du nez • Tirages intercostales • Tachypnée* • Anomalies à l’auscultation du thorax • (Aucun symptôme de pneumonie grave) ? Pneumonie bénigne Toux, difficultés respiratoires et tachypnée*, sans les signes mentionnés dans les deux catégories précédentes. Il pourrait y avoir présence d’anomalies à l’auscultation du thorax. *Tachypnée Âge < 2 mois 2–11 mois 1–5 ans Fréquence respiratoire > 60/min > 50/min > 40/min Envisager une radiographie pulmonaire ou une échographie si la pneumonie est grave ou ne répond pas au traitement, pour déceler un empyème, une hernie du poumon, un pneumothorax, ou des signes de tuberculose ou d’infection à Pneumocystis carinii. Traitement N.B. : Si le patient est séropositif pour le VIH, traiter comme s’il s’agissait d’une pneumonie très grave. Soins généraux • Oxygénothérapie pour SaO2 < 92 % • Apport liquidien par voie veineuse (IV) si le patient a de la difficulté à boire • Aspiration des sécrétions en cas de besoin Chapitre 3 Pédiatrie 79 • Respiration sifflante : envisager l’administration de 0,15 mg/kg/dose (minimum 1,5 mg) de salbutamol en aérosol dans 2 ml de solution physiologique q 20 min x 3, puis q4h si le traitement fait effet. Pneumonie très grave • Ceftriaxone : 50–75 mg/kg/j IV, q24h x 10 jours ou • Céfotaxime : 150 mg/kg/j IV, ÷ q8h • Autres options : ampicilline et gentamicine ou chloramphénicol • En l’absence de réaction au traitement ou en la présence de signes ou de symptômes d’infection à Staphylococcus aureus : • Cloxacilline : 50 mg/kg/j IV, ÷ q6h ET gentamicine : 7,5 mg/kg IV, q24h Ou ––Clindamycine : 40 mg/kg/j IV, ÷ q8h x 3 semaines ou ––Vancomycin : 40– 60 mg/kg/j ÷ q6h, max. 1gr/dose Pneumonie grave • Ampicilline : 100–200 mg/kg/j IV, ÷ q6h • Une fois que l’état de l’enfant s’est amélioré, opter pour 50 mg/kg/j d’amoxicilline PO, ÷ q12h pour le reste de la période de traitement (7–10 jours). • Si l’état de l’enfant ne s’est pas amélioré après 48 heures, envisager plutôt : ––Ceftriaxone : 50–75 mg/kg IV, q24h x 10 jours ou ––Chloramphénicol : 75 mg/kg/j IV, ÷ q8h x 10 jours ––Traitement anti-staphylococcique selon les mêmes directives 80 Livret de Poche du Résident en Service Social Pneumonie Bénigne • Amoxicilline : 50 mg/kg/j PO, ÷ q12h x 5 jours ou • Triméthoprime-sulfaméthoxazole : 8 mg/kg/j PO, ÷ q12h x 5 jours ou • Érythromycine : 50 mg/kg/j ÷ q8h x 5–7 jours XVI. Prévention de la transmission mère enfant (PTME) N.B. Veuillez-vous référer au Protocole national du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) pour une approche complète sur la prise en charge du virus de l`immunodéficience humaine (VIH). Dépistage des cas Les résultats de test VIH devraient être inscrits au dossier du patient pour chaque enfant. Cette action devrait être prise lors de la première présentation à la clinique après la naissance, si elle n’a pas été effectuée auparavant. De plus, un test VIH devrait être réalisé lorsque les facteurs de risques cliniques sont présents, comme la malnutrition, la tuberculose, une infection opportuniste, une infection récurrente, des retards psychomoteurs, etc. Nourrissons exposés au VIH Mères ayant reçu > 8 semaines de TAR avant le travail • Pas de BCG • Présentation à la clinique PTME/VIH < 72 H • AZT (4 mg/kg) BID pour 6 semaines • PCR aux 4– 6 semaines d’âge Chapitre 3 Pédiatrie 81 Mères ayant reçu < 8 semaines de TAR avant le travail • Pas de BCG • Présentation à la clinique PTME/VIH < 72 H • PCR aux 4– 6 semaines d’âge • Traitement de l’enfant avec TAR (consulter le protocole) et discontinuer si la PCR est négative. Enfant avec une PCR positive (ou TR si l’âge de l’enfant > 18 mois) • Se référer à la clinique VIH • Prendre l’historique médical complet du patient et procéder à un examen physique complet. Une attention particulière devrait être portée aux facteurs de risque mentionnés ci-dessus. • Inscrire les vaccins N.B. : Ne devrait pas être vacciné contre la rougeole avant de connaitre les résultats CD4 (> 25 %). Procéder à un hémogramme complet, numération formule sanguine (NFS), numération des cellules CD4 et autres tests, si indiqués (Radiographie pulmonaire (CXR), etc.) Critère d’éligibilité au TMS 1. Tout enfant âgé de moins de 5 ans 2. Tout patient âgé de plus de 5 ans admissible pour un traitement antirétroviral. XVII. Septicémie Soupçonner une septicémie chez tout enfant gravement malade avec fièvre aigüe sans cause clairement déterminée. 82 Livret de Poche du Résident en Service Social Signes et symptômes • Fièvre sans foyer évident d’infection • Pas de raideur de la nuque ni autres signes de méningite • Signes de danger (difficultés respiratoires ou d’allaitement, convulsions, léthargie ou l’enfant rejette tout ce qu’il avale) • Niveau de glucose dans le sang (il y a un risque d’hypoglycémie) • Test de paludisme négatif • Présence éventuelle de purpura Le patient doit être toujours complètement nu et il faut s’assurer qu’il n’y ait aucune infection locale avant de diagnostiquer une septicémie. Traitement • Si l›enfant a moins d›un mois, administrer de l’ampicilline 50 mg/kg IV q6h ET de la gentamicine 4 mg/kg une fois par jour. • Si l’enfant a plus d’un mois, administrer du ceftriaxone 80 mg/kg IV une fois par jour pendant 30–60 minutes durant 7 jours. • Si le glucose sanguin < 60 mg/dl, administrer 10 % glucose 10 ml/kg par voie buccale ou par sonde nasogastrique. • Si le patient a une fièvre élevée (> 39.0 C) qui provoque de la détresse/de l’inconfort, administrer du paracétamol 15 mg/kg toutes les 6 heures. • Garder l’enfant au chaud. Utiliser la méthode Kangourou si aucun équipement de réchauffement n’est disponible. • Utiliser l’oxymétrie de pouls. Mettre sous oxygène si requis. Chapitre 3 Pédiatrie 83 • Encourager l’ingestion orale. Ne pas commencer à administrer de solutions intraveineuses à moins que le patient ne réponde aux critères de choc septique décrits ci-dessous. Si le patient n’avale pas assez de liquide par voie orale, utiliser une sonde nasogastrique pour maintenir l’hydratation. Ne pas utiliser de compresses froides si cela fait pleurer ou frissonner le patient, ceci est contre-productif. Si le patient est confortable, des compresses froides peuvent conforter cette sensation. Évaluation des signes pour un choc septique Tous les patients atteints de septicémie ont besoin du traitement présenté ci-dessus, mais les patients qui développent un choc septique peuvent nécessiter une assistance supplémentaire pour maintenir la perfusion. Chercher des signes de choc septique à partir de la liste ci-dessous et administrer des solutions intraveineuses uniquement à ceux qui répondent à ces critères supplémentaires. Signes de chocs (positif > 2 signes présents) • Pouls faible et rapide • Extrémités froides • hypothermie (ou hyperthermie) • Remplissage capillaire prolongé (>3 secondes) • Perte de conscience ou léthargie • Tension artérielle faible • Détresse respiratoire • Pâleur 84 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement • Administrer 20ml/kg de Ringer Lactate ou saline D5 0.45 % en bolus pendant plus de deux heures. • Réévaluer toutes les 10 minutes afin de voir s’il y a des signes de détérioration, en particulier des signes d’hyperhydratation et d’insuffisance cardiaque : ––Augmentation de la fréquence cardiaque ––Apparition d’une respiration rauque ––Augmentation de la taille du foie ––Engorgement veineux • Une fois que l’état du patient s’améliore, arrêter les solutions intraveineuses et continuer l’hydratation par voie orale. XVIII. Syndrome néphrotique Définition Syndrome de protéinurie grave causé par la perte de protéines à travers une membrane basale dysfonctionnelle. Ce syndrome est caractérisé par une protéinurie (> 50 mg/m2/h), une hypo protéinémie (< 2 g/dl), une hypercholestérolémie (> 200 mg/dl), et un œdème. Étiologie Lésion glomérulaire provoquée par une maladie rénale primaire ou découlant d’autres maladies systémiques. Les maladies rénales primaires sont les plus fréquentes : syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes d’origine idiopathique (90 %) et troubles génétiques (p. ex., la glomérulonéphrite membranoproliférative). Les causes secondaires sont les infections (VIH, hépatite B), les médicaments (AINS, captopril) et les cancers (leucémie, lymphomes). Chapitre 3 Pédiatrie 85 Signes et symptômes • Œdème généralisé. • Œdème périorbital ou prétibial ou localisé au scrotum ou aux grandes lèvres. • Le patient peut ressentir des douleurs abdominales causées par une mauvaise perfusion splanchnique, elle-même attribuable à une diminution de la pression oncotique. • La maladie apparaît habituellement chez les enfants âgés de 1 à 11 ans. Test diagnostique Résultats Antécédents médicaux et examen clinique Œdème; absence d’insuffisance cardiaque, de mégasplanchnie, de malnutrition grave, d’hypertension importante et de gonflement articulaire. Aucun antécédent familial de symptômes semblables. Analyse d’urine Protéines : 3– 4 et plus, rares globules rouges, aucun cylindre. Protéines dans l’urine Si présents, > 50 mg/m2/h, ou rapport protéines : créatinine > 2 sur échantillon ponctuel. Sérum-albumine < 2,5 g/dl Cholestérol > 200 mg/dl ASLO Une augmentation du titre après dix jours indique une infection récente au streptocoque, particulièrement si l’hématurie et l’hypertension présentes suggèrent une néphrose découlant de la glomérulonéphrite. Na, K, azote uréique sanguin, créatinine (Considérer PPD, VHB, VIH) Peuvent être anormaux lors d’une maladie grave ou de complications. 86 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (le plus courant) : • Hospitalisation. • Limiter l’ingestion de sel et de liquides jusqu’à la résorption de l’œdème. • Éviter l’alitement (complications thromboemboliques). • Prednisone/prednisolone : 60 mg/m2/j (ou 2 mg/kg/j) limite de 80 mg 1x/j x six semaines, puis 40 mg/m2/j (1,5 mg/ kg/j) tous les deux jours x les six semaines suivantes. ––Lors du traitement d’une rechute, administrer la dose élevée une fois par jour jusqu’à ce qu’aucune protéine ne soit détectée dans l’urine pendant trois jours, puis continuer avec une dose de 1,5 mg/kg pendant quatre semaines. • Œdème grave : si la concentration d’albumine n’est que réduite, on peut administrer une dose de 1 à 2 mg/kg de furosémide PO. Lorsque la concentration d’albumine est très faible, ce traitement n’est pas sûr en raison de l’hypovolémie. Vérifier le rapport azote uréique sanguin/créatinine : s’il devient supérieur à 20, cela est un signe d’hypovolémie. • Vaccin anti pneumococcique, si disponible. • Prophylaxie : pénicilline VK, 125 mg 2x/j jusqu’à l’âge de 5 ans. Continuer avec 250 mg 2x/j si aucun vaccin n’est disponible. • N’administrer aucun vaccin à virus actif jusqu’à la rémission et l’arrêt de la prise de stéroïdes. • Suppléments de vitamine D (600 à 1 000 UI/jour) et de calcium (500 mg/jour), et administration d’antiacides durant la prise de stéroïdes. • Suivi en clinique, d’abord chaque semaine, puis chaque Chapitre 3 Pédiatrie 87 mois pendant six mois et enfin tous les deux mois pendant six mois : poids, tension artérielle, antécédents médicaux, examen physique et analyses d’urine. • Référer vers un néphrologue/pédiatre si : –– Le patient a besoin de doses élevées de stéroïdes pendant plus de huit semaines (résistant aux stéroïdes); ––Le patient a des rechutes fréquentes (deux ou plus en six mois ou plus de trois en un an); ––Le patient a des rechutes au cours du sevrage, ou deux fois en deux semaines (dépendant aux stéroïdes). XIX. Tétanos Le tétanos est une maladie infectieuse causée par une toxine sécrétée par Clostridium tetani. Clostridium tetani infecte la plaie d’un hôte possédant un système immunitaire faible ou infecte l’ombilic d’un nouveau-né dont la mère présente une insuffisance immunitaire. Il s’agit d’un diagnostic clinique. La période d’incubation varie entre 2 et 30 jours (généralement < 8 jours chez les nouveau-nés). Le traitement peut durer 4 à 6 semaines. Classification 1. Localisé : Spasmes musculaires localisés le long de la voie axonale rétrograde qui ne progressent pas systématiquement vers le type généralisé. Ils se manifestent rarement sous forme de « ventre de bois » (abdomen aigu). 2. Généralisé : Spasmes musculaires sévères généralisés, rire sardonique, et opisthotonos. Possibilité de fièvre, de pression artérielle anormale, de dysphagie, d’apnée, 88 Livret de Poche du Résident en Service Social et d’asphyxie (ces deux dernières conditions résultent de spasmes des muscles respiratoires). La maladie est d’autant plus douloureuse et effrayante que le sensorium du patient reste clair jusqu’à un stade avancé de celle-ci. 3. Céphalique : Peut survenir dans des cas où la tête est le site d’infection. Peut prendre la forme d’un trismus, d’une dysphagie ou d’une paralysie des nerfs crâniens. 4. Néonatal : forme généralisée la plus courante, le plus souvent due à une infection par voie ombilicale. Diagnostic • Dystonie médicamenteuse (phénothiazines) • Empoisonnement à la strychnine (mort-aux-rats) • Trismus causé par une infection dentaire Traitement • Hospitalisation du patient dans une chambre tranquille à éclairage tamisé. • Prestation des soins avec douceur (pour éviter de déclencher des spasmes) • Signes vitaux toutes les heures (SaO2 comprise); patient sous observation constante • Aspiration et oxygénothérapie au besoin • Surveiller l`hypoglycémie • Accès intraveineux pour l`administration des médicaments et de liquides physiologiques • Sonde nasogastrique habituellement bien tolérée par les nourrissons, moins par les enfants • Débridement des plaies (sauf l’ombilic) au moins 2 heures après l’administration d’immunoglobuline Chapitre 3 Pédiatrie 89 antitétanique (TIg); élimination des tissus dévitalisés • Nettoyer l`ombilic et le laisser à l’air libre • Trachéostomie et gastrostomie en cas de besoin Médicaments Anti-infectieux 1. TIg : 3 000 – 6 000 U IM x 1 ou 2. Antitoxine tétanique (TT) a. 0,1 ml dilué 1 : 10 par injection intradermique; patient en observation x 1 heure b.En cas d’induration < 5 mm, donner TAT 1 500 – 3 000 U IM c. Si > 5 mm opter pour TIG 3. Métronidazole (efficace contre les spores et les bactéries) x 10–14 jours a. 0 à 2 semaines : 15– 30 mg/kg/j, ÷ q12h b. > 2 semaines : 30 mg/kg/j, ÷ q8h c. Autre option : pénicilline G ou céphalosporine Contrôle des spasmes 1. Diazépam à doses élevées (risque de dépression respiratoire) : commencer par 2,5 mg q4h IV/IM; maximum de 10 mg par dose. Des experts préconisent un intervalle plus court entre les doses (q 2–3 h). 2. Phénobarbital : 5 mg/kg/j ÷ q12h Autres recommandations • Magnésium : 25– 50 mg/kg q6h (à administrer sur une période de 30 minutes) • Antiacides 90 Livret de Poche du Résident en Service Social • Anatoxine tétanique si l’âge > 6 semaines et compléter le calendrier d’administration de la manière habituelle. XX. Tuberculose N.B. : Veuillez-vous référer au Protocole National de Tuberculose du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP) et aux directives de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour les détails sur la prise en charge de la tuberculose (TB). Facteurs de risques • Age < 5 • VIH • Malnutrition • Contacts étroits avec tuberculose active Signes et symptômes • Toux chronique > 2 semaines • Fièvre > 2 semaines • Perte de poids ou retard de développement • Adénopathie cervicale indolore • Gibbosité • Ascite • Epanchement pleural • Péricardique ou articulaire sans inflammation • Méningite ne répondant pas au traitement Chapitre 3 Pédiatrie 91 I. Traitement des contacts TB PATIENT SAIN PATIENT MALADE Âge < 5 ans Prophylaxie avec INH 10 mg/kg x 6 mois Faire TCT, radio du thorax, culture/frottis si possible RV clinique Q2 mois Si (+) ou en l’absence d’autres explications à la maladie, traiter comme maladie (voir Section II) Âge > 5 ans Pas de prophylaxie Comme ci-dessus (voir Section II) Le Contact a la TB MR Pas de prophylaxie Comme ci-dessus, traitement suivant protocole TB MR (voir II) (+) VIH Faire TCT, radio du thorax, culture/frottis Si (-), INH 10 mg/kg/j x 9 mois Comme ci-dessus (voir II) Si (+) traiter selon (II) Enfant d’une mère avec TB Mère > 2 mois de traitement TB avant l’accouchement Pas de prophylaxie Radio du thorax, traiter comme maladie (voir II) Mère < 2 mois de traitement TB avant l’accouchement INH 10 mg/kg/j x 6mois, puis BCG Comme ci-dessus (voir II) 92 Livret de Poche du Résident en Service Social II. Traitement de la maladie TB Traitement en deux phases • Intensif : éliminer la majorité des organismes et prévenir le développement de résistance • D’entretien : élimination des organismes restants et persistants Médicaments de première intention mg/kg/dose par jour mg/kg/dose 3 x/sem dose maximale INH (H) 10–15 20 –30 300 mg (900 si 3x/sem.) Rifampicine (R) 10–20 10 – 20 600 mg Pyrazinamide (Z) 30–40 40 – 50 2g Ethambutol (E) 15–25 15 –25 2,5 g Streptomycine (S) 20–40 20 – 40 1g Catégories de diagnostic 1. Nouveau cas, pas de traitement TB antérieur 2. Déjà traité (rechute, interruption) 3. Résistant, y compris échec du traitement, MR Chapitre 3 Pédiatrie 93 Traitement par catégorie de maladie Posologie Catégorie (ci-dessus) Phase intensive Phase d’entretien Catégorie 1 2 mois HRZE 4 mois HR •Si péricardite, ou péritonite 2 mois HRZE, PLUS corticoïdes 2– 4 mg/kg/jour (max. 60 mg) x 4 semaines puis diminuer progressivement jusqu’à l’arrêt définitif sur 1–2 semaines 4 mois HR •Si méningite 2 mois HRZE PLUS corticoïdes, comme ci-dessus 10 mois HR •Si infections osseuses/ articulaires 2 mois HRZE •Si coïnfection VIH 2 mois HRZ. Démarrer traitement TB, commencer ARV 2– 8 semaines après le début du traitement TB 10 mois HR Catégorie 2 2 mois HRZES, 1 mois HRZE 5 mois HRE Catégorie 3 Consultation individuelle Suivi • 2 semaines après le début du traitement • 1 mois après le début du traitement • 1 fois par mois jusqu’à la fin du traitement 94 Livret de Poche du Résident en Service Social 10 mois HR À chaque visite Evaluer les symptômes, l’observance, les signes d’effets indésirables, peser, effectuer un examen physique, ajuster les doses pour la croissance si indiqué. N.B. : Si les symptômes s’aggravent au moment du suivi, envisager le « syndrome de reconstitution immunitaire » et ajouter des stéroïdes. Autres examens Radio du thorax non nécessaire sauf si cliniquement indiqué Tests de la fonction hépatique si signes/symptômes hépato toxicité; > 5 x la normale = significatif XXI. Références 1. MSPP, protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë globale en Haïti, mai 2010. 2. Directives nationales pour les soins et le traitement des nourrissons, des enfants et des adolescents exposés au VIH et infectés par le virus. 2013. 3. MSPP, Normes Nationales relatives à l’alimentation du nourrisson, du jeune enfant sains et de ceux nés de mères séropositives, 2008 4. MSPP, Guide pour la Prévention de la Transmission du VIH/SIDA et de la Syphilis de la mère à l’enfant (PTME), 2012. 5. Nelson Textbook of Pediatrics : Expert Consult Premium Edition, 19e by Robert M. Kliegman MD, Bonita M.D. Stanton MD, Joseph St. Geme MD and Nina F Schor MD PhD (Jun 24, 2011) 6. The Harriet Lane Handbook : Mobile Medicine Series, 19e by Johns Hopkins Hospital, Kristin Arcara and Megan Tschudy MD (Jun 22, 2011) 7. Textbook of Pediatric Emergency Medicine by Fleisher, Gary R. and Ludwig MD, Stephen (Jun 6, 2012) 8. American Academy of Pediatrics Textbook of Pediatric Care by Thomas K. McInerny, Henry M. Adam, Deborah E. Campbell and Deepak M. Kamat (Oct 1, 2008) 9. Tarascon Pediatric Outpatient Pocketbook by Stephanie L. D’Augustine and Todd J. Flosi (May 14, 2012) Chapitre 3 Pédiatrie 95 10.Caribbean Guidelines for the Prevention, Treatment, Care, and Control of Tuberculosis and TB/HIV, January 2010 11.Manuel de normes du programme national de lutte contre la tuberculose PNLT/MSPP Haïti, Aout 2010. 12.Mukherjee J : The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in Resource-Poor Settings. Boston, MA : Partners In Health, February 2006 96 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 4 Sommaire I. Dépistage/conseil pour le VIH II. Rôle des différents prestataires dans la prise en charge compréhensive III. Initiation au Traitement aux Antiretroviraux (ARVs) IV. Suivi des patients a. Gestion des effets secondaires b. Surveillance biologique c. Evaluation d’un échec thérapeutique V. Conseils et supports nutritionnels VI. Prévention et traitement des infections opportunistes a. Prise en charge de la co-infection TB/VIH b. Prise en charge des principales infections opportunistes c. S ommaire de choix médicamente pour PVVIH avec infection opportunistes VII. Prise en charge des cas d’exposition accidentelle aux dérivés sanguins (AES) VIII. Prise en charge des cas de viols IX. Prévention de la transmission Mère-Enfant (PTME) X. Références I. Dépistage/conseil pour le VIH 3, 4, 5 Le dépistage c’est le processus qui permet de déterminer si quelqu’un est infecté ou non par le VIH. Le counseling est une relation dans laquelle le prestataire tente d’aider le client à comprendre et à résoudre des problèmes qu’il pourrait rencontrer. Il se réfère donc au dialogue confidentiel entre un individu ou un couple et un professionnel de la santé. Le conseil/dépistage décrit une intervention intégrée dans les institutions où les gens reçoivent des services. Typiquement, la stratégie peut- être divisée en deux : • Conseil dépistage initié par le prestataire de soins (PITC) et • Conseil/dépistage initié par le client (VCT). Dans les deux cas, il faut fournir des informations de base sur le VIH, les risques et les avantages du dépistage. Les principes fondamentaux guidant ces approches sont : • La confidentialité • Le consentement éclairé • Support après le résultat et les conseils. Dépistage conseil initié par le prestataire de soins (PICT) But Toutes les plaidoiries de Zanmi Lasante/PIH sont basées sur la compréhension d’un besoin urgent de s’assurer que les PVVIH ont un accès équitable au traitement, aux soins, au support et à la prévention. Ce qui ne sera pas possible si les PVVIH et le système de santé qui est là pour les aider ne sont pas au courant de leur statut. C’est pourquoi nous priorisons cette stratégie pour faciliter le dépistage et l’accès aux soins des PVVIH. 98 Livret de Poche du Résident en Service Social Sous-types Test de diagnostic : quand un prestataire prescrit un test de dépistage à un patient à cause d’une pathologie (ex TB) ou des symptômes (IO, perte de poids inexpliquée) qui pourrait suggérer une infection au VIH sous-jacente. Test de routine : quand le prestataire prescrit le test pour les personnes dont les bénéfices potentiels en cas de séropositivité sont immenses (soins prénataux) ou quand la probabilité d’infection au VIH existe (zone de grande prévalence, IST, groupes ayant des comportements à risque). Les principaux intéressées sont les femmes enceintes et allaitantes, les HARSAH (homme ayant des rapports sexuelles avec des hommes), travailleuses de sexe, les toxicomanes, partenaire de couples sérodiscordants, personnes avec partenaires sexuels multiples, les victimes d’agressions sexuelles et les personnes ayant des sexes transactionnels. Les différentes étapes Etape 1 : Education de groupe. Explication brève sur la transmission du VIH, processus de dépistage, bénéfice du dépistage et les mesures de prévention. C’est une intervention plus simple et plus courte qu’un conseil avant le dépistage. Etape 2 : Le prestataire discute avec le patient et recommande le test de dépistage, rassure sur la confidentialité et obtient le consentement éclairé. Etape 3 : Collecte de sang pour le test. 2 Etape 4 : Le résultat du test est remis au patient et référé à la Clinique. Etape 5 : On explique le résultat du test au patient, et référence pour support psycho social et soins appropriés. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 99 Conseil/dépistage initié par le client (VCT) C’est une intervention pour faciliter au client d’initier et d’explorer ses risques d’infection au VIH et d’apprendre son statut sérologique. But • Détermine le statut sérologique du client • Clarifie les informations sur le VIH • Fournir au client un cadre pour exprimer ses émotions positives et négatives • Supporte les clients à accorder leur mode de vie (promotion des habitudes de vie moins risquées) • Identifier d’autres personnes à risque (partenaires sexuels, enfants). Structure du VCT Le counseling initié par le client comporte 3 éléments : • Session de counseling initial • Test de dépistage (si le client accepte) • Counseling secondaire (post-test) pour fournir au client le résultat. Le counseling pré-test doit inclure : • Comment s’effectue le test ? • C’est quoi la période fenêtre ? • Comment le VIH se transmet il ? • Quels sont les signes de la primo-infection ? • Qu’est ce qui arrive après la primo-infection ? • C’est quoi le SIDA ? Il faut évaluer le profil de risque du patient. 100 Livret de Poche du Résident en Service Social Autres conditions nécessitant le counseling • Counseling pré-ARV ––Expliquer la nécessité de la trithérapie à vie ––Discuter du choix des molécules, des avantages et des effets secondaires ––Informer le patient du suivi du traitement (visite médicale, accompagnement, examen de labo, support psycho-social) • Counseling après un accident d’exposition au sang (AES) • Counseling après un cas de viols Dépistage à base communautaire 3 Le dépistage/conseil peut être aussi offert au niveau de toute une communauté. C’est un test rapide utilisant le sang capillaire obtenu par un agent de santé bien entrainé pour faciliter l’expansion du dépistage dans la communauté tel que les marchés publics, les foyers, les écoles, les activités de mobilisation de masse, les associations organisées de la société, etc. Ce dépistage à base communautaire se fait à l’aide des cliniques mobiles, les campagnes de porte-à- porte, dépistage de groupe cible, cliniques scolaires, etc. Cette approche permet surtout de dépister précocement les PVVIH par rapport aux deux méthodes décrites précédemment en touchant les groupes qui ne fréquentent pas souvent les cliniques. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 101 Nouvel Algorithme National de Dépistage du VIH par les tests rapides Premier test: Determine Non Réactif Réactif Reporter négatif Deuxième Test: Colloidal Gold Réactif Non Réactif Reporter indéterminé Reporter positif Rendez-vous pour reprise du test après 1 mois Determine: Non Réactif Determine: Réactif Colloidal Gold: Non réactif Determine: Réactif Colloidal Gold: Réactif Reporter négatif Reporter indéterminé Reporter positif Envoi de l’échantillon indéterminé au LNSP Rendez-vous pour les résultats après 15 jours 102 Livret de Poche du Résident en Service Social 46 • Chapitre 2 Conseils et dépistage du VIH à l’initiative du soignant pour les adultes et du les adolescents Protocole 2.1 Conseils et dépistage VIH à l’initiative du soignant pour les adultes et les adolescents Offrir à tous les patients des CDV lors de leur visite à l’établissement de santé Réaliser un dépistage rapide OUI NON CDV acceptés ? Dépistage rapide positif ? NON OUI Réaliser un dépistage rapide de confirmation (autre dépistage) Dépistage rapide de confirmation positif ? NON Résultats contradictoires ; réaliser un troisième (différent) dépistage rapide ou une analyse par western blot OUI Le patient est séropositif OUI Dépistage rapide ou western blot positif ? • F o u r n i r d e s c o n s e i ls e n ce q u i c o n ce r n e la c o m m u n i c a t i o n a u x partenaires ; garantir la confidentialité, mais encourager un dépistage des partenaires sexuels et des enfants • F o u r n i r d e s p r é s e r v a t i f s, p r o m o u vo i r l e u r u t i l i s a t i o n e t encourager des pratiques sexuelles sans risque • Effectuer un dépistage des IST • Évaluer l’état clinique et la numération des CD4 • Épreuves de laboratoire : PPD, Hc t, test de grossesse, RPR ou VDRL • Commencer une ART lorsqu’elle est indiquée sur le plan clinique (consulter le protocole 3.1) NON Le patient est séronégatif • Fournir des conseils et une éducation • F o u r n i r d e s p r é s e r v a t i f s , p r o m o u vo i r leur utilisation et encourager des pratiques sexuelles sans risque • Effectuer un dépistage des IST • Encourager un suivi régulier Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 103 104 Livret de Poche du Résident en Service Social Évaluation initiale • Les agents de santé communautaires ne font pas d’évaluation initiale • Vérifier les antécédents médicaux du patient et effectuer un examen physique complet • Commencer la prophylaxie par le Cotrimoxazole • Evaluer l’état nutritionnel et offrir un soutien nutritionnel si besoin est • Effectuer une évaluation psychosociale pour s’assurer que le patient bénéficie d’un soutien social avant de démarrer les ARV • Remplir la fiche d’enrôlement du patient, la carte de visite du patient et la fiche de traitement de l’agent de santé communautaire • Donner une éducation pré-ARV aux patients • Déterminer s’il faut commencer les ARV et d’autres traitements • Ordonner les tests de laboratoire de base Agent de santé communautaire Clinicien • Remplir la fiche psychosociale • Donner une éducation pré-ARV aux patients • Déterminer si un soutien Psychosocial continu est nécessaire • Effectuer une Evaluation psychosociale initiale approfondie, y compris une visite à domicile Travailleur social II. Rôle des différents prestataires dans la prise en charge compréhensive 1 Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 105 Commencer les ARV Suivi continu des patients NON sous ARV • Continuer la prophylaxie au Cotrimoxazole* • Ordonner et analyser les tests de laboratoire • Commencer les ARV • Le patient choisit un Accompagnateur* • Donner une éducation et offrir un soutien psychologique • Surveiller l’apparition éventuelle de problèmes médicaux et orienter vers le centre de santé ou l’évaluation initiale a été menée • Assurer l’adhérence du système de soins, par exemple, les rendez-vous et la prophylaxie Agent de santé communautaire • Donner une éducation pré-ARV aux patients • Donner une éducation pré-ARV aux patients à chaque visite • Si le taux de CD4 est inférieur à 500, suivre CD4 tous les 3 mois • Suivi régulier en laboratoire : taux de CD4 tous les 6 mois et charge virale chaque année (ou plus souvent si vous soupçonner un échec thérapeutique/selon l’indication clinique) • régulières pour suivre l’état clinique du patient • Programmer des consultations Clinicien Travailleur social continue • Donner une éducation pré-ARV aux patients • Continuer la prophylaxie au Cotrimoxazole • Le patient choisit un ASC 106 Livret de Poche du Résident en Service Social • Offrir une éducation aux patients à chaque visite • Suivi régulier en laboratoire : taux de CD4 tous les 6 mois et charge virale chaque année (ou plus souvent si vous soupçonnez un échec thérapeutique/selon l’indication clinique) • régulières pour suivre l’état clinique du patient et son niveau d’adhérence au traitement • Donner une éducation et offrir un soutien psychologique* • Surveiller l’apparition éventuelle d’effets secondaires et orienter vers le centre de santé où l’évaluation initiale a été menée* • Assurer le respect du système de soins* • Fournir un traitement sous observation directe tous les jours* Agent de santé communautaire Travailleur social • Coordonner et fournir un soutien psychosocial continu • Evaluer les besoins psychosociaux *Tâches des accompagnateurs, piliers de la prise en charge du VIH à base communautaire. Suivi continu des patients sous ARV • Programmer des consultations Clinicien III. Initiation au Traitement aux Antirétroviraux (ARVs) 2, 6, 7, 8, 9 Algorithm d’initiation au traitement antirétroviral Patient VIH + Counselling Bilan Clinique Bilan biologique République d’Haïti Ministère de la Santé Publique et de la Population CD4 ≤ 500, ou stade clinique 3 ou 4 de l’OMS ou TB active, ou Hépatite B, ou néphropathie, ou PVVIH dans un couple sérodiscordant ou patient > 50 ans. Oui Non Traitement ARV Recherche des IO Prophylaxie au cotrimoxazole et INH* Traitement ARV différé Prophylaxie au cotrimoxazole et INH* Suivi médical Bilan biologique (Premier 6 mois : mensuel Apre 6 mois : trimestriel) Suivi médical Bilan biologique (Tous les trois mois) Effets secondaires importants ou échec au traitement Oui Non Choix de nouvelles molécules Poursuite de traitement *Si pas de tuberculose active Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 107 Régimes de première ligne préférentiels et alternatifs Régime préférentiel Régime alternatifs En cas d’intolérance au TDF ou d’insuffisance rénale Toute PVVIH Naïve aux ARVs TDF-3CT-EFV AZT/3TC/EVF ou NVP En cas d’intolérance à EFV AZT/3TC/NVP En cas d’intolérance au TDF ou d’insuffisance rénale, et d’anémie sévère ABC/3TC/EFV ABC/3CT/NVP Coinfection VIH/TB En cas d’intolérance à EFV AZT/3CT/TDF AZT+3CT/ABC Coinfection VIH/HBV En cas d’intolérance à EFV Régime de deuxieme ligne Cas particulier du d4T Les récentes études ont démontré les effets secondaires importants lies au d4T. En 2009 l’OMS conseille de cesser progressivement l’utilisation du d4T, en raison de ses effets secondaires toxiques. Toutefois, pour les patients préalablement placés sous cette molécule, avec une évolution clinique favorable, sans manifestation de toxicité ou d’intolérance, le prestataire jugera des risques encourus pour enlever ou poursuivre avec le d4T. À partir d’octobre 2010, le d4T ne sera utilisé chez les nouveaux patients qu’en présence des conditions figurant dans le tableau des régimes alternatifs. 108 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 109 1 gel S.I.D 300 mg 400 mg (≥ 60 kg) 250 mg (< 60 kg) 600 mg 300 mg 400 mg 150 mg DRV ddI EFV ETV IDV 3TC LPV/r Darunavir Didanosine Efavirenz Etravirine Indinavir Lamivudine Lopinavir/ Ritonavir 200/50 mg 2 co B.I.D 300/100 mg ATV/r Atazanavir/ Ritonavir 2 co B.I.D 1 co B.I.D 2 gels T.I.D 1 co B.I.D 1 gel S.I.D 1 co S.I.D 1 co B.I.D 300 mg ABC Abacavir Posologie Dosage Abréviation Molécules Dosage, Posologie et effets secondaires des ARV 2 Diarrhée Non commun Néphrolithiase Éruptions cutanées Tératogénicité Pancréatite, neuropathie Diarrhée, nausée, éruptions cutanées Hyperbilirubinémie indirecte Hypersensibilité Effets secondaires principaux 110 Livret de Poche du Résident en Service Social Dosage 200 mg 400 mg 30 mg 300 mg 300 mg Abréviation NVP RAL d4T TDF AZT Molécules Névirapine Raltegravir Stavudine Ténofovir Zidovudine Anémie, fatigue, myalgie Nephrotoxicité importante 1 co S.I.D (au cours du repas) 1 co B.I.D Neuropathie périphérique 1 co B.I.D Diarrhée, nausée Lésions cutanées, Hépatotoxicité 1 co S.I.D x 14 jrs puis 1 co B.I.D 1 co B.I.D Effets secondaires principaux Posologie Les effets secondaires et toxicités des antirétroviraux les plus fréquents 2 Effet indésirable Principaux ARV Pancréatite aigüe d4T Arrêt du TAR. Donner un traitement symptomatique et faire un suivi biologique. Reprendre le TAR en utilisant un INTI ayant une faible toxicité pancréatique telle que AZT ou TDF. Éruption médicamenteuse (de légère à sévère, y compris le syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell) NVP, EFV (rarement) Dans les cas très modérés, une régression des symptômes peut être obtenue en observation stricte avec des antihistaminiques, sans avoir besoin de changer de TAR. En cas d’éruptions cutanées légère ou modérée n’évoluant pas et sans atteinte des muqueuses, envisager de faire seulement la substitution de l’INNTI (c’està-dire NVP pour EFV). Dans les cas modérés ou sévères, arrêter le TAR et donner un traitement symptomatique. Après résolution des symptômes, reprendre le TAR avec deux INTI et un IP ou une association de trois INTI en dernier recours. Dyslipidémie Tous les INTI (d4T en particulier) Envisager de remplacer l’ARV suspect. Recommandations EFV continue Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 111 Effet indésirable Principaux ARV Recommandations Anémie et neutropénie AZT Si sévère (Hb <7.0 g/dl et/ ou ANC <750 unité/mm3), remplacer par un ARV présentant une toxicité moindre pour la moelle osseuse (ex : TDF ou d4T) et envisager une transfusion sanguine. Hépatite Tous les ARV (NVP en particulier) Quand l’élévation des TGP atteint plus de cinq fois le niveau prétraitement, suspendre le TAR et faire un suivi. Une fois le problème résolu, remplacer l’ARV ayant le plus de chances d’en avoir été la cause (ex : EFV remplace NVP). Acidose lactique Tous les INTI (d4T en particulier) Arrêter le TAR et donner un traitement symptomatique. Après résolution des symptômes cliniques, reprendre le TAR avec le TDF. Lipoatrophie et lipodystrophie Tous les INTI (d4T en particulier) Remplacer de façon précoce l’ARV suspecté (ex : remplacer d4T par TDF ou AZT). Changements neuropsychiatriques (troubles du sommeil et de la concentration, dépression, changements de comportement et de la personnalité) EFV Résolution habituellement spontanée; ne nécessite pas l’arrêt du TAR. Donner un traitement symptomatique si nécessaire. Le risque de réaction plus sévère est augmenté en cas d’antécédents psychiatriques. L’effet peut être accru en cas de prise d’alcool ou de médicaments psychotropes. 112 Livret de Poche du Résident en Service Social Principaux ARV Effet indésirable Recommandations Toxicité rénale (anomalies de fonctionnement des tubules rénaux) TDF Envisager de remplacer TDF par AZT. Neuropathie périphérique d4T Remplacer d4T par AZT ou TDF. Traitement symptomatique (amitriptyline, vitamine B6). IV. Suivi des patients 2 A. Gestion des effets secondaires 2 Grades des effets secondaires ou toxiques des ARV selon les recommandations de l’OMS Grade I : Gêne légère ou transitoire; pas de limitation des activités; pas d’intervention médicale ni de traitement requis Grade II : Limitation légère ou modérée des activités; une assistance peut être nécessaire; pas d’intervention médicale ni de traitement requis (ou intervention médicale ou traitement minime) Grade III : Limitation marquée de l’activité; assistance habituellement requise; intervention médicale ou traitement requis; hospitalisation possible Grade IV : Limitation extrême de l’activité; assistance médicale importante requise; intervention médicale ou traitement important requis; hospitalisation ou soins en hospice. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 113 114 Livret de Poche du Résident en Service Social AZT TDF Molécule ARV ––Acidose lactique avec stéatose hépatique ––Pigmentation de la peau et des ongles ––Intolérance gastro-intestinale, maux de tête, insomnie, asthénie ––Suppression de la moelle osseuse : anémie macrocytaire ou neutropénie ––Une exacerbation aigüe sévère de l’hépatite peut survenir chez les patients co-infectés avec l’Hépatite B qui arrêtent le TDF ––Diminution de la densité minérale des os ––Ostéomalacie ––Insuffisance rénale, Syndrome de Fanconi ––Asthénie, maux de tête, diarrhée, nausée, vomissement, flatulence Toxicité communément associée • Si utilisé en régime de deuxième ligne : d4T • Si utilisé en régime de première ligne : TDF (ou d4T en dernier recours) • Si utilisé en régime de deuxième ligne : Thérapie individualisée – Référé au besoin vers une institution délivrant un niveau de soins plus avancé. • Si utilisé en régime de première ligne : AZT (ou d4T en dernier recours) ARV de substitution suggéré Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 115 NVP • IP si double intolérance NVP, EFV ––Syndrome de Stevens-Johnson ––Hyperlipidémie ––Toxicité hépatique • Triple INTI en dernier recours • IP si double intolérance NVP, EFV ––Syndrome de Stevens-Johnson ––Éruptions cutanées • EFV ––Réaction d’hypersensibilité ––Risque de tératogénicité (chez une femme enceinte durant le 1er trimestre de grossesse ou chez une femme en âge de procréer n’utilisant pas de méthode de contraception adéquate) ––Gynécomastie masculine ––Hyperlipidémie ––Toxicité sévère et persistante du CNS (dépression, confusion) ––Toxicité hépatique • Triple INTI en dernier recours • NVP ––Réaction d’hypersensibilité EFV ––Rash ARV de substitution suggéré Toxicité communément associée Molécule ARV 116 Livret de Poche du Résident en Service Social LPV/r ––Prolongation des intervalles QT et torsade de pointes ––Prolongation des intervalles PR ––Risque de saignement accentué chez les patients hémophiles ––Mauvaise distribution des graisses ––Hyperglycémie ––Sérum transaminase élevé ––Hyperlipidémie (hypertriglycéridémie en particulier) ––Asthénie ––Intolérance gastro-intestinale, nausée, vomissement, diarrhée ––Lithiase rénale ––Risque de saignement accentué chez les patients hémophiles ––Mauvaise distribution des graisses ––Hyperglycémie ––Intervalle PR prolongé – Bloc AV symptomatique de premier degré chez certains patients ATV/r LPV/r ––Hyperbilirubinémie indirecte ATV/r ––Jaunisse clinique ARV de substitution suggéré Toxicité communément associée Molécule ARV B. Surveillance biologique 2 Tuberculose Bacilloscopie J0 (bilan initial) M1 M3 X X X X X X X X X1 X X X X1 X X X X X X X X X CD4 X Numération de la Formule Sanguine X Fonction Hépatique Chimie Sanguine ALAT ou SGPT X ASAT ou SGOT X Bilan rénal (Créatinine, urée ou azote de l’urée, Na+, K+) X Glycémie X X2 M6 M12 Tous les 6 mois Cas particuliers X¹ : Un examen hépatique supplémentaire sera effectué au troisième mois (M3) pour les patients qui prennent des molécules présentant des risques d’hépatotoxicité (ex : EFV, NVP). X² : En cas d’utilisation de Ténofovir (TDF), il convient de réaliser un bilan rénal à la fin du premier mois (M1). Ce bilan devra être répété tous les trimestres pour tout patient présentant des risques de néphropathie. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 117 Un hémogramme de contrôle peut être repris à M1 et/ou M2 ou au besoin selon l’état du patient, si le régime contient la zidovudine (AZT), en cas de signes évocateurs ou associés à une anémie (pâleur, dyspnée…) et pour déceler une neutropénie. C. Evaluation d’un Échec thérapeutique 7 Après au moins 4 mois de thérapie antirétrovirale, il est possible d’identifier une situation d’échec thérapeutique à partir de critères cliniques, immunologiques et virologiques. Les trois types d’échec sont décrits dans le tableau ci-dessous. N.B : après 4 à 6 mois de traitement bien suivi, la charge virale doit être indétectable. Critères d’échec clinique, immunologique et virologique Type d’échec Définition Commentaires Échec clinique État clinique de stade 4 (classification de l’OMS) nouveau ou récurrent • L’état doit être différencié du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (SIRI) • Certains états cliniques de stade 3 (ex. : TB pulmonaire, infections bactériennes aigües) peuvent indiquer un échec thérapeutique 118 Livret de Poche du Résident en Service Social Type d’échec Définition Commentaires Échec immunologique ––Chute du taux de CD4 au niveau (ou en-dessous) du taux initial OU En l’absence d’infection simultanée pouvant provoquer une baisse temporaire du niveau de CD4 ––Chute de 50 % du taux de CD4 par rapport au taux le plus élevé de la période de traitement OU ––Persistance du niveau de CD4 en-dessous de 100/mm³ Échec virologique Charge virale plasmatique supérieure à 1 000 copies/ml Des valeurs supérieures à 1 000 copies/ml sont associées avec une dégradation de l’état clinique et à une diminution du taux de CD4. L’échec thérapeutique est établi lorsqu’au moins deux des trois types d’échec (clinique, immunologique, virologique) sont reconnus mais l’OMS a priorisé l’échec virologique pour déterminer l’échec thérapeutique. En cas de suspicion d’échec, il faut chercher le conseil d’un spécialiste en VIH et préparer le dossier pour discussion au niveau du comité de sélection institutionnel. Conduite à tenir face à une suspicion d’échec thérapeutique.3 Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 119 Passer à des schémas thérapeutiques antirétroviraux de deuxième intention Patient sous ART souffrant de perte pondérale ou d’une IO récurrente • Éliminer une TB, d’autres IO ou un syndrome de reconstitution immunitaire • Vérifier la posologie de l’ART • Évaluer la qualité de l’adhésion au traitement (déclaration du patient, décompte des comprimés ou évaluation par un agent de santé communautaire) • Offrir un soutien nutritionnel et psychosocial Taux de CD4 connu ? OUI Chute du taux de CD4 audessous du taux avant ART ou diminution > 50 % par rapport au taux maximal atteint sous ART ? OUI Envisager un échec clinique et passer à un schéma thérapeutique antirétroviral de deuxième intention (consulter la section 3.3.4) NON NON Accès à une analyse de la charge virale ? OUI Charge virale < 1 000 copies/ml ? OUI NON Changement du stade clinique de l’OMS ? NON NON OUI Envisager un échec clinique et passer à un schéma thérapeutique antirétroviral de deuxième intention (consulter la section 3.3.4) • Co n t i n u e r l e s c h é m a t h é r a p e u t i q u e antirétroviral de première intention • Évaluer l’adhésion au traitement, la nutrition, les IO 120 Livret de Poche du Résident en Service Social Evaluation d’échec au traitement antirétroviral Site: ________________________ ID du patient: _______________ Département: __________________ Sexe: ( ) M ( ) F Age: ____ Historique de régime ARV RÉGIME DÉBUT FIN CAUSES DE CHANGEMENT DE RÉGIME Régime Initial Changement 1 Changement 2 Changement 3 Tableau récapitulatif (CD4, CV, Poids, Clinique) VISITE DATE CD4 POIDS (LBS) CV EVALUATION D’ADHÉRENCE CLINIQUE, INFECTIONS OPPORTUNISTES J0 M… M… M… M… M… M… Notes: ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Préparé par: ___________________________ le: ________________ NE RIEN ECRIRE DANS CET ESPACE – Usage réservé au Comité Recommandations du Comité 1 2 3 4 _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Préparé par: _________________________________, le: _______________ Date de Remise du rapport au Site:____________________________________________ Prise en Charge Après Recommandations RÉGIME ADMINISTRÉ DATE COMMENTAIRES Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 121 V. Conseils et supports nutritionnels 2 Le VIH et la malnutrition forme un cycle vicieux. L’infection par le VIH entraîne la malnutrition et la suppression de l’immunité causée par le VIH s’aggrave par le mauvais état nutritionnel. Les études ont montré que la malnutrition au moment du lancement des ARV a été fortement liée à un taux de survie moindre. Un manque de nutrition adéquate peut être associé à une observance réduite aux ARV (les effets secondaires pouvant s’aggraver par le manque de nourriture, etc. Des conseils nutritionnels seront prodigués au PVVIH á chaque visite en vue d’équilibrer sa diète quotidienne et de prévenir la conséquence des carences nutritionnelles sur l’évolution de l’infection au VIH et la malnutrition protéino-énergétique. Le support nutritionnel devra faire partie intégrante de la prise en charge du patient infecté au VIH car des études réalisées en Haïti ont montré l’impact de ce support nutritionnel sur l’amélioration de l’indice de masse corporelle, la sécurité alimentaire et la rétention en soins. L’aide nutritionnelle doit être accordée à toute PVVIH : • Enceinte ou Allaitante • Aux stades 3 ou 4 de l’OMS • Avec une Co infection TB/VIH Autant que possible, il faut fournir une aide nutritionnelle au moment de l’initiation aux ARV. 122 Livret de Poche du Résident en Service Social Évaluation et intervention nutritionnelle Patient sous ART qui se présente pour une évaluation clinique mensuelle IMC < 18,5 kg/m2, cachexie ou perte pondérale > 10 % ? OUI Rechercher des IO NON Évaluer l’apport calorique OUI Apport inférieur à l’équivalent de deux repas de riz et de haricots par jour ? NON Évaluer le statut socio-économique du ménage OUI Densité importante du ménage ou insécurité alimentaire ? NON Fournir un soutien alimentaire Contrôle mensuel du poids Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 123 124 Livret de Poche du Résident en Service Social Prophylaxie secondaire spécifique Antécédents d'IO Non Oui Prophylaxie à l'INH x 6 mois Non Recherches Contact TB actifs Traitement complété Oui Non Antécédent TB? Oui Prophylaxie secondaire à l'INH x 12 mois Investigations cliniques Antécédents de symptômes du VIH/SIDA Antécédents cliniques Asymptomatique : (1) Etudier les antécédents cliniques (2) Evaluer pour TB Positif Suivi clinique Négatif X Ray du thorax Crachats négatif Initier Traitement TB Crachats positif Crachats pour bacilloscopie Si symptômes de la TB Symptomatique : (1) Rechercher et traiter les IO (2) Envisager ARV Assistance conseil; Support psychologique Support nutritionnel; Prophylaxie au TMS Patient VIH Positif VI. Prévention et traitement des infections opportunistes 2 Risque de développement d’une IO en fonction du taux de CD4 • Une Tuberculose peut survenir quel que soit le taux de CD4 • Avec un CD4 inférieur ou égal à –– 400/mm3, le PVVIH peut développer un Herpès Zoster ––300/mm3, le PVVIH peut développer une candidose buccale ––200/mm3, le PVVIH peut développer une pneumonie à Pneumocystis Jiroveci ou une candidose œsophagienne ––100/mm3, le PVVIH peut développer une toxoplasmose et une cryptococcose ––50/mm3, le PVVIH peut développer une MAC et un CMV Prophylaxie au Cotrimoxazole Afin de prévenir les infections opportunistes, tout PVVIH doit être placé sous prophylaxie au Cotrimoxazole à vie. Posologie 1er choix : TMS 400/80 mg, 1 comprimé par jour 2e choix : TMS 800/160 mg, 3 comprimés par semaine ––1 comprimé de 300 mg d’INH chaque jour, associé à 50 mg de B6 Le Mantoux test n’est pas obligatoire avant d’instituer la chimioprophylaxie.1 Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 125 Dépistage de la Co-infection Le dépistage de la tuberculose chez les PVVIH se fait à l’aide du questionnaire suivant : Date de la visite_____________ /_____________ /_____________ / Nom et Prénom du patient_________________________________ Téléphone du patient______________________________________ Adresse du Patient________________________________________ Questions 1 Avez-vous eu de la fièvre et des transpirations nocturnes profuses depuis plus de 3 semaines ? 2 Avez-vous perdu plus de 3 kg (ou 6 à 8 livres) au cours des 4 derniers mois ? 3 Avez-vous une toux depuis plus de 3 semaines ? 4 Avez-vous eu un contact depuis moins d’un an avec une personne avec TB active ? 5 Avez-vous des ganglions douloureux au cou ou à l’aisselle ? 126 Livret de Poche du Résident en Service Social oui non Conduite à Tenir £ Prophylaxie à l’INH £ Continuer l’évaluation TB Analyse des résultats • Si la réponse est « Oui » à une des questions, le patient est suspect de TB pulmonaire. Il faut initier une évaluation de la TB immédiatement • Si la réponse est « Non » à toutes les questions, le patient n’est pas suspect d’une TB active. Il faut initier la prophylaxie à l’INH. • Répéter le questionnaire au moins une fois par an (2 fois/an pour les patients VIH+). Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 127 Recherche de tuberculose pulmonaire parmi les PVVIH Bacilloscopie directe Radiographie du thorax Positivité moins fréquente dans la population générale Une seule lame positive suffisse pour poser le diagnostic de TPM (+) Dépendamment du stade d’immunodépression Culture • Stade précoce : lésions observées sont identiques à celles trouvées chez les patients VIH négatifs. • Au stade avancé : infiltrats aux bases pulmonaires et parfois une tuberculose miliaire. • Les lésions infiltratives peuvent se retrouver à n’importe quel stade de l’évolution du VIH et la présence d’excavation aux bases suggère très souvent un stade avancé de l’infection à VIH avec un CD4 très bas et une conjugaison des IO compliquant le pronostic vital 128 Livret de Poche du Résident en Service Social Recherche de VIH parmi les tuberculeux Le dépistage du VIH doit être systématique chez tous les symptomatiques respiratoires. Particularités de la Tuberculose chez les patients infectés par le VIH • Présentation clinique parfois atypique • Diagnostic bactériologique plus difficile • Pronostic plus sombre • Risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (siri) Chez le sujet infecté par le VIH, cette reconstitution immunitaire pathologique peut se présenter cliniquement sous trois formes : 1. Aggravation paradoxale d’une infection opportuniste préalablement traitée 2. Expression clinique d’une infection jusqu’alors latente « démasquée » par la mise en route des antirétroviraux hautement actifs. 3. Apparition d’une maladie inflammatoire ou auto-immune. Pour les réactions très sévères, la Prédnisone à raison de 20–60 mg/­jour pendant 2 semaines, puis diminution progressive sur 6 semaines donne de bons résultats. Dans les cas modérés et superficiels, l’utilisation de non-stéroïdaux est recommandée. • Risque accru de rechute de la Tuberculose • Risque de Tuberculose multi-résistante Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 129 A. Prise en charge de la co-infection TB/VIH Le patient VIH positif avec un diagnostic de tuberculose active doit bénéficier : d’une prise en charge pluridimensionnelle prenant en compte plusieurs paramètres tels que : • L’état général du patient • Le type de TB • Les résultats de la bacilloscopie • L’environnement immédiat du patient • Présence ou non d’autres facteurs de co-morbidité • L’existence d’une structure offrant le DOT • La charge virale voire même le régime ARV en cours (par ex. un patient TB avec un régime ARV de 2e ligne). Quand commencer le traitement Les patients présentant une Tuberculose active doivent être placés sous traitement antirétroviral quel que soit le compte lymphocytaire des CD4. Le traitement antirétroviral débutera entre deux et huit semaines après le début du traitement pour la Tuberculose. Certains patients (dénutris, CD4 < 100/mm3) ont une mortalité élevée durant le premier mois de traitement et justifient une mise en route précoce du traitement (au cours de la phase intensive soit dès la 2e semaine). 130 Livret de Poche du Résident en Service Social B. Prise en charge des principales infections opportunistes Conduite á tenir devant une diarrhée Diarrhée Éliminer une cause médicamenteuse Examen des selles Réhydratation orale ou IV et traitement empirique Traitement : TMS 800/160 mg b.i.d. x 10 jours + Métronidazole 500 mg t.i.d. x 10jours Si diarrhée persiste après 10 jours de traitement, référer au niveau supérieur Tout PVVIH présentant un syndrome suspect de cholera doit bénéficier d’un test de dépistage rapide pour éviter un séjour prolongé dans un centre de traitement de choléra (CTC) non nécessaire. Dans les cas de diarrhée chronique si impossibilité de référer à un niveau supérieur et la suspicion d’un syndrome cholérique surajouté, un test rapide s’impose aussi. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 131 132 Livret de Poche du Résident en Service Social Si CD4 ≤ 200 : Toxoplasmose à envisager Rechercher autres causes : • Encéphalite herpétique • Lymphome cérébral Non Oui Neuropaludisme Malaria • Hémogramme • Test de malaria • PL (si syndrome méningé) • Scanner, si disponible • Dépistage de la tuberculose Non Si céphalée sévère + fièvre + léthargie + CD4 < 100 : Cryptococcose Examens paracliniques Syndrome neurologique Déficit neurologique focalisé, convulsion, céphalée sévère et persistante, altération de l’état de conscience, syndrome méningé Prise en charge des syndromes neurologiques dans le cadre de l’infection au VIH Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 133 Prophylaxie secondaire : Pyriméthamine 25 mg/jr + 25 mg x d’acide folinique + sulfadiazine (2 g/jr) ou clindamycine (1.2 g/jr). Jusqu’à CD4 > 200/mm³. À reprendre si CD4 chute en dessous de 100/mm³. 3e choix : Si aucun de ces traitements n’est disponible, la combinaison TrimétoprimeSulfametoxazole (TMS) est recommandée : TMS (800/160 mg), 2 comprimés t.i.d. pendant les 6 semaines de la phase aigüe 2e choix : Pyriméthamine 100 mg/jr + Clindamycine 600 mg q4d + Acide Folinique 10 mg/jr pendant 6 semaines 1er choix : Pyriméthamine 100 mg/jr + Sulfadiazine 4– 8 gr/jr + Acide Folinique 10 mg/jr pendant 6 semaines Si Anémie sévère: transfusion de concentre globulaire Si Convulsions: Diazépam: 10 mg IV dilué dans 10cc d’eau distillée à renouveler si nécessaire. Quinine: 20 mg/kg (1000 –1500 mg) dans 500cc de D/W 5% sur 4h. Ensuite 10 mg/kg (500– 750 mg) q8h à faire couler pendant 4h. Administrer la moitié de la dose en cas d’insuffisance rénale. Initier le traitement oral à la Chloroquine dès que le patient est conscient et la tolérance gastrique est bonne tout en poursuivant avec la Quininothérapie pendant 24h. Phase de maintien (jusqu’à disparition des signes et symptômes et CD4 ≥ 200/mm3 pendant plus de 6 mois) : •Fluconazole 200 mg/jr po 2e choix : Itraconazole 200 mg/jr po Une phase de consolidation (8–10 semaines) : 1er choix : Fluconazole 800 mg/jr po 3e choix : Fluconazole 400– 800 mg/jr IV ou po + Flucytosine 25 mg/kg 2e choix : Amphotéricine B + Fluconazole 400 mg po/jr (ou en IV) Induction (≥ 2 semaines) : 1er choix : Amphotéricine B 0.7 mg/kg/jr + Flucytosine 25 mg/kg po QID Prise en charge en charge des dermatoses courantes République d’Haïti Ministère de la Santé Publique et de la Population Zona : Lésions vésiculeuses unilatérales regroupées intéressant un territoire nerveux Oui Zona Ophtalmique *Hospitalisation et évaluation ophtalmologique Non Herpès CUTANE : Lésions vésiculeuses groupées en bouquet Évaluer l’importance, l’étendue et la gravité des lésions Rechercher la localisation cutanée, génitale, orale ou péri-anale Traitement ambulatoire • Acyclovir : 800 mg 5 fois/jr x 7–10 jrs • Vitamine Complexe B • Analgésique • Prise en charge symptomatique Referer au niveau superieur si mauvaise evolution ou complications *Tous les cas de zona ophtalmiques doivent etre pris en charge par un service d’ophtalmologie • Acyclovir : 400 mg t.i.d x 5 jours • Antisepsie : KMNO4 diluée • Antibiotiques à large spectre si surinfection Si pas d’amélioration clinique après un mois, référer au niveau supérieur 134 Livret de Poche du Résident en Service Social Prurigo : Lésions papuleuses prurigineuses aux membres et sur le tronc Antiallergique : • Prométhazine, 25 mg chaque soir x 15 jrs Soins locaux : • Lotion de Calamine • Alcool iode à 2 % • Corticoïdes locaux, en absence de surinfection • Antibiotiques par voie orale, si surinfection Si pas d’amélioration clinique après un mois, référer à un centre hospitalier de 2e niveau Prise en charge de la dysphagie sévère chez le patient immunodéprimé Dysphagie : Gêne à la déglutition Non Oui Candidose BuccoŒsophagienne ? Cause médicamenteuse ? Traitement d’épreuve : Fluconazole 200 mg/j x 14 jrs Oui Traitement : Arrêt des médicaments responsables Etat amélioré ? Non Rechercher autres causes Continuer le traitement Traiter Herpes pharyngoœsophagienne : Acyclovir Evaluation d’amélioration après 1 semaine Traitement approprié Oui Etat amélioré ? Non Continuer le traitement de Herpes Traitement d’épreuve de CMV Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 135 Conduite à tenir devant la survenue d’une dermatite séborrhéique chez un PVVIH Dermatite séborrhéique : Lésions squameuses fines sur base érythémateuse localisées au niveau du cuir chevelu, visage (sourcils, plis nasogéniens et rétro auriculaires) • Corticoïde local sur les lésions • Shampooing à base de sulfure de sélénium ou à base de goudron pour les dermatites plus sévères du cuir chevelu • Kétoconazole crème 2 % 2x/j pendant la phase aigüe seulement Si surinfection notamment au niveau du cuir chevelu : Donner des antibiotiques à large spectre par voie orale 136 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 137 Tableau clinique et diagnostic Disparaît ou s’améliore généralement sous ART. En cas de pus ou d’infection, envisager un drainage et un traitement par dicloxacilline, 250 à 500 mg par voie orale 4 x/jour pendant 10 à 14 jours ou clindamycine, 150 à 300 mg par voie orale 4 x/jour pendant 10 à 14 jours. Encourager une bonne hygiène orale. Consulter la section 2.6. Hypertrophie des ganglions sousmaxillaires, de la parotide et d’autres glandes ; peut être confondue avec une lymphadénopathie. Il faut exclure un abcès ou un lymphome. En cas de tuméfaction de la parotide, penser au diagnostic différentiel des oreillons. Peuvent se manifester sous forme de masse inguinale ou d’adénopathie. Infections sexuellement transmissibles Traitement Hypertrophie des glandes salivaires Adénopathies, nodules ou masses Maladie Complications, liées au VIH, de la peau, des ganglions lymphatiques et des membranes muqueuses 138 Livret de Poche du Résident en Service Social Tableau clinique et diagnostic Lymphome Les patients VIH courent un plus grand risque de lymphome, affectant souvent les cavités du corps et le SNC. Se caractérise par des ganglions lymphatiques durs et indolores. Une fièvre est parfois présente. Lymphadénopathie Peut être due au VIH ou à un certain nombre d’IO (TB, mycobactérie généralisée atypique, histoplasmose, coccidioïdomycose, lymphome, sarcome de Kaposi, virus d’EpsteinBarr, toxoplasmose, tularémie, CMV, hyperplasie angiofolliculaire) ; s’observe également dans le cadre d’un syndrome de reconstitution immunitaire (consulter la section 3.9.7 et le protocole 3.26) ; plus rarement, lymphome. Adénopathies, nodules ou masses Maladie Si des centres de soins spécialisés existent, envisager une biopsie et un traitement basé sur un diagnostic définitif. Le traitement doit cibler l’IO responsable. Si aucune IO n’est identifiée, envisager de démarrer un ART. Traitement Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 139 Tuberculose Se manifeste habituellement par un Consulter la section 2.4. seul ganglion lymphatique tuméfié, le plus souvent dans la chaîne cervicale ; peut être généralisée. Les ganglions lymphatiques, initialement fermes et petits, peuvent s’hypertrophier, fluctuer, suppurer ou évoluer vers une fistule chronique. La biopsie ou l’aspiration peuvent confirmer le diagnostic. Traitement Peut disparaître sous ART. L’excision chirurgicale, la chimiothérapie intralésionnelle ou généralisée, la radiothérapie, la cryothérapie ou un traitement au laser dans des centres spécialisés peuvent être couronnés de succès si le sarcome est généralisé. Tableau clinique et diagnostic Nodules sous-cutanés durs, marronnoirs ou violets sur toute région cutanée, notamment le visage, le thorax, les parties génitales et les extrémités. Maladie Sarcome de Kaposi 140 Livret de Poche du Résident en Service Social Tableau clinique et diagnostic Traitement Autres lésions Un eczéma, un psoriasis, une dermatite de contact, un prurigo nodularis et d’autres lésions peuvent mimer une infection. Abcès ou folliculite Le plus souvent dû à Staphylococcus aureus. Consulter les sections de ce tableau sur l’eczéma, le psoriasis, la dermatite de contact et le prurigo nodulaire. Ces lésions ne nécessitent habituellement pas d’antibiotiques, sauf s’il existe des signes de surinfection. Inciser et drainer les abcès fluctuants en faisant appel à une technique stérile. Démarrer avec dicloxacilline, 250 à 500 mg par voie orale 4 x/jour ou céphalexine, 500 mg par voie orale 4 x/jour ou clindamycine, 150 à 400 mg par voie orale 4 x/jour. Traiter pendant 7 à 14 jours ou jusqu’à la guérison. Suivi 1 à 2 jours plus tard pour confirmer l’amélioration. Lésions cutanées surinfectées (lésions rouges, sensibles, chaudes, pustuleuses ou croûteuses) Maladie Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 141 Dicloxacilline, 250 à 500 mg par voie orale 4 x/jour ou cloxacilline, 250 à 500 mg par voie orale 4 x/jour ou érythromycine, 250 à 500 mg par voie orale 4 x/jour ou clindamycine, 150 à 400 mg par voie orale 4 x/jour, chacun pendant 5 à 10 jours. Démarrer avec benzathine pénicilline, 4 MU en IV 6 x/jour. Ajouter de la clindamycine, 600 mg en IV ou par voie orale 3 x/jour. Si la voie IV n’est pas accessible, démarrer un traitement par dicloxacilline et clindamycine par voie orale. Nécessite parfois une hospitalisation et des soins spécialisés ou une opération chirurgicale. Papules rouges, sensibles à la pression, chaudes, avec souvent une croûte dorée. Souvent au niveau du visage (autour de la bouche), du tronc et de l’aine chez les adultes. Contagieux. Se manifeste parfois sous forme de lésions ulcéreuses. Impétigo Infection des tissus Infection cutanée évoluant rapidement, qui implique parfois l’hypoderme, une mous grave pyomyosite, une toxicité générale. Peut engager le pronostic vital ou conduire à une amputation. Traitement Tableau clinique et diagnostic Peau rouge et chaude ; l’état général du Démarrer avec dicloxacilline ou céphalexine, patient est parfois mauvais avec présence 500 mg par voie orale 4 x/jour pendant de fièvre. Peut évoluer vers une infection 7 à 14 jours ou jusqu’à la guérison. des tissus mous plus grave. Maladie Cellulite 142 Livret de Poche du Résident en Service Social Tableau clinique et diagnostic Traitement Hydrocortisone crème ou pommade à 1 %, 3 x/jour. En cas de dermatite grave, avec ampoules et oedème, envisager de traiter par prednisone, 1 mg/kg/jour par voie orale, en diminuant la dose de 5 à 10 mg/jour sur 7 à 10 jours. Administrer de l’acyclovir, 400 mg par voie orale 3 x/jour pendant 7 à 10 jours pour un premier épisode ou une réaction grave. Consulter le protocole 3.21. Arrêter tous les médicaments. Administrer des antihistaminiques par voie orale. En cas de syndrome de Stevens-Johnson soupçonné, hospitaliser pour donner des soins de soutien. En cas de réaction grave, administrer de la prednisone, 1 à 2 mg/kg par voie orale, en diminuant la dose de 5 à 10 mg tous les un à trois jours. Si le patient était sous ABC, il ne faut pas le réintroduire (peut être fatal). Consulter le protocole 3.7. Habituellement limitée à la région en contact avec la substance responsable. Vésicules sur une base érythémateuse, généralement orales, génitales ou périrectales et en groupe. Antécédents de rechutes possibles. Certaines réactions médicamenteuses peuvent provoquer une vésication généralisée ou une éruption de petits boutons. Une éruption cutanée desquamative impliquant les yeux ou la bouche peut correspondre à une réaction médicamenteuse très grave entraînant un syndrome de Stevens-Johnson. Dermite de contact Herpès simplex Réactions médicamenteuses indésirables Troubles cutanés se manifestant sous forme d’ampoules ou de vésicules Maladie Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 143 Folliculite éosinophilique Papules et pustules prurigineuses, affectant le plus souvent la tête, le tronc et la partie supérieure des extrémités. Difficile à différencier de la folliculite infectieuse ; une biopsie peut révéler un infiltrat éosinophilique dans l’épithélium folliculaire. Se manifeste parfois lors d’une reconstitution immunitaire. Disparaît habituellement lorsqu’on démarre le traitement antirétroviral. Les crèmes à base de perméthrine ou de stéroïdes peuvent être utiles ; administrer des antihistaminiques pour le prurit. Troubles cutanés se manifestant sous forme d’éruptions généralisées ou prurigineuses Traitement Tous les patients infectés par le VIH doivent recevoir une thérapie antivirale, quel que soit le moment auquel la lésion se manifeste. Administrer de l’acyclovir, 10 mg/kg en IV sur 1 heure 3 x/jour pendant 7 jours Administrer des analgésiques selon les besoins. Consulter le protocole 3.21. Tableau clinique et diagnostic Vésicules sur une base érythémateuse disséminées sur le trajet d’un ou de plusieurs dermatomes. On considère que la maladie est disséminée (ou compliquée) en présence de lésions oculaires ou de lésions affectant plus d’un dermatome. Maladie Zona 144 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement Couper les ongles, laver les habits et la literie. Perméthrine, crème à 5 % (premier choix) : appliquer du menton aux orteils. Laver les cheveux s’ils sont affectés. Attendre 8 à 10 heures, puis rincer. Répéter une semaine plus tard. Sans danger pour les enfants de plus de 2 mois. Variante : lindane 1 %, même utilisation que la perméthrine. Des crises convulsives peuvent survenir en cas d’application sur des régions étendues. Contre-indiqué chez les enfants et les femmes enceintes. Perméthrine, crème à 5 % : laisser pendant 24 heures ; soufre à 6 % les jours 2 à 7. Répéter sur plusieurs semaines. Une dose unique de 200 mcg/kg d’ivermectine est signalée comme étant efficace. Tableau clinique et diagnostic Éruption cutanée et excoriations sur le torse. Les sillons peuvent souvent s’observer au niveau des espaces interdigitaux et sur le poignet. Le visage est généralement épargné. Les démangeaisons peuvent persister deux semaines après le traitement. Se manifeste habituellement lors d’une immunosuppression avancée (taux de CD4 < 100 cellules/mm³). Peut ressembler à un psoriasis. Pas toujours associée à des démangeaisons. Croûtes étendues. Maladie Gale (également, poux du corps et de la tête) Gale norvégienne Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 145 Traitement Administrer des antihistaminiques par voie orale. Les insecticides et les moustiquaires peuvent être efficaces pour empêcher de nouvelles lésions. Les crèmes à base de corticostéroïdes peuvent être utiles ; on peut utiliser des crèmes puissantes à base de corticostéroïdes sous un pansement occlusif. L’objectif est de casser le cycle de démangeaisons-grattage, ce qui peut prendre plusieurs semaines ou plusieurs mois. Le trouble s’améliore parfois sous ART. Arrêter tous les médicaments. Administrer des antihistaminiques par voie orale. En cas de syndrome de Stevens-Johnson soupçonné, hospitaliser pour donner des soins de soutien. En cas de réaction grave, administrer de la prednisone, 1 à 2 mg/kg par voie orale, en diminuant la dose de 5 à 10 mg tous les un à trois jours. Si le patient était sous ABC, ne pas le réintroduire (peut être fatal). Consulter le protocole 3.7. Tableau clinique et diagnostic Papules et nodules hyperpigmentées, hyperkératosiques, souvent excoriées, pouvant aller jusqu’à 1 cm. Peut être dû à des piqûres d’insectes. Les grattements entraînent une aggravation de la pathologie. Éruption cutanée rougeâtre, avec petites papules, habituellement généralisée et affectant le tronc. Une vésication ou une éruption cutanée desquamative impliquant les yeux ou la bouche peut correspondre à une réaction médicamenteuse très grave entraînant un syndrome de Stevens-Johnson. Maladie Prurigo nodulaire Réaction médicamenteuse indésirable 146 Livret de Poche du Résident en Service Social Dose unique de benzathine pénicilline, 2,4 MU en IM. Éruption maculaire sur le tronc et les régions palmaire et plantaire. Syphilis secondaire précoce Très fréquente chez les individus infectés par le VIH. Peut se manifester sous forme de pellicules peu nombreuses ou de taches écailleuses à bords flous. Affecte fréquemment le cuir chevelu, la naissance des cheveux, la partie centrale du visage ; s’observe également dans les plis du corps et sur le thorax. Le plus souvent due aux espèces Malassezia. Dermatite séborrhéique Kétoconazole (1 % ou 2 %), shampoing ou lotion. En cas de troubles graves, envisager une crème à base de corticostéroïdes et de kétoconazole. Guérison ou amélioration fréquentes sous ART. Chez les enfants : entraîne un érythème Kétoconazole, miconazole, clotrimazole, de type papuloérosif au niveau du tronc éconazole ou nystatine, en application topique et des extrémités. Chez les adultes : 2 x/jour. entraîne des lésions rouges, plates ou légèrement boursouflées ; courantes également dans la bouche (consulter la section sur les lésions des membranes muqueuses de ce tableau). Candidose (peau) Lésions cutanées provoquées par des infections fongiques Traitement Tableau clinique et diagnostic Maladie Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 147 Pityriasis versicolor Entraîne généralement des régions d’hypopigmentation. Peut être confondu avec le vitiligo, qui n’est pas une maladie infectieuse et ne répond pas aux agents antifongiques. Résiste habituellement aux agents topiques. Administrer une dose unique de kétoconazole, 200 mg ou 400 mg par voie orale pendant 7 jours, ou une dose unique de fluconazole, 400 mg par voie orale. Traitement Kétoconazole, miconazole, clotrimazole, éconazole ou nystatine, en application topique 2 x/jour, ou dose unique de fluconazole, 150 mg par voie orale ou 150 mg/semaine par voie orale, chacun pendant 2 à 4 semaines. Teigne : une application topique de kétoconazole 2 x/jour est parfois suffisante si les lésions sont peu nombreuses ou petites. Si les lésions sont étendues, envisager du fluconazole, 150 mg/semaine par voie orale pendant 2 à 4 semaines ou de la griséofulvine, 500 mg/jour par voie orale pendant 4 à 6 semaines. Chez les enfants : 10 à 20 mg/kg/jour de griseofulvine jusqu’à la repousse des cheveux, généralement 6 à 8 semaines. Tableau clinique et diagnostic Lésions rouges, souvent prurigineuses ; peuvent entraîner des changements de pigmentation cutanée. Les lésions peuvent affecter l’aine (T. cruris), les pieds (T. pedis) ou le corps (T. corporis). La teigne (T. capitis) provoque des taches arrondies pales et desquamatives sur le cuir chevelu, ou des taches arrondies à bords rouges épais sur le corps et au niveau des plis interdigitaux des orteils. Elle est plus difficile à traiter que les infections fongiques susmentionnées. Maladie Dermatose fongique 148 Livret de Poche du Résident en Service Social Tableau clinique et diagnostic Appliquer des crèmes à base de corticostéroïdes. Traiter le prurit avec des antihistaminiques. Sécher la peau sans frotter et éviter les savons décapants ou parfumés. En l’absence de traitement antérieur, traiter par polythérapie selon les lignes directrices de l’OMS. En général, aucun traitement n’est nécessaire. Les lésions disparaîtront chez les patients qui répondent à un traitement antirétroviral. Éruption rouge, lésions desquamatives souvent prurigineuses, montrant parfois des taches blanchâtres, qui peuvent se surinfecter. Affecte souvent la région inguinale et le visage (notamment chez les enfants), la face interne des bras, les coudes, et ailleurs. Peut être confondu avec une dermatite de contact ou un psoriasis. Taches cutanées insensibles au toucher léger, à la chaleur ou à la douleur, non prurigineuses. La lèpre peut affecter n’importe quelle partie du corps. Hypopigmentée, pâle ou rougeâtre ; plate, saillante ou nodulaire. Chronique (> 6 mois). Papules de couleur blanc nacré ou chair avec ombilication centrale, le plus souvent sur le visage et les organes génitaux. L’apparence clinique permet habituellement de poser le diagnostic. Lèpre Molluscum contagiosum Traitement Eczéma Autres lésions cutanées Maladie Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 149 Maladie Tableau clinique et diagnostic Traitement Puces : laver les habits et la literie ; ne pas admettre les animaux au domicile. Moustiques et autres insectes piqueurs : utiliser les moustiquaires imprégnées d’insecticide ; utiliser des produits insectifuges topiques au besoin ; administrer des antihistaminiques pour le prurit. Surveiller les signes de surinfection. Pommade à base de goudron de houille à 5 %dans une solution d’acide salicylique à 2 %. Puces : régions inférieures des jambes. Moustiques et autres insectes piqueurs : bras et jambes. Taches épaisses, rouges, desquamatives à bords distincts, affectant souvent les coudes, les genoux, le cuir chevelu, la naissance des cheveux et la partie inférieure du dos, parfois prurigineuses. Piqûres d’insectes Psoriasis Pas de traitement nécessaire. S’observe chez près de 50 % des personnes sous AZT ; plus courante chez les patients à la peau sombre. Survient 4 à 8 semaines après le début du traitement. Appliquer des humectants et des crèmes hydratantes. Pigmentation longitudinale du lit des ongles Peau sèche (xérose) Souvent très prurigineuse ; les antihistaminiques n’offrent qu’un faible soulagement. 150 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement topique par cryothérapie ou par podophyline à 0,5 %. Papules ou boursouflures cutanées de couleur chair, souvent sur les régions génitales et périanales. Verrues (papillomavirus) Lidocaine topique ou hexacétonide de triamcinolone orabase ; en cas d’aphtes graves ou réfractaires, envisager la prednisone, 40 mg/jour par voie orale pendant 1 à 2 semaines. Oropharyngée : fluconazole, 200 mg/jour par voie orale pendant 7 à 14 jours, ou nystatine, 500 000 unités en gargarisme 5 x/jour pendant 14 jours. Oesophagienne : fluconazole, 400 mg/jour par voie orale pendant 14 à 21 jours. Vaginale : crème de miconazole par voie vaginale au coucher pendant 7 jours ou dose unique de 200 mg de fluconazole par voie orale. Consulter les sections 2.6.3 et 3.9.4 et les protocoles 2.7 et 3.22. Cause inconnue ; cependant, le VIH, l’HSV, le CMV et des interactions médicamenteuses peuvent également entraîner des ulcères buccaux. Muguet : plaques blanchâtres sur base inflammatoire affectant la langue, le palais, la muqueuse buccale ou l’oropharynx. Vaginose bactérienne : pertes vaginales blanchàtres. Aphtes Candidose Lésions des membranes muqueuses Traitement Tableau clinique et diagnostic Maladie Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 151 Perlèche Leucoplasie orale chevelue Plaies aux commissures labiales, le plus souvent causées par une candidose, mais s’observent parfois lors de la malnutrition et des carences en vitamine B. Envisager un traitement empirique avec fluconazole, 100 mg/jour par voie orale pendant 10 à 14 jours ; fournir un supplément alimentaire. Lésions blanchâtres ou grisâtres, En général, guérison ou amélioration sous ART. chevelues, d’apparence irrégulière, habituellement à la base de la langue ou des gencives. Traitement Métronidazole, 500 mg par voie orale 2 x/jour pendant 7 à 10 jours. Encourager une bonne hygiène buccale. En cas de nécrose, une consultation dentaire pour un débridement et une extraction dentaire peut s’avérer nécessaire. Tableau clinique et diagnostic Rougeur ou tissu mort autour des dents et de la ligne gingivale ; rétraction de la ligne gingivale ; mastication douloureuse. Peut devenir nécrotique et entraîner une perte de dents. Maladie Gingivites/ parodontite 152 Livret de Poche du Résident en Service Social Médicament 20 % Erythromycin 500 mg Ceftriaxone 1 g vial 100 % 10 % Co-trimoxazole 480 mg/5ml Méningite Bactérienne CNS 90 % Co-trimoxazole 960 mg PCP (Pneumocystis (jirovecii) Pneumonie) 80 % Amoxicillin 500 mg Pneumonie Bactérienne Respiratoire Condition Ordre choix de traitement (en %) IV IV Orale Orale Orale Voie d’admin 2 g quotidiennement en doses divisées chaque 2–3 heures 12 par jour 2 co 3 fois par jour 500 mg 3 fois par jour 500 mg 3 fois par jour Posologie inj comp comp comp caps Unité 2 12 6 3 3 Quantité par jour 14 21 21 7 7 Durée (en jour) C. Sommaire de choix médicamente pour PVVIH avec infections opportunistes Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 153 100 % Fluconazole 200 mg maintien + Neurosyphilis + Abcès Cérébral Aq penicillin Metronidazole 500 mg/100ml 100 % 100 % 100 % 10 % Folic Acid 5 mg Ceftriaxone 1 g vial 10 % Clindamycin 150 mg 10 % Pyrimethamine 25 mg + 90 % Folic Acid 5 mg + 90 % Sulfadiazine 500 mg + 90 % 100 % Fluconazole 200 mg consolidation Pyrimethamine 25 mg 100 % Fluconazole 2 mg/ml + Toxoplasmose 100 % Amphotericin B 50 mg induction Méningite Cryptococcique IV IV IV PO PO PO PO PO PO Orale Orale IV IV 24 MU par jour 2 g par jour en 4 doses divisées 2 g quotidiennement en doses divisées chaque 2-3 heures 10 mg par jour 2.4 g par jour 100 mg par jour 10 mg par jour 6 g par jour 100 mg par jour 200 mg par jour 800 mg par jour 600 mg/day 0.7 mg/kg par jour inj inj inj comp comp comp comp comp comp comp comp inj inj 6 4 2 2 16 4 2 12 4 1 4 3 2 14 14 14 42 42 42 42 42 42 182 70 14 14 154 Livret de Poche du Résident en Service Social Médicament 10 % 20 % 10 % 50 % 10 % Dextrose 5 % Ringer Lactate Dextrose Normale Saline (DNS) 0.9 Potassium chloride 1 g/10ml 100 % Sodium Chloride IV Diarrhée Récurrente Albendazole 400 mg Infestation Vers Gastro-intestinale Condition Ordre choix de traitement (en %) IV IV IV IV IV PO Voie d’admin 20 mEq/jour Une dose 400 mg; répéter 15 jours plus tard Posologie inj 1 litre fluid 1 litre fluid 1 litre fluid 1 litre fluid comp Unité 1 3 3 3 3 1 Quantité par jour 3 3 3 3 3 2 Durée (en jour) Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 155 Metronidazole 500 mg + 75 % Metoclopramide 10 mg Fluconazole 200 mg Candidose Systémique Fluconazole 50 mg Candidose Orale Aciclovir 200 mg HSV stomatite et gingivite 100 % 100 % 100 % 25 % 50 % 50 % 50 % 50 % Metoclopramide HCl 10 mg/2ml Bouche et Gorge Nausée et Vomissement Ciprofloxacin 500 mg Co-trimoxazole 960 mg + Rehydration (ORS) Diarrhée Liquide PO PO PO PO IV/IM PO PO PO PO 200 mg par jour 100 mg par jour 400 mg 3 fois par jour 10 mg 2 fois par jour 10 mg 2 fois par jour 500 mg 2 fois par jour 500 mg 3 fois par jour Une tab 2 fois par jour ORS caps comp comp comp inj comp comp comp poudre 1 2 6 2 2 2 3 2 3 21 14 7 10 10 7 10 10 5 156 Livret de Poche du Résident en Service Social Médicament Gentamicine 80 mg/2ml + + Violet de Gentiane Aciclovir 200 mg Herpes simplex Peau Metronidazole 500 mg/100ml + Ampicilline 1 gram Abcès retro pharyngée Condition 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Ordre choix de traitement (en %) topique PO IV IV IV Voie d’admin trois applications par jour 400 mg 2 fois par jour 80 mg 2 fois par jour (ou 160 mg quotidiennement) 2 g quotidiennement en 4 doses divisées 6 g quotidiennement en doses divisées chaque 3 heures Posologie solut comp inj inj inj Unité 0.1 4 2 4 6 Quantité par jour 10 5 5 14 14 Durée (en jour) Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 157 + Promethazine 25 mg Benzyl-benzoate lotion fl 100 ml Erythromycine 500 mg Cloxacilline 500 mg Furunculose ou folliculite Erythromycine 500 mg Hidradenite (furoncle a l’aisselle) + Gale Impetigo Miconazole cream 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Vitamine B-complex Tinea corporis (dermatophytose) 100 % Aciclovir 200 mg Herpes zoster (zona) PO PO PO topicale PO topique PO PO 500 mg 4 fois par jour 500 mg 4 fois par jour 50 mg par jour une application par jour 500 mg 4 fois par jour une application par jour 2 fois par jour 800 mg 5 fois par jour caps caps comp tube caps tube comp comp 4 4 2 1 4 0.5 2 20 10 10 5 3 10 21 10 10 158 Livret de Poche du Résident en Service Social Médicament 100 % 100 % Calamine lotion 50 % PNC Procaine Promethazine HCl 25 mg 50 % Erythromycine 500 mg Drug éruptions + Promethazine HCl 25 mg 100 % 50 % 50 % Ketoconazole 200 mg Griseofulvin 125 mg 100 % Clotrimazole 1 % Cream Dermatophytose + Prurigo Cellulite et Érysipèle Condition Ordre choix de traitement (en %) PO PO PO topicale topicale PO IM PO Voie d’admin 50 mg par jour 500 mg 1 fois par jour 200 mg 1 fois par jour tous les jours 2 fois par jour 25 mg par jour 1 vial par jour 500 mg 4 fois par jour Posologie comp comp comp tube tube comp inj caps Unité 2 4 1 0.3 0.3 1 1 4 Quantité par jour 5 21 21 21 30 15 10 10 Durée (en jour) Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 159 Fluconazole 200 mg 50 % 50 % 50 % Ibuprofen 400 mg Paracetamol 500 mg Fièvre et douleur Générale Fluconazole 50 mg Candidose Vaginale 100 % 50 % Ciprofloxacin 500 mg 100 % Co-trimoxazole 960 mg Génitale-non-IST Infection Urinaire Récurrente Urinaire Onicomycoses PO PO PO PO PO PO quand douleur ou fièvre (maximum 4 par jour) quand douleur ou fièvre (maximum 4 par jour) 150 mg dose unique 500 mg 2 fois par jour 1 tab 2 fois par jour 400 mg par semaine (3–6 mois) comp comp comp comp comp comp 2 2 3 2 2 2 10 10 1 10 10 42 160 Livret de Poche du Résident en Service Social Médicament 100 % Ferrous sulphate 200 mg + Vitamin B6 (pyridoxine HCl) 50 mg Isoniazid 300 mg 100 % 100 % 0.5 % Dapsone 100 mg cas allergie Prophylaxie pour TB 99.5 % Co-trimoxazole 480 mg Prophylaxie pour IO 100 % Multivitamin, Coated Prophylaxie Générale Condition Ordre choix de traitement (en %) PO PO PO PO PO PO Voie d’admin 1 tab par jour 1 tab par jour 1 tab par jour 1 tab par jour 1 tab par jour 1 tab par jour Posologie comp comp comp comp comp comp Unité 1 1 1 1 1 1 Quantité par jour 182 182 365 365 365 365 Durée (en jour) VII. Prise en charge des cas d’exposition accidentelle aux dérivés sanguins (AES) 2 Ministère de la Sante Publique et de la Population ! ! EXPOSITION AU SANG VIREMIQUE (AES) Piqure ou blessure cutanée Projection sur les yeux ou muqueuse Nettoyage : (immédiat) • RINCEZ à l’eau ou avec sérum physiologique (pendant moins de 5 min) Nettoyage : (immédiat) 1) Lavez et rincez la plaie avec eau et savon 2) Désinfectez la plaie avec: •Solution de Dakin ou eau de Javel 12% diluée au 1/10 (10 min) OU •Polyvidone iodée solution dermique (5 min) OU •Alcool 70% (5 min) modérée/massive** Déclaration de l’accident (immédiat) Évaluation du risque d’infection Établir Statut sérologique/vaccinal (dans les 72 h) •Vaccinez patient exposé contre Hepatite B et tetanos (si non vacciné) •Encadrement psychologique et soutien-conseil prétest/post-test des 2 personnes •Test rapide VIH pour les 2 personnes dans les 24 h (après consentement) Patient source VIH- Patient source VIH+ •Prophylaxie pour sujet exposé (dans les 72 h) : traitement pour 28 jours •Hémogramme (15 jours) •Test rapide VIH ET suivi médicale du sujet exposé (3 mois) Sujet exposé : VIHTest rapide VIH ET suivi médical du sujet exposé (6 mois) Sujet exposé : VIH- Encadrement psychologique pour sujet exposé et patient source Enrôlement du patient source sous programme de TAR De Préférence Si IR Si suspicion de résistance Sujet exposé : VIH+ Sujet exposé : VIH+ minime** TDF+3TC+EFV AZT+3TC+EFV AZT+3TC+LPV/r Enrôlement sous programme de TAR FIN de suivi médical du sujet exposé Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 161 Ministère de la Sante Publique et de la Population PRECAUTIONS UNIVERSELLES qq Se lavez les mains avant et après soins qq Portez un masque et des lunettes en cas de projection qq Portez des ganats pour toucher des materials souillées qq Décontaminez les surfaces souillées par du sang avec l'eau de Javel diluée à 10 % ou avec désinfectant approprié qq Ne pas re-capuchonner ou toucher les aiguilles du Vacutainer après utilisation (utiliser une pince) qq Utilisez des conteneurs spéciaux pour le matérial usagé qq Ne pas pipetter à la bouche qq Pansez ses plaies (des mains) qq Transportez les prélèvements dans un récipient adapté qq Disposez des équipements de protection qq Assistez aux formations périodiques sur la prévention des AES et sur la conduite à tenir en cas d'AES qq Assurez que votre vaccination contre l'Hépatite B est à jour qq AFFICHEZ CE POSTER DANS VOTRE SITE 162 Livret de Poche du Résident en Service Social Ministère de la Sante Publique et de la Population NIVEAUX DE RISQUE D'INFECTIONS MODEREE : • coupure avec bistouri à travers gants • blessure superficielle avec aiguille creuse saignante MASSIVE : • blessure profonde • saignement • aiguille creuse saignante • exposition à grande quantité de virus MINIME : • blessure épidémique avec aiguille pleine (suture) ou de petit calibre • sans saignement • exposition muqueuse Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 163 VIII. Prise en charge des cas de viols Définition : Tout acte de pénétration sexuelle (c’est ce qui différencie le viol des autres agressions sexuelles) de quelque nature qu’il soit (c’est à dire toute pénétration sexuelle : vaginale, anale, orale ou pénétration par la main ou par un objet) commis sur la personne d’autrui (une femme, un homme ou un enfant, connu ou inconnu, appartenant ou non à la famille) par violence, contrainte, menace ou surprise (moyens utilisés par l’agresseur pour imposer sa volonté, au mépris du consentement éclairé de la victime). N.B : Les mineurs n’ont pas de consentement éclairé aux yeux de la loi. La prise en charge obéit aux quatre principes suivants : • La déclaration de l’agression se fait dans la plus grande confidentialité dans les heures qui suivent la perpétration du forfait. • Un encadrement psychologique est fourni au moment de la déclaration. • L’examen du patient se fait avec son consentement éclairé. • Un certificat médical sera délivré à la victime à des fins d’éventuelle poursuite judiciaire. Les antécédents sexuels doivent être établis au cours de l’évaluation clinique en vue de préciser une éventuelle corrélation entre l’agression et le statut sérologique de la victime. L’anamnèse doit renseigner sur les points suivants : • Intervalle entre l’agression et l’évaluation physique • Date du dernier rapport sexuel librement consenti • Mode de pénétration (vaginale, orale ou anale) • Nombre d’agresseurs • Lieu de l’agression 164 Livret de Poche du Résident en Service Social Une attention particulière est accordée au traitement syndromique des IST les plus courantes notamment la syphilis, la gonorrhée, la chlamydia, les trichomonas, le chancre mou. • Le test VIH est effectué à J0, M3, M6. • Le traitement antirétroviral est administré à la victime pendant 4 semaines. • Si après 90 jours, le patient ayant reçu une thérapie d’antirétroviraux de 4 semaines, séroconvertit, il sera suivi selon les normes de prise en charge du PVVIH asymptomatique. • Toute personne victime de viol doit recevoir le vaccin contre l’Hépatite B. • La femme enceinte violée doit suivre la médication antirétrovirale prévue en cas d’agression sexuelle, mais l’éventualité de son admissibilité au protocole relatif à la transmission verticale sera évoquée au cours de l’entrevue. Le prestataire doit promouvoir l’abstinence ou l’utilisation du préservatif de façon systématique Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 165 Fiche technique de prise en charge en charge médicale des cas de viol Prévention de la grossesse Prévention des autres IST Arrivée de la patiente à l'unité de soins Pénicilline Benzathine : 2.400.000U stat Ciprofloxacine : 500 mg stat Métronidazole : 2 gr stat Test de grossesse à l'arrivée Oui La patiente etait déjà enceinte au moment de l'agression Le test est-il positif ? Doxycycline : 100 mg 2 fois/jr/7 jrs Non Commencer le traitement contraceptif* dans les 72 h qui suivent l'agression Second test de grossesse après 2 semaines *Option 1 Pilule combinée normodosée : 50 µg d’éthinyl-œstradiol + 0,5 mg de norgestrel 2 co stat, puis 2 co 12 h après Option 2 Progestatif seul : Levonorgestrel 0,75 mg 1 co stat, puis 1 co 12 heures après NB. Si la victime se présente dans les cinq jours qui suivent le viol, la pose d’un DIU en cuivre est une méthode efficace de contraception d’urgence. Il réduit de plus de 99% le risque de grossesse. Elle doit être référée dans une institution ayant cette capacité. 166 Livret de Poche du Résident en Service Social Dénonciation du viol Histoire et Examen physique Assistance conseil pré-test Début de la prise en charge psycho-sociale Prévention du VIH Déclaration du cas de viol (avant 72 h) Évaluation du risque d'infection au VIH Établir Statut sérologique/vaccinal (dans les 72 h) •Vaccinez patient exposé contre Hépatite B et tétanos (si non vacciné) •Encadrement psychologique et soutien-conseil pré-test/post-test •Test rapide VIH dans les 24 h (après consentement) Victime/Sujet exposé : VIH- •Prophylaxie pour la victime (dans les 72 h) : traitement pendant 28 jours •Hémogramme complet (15 jours) •Test rapide VIH et suivi médical de la victime après 3 mois Victime/Sujet exposé : VIH- Victime/Sujet exposé : VIH+ Enrôlement sous programme de TAR si non encore enrôlé TDF+3TC+EFV Si suspicion de résistance Victime/Sujet exposé : VIH+ AZT+3TC+LPV/r Enrôlement sous programme de TAR Test rapide VIH ET suivi médical du sujet exposé après 6 mois du viols Victime/Sujet exposé : VIH- FIN de suivi médical du sujet exposé Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 167 Suivi • Appui à l’observance du traitement : Intervention souhaitable d’un accompagnateur pendant la durée de la prophylaxie. • Suivi biologique du traitement : sérologie à J0, 3 mois et 6 mois. Un hémogramme souhaitable à 15 jours et un dosage des transaminases à 1 mois. • Utilisation de préservatif jusqu’à la sérologie de 3 mois. Prévention du tétanos si nécessaire surtout si la victime n’a pas été totalement vaccinée. Prise en charge psychologique – rôle du soignant : Principes Généraux L’interaction du médical et du psychologique est continue et se déroule en complémentarité. L’accompagnement psychologique vise dans un premier temps : • L’acceptation par la personne violée de recevoir de l’aide • L’efficacité de la prise en charge médicale Les agressions sexuelles, spécialement le viol, chez tout individu, quels que soient son statut social, ses antécédents, son itinéraire de vie entraînent des conséquences physiques et psychologiques immédiates et/ou à long terme. Le personnel soignant est très souvent le premier recours auquel s’adresse une victime de violence sexuelle. Il a donc un rôle primordial dans le processus de la prise en charge pluridisciplinaire, pas seulement comme dispensateur de soins, mais encore et surtout comme personne ressource qui saura 168 Livret de Poche du Résident en Service Social accueillir cette victime de façon adéquate et l’accompagner, la conseiller pour un suivi au cours duquel elle retrouvera la dignité et l’estime de soi lui permettant de se réinsérer dans sa communauté. Tout faux pas peut compromettre l’ensemble du processus. IX. Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) • Le test de dépistage du Virus d`Immunodéficience Humaine (VIH) doit être proposé à toute femme enceinte dont le statut sérologique est inconnu ou dont le test de dépistage remonte à plus de trois mois. • Les conseils pré-tests seront en groupe avec les résultats en privée après la visite de Consultation Prénatale (CPN). L’enregistrement dans le programme PTME commence avec les résultats positifs sauf pour les femmes enceintes qui proviennent d’une adresse en dehors de la zone desservie (voir ci-dessous). • Un second test pour dépister le VIH est recommandé au troisième trimestre de la grossesse, de préférence avant la 36e semaine de grossesse. • Toute femme qui se présente en plein travail et dont le statut sérologique pour l’infection au VIH n’est pas connu doit bénéficier d’un test rapide de dépistage du VIH. • Toute femme dont le statut sérologique pour l’infection au VIH n’est pas connu et qui se présente en postpartum (< 72 h ou après) avec son nouveau-né doit bénéficier d’un test de dépistage du VIH, à moins qu’elle s’y oppose. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 169 Prise en charge des gestantes VIH+ qui proviennent d’une adresse en-dehors de la zone 1. Référer la gestante dans le programme PTME le plus proche de son domicile et/ou selon son choix. 2. Si la patiente n`habite pas dans la zone desservie mais continue de venir en suivi, il faut se renseigner sur le plan et le lieu d’accouchement. Demander aussi leur plan pour la prise en charge du VIH après l’accouchement (mieux vaut faire le suivi de la grossesse, de l’accouchement et d`après l’accouchement au même endroit). 3. Il faut aussi tenir compte des considérations suivantes avant l’enregistrement dans le programme local : a. Lieu d’accouchement et suivi après l’accouchement (référer si ailleurs) b. Coût de transport c. Motivation de la continuité de suivi d.Considération de stade OMS e. Considération cas par cas f. Enregistrement et suivi local et évaluation des difficultés de suivi à chaque visite. Prise en charge de la gestante VIH+ pendant le travail et l’accouchement • Pendant le travail et l’accouchement, il faudra : ––Administrer les ARV conformément au protocole national de PTME ; ––Proposer les méthodes de Planification Familiale (PF) de longue durée. 170 Livret de Poche du Résident en Service Social • Pendant l’accouchement par voie basse, il faudra éviter : ––Les touchers intempestifs ; ––L’amniocentèse ; ––Le rasage des poils pubiens ; ––Le monitoring invasif ; ––L’amniotomie précoce ; ––L’épisiotomie ; ––La traire sur le cordon ombilical avant de le couper ; ––L’utilisation de la même paire de ciseaux pour l’épisiotomie que pour la section du cordon ombilical ; ––L’aspiration, sauf si la bouche ou le nez de l’enfant contient du sang ou du méconium ; ––L’aspiration des mucosités au fond de la gorge. • Par ailleurs, il est recommandé : ––D’observer les règles de base de prévention des infections lors des soins ; ––D’essuyer la bouche et les narines de l’enfant dès que la tête apparaît ; ––De mettre l’enfant au chaud et de l’envelopper dans un linge sec et chaud ; ––De couvrir le cordon ombilical avec la main gantée ou une compresse avant de le sectionner ; ––De clamper le cordon ombilical et de le sectionner immédiatement. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 171 172 Livret de Poche du Résident en Service Social 1. TDF + 3TC + EFV 2. AZT + 3TC + EFV Ou autre régime alternatif I : Gestante nouvellement testée positif IV :Gestante vih+ sans suivi prenatal qui se présente en travail RHEZ + Trithérapie 2 à 8 semaines après III : Gestante avec TB active (c*) Continuer avec la trithérapie au premier trimestre de la grossesse II : Gestante sous tritherapie anterieurement à la grossesse (a*) (b*) Ante -partum Cas cliniques Continuer la Trithérapie Post-partum TDF + 3TC + EFV Quelque soit le moment du jour Continuer la Trithérapie Évaluation Clinique/ immunologique Continuer avec les anti-TB Continuer la Trithérapie Intra-partum Mère Prévention de la transmission Mère-Enfant par les ARVs Enfant Diagnostic du VIH Entre (4– 6) et 12 semaines de vie et 6 semaine après le sevrage si allaitement maternel (PCR) Vaccin BCG Retardé jusqu’à ce que l’infection au VIH soit écartée définitivement Nevirapine (NVP) (2 mg/kg/jr) de la naissance à 6 semaines Ou Zidovudine (AZT) (4 mg/kg) bid en cas de prématurité (2 mg/kg) Naissance < 72hrs Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 173 V : Mere seropositive se presentant en post-partum (< 72h ou apres) avec son nouveau-ne Cas cliniques • compte de CD4 • stade clinique TDF + 3TC + EFV à vie quelque soit : • âge gestationnel a*) Régime préférentiel : Ante-partum • AZT + 3TC + LPV/r • TDF + 3TC + LPV/r • AZT + 3TC +NVP (si CD4 < 350) • TDF + 3TC + NVP (si CD4 < 350) • AZT + 3TC + EFV b*) Régime alternatif selon le problème principal : Intra-partum Mère Isoniazide (INH) (10 mg/kg) pendant 6 mois si la mère à été diagnostique peu de temps avant ou après l’accouchement. c*) Risque de syndrome de reconstitution immunitaire. (a*) (b*) Débuter la Trithérapie à vie TDF + 3TC + EFV ou autre régime alternatif Évaluation Clinique/ Paraclinique Post-partum Enfant (Aceptable, Faisable, Abordable financièrement, Durable, Sûr et sans risque) • Allaitement artificiel si critères AFADS réunis. Alimentation : • Allaitement maternel recommandé Naissance < 72hrs 174 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 175 X. Références 1. Zanmi Lasante/PIH, Programme de formation sur le VIH, volume 2, juil 2014. 2. MSPP, Manuel de normes de prise en charge clinique et thérapeutique des adolescents et des adultes vivant avec le VIH, PNLS, Oct 2013. 3. MSPP, Guide pour la Prévention de la Transmission du VIH/SIDA et de la Syphilis de la mère à l’enfant (PTME), 2012. 4. Guide de PIH pour un traitement du VIH basé dans la communauté dans les régions a ressources limitées, édition française, 2008. 5. WHO, Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. June 2013. WHO (World Health Organisation). Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva, WHO, 2004 (WHO/HTM/ TB/2004.330). 6. World Health Organization (WHO). WHO three ‘I’s meeting : intensified case finding (ICF), isoniazid preventive therapy (IPT), and TB infection control (IC) for people living with HIV Geneva, WHO, 2008 (HTM/ HIV/12/2008. 7. Ivers et al. : Food assistance is associated with improved body mass index, food security and attendance at clinic in an HIV program in central Haiti : a prospective observational cohort study. AIDS Research and Therapy 2010 7 :33. 8. Ivers et al. : HIV-free survival and morbidity among formula-fed infants in a prevention of mother-to-child transmission of HIV program in rural Haiti. AIDS Research and Therapy 2011 8 :37. 9. Severe P, Jean Juste MA, Ambroise A, Eliacin L, Marchand C, Apollon S, Edwards A, Bang H, Nicotera J, Godfrey C, Gulick R, Johson W, Pape J, Fitzgerald D. Early versus Standard Antiretroviral Therapy for HIVInfected Adults in Haiti. N Engl J Med 2010; 363 :257–265. 10.Johns Hopkins HIV Guide 2012 by Joel E. Gallant (Mar 9, 2012). 11.Kitahata MM, Van Rompaey SE, Dillingham PW, et al. Primary care delivery is associated with greater physician experience and improved survival among persons with AIDS. J Gen Intern Med. 2003;18 (2) :95–103. 12.Centers for Disease Control and Prevention. HIV in the United States : The Stages of Care – CDC Fact Sheet. 2012. Available at http ://www.cdc.gov/ nchhstp/newsroom/docs/2012/Stages-of CareFactSheet-508.pdf. Accessed December 21, 2012. 13.Red Book 2012 : 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases by Larry K. Pickering MD FAAP, Baker, David W. Kimberlin MD FAAP and Sarah S. Long MD FAAP (Jun 8, 2012). 176 Livret de Poche du Résident en Service Social 14.WHO, Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. Recommendations for a public health approach. June 2013. 15.World Health Organization : WHO Nutrition : Nurturing Health. Regional Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in French speaking countries in Africa Region : Evidence, lessons and recommendations for action. Ouagadougou, Burkina Faso. 2008. 16.Ivers LC, Jerome JG, LoPorto K, Smith Fawzi MK, Mukherjee JS : Pervasive food insecurity is a major factor in the care of patients with HIV infection in resource-poor settings. XVI International AIDS Conference. Toronto 2006. 17.Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at http ://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf (disponibilité vérifiée le 29 mars 2014). 18.Cohen MS et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine, 2011, 365 :493–505. 19.HIV Essentials 2013 by Sax, Paul E., Cohen, Calvin J. and Kuritzkes, Daniel R. (May 15, 2013). 20.Oxford Handbook of Tropical Medicine (Oxford Handbooks) by Andrew Brent, Robert Davidson and Anna Seale (Mar 28, 2014). 21.Grinsztejn B HM, Swindells S, et al. Effect of early versus delayed initiation of antiretroviral therapy (ART) on clinical outcomes in the HPTN 052 randomized clinical trial. Paper presented at : AIDS 2012 Conference. 2012, Washington, DC. Abs ThLBB05. 22.2012 Medical Management of HIV Infection by John G. Bartlett, MD, Joel E. Gallant and MPH (Mar 3, 2012). 23.Caribbean Guidelines for the Prevention, Treatment, Care, and Control of Tuberculosis and TB/HIV, January 2010. 24.Pape JW, Jean S, Ho J, Hafner A, Johnson WD Jr. Effect of Isoniazid prophylaxis on incidence of active tuberculosis and progression of HIV infection. Lancet 1993; 342 :268–72. 25.Fitzgerald DW, Desvarieux M, Severe P, Joseph P, Johnson WD Jr., Pape JW. Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV-1 infected individuals : a randomized trial. Lancet 2000; 356 :1470–74. 26.Fitzgerald DW, Morse MM, Pape JW, and Johnson WD Jr. Active tuberculosis in individuals infected with human immunodeficiency virus after isoniazid prophylaxis. Clin Infect Dis 2000; 31 :1495–7. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 177 27.Pape JW. Tuberculosis and HIV in the Caribbean : Approaches to diagnosis, treatment and prophylaxis. Topics in HIV Medicine 2005; 12 :144– 9. 28.Charles M, Pape JW. Tuberculosis and HIV : Implications in the developing world. Curr HIV/AIDS Rep. 2006; 3 :139–44. 29.Pape JW, Liautaud B, Thomas F, Mathurin JR, St. Amand MM, Boncy M, Pean V, Pamphile M, Laroche AC, and Johnson WD Jr. Malnutrition or AIDS in Haiti? New Engl J Med 1984; 310 :1119–20. (letter) 30.DeHovitz JA, Pape JW, Boncy M. and Johnson WD Jr. Clinical manifestations and therapy of Isospora belli infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1986; 315 :87–90. 31.Pape JW, Levine E, Beaulieu ME, Marshall F, Johnson WD Jr. Cryptosporidiosis in Haitian Children. Am J Trop Med & Hyg 1987; 36 :333–7. 32.Deschamps M-M, Pape JW, Verdier RI, DeHovitz J, Thomas F, and Johnson WD Jr. Treatment of candida esophagitis in AIDS patients. Am J Gastroenterol 1988; 83 :20–1 33.Verdier RI, Fitzgerald DW, Johnson WD Jr., Pape JW. Trimethoprimsulfamethoxazole compared with ciprofloxacin for treatment and prophylaxis of Isospora belli and Cyclospora cayetanensis infection in HIVinfected patients. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000; 132 :885 – 8. 34.Fitzgerald D, Pape JW. Cyclosporiasis. Current Treatment Options in Infect Dis 2001; 345 – 349. 35.Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus : 2009 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Sep 1 2009;49(5) :651– 681. 36.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents : recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. Apr 10 2009;58(RR-4) :1–207. 37.Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected with human immunodeficiency virus : 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Sep 1 2009;49(5) :651–681 38.Hirsch MS, Gunthard HF, Schapiro JM, et al. Antiretroviral drug-resistance testing in adult HIV-1 infection : 2008 recommendations of an International AIDS Society-USA panel. Clin Infect Dis. 2008;47(2) : 266–285. 178 Livret de Poche du Résident en Service Social 39.Pozniak AL, Gallant JE, DeJesus E, et al. Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, and efavirenz versus fixed-dose zidovudine/lamivudine and efavirenz in antiretroviral-naive patients : virologic, immunologic, and morphologic changes — a 96-week analysis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43(5) :535 – 540 40.Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, et al. Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent maternal responses to nevirapine-based antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2004;351(3) :229–240 41.Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med. 2000;342(13) :921–929. 42.Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission : a mathematical model. Lancet. 2009;373(9657) :48– 57. 43.Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections : a multicenter randomized strategy trial. PLoS One. 2009;4(5) :e5575. 44.Hogg RS, Yip B, Chan KJ, et al. Rates of disease progression by baseline CD4 cell count and viral load after initiating triple-drug therapy. JAMA. 2001;286(20) :2568–2577. 45.Sterne JA, May M, Costagliola D, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients : a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet. 2009;373(9672) :1352–1363. 46.Baker JV, Peng G, Rapkin J, et al. CD4+ count and risk of nonAIDS diseases following initial treatment for HIV infection. AIDS. 2008;22(7) :841– 848. 47.Palella FJ, Jr., Deloria-Knoll M, Chmiel JS, et al. Survival benefit of initiating antiretroviral therapy in HIV-infected persons in different CD4+ cell strata. Ann Intern Med. 2003;138(8) :620–626. 48.Cain LE, Logan R, Robins JM, et al. When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDSdefining illness in HIVinfected persons in developed countries : an observational study. Ann Intern Med. 2011;154(8) :509–515. 49.Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med. 2009;360(18) :1815 –1826. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 179 50.Timing of HAART initiation and clinical outcomes in human immunodeficiency virus type 1 seroconverters. Arch Intern Med. 2011;171(17) :1560 –1569 51.Emery S, Neuhaus JA, Phillips AN, et al. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis. 2008;197(8) :1133–1144 52.Grinsztejn B HM, Swindells S, et al. Effect of early versus delayed initiation of antiretroviral therapy (ART) on clinical outcomes in the HPTN 052 randomized clinical trial. Paper presented at : AIDS 2012 Conference. 2012, Washington, DC. Abs ThLBB05. 53.Hogan CM, Degruttola V, Sun X, et al. The setpoint study (ACTG A5217) : effect of immediate versus deferred antiretroviral therapy on virologic set point in recently HIV-1-infected individuals. J Infect Dis. 2012;205(1) :87–96. 54.Geng EH, Hare CB, Kahn JO, et al. The effect of a “universal antiretroviral therapy” recommendation on HIV RNA levels among HIV-infected patients entering care with a CD4 count greater than 500/muL in a public health setting. Clin Infect Dis. 2012;55(12) :1690–1697. 55.Mellors JW, Rinaldo CR, Jr., Gupta P, White RM, Todd JA, Kingsley LA. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science. 1996;272(5265) :1167–1170. 56.Vlahov D, Graham N, Hoover D, et al. Prognostic indicators for AIDS and infectious disease death in HIV-infected injection drug users : plasma viral load and CD4+ cell count. JAMA. 1998;279(1) :35–40. 57.Gulick RM, Ribaudo HJ, Shikuma CM, et al. Three- vs four-drug antiretroviral regimens for the initial treatment of HIV- 1 infection : a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(7) :769–781. 58.World Health Organization. Technical update on treatment optimization : Use of efavirenz during pregnancy : A public health perspective. Available at http ://www.who.int/hiv/pub/treatment2/efavirenz/en/. Accessed June 25, 2012. 59.Ford N, Calmy A, Mofenson L. Safety of efavirenz in the first trimester of pregnancy : an updated systematic review and meta-analysis. AIDS. 2011;25(18) :2301–2304. Available at http ://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21918421. 60.Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. May 24, 2010 :1–117. http ://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf. 180 Livret de Poche du Résident en Service Social 61.d’Arminio Monforte A, Lepri AC, Rezza G, et al. Insights into the reasons for discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen in a cohort of antiretroviral naive patients. I.CO.N.A. Study Group. Italian Cohort of Antiretroviral-Naive Patients. AIDS. 2000;14(5) :499–507. 62.Mocroft A, Youle M, Moore A, et al. Reasons for modification and discontinuation of antiretrovirals : results from a single treatment centre. AIDS. 2001;15(2) :185 –194. 63.Paredes R, Lalama CM, Ribaudo HJ, et al. Pre-existing minority drugresistant HIV-1 variants, adherence, and risk of antiretroviral treatment failure. J Infect Dis. 2010;201(5) :662–671. 64.Schouten JT, Krambrink A, Ribaudo HJ, et al. Substitution of nevirapine because of efavirenz toxicity in AIDS clinical trials group A5095. Clin Infect Dis. 2010;50(5) :787–791. 65.Waters L, Fisher M, Winston A, et al. A phase IV, double-blind, multicentre, randomized, placebo-controlled, pilot study to assess the feasibility of switching individuals 66.Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001;23(8) :1296–1310. 67.Gallant JE, DeJesus E, Arribas JR, et al. Tenofovir DF, emtricitabine, and efavirenz vs. zidovudine, lamivudine, and efavirenz for HIV. N Engl J Med. 2006;354(3) :251–260. 68.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV and AIDS in the United States : A picture of today’s epidemic. 2008; http ://www.cdc.gov/hiv/ topics/surveillance/united_states.htm 69.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV/AIDS surveillance in adolescents and young adults (through 2007). 2009; Available at http ://www. cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/slides/adolescents/index.htm. 70.MMWR. Trends in HIV/AIDS diagnoses among men who have sex with men — 33 states, 2001–2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(25) :681– 686. 71.Viani RM, Peralta L, Aldrovandi G, et al. Prevalence of primary HIV-1 drug resistance among recently infected adolescents : a multicenter adolescent medicine trials network for HIV/AIDS interventions study. J Infect Dis. 2006;194(11) :1505–1509. 72.Grubman S, Gross E, Lerner-Weiss N, et al. Older children and adolescents living with perinatally acquired human immunodeficiency virus infection. Pediatrics. 1995;95(5) :657– 663. Chapitre 4 Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) 181 Chapitre Les Infections Sexuellement Transmissibles (ISTs) 5 Sommaire I. Dépistage épidémiologique et traitement d’une g onorrhée ou d’une infection par chlamydia chez les femmes II. Traitement des douleurs abdominales basses chez la femme III. Traitement des pertes vaginales IV. Traitement de l’écoulement urétral V. Traitement des ulcères génitaux VI. Références I. Dépistage épidémiologique et traitement d’une gonorrhée ou d’une infection par chlamydia chez les femmes Pour toute femme se présentant pour des soins Si disponible, coloration Gram des pertes cervicales ou dépistage de chlamydia et de la gonorrhée par épreuves de laboratoire Est-elle enceinte ou allaite-t-elle ? OUI Traiter empiriquement pour chlamydia • Administrer une dose unique de 1 g d’azithromycine par voie orale (variante : érythromycine, 500 mg par voie orale 4 x/ jour pendant 7 jours) Traiter empiriquement pour une gonorrhée • Administrer une dose unique de ceftriaxone, 125 mg en IM (variante : dose unique de 400 mg de cefixime par voie orale) OUI NON Présence d’un des facteurs de risque suivants ? • Âge ≤ 30 ans • > 1 partenaire sexuel dans sa vie • Déclare avoir des difficultés pour venir à l’établissement de santé (indicateur de la situation socio-économique) Traiter empiriquement pour chlamydia • Administrer une dose unique de 1 g d’azithromycine par voie orale (variante : doxycycline, 100 mg par voie orale 2 x/jour pendant 7 jours) Traiter empiriquement pour une gonorrhée • Administrer une dose unique de 400 mg de cefixime par voie orale (variante : dose unique de 500 mg de ciprofloxacine par voie orale [résistance prouvée à la quinolone dans de nombreuses régions] ou dose unique de 125 mg de ceftriaxone en IM) NON • Offrir des CDV, un test RPR ou VDRL, et des services de planification familiale • Revoir avec la patiente les signes et les symptômes des IST, mais insister sur le fait que de nombreuses IST sont asymptomatiques • Si la patiente présente également des signes ou des symptômes d’IST, voir les protocoles 2.6, 2.7 et 2.9 • Fournir des préservatifs, promouvoir leur utilisation et encourager des pratiques sexuelles sans risque • Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires sexuels Les facteurs de risque inclus dans ce protocole sont spécifiques des femmes des communautés rurales haïtiennes. Les travailleurs de la santé des autres environnements doivent ajuster ce protocole pour qu’il reflète les facteurs locaux de risque d’infection cervicale. 184 Livret de Poche du Résident en Service Social II. Traitement des douleurs abdominales basses chez Protocole 2.6 Traitement des douleurs abdominales basses la femme chez les femmes Femme souffrant d’une douleur abdominale basse Effectuer un test de grossesse, un examen bimanuel et un frottis cervical (coloration Gram) OUI NON Enceinte ? Hypotension ou saignement vaginal ? NON OUI Possibilité de grossesse ectopique ou d’avortement incomplet • Orienter de manière urgente pour une évaluation chirurgicale ou gynécologique Masse annexielle ou sensibilité à la mobilisation du col utérin ? OUI Traiter pour une MIP • Administrer de la ceftriaxone, 1 g/jour en IV/IM + métronidazole, 500 mg par voie orale 2 x/jour pendant 7 jours + dose unique de 1 g d’azithromycine par voie orale (variante : doxycydine, 100 mg par voie orale 2 x/jour pendant 7 jours) NON Frottis cervical ou analyse par PCR positifs pour N. gonorrhoea ou C. trachomatis ? OUI NON Traiter pour chlamydia et une gonorrhée selon le protocole 2.5 Envisager d’autres causes de la douleur abdominale basse • Fournir des préservatifs, promouvoir leur utilisation et encourager des pratiques sexuelles sans risque • Offrir des CDV, un test RPR ou VDRL, et des services de planification familiale • Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires sexuels Chapitre 5 Les Infections Sexuellement Transmissibles 185 III. Traitement des pertes vaginales Femme ayant des pertes vaginales ou une irritation ou des brûlures vaginales Effectuer un examen au spéculum et un examen bimanuel, ainsi qu’un examen de préparations à l’état frais et colorées au Gram d’un échantillon vaginal et de perte cervicale Perte vaginale Préparation à l’état frais montrant des trichomonas mobiles, pH > 4,5, KOH négatif ≥ 3 des symptômes suivants : pH > 4,5, « clue cells » (cellules malpighiennes recouvertes de coccobacilles), perte vaginale liquide et homogène, KOH positif Perte cervicale positive pour les GB Préparation à l’état frais montrant des bourgeonnements ou des filaments pseudomycéliens, pH ≤ 4,5, perte vaginale épaisse et adhérente, KOH négatif Sensibilité à la mobilisation du col utérin ? OUI NON Traiter pour chlamydia et une gonorrhée selon le protocole 2.5 Traiter pour une trichomonase • Administrer une dose unique de 2 g de métronidazole par voie orale Traiter pour une vaginose bactérienne • Administrer 500 mg de métronidazole par voie orale 2 x/jour pendant 7 jours (variante : gel de métronidazole à 0,75 % en intravaginal 1 x/jour pendant 5 jours) Traiter pour une candidose vaginale • Administrer une crème de miconazole en intravaginal au coucher pendant 7 jours ou une dose unique de 200 mg de fluconazole par voie orale Traiter pour une MIP • Administrer 1 g/jour de ceftriaxone en IV/IM + 500 mg de métronidazole par voie orale 2 x/jour pendant 7 jours + dose unique de 1 g d’azithromycine par voie orale (variante : doxycycline, 100 mg par voie orale 2 x/jour pendant 7 jours) • Fournir des préservatifs, promouvoir leur utilisation et encourager des pratiques sexuelles sans risque • Offrir des CDV, un test RPR ou VDRL, et des services de planification familiale • Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires sexuels 186 Livret de Poche du Résident en Service Social IV. Traitement de l’écoulement urétral Homme ayant un écoulement urétral • • • • Fournir des conseils et une éducation Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires sexuels Fournir des préservatifs, promouvoir leur utilisation et encourager des pratiques sexuelles sans risque Offrir des CDV et un test RPR ou VDRL Traiter pour chlamydia et une gonorrhée selon le protocole 2.5 OUI Persistance des symptômes ? Traitement terminé ? Partenaires sexuels dépistés ou traités ? NON NON Traiter de nouveau pour chlamydia et pour une gonorrhée OUI OUI Persistance des symptômes après 14 jours ? NON Traiter pour une trichomonase • Administrer une dose unique de 2 g de métronidazole par voie orale Le patient est guéri Chapitre 5 Les Infections Sexuellement Transmissibles 187 V. Traitement des ulcères génitaux Patient ayant des antécédents d’ulcères génitaux • • • • Fournir des conseils et une éducation Garantir la confidentialité, mais encourager le dépistage et le traitement empirique des partenaires Offrir des préservatifs et encourager leur utilisation Offrir des CDV et un test RPR ou VDRL OUI NON Ulcères douloureux ? Adénopathie ? Antécédents de récidives ? OUI Herpès simplex • En cas d’infection primaire ou de rechute grave, administrer 400 mg d’acyclovir par voie orale 3 x/jour pendant 7 jours NON Chancre mou • Un ou plusieurs ulcères douloureux, qui se manifestent initialement sous forme de petites papules ou pustules • Administrer 500 mg d’érythromycine par voie orale 4 x/jour pendant 7 jours (variantes: dose unique de 1 g d’azithromycine par voie orale ou dose unique de ceftriaxone, 250 mg en IM) NON OUI Lymphogranulomatose vénérienne • Ulcération indolore au site d’inoculation qui envahit les ganglions lymphatiques inguinaux ou périrectaux • Si les ganglions suppurent (bubons), effectuer un drainage • Exclure une TB en recherchant la présence de BAAR dans l’écoulement purulent • Hommes, ou femmes qui ne sont pas enceintes ou qui n’allaitent pas : administrer 100 mg de la doxycycline par voie orale 2 x/jour pendant 21 jours • Patiente enceinte ou qui allaite : administrer 500 mg d’érythromycine par voie orale 4 x/jour pendant 21 jours Test RPR positif ? NON OUI Syphilis • Administrer de la benzathine pénicilline, 2,4 MU/semaine en IM pendant 3 semaines (syphilis latente tardive supposée) Granulome inguinal • Ulcérations extensives, indolores, nodulaires et envahissantes, sans lymphadénopathie • Hommes, ou femmes qui ne sont pas enceintes ou qui n’allaitent pas : administrer 1 comprimé DS de TMP/SMX 2 x/jour pendant 21 jours ou 100 mg de doxycycline par voie orale 2 x/jour pendant 21 jours • Patiente enceinte ou qui allaite : administrer 500 mg d’érythromycine par voie orale 4 x/jour pendant 21 jours Si pas d’amélioration avec le traitement, supposer une syphilis primaire avec RPR négative 188 Livret de Poche du Résident en Service Social VI. Références 1. The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in Resource-Poor Settings (Second Edition) by Partners In Health; Program in Infectious Disease and Social Change, Harvard Medical School; Division of Social Medicine and Health Inequalities, Brigham and Women’s Hospital; François-Xavier Bagnoud Center for Health and Human Rights, Harvard School of Public Health (2006) 2. Ministère de la Santé Publique et de la Population, Les Centres GHESKIO, OPS/OMS, avec la participation des Centres pour le Développement et la Santé, Save the Children, et la Coalition des ONG du Plateau Central. Prise en charge des maladies sexuellment transmissibles : protocoles pour les soins de santé primaires, 1998. 3. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva : World Health Organization, 2003. 4. Smith Fawzi MC, Lambert W, Singler J, et al. Identification of chlamydia and gonorrhea among women in rural Haiti : maximizing access to treatment in a resource-poor setting. Sex Transm Infect 2006; 82 :175–81. 5. Mayaud P, Uledi E, Cornelissen J, et al. Risk scores to detect cervical infections in urban antenatal clinic attenders in Mwanza, Tanzania. Sex Transm Infect 1998; 74 :S139–46. 6. Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomized controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 2004;329–371 Chapitre 5 Les Infections Sexuellement Transmissibles 189 Chapitre Tuberculose 6 Sommaire I. Dépistage de la tuberculose II. Définition opérationnelles III. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire IV. Diagnostic de la tuberculose extra pulmonaire V. Définition et classification des cas de Tuberculose VI. Traitement et stratégie de supervision : DOTS/Accompagnateur VII. Suivi des patients sous traitement VIII. Références I. Dépistage de la tuberculose Objectifs du dépistage 1 • Identifier précocement les personnes atteintes de tuberculose • Couper la chaîne de transmission de la tuberculose dans la communauté • Soulager la souffrance humaine en prévenant les invalidités et les décès par tuberculose. Dépistage passif Le patient vient de lui-même à l’institution sanitaire parce qu’il présente des symptômes (motivation personnelle). Dépistage actif Le patient est détecté suite à une activité médicale spécifique comme l’examen des contacts d’un malade tuberculeux ou la recherche de symptomatiques respiratoires dans la communauté. Le malade, malgré ses symptômes, n’est pas motivé pour se rendre à un établissement de santé. 192 Livret de Poche du Résident en Service Social II. Définitions opérationnelles 2 Un symptomatique respiratoire (SR) se définit comme étant une personne de 7 ans ou plus qui présente une toux avec ou sans expectorations évoluant pendant 2 semaines au plus. On distingue: • Symptomatiques Respiratoires Identifiés . C’est l’ensemble des symptomatiques respiratoires détectés par le personnel de santé et inscrits dans le registre des symptomatiques respiratoires. • Symptomatiques Respiratoires Examinés. Ce sont, parmi les symptomatiques respiratoires identifiés, ceux pour qui au moins 2 bacilloscopies de diagnostic ont été réalisées. • Symptomatiques Respiratoires avec bacilloscopie positive. Ce sont, parmi les symptomatiques respiratoires examinés, ceux qui ont au moins deux spécimens de bacilloscopie positifs. Toutefois, un symptomatique respiratoire avec un premier spécimen positif qui ne revient pas pour les autres examens doit être activement recherché. Chapitre 6 Tuberculose 193 III. Diagnostic de la tuberculose pulmonaire • Toux (> 2 ou 3 semaines) avec ou sans expectoration. • La dyspnée • Hémoptysie • La douleur thoracique • Symptômes généraux : Fatigabilité –– Anorexie –– Fièvre avec sueur profuse –– Amaigrissement progressif –– Aménorrhée chez les femmes. Anamnèse ou interrogatoire Examen Physique • Souvent négatif • Râles pulmonaires • Pathologies associées Examens Paracliniques Culture Diagnostique de certitude Bacilloscopie Radiographie • Plus fiable • Moins couteux • Sensible • Peu spécifique • Pad de signes pathognomonique PPD Trois (3) échantillons d’expectoration (première visite, le lendemain, sur place lors de la remise du 2e échantillon). Interprétation des résultats • Deux ou trois examens positifs : cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif. • Un crachat positif et deux négatifs : cas indéterminé. Reprendre une série de trois bacilloscopies. • Un spécimen ou plus positif lors de la deuxième série : cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif. • Trois spécimens négatifs : pas de tuberculose pulmonaire à frottis positif. • Cavités, • Infiltrats Surtout au lobe supérieur font penser à la Tuberculose particulièrement quand ils sont associés à des symptômes généraux et à un Mantoux test positif 194 Livret de Poche du Résident en Service Social • Positif si > 10 mm. • Chez le patient VIH+, positif si > 5 mm. • Négatif dans les formes avancées de TB, SIDA ou malnutrition VI. Diagnostic de la tuberculose extra pulmonaire Généralités Il existe des localisations extra pulmonaires qui peuvent être isolées ou associées à des lésions pulmonaires. Le diagnostic définitif de la tuberculose extra pulmonaire est souvent difficile; le degré de certitude dépend des moyens dont on dispose. Le test à la tuberculine, la radiographie, la biopsie et même parfois l’échographie sont indispensables pour aboutir à un diagnostic. Diagnostic de la co-infection par le VIH Compte tenu de la haute fréquence de la co-infection TB/VIH, toute suspicion de tuberculose implique la recherche active de la co-infection par le VIH. V. Définition et Classification des Cas de Tuberculose Selon la localisation : A. Tuberculose pulmonaire B. Tuberculose extra pulmonaire. A. T uberculose pulmonaire, selon le résultat de la bacilloscopie • Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) : une des conditions suivantes : ––Deux frottis de crachats ou plus montrant des Bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) ––Un frottis de crachats positif pour les BAAR et une anomalie radiologique compatible avec une tuberculose pulmonaire active selon le médecin Chapitre 6 Tuberculose 195 ––Un frottis de crachat positif et une culture de crachat positive • Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-) ––Au moins 3 frottis de crachats négatifs pour les BAAR ––Une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose pulmonaire active ––L’absence de réponse à une antibiothérapie Et ––La décision du médecin de donner au patient un traitement antituberculeux complet. B. Tuberculose extra-pulmonaire Autres localisations en dehors des poumons inclue les plèvres. Diagnostic – l’une des conditions suivantes: • Une culture positive • Sur des éléments histologiques • Sur des signes cliniques évocateurs accompagnés de la décision d’un médecin de donner au patient un traitement antituberculeux complet. Un patient présentant à la fois une tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire sera classé comme ayant une tuberculose pulmonaire. 196 Livret de Poche du Résident en Service Social VI. Traitement et stratégies de supervisions : DOTS/Accompagnateu Catégories des malades et schémas thérapeutiques 2 Schéma thérapeutique Catégorie Types de cas 1 Nouveaux cas : Patient qui n’a jamais reçu de traitement antituberculeux ou qui a pris des médicaments contre la tuberculose pendant moins d’un mois TPM+, TPM-, TEP, co-infectionTB/VIH 2 Rechute : Patient qui a déjà été traité pour tuberculose, a été déclaré « guéri » ou « traitement terminé » et revient avec une tuberculose confirmée par la bactériologie (frottis ou culture). Phase initiale 2 RHEZ Phase de maintien 4 RH 2 SRHEZ/ 1 RHEZ 5 RHE Échec : Patient sous traitement qui présente des frottis de crachats positifs après 5 mois ou plus de traitement Reprise de traitement : Patient qui a interrompu son traitement pendant deux mois consécutifs ou plus et qui revient avec des frottis d’expectoration positifs. Si on diagnostique une TB multi résistante au cours du traitement, le malade est classé comme échec. Chapitre 6 Tuberculose 197 Schéma thérapeutique Phase initiale Tuberculose de l’enfant (0–5 ans) 2 REHZ Catégorie Types de cas 3 4 Cas chroniques : Patients dont les frottis d’expectoration sont toujours positifs à la fin d’un retraitement bien conduit Phase de maintien 4 RH Voir normes TB multirésistante Multi-Résistants Utilisation de la Cortisone La corticothérapie est recommandée dans les cas suivants : • Méningite tuberculeuse • Péricardite tuberculeuse • Epanchement pleural important • Hypertrophie ganglionnaire massive entraînant des compressions • Réactions graves d’hypersensibilité La prednisone est administrée à 1 mg/kg de poids. Abréviations des formules et posologie des médicaments pour les nouveaux cas 2 Nombre de comprimes Médicament et abréviations 30–39 kg 40–54 kg 55–70 kg RHEZ 2 3 4 RH 2 3 4 RHE 2 3 4 H 150 mg 300 mg 300 mg Streptomycine (S) 500 mg/jr 750 mg/jr 1000 mg/jr Sources : OMS/OPS 198 Livret de Poche du Résident en Service Social Stratégies de supervision du traitement La surveillance du traitement est importante, c’est le seul moyen d’évaluer le progrès de chaque malade. Hospitalisation Le malade sera hospitalisé selon la gravité de la maladie ou en présence de comorbidités. Prise en charge institutionnelle Les patients résidant dans l’aire de desserte immédiate de l’établissement viendront chaque matin pour se faire administrer les médicaments. Accompagnateur 3, 5 Les malades seront pris en charge par un accompagnateur de leur choix et formé par l’institution pour l’administration des médicaments. L’accompagnateur peut être un parent, un ami, un agent de santé ou un leader communautaire qui s’engage avec le malade devant un membre du personnel institutionnel pour l’observance du traitement. Il doit être disponible pour le malade et s’assurer par une observation directe que ce dernier prend quotidiennement et correctement ses médicaments. Des réunions mensuelles seront organisées pour les accompagnateurs au niveau de leurs établissements d’affectation pour évaluer leur performance. Cet acte sera consigné sur la fiche de l’accompagnateur et la carte du patient. Les patients habitant en dehors de la commune seront référés à un centre plus proche de leur domicile pour leur prise en charge. En cas de co-infection, l’accompagnateur s’assurera aussi de la prise régulière du cotrimoxazole et du traitement antirétroviral éventuel. Chapitre 6 Tuberculose 199 Certaines Particularités Liées au Traitement • Ne jamais administrer de la streptomycine à une femme enceinte car il y a risque de surdité définitive de l’enfant. • La Rifampicine diminue l’effet des pilules contraceptives. Il est recommandé d’utiliser une autre forme de contraception au cours du traitement antituberculeux. • Les médicaments comme l’Isoniazide, la Rifampicine, Ethambutol et Pyrazinamide peuvent être administrés à une femme enceinte sans aucun risque. • Les médicaments antituberculeux ne sont pas contreindiqués lors de l’allaitement. • En cas d’insuffisance rénale, la Rifampicine, l’Isoniazide et le Pyrazinamide ne présentent aucun danger et peuvent être administrés à la posologie habituelle • L’Ethambutol et la Streptomycine sont éliminés par les reins, il faut diminuer la posologie et augmenter l’intervalle entre chaque prise quand il existe une maladie rénale. • La dose journalière de streptomycine est de 750 mg chez les patients âgés de 50 ans et plus. • En cas d’insuffisance hépatique, le patient doit être référé à un centre spécialisé. 200 Livret de Poche du Résident en Service Social VII. Suivi des patients sous traitement Effets secondaires des médicaments antituberculeux Médicaments INH Effets secondaires courants Effets secondaires rares • Neuropathie périphérique Symptômes psychologiques, dépressions, arthralgie, pellagre, convulsions • Somnolence, léthargie • Hépatite (surtout > 40 ans) RIF • Troubles digestifs. • Douleurs abdominales • Hépatite • Coloration des urines en rouge orangé. Insuffisance rénale aigue, choc, thrombopénie, syndrome grippal, anémie hémolytique, colite pseudo-membraneuse. • Diminution de l’efficacité des contraceptifs oraux. Ethambutol Troubles digestifs : nausée, vomissement, gastrite, hépatite, névrite optique (troubles de la vision, baisse de l’acuité visuelle). Eruptions cutanées, neuropathie périphérique. Pyrazinamide Hépatite, arthralgies, Eruption cutanée, anémie. troubles digestifs : nausée, vomissement, gastrite. Streptomycine Surdité, troubles vestibulaires, anémie, picotement. Eruption cutanée, neuropathie périphérique, troubles électrolytiques. Chapitre 6 Tuberculose 201 Conduite a tenir en cas de reactions secondaires 2 RÉACTION CONDUITE A TENIR Nausée, vomissement, douleurs abdominales • Evaluer le patient à la recherche d’une déshydratation • Réhydrater le patient si nécessaire • Donner un anti-émétique • Prendre les comprimés avant de dormir Gastrite • Discontinuer le médicament si nécessaire • Administrer un antiacide 2 hres avant ou après la prise des médicaments antituberculeux. Hépatite • Discontinuer les médicaments. • Référer à un centre spécialisé Arthralgies • Sans médication, symptôme disparaît avec le temps. • Administrer un anti-inflammatoire non stéroïdien. Neuropathie périphérique • Administrer pyridoxine 100 mg/jour. Troubles visuels • Discontinuer le médicament. Référer à un centre spécialisé • Administrer acétaminophène ou un antiinflammatoire non stéroïdien. 202 Livret de Poche du Résident en Service Social Conduite à tenir dans les cas d’hypersensibilité On arrête le traitement avec les 4 médicaments combinés et on recommence en introduisant un par un les antituberculeux commençant par le médicament le moins susceptible de produire l’effet indésirable. On débute avec une dose d’épreuve faible. S’il y a une réaction, on discontinue le médicament. En absence de réactions, on augmente progressivement la posologie pour 3 jours. On répète le processus pour tous les médicaments utilisés jusqu’à l’identification du médicament responsable de l’hypersensibilité. Posologie des médicaments en cas d’hypersensibilité Médicament 1e jour 2e jour 3e jour H 50 mg 300 mg 300 mg R 75 mg 300 mg Dose totale Z 250 mg 1 gramme Dose totale E 100 mg 500 mg Dose totale S 125 mg 500 mg Dose totale Chapitre 6 Tuberculose 203 Surveillance de l’evolution du patient Surveillance clinique Surveillance paraclinique Bacilloscopie 2e mois üü Contrôler le poids du malade mensuellement üü Rechercher la présence d’effets secondaires dûs aux médicaments üü Rechercher des signes et des symptômes dûs à des maladies associées üü S’il s’agit d’une tuberculose ganglionnaire, observer s’il y a régression des adénopathies Le recueil des crachats se fait lors de la prise de la dernière dose de médicaments. Positif 1 mois supplémentaire de phase intensive Négatif Bacilloscopie 3e mois Positif (Test de sensibilité a RH puis DST) Négatif Phase maintien Bacilloscopie 5e mois Négatif Positif 2e frottis Négatif Continuer le traitement Si sensible Retraitement 204 Livret de Poche du Résident en Service Social Positif Sensibilité a RH puis DST Si résistant Référer a un centre MDR-TB Nouveaux cas TPM (+) N.B. Même si la phase intensive a été prolongée d’un mois, la phase de maintien dure 4 mois. Tuberculose pulmonaire à frottis négatif (TPM-): • La surveillance est surtout clinique. • Le contrôle du poids est un bon indicateur de suivi. • L’examen bacilloscopique à la fin du 2ème mois est obligatoire seulement pour les malades symptomatiques. • Si celui-ci est positif, le patient est considéré comme TPM+ positif au 2ème mois. Cas de retraitement Positif Bacilloscopie 3e mois • 1 supplémentaire de RHEZ • Sensibilité RH • DST Phase de maintien Négatif Bacilloscopie 5e mois Positif Négatif Bacilloscopie 8e mois Négatif Sensibilité RH DST Cas Chronique Référé pour la prise en charge de MDR-TB Patient déclaré guéri Si le patient n’a pas de resultat d’examen positif au 8ème mois, il est considéré comme ayant terminé le traitement. N.B. Même si la phase intensive a été prolongée d’un mois, la phase de maintien dure cinq mois. Chapitre 6 Tuberculose 205 VIII. Références 1. Manuel de normes du programme national de lutte contre la tuberculose PNLT/MSPP Haïti, Aout 2010. 2. Transformer la lute vers l’élimination de la tuberculose, tour d’horizon. Plan mondial Halte TB 2011–2015. 3. United Nations. The millennium development goals. 2001. 4. Mukherjee J: The PIH Guide to the Community-Based Treatment of HIV in Resource-Poor Settings. Boston, MA: Partners In Health, 2 2006. 5. World Health Organization (WHO). The Stop TB Strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related millennium development goals Geneva, WHO, 2006 (WHO/THM/TB/2006.368). 6. Enquête sur la Morbi-Mortalité et l’utilisation des services, Emmus V, 2013. IHSI/MSPP. 7. Dutt AK, Stead WW, Schlossberg D, ed. Epidemiology and host factors in Tuberculosis and non-tuberculous mycobacterial infections. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1999:3–16. 8. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculosis testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:S221. 9. Perlman DC, el-Sadr WM, Nelson ET, et al. Variation of chest radiographic patterns in pulmonary tuberculosis by degree of human immunodeficiency virus-related immunosuppression. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA). AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Clin Infect Dis 1997; 25:242–6. 10.Farmer PE. Social scientists and the new tuberculosis. Soc Sci Med 1997; 44:347– 58. 64 11.World Health Organization (WHO -). Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment addendum 12.Geneva, WHO, 2006. World Health Organization (WHO). The Stop TB Strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium development goals Geneva, WHO, 2006 (WHO/THM/ TB/2006.368). 13.World Health Organization (WHO). WHO three ‘I’s meeting: intensified case finding (ICF), isoniazid preventive therapy 14.(IPT), and TB infection control (IC) for people living with HIV Geneva, WHO, 2008 (HTM/HIV/12/2008). 15.Farmer P, Robin S, Ramilus SL, Kim JY. Tuberculosis, poverty, and “compliance”: lessons from rural Haiti. Sem Resp Infect 1991; 6:254–60. 65 206 Livret de Poche du Résident en Service Social 16.Farmer P. Infections and inequalities: the modern plagues. Berkeley, CA: University of California Press, 1998. 17.Partners In Health; Program in Infectious Disease and Social Change, Harvard Medical School; Division of Social Medicine and Health Inequalities, Brigham and Women’s Hospital. The PIH guide to the medical management of multidrug-resistant tuberculosis. International ed. Boston: Partners In Health. 18.WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households, 2009 19.World Health Organization (WHO). Guidelines for the prevention of tuberculosis in health-care facilities in resource limited settings. Geneva, WHO, 1999 (WHO/TB/99.269). 20.World Care Council. Patient’s charter for tuberculosis care. 2006. 21.Wilkinson D. Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons. Cochrane Database System Review, 2000, 2000(4):CD000171. 22.Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database System Review 2004, 2004(1):CD000171. 23.Badri M, Wilson D, Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a cohort study. Lancet 2002, June 15(359):2059 –2064. 24.Chee CB, Teleman MD, Boudville IC et al. Treatment of latent TB infection for close contacts as a complementary TB control strategy in Singapore. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2004, 8(2):226– 231. 25.Reichler MR, Reves R, Bur S et al. Evaluation of investigations conducted to detect and prevent transmission of tuberculosis. JAMA 2002, 287(8):991–995. Chapitre 6 Tuberculose 207 Chapitre Dermatologie Sommaire I. Pathologies bactériennes a. Erysipèle b. Folliculite c. Furoncle d. Impétigo e. Charbon cutané f. Erythrasma II. Infection fongiques a. Dermatophytose b. Intertrigo c. Onychose d. Teigne e. Tinea nigra f. Candidose g. Pytiriasis versicolor h. Dermite séborrhéique 7 III. Infections parasitaires a. Gale b. Pédiculose c. Dermite aux punaises de lit IV. Infections virales a. Rougeole b. Varicelle c. Zona V. Autres Pathologies Courantes a. Acné b. Eczéma c. Urticaire 210 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 7 Dermatologie 211 Compresses humides au NaCl 0,9 % ou au KMnO4 dilué. Fièvre entre 39 et 40°c • Limite souvent nette avec une bordure en relief réalisant un bourrelet périphérique. • Chaud et tendu avec présence parfois de pustules ou vésicules, douloureux. • Rouge vif et luisant. Placard inflammatoire : Topique Clinique Erysipèle Traitement Pathologies I. Pathologies Bactériennes Prise en Charge des Dermatoses les Plus Courantes Cefazolin 1 g IV Q8h Erythromycine 3 g/j PNC Procaïne 600 000 UI BID avec un relais par voie orale pendant 8 jours (pénicilline V : 3– 6 millions UI par jour. OU PNC G IV (1–2 millions UI Q4– 6h pendant 5– 6 jours) Systémique • Eventuellement un rappel de vaccination antitétanique. • Le traitement de la porte d’entrée (intertrigo à dermatophyte, ulcère de jambe). • La prévention des accidents thromboemboliques (justifiée surtout pour l’érysipèle des membres inférieurs) par traitement anticoagulant à dose iso-coagulante ou à dose efficace en cas de phlébite associée. Conseils 212 Livret de Poche du Résident en Service Social Siège : Visage et Membres (inférieur surtout) Papules inflammatoires centrées par un poil, non ou peu douloureuse. Erysipèle Folliculite Siège : dos, fesses, cuisse, barbe, cou, base des cils, cuir chevelu Clinique Pathologies Sulfa 1–2f/jr x 7–10 jrs Tetracycline 2–3f/jr Clindamycine 1– 2f/jr Erythromycine 1– 2f/jr Gentamycine 2–3f/jr Acide Fusique 1–2f/jr Mupirocine 3f/jr Un des choix suivants : Topique Traitement • Eviter les habitudes favorisant la macération. Cloxacylline 250–500 mg P.O QID x 7–10 jrs Cephalexin 40 – 50 mg/kg/jr TID OU Augmentin 25–50 mg/kg/jr TID x 10 jrs OU • Bonne hygiène cutanée et vestimentaire Une contention élastique associée en cas d’insuffisance veineuse Conseils Antibiothérapie systémique si aggravation : Systémique Chapitre 7 Dermatologie 213 Siège : Zones péri orifice, cou, extrémités, zones découvertes, téguments sous les couches Un des choix suivants : Lésions vésiculopustuleuses formant rapidement des nappes crouteuses d’aspect mélicérique ou sous forme de lésions bulleuses, nappes de décollement cutané érosives non hémorragiques. Impétigo Gentamycine 2–3f/jr x 5–10 jrs Fucidine 2–3f/jr x 5 –10 jrs Mupirocine 2 % 2 – 3f/jr x 5–10 jrs Topique Clinique Pathologies Traitement Azithromycine 500 mg le 1e jr et 250 mg/jr x 4 jrs. Erythromycine 250– 500 mg PO QID x 7–10 jrs Cloxacylline 250– 500 mg PO QID x 7–10 jrs L’Antibiothérapie générale est recommandée : Impétigo étendu ( > 2 % de la surface corporelle totale) ou extensif, multifocal (plus de 5 sites) ou en cas de risque de mauvaise observance des soins locaux élémentaires Systémique Eviction scolaire et des mesures d’isolement sont nécessaires. Conseils 214 Livret de Poche du Résident en Service Social Erythrasma Impétigo Pathologies Siège : espaces inter-orteils (sous forme de lésions hyperkératosiques) plis inguinaux, axillaires et sousmammaires Placards bruns, uniforme, finement squameux, bien circonscrits, sans renforcement vésiculeux périphérique et sans guérison centrale, prurigineux ou non. Clinique Clarithromycine 1g dose unique Clindamycine 2 % solution Acide Fusique Erythromycine gel Erythromycine PO 1g/jr x 5 jrs en dose fractionnée Cephalexin 40– 50 mg/kg/jr TID Augmentin 25–50 mg/kg/jr TID x 10 jrs. Systémique Peroxyde de Benzoyle 5 % en savon et gel. Topique Traitement Conseils Chapitre 7 Dermatologie 215 Désinfection et parage simple sans excision lésionnelle Papule unique érythémateuse qui évolue en 24 heures vers une vésicule prurigineuse. Cette vésicule laisse place à une érosion qui noircit et prend l’aspect d’une escarre noirâtre, sèche, entourée d’un bourrelet inflammatoire et induré. Charbon cutané Siège : zones découvertes Topique Clinique Pathologies Traitement Associée à une corticothérapie Gentamycine 3 mg/kg/j x 20 jrs ET Pénicilline G 20 Million UI/j Bi-antibiothérapie parentérale Tétracycline 30 mg/kg/j x 6 jrs OU Erythromycine 30 mg/kg/j Antibiothérapie orale Pénicilline V 2 Million UI 4f/jr x 7–14 jrs. Systémique • Isolement si patient hospitalisé. • Incinération des vêtements en contact avec l’escarre, mesures d’asepsie • Mesures d’hygiène : Conseils 216 Livret de Poche du Résident en Service Social Charbon cutané Pathologies Clinique Topique Traitement En cas d’œdème malin. Les lésions extensives et/ ou diffusion septicémique nécessitent une bi-antibiothérapie parentérale Systémique Conseils Chapitre 7 Dermatologie 217 Siège : Visage, région cervicale et partie supérieure du tronc. Fluconazole 150 mg/semaines x 4– 6 sem. Terbinafine 250 mg/jr x 15 jrs. Terbinafine 2f/jr x 2– 4 semaines. Griséofulvine 500 mg/jr x 2– 6 semaines. Itraconazole 100 mg/jr x 15 jrs. Ciclopiroxolamine Clotrimazole Miconazole Ketoconazole Systémique AU CHOIX : Topique AU CHOIX : Clinique Un médaillon érythémato-squameux avec guérison centrale. Les lésions annulaires sont uniques ou multiples. Elles peuvent être alors confluentes, à contour polycyclique ou en carte de géographie. Dermatophytose Traitement Pathologies II. Pathologies Fongiques Conseils Des mesures antiseptiques et antibiothérapies sont parfois nécessaires en cas de surinfection. 218 Livret de Poche du Résident en Service Social Intertrigo Candidosique : l’éruption d’abord érythémateuse, cuisante ou prurigineuse, et devient suintante, vernissée, recouverte de pustules ou d’un enduit blanchâtre Inter orteils : lésions squameuses ou exsudatives souvent avec fissures au fond des plis ou sous les plis. Ketoconazole 200 mg 1 co/jr x 15 jrs Econazole 2f/jr Les formes gel, lotion, solution et poudre sont préférables aux formes crème ou pommade. Terbinafine 1f/jr Ciclopiroxolamine 2f/jr Clotrimazole 2f/jr Terbinafine 250 mg 1 co/jr x 1–2 sem Itraconazole 200 mg 1 co/jr x 1–2 sem AU CHOIX : AU CHOIX : Plis inguinaux : macules érythématosquameuses, vésiculeuses en bordure qui confluent pour donner un placard circiné. Intertrigo Miconazole 2f/jr Systémique Topique Traitement Clinique Pathologies N.B : Candida Albicans ne répond pas très bien à la Terbinafine Intertrigo interdigitoplantaire : 4 à 6 semaines. Durée optimale du traitement Intertrigo inguinal : 2 à 4 semaines. Conseils Chapitre 7 Dermatologie 219 Onyxis candidosique : débute fréquemment par une paronychie, les replis sus et péri-unguéaux se tuméfient. Elle commence au niveau de la partie proximale ou latérale de l’ongle, présente de petites taches jaunes ou verdâtres, des sillons transversaux parfois de petites dépressions. Onychose Fluconazole 150– 300 mg/sem x 3–12 mois 1 semaine/mois 1x 3 mois OU Itraconazole 400 mg/jr 1 semaine/mois x 2 mois Systémique Terbinafine 250 mg 1 co/jr x 6 sem (ongles) x 12 sem (orteils) Topique Ciclopiroxolamine 8 % 1 appl./jr x 48 semaines Clinique Onychomycose : débute sur le bord libre ou latéral par une tache blanchâtre qui s’étale progressivement. La lame unguéale perd sa transparence, elle se soulève par épaississement du lit unguéal. Pathologies Traitement Conseils 220 Livret de Poche du Résident en Service Social Inflammatoire : placards inflammatoires douloureux souvent parsemés de foyers pustuleux, suppuratifs ou de croutes. Les cheveux vont tomber spontanément. Ketoconazol Bifonazole Terbinafine 1f/jr Ciclopiroxolamine Miconazole Terbinafine 2f/jr Ciclopiroxolamine Shampoo 3f/sem. Itraconazole 3– 5 mg/kg/jr x 4– 6 sem. 8 mg/kg/sem x 8–16 sem. OU Fluconazole 6 mg/kg/jr x 20 jrs Terbinafine 3– 6 mg/kg/jr x 2– 4 sem ou 4– 8 sem. Ketoconazole 4–7 mg/kg/jr en 1–2 prises Griséofulvine 10–20 mg/kg/jr BID x 6–8 sem. Ketoconazole 2 % Shampoo 3f/sem. Selenium sulfide 2,5 % 3f/sem. AU CHOIX : AU CHOIX : Microsporique : plaques alopéciques de plusieurs cm de diamètre Teigne Trichophytique : plaques alopéciques éparpillées, plus petites, plus discrètes. Systémique Topique Traitement Clinique Pathologies • Les traitements locaux ne sont pas suffisants seuls mais ils vont permettre de réduire la contagiosité et de raccourcir la maladie. • Les associations imidazolé-corticoïde estompent le prurit et les signes inflammatoires légèrement plus rapidement que l’imidazolé seul, mais leur usage doit être évité car le corticoïde contrarie l’effet de l’antifongique sur les agents infectieux. Conseils Chapitre 7 Dermatologie 221 Teigne Pathologies Clinique Topique Traitement Systémique Conseils • L’éviction sera réalisée « jusqu’à présentation d’un certificat attestant qu’une consultation et la prescription d’un traitement adaptée, est fourni. 222 Livret de Poche du Résident en Service Social Triflucan® 50 mg/j x 7–14 jrs Amphotéricine B Susp 4 culs à café en 2– 3 prises. Perlèche : lésions blanchâtres qui deviennent érythématosquameuses et parfois crouteuses des commissures labiales Chéilite : érythème, œdème et une desquamation des lèvres. Ketoconazole 200 mg/j x 7 à 14 jrs Nystatine 100 000 UI à sucer 4 – 6 co/jr Candidose Miconazole Gel 2 culs 4f/jr. x 1–3 sem. Systémique AU CHOIX : Topique AU CHOIX : Clinique Buccale : érythème diffus de la muqueuse qui devient lisse, brillante et douloureuse. La langue peut être dépourvue de ses papilles. Dépôts blanchâtres d’aspect grumeleux ou crémeux, adhérents à leur base, s’érodent et saignent facilement lors des traumatismes. Pathologies Traitement Conseils Ces produits doivent être pris à distance des repas et des boissons et maintenus le plus longtemps possible en contact avec la muqueuse. Chapitre 7 Dermatologie 223 Siège : le tronc et la racine des membres supérieurs occasionnellement sur la tête, le cou et les membres. Pityriasis Versicolor Clotrimazole crème 2f/jr x 2 semaines Miconazole crème 2f/jr x 2 semaines Ciclopiroxolamine crème ou lotion 2f/jr x 3 semaines Ketoconazole Shampoo en monodose (laissez en place pendant 10 min puis rincer) OU Topique Pyrithione de zinc Shampoo Chaque soir x 2 sems (laissez agir pendant 5 minutes puis rincer) Clinique Les lésions débutent par de petites macules périfolliculaires finement squameuses et pouvant confluer pour former des placards étendus, leur couleur varie du jaune au brun. Sur les peaux pigmentées par le soleil les macules deviennent souvent hypochromiques. Pathologies Traitement Systémique Econazole crème 1 appl. 2f/jr x 2 semaines Ketoconazole crème 1 appl. 2f/jr x 2 semaines Itraconazole 200 mg 1 co/jr x 5–7 jrs Ketoconazole 200 mg 1 co/jr x 15 jrs. OU Fluconazole 150 mg 1 co/sem x 4 sem Conseils • Si les lésions sont très étendues et particulièrement récidivantes, aussi bien les traitements locaux que les traitements par voie orale peuvent être utilisés. • Dans une primoinfection localisée, le traitement local est seul indiqué. • La Terbinafine est inefficace par voie orale dans le traitement du Pityriasis Versicolor. 224 Livret de Poche du Résident en Service Social Dermite séborrhéique Pityriasis Versicolor Pathologies L’atteinte du cuir chevelu est souvent associée. Siège : Face (plis nasogéniens, sillons intersourcilier, lisière du cuir chevelu). Région mediothoracique, haut du dos. Elle réalise des lésions érythémateuses finement squameuses. Clinique Shampooing à base de Pyrithione de Zinc, Ketoconazole, Piroctone Olamine 3f/sem en cas d’atteinte du cuir chevelu Bifonazole crème 1f/jr Ciclopiroxolamine 1f/jr Ketoconazole crème 1f/jr Pyrithione de Zinc Savon pour le bain Terbinafine crème ou lotion 1f/jr x 1 semaine Topique Traitement Isotretinoine 0,5 mg/kg/jr Ketoconazole 200 mg 1 co/jr x 15 jrs Systémique L’association de dermocorticoï-des en début de traitement ne fait pas l’unanimité. Le traitement vise à réduire la colonisation de la peau par Malassezia, à diminuer la réaction inflammatoire et le sébum résiduel. Conseils Chapitre 7 Dermatologie 225 Fréquente, ubiquitaire, due à Sarcoptes Scabiei variété Hominis. ––Les nodules scabieux, papulo-nodules rouges ou violacés, prurigineux, parfois excoriés. ––Les vésiculo-pustules ––Les sillons scabieux Clinique : prurit avec recrudescence nocturne. • Lésions dues à l’acarien et à une réaction d’hypersensibilité survenant à 1 mois d’infestation : Transmission strictement humaine, directe par contact rapproché avec une personne infectée, plus rarement indirecte par le linge infesté, surtout en cas de gale hyperkératosique. Gale/Sarcoptose Le Benzoate de Benzyle : Le temps d’application est de 12 heures chez l’enfant de moins de deux ans, de 24 heures pour celui de plus de deux ans, à renouveler en cas de forme profuse. Il convient de bander les mains et les pieds chez le nourrisson pour éviter l’ingestion du produit. Traitement Traitement de la personne contaminée, de son entourage et de ses effets personnels. Le traitement est surtout local. Clinique Survient à tout âge. Pathologies III. Infections parasitaires Conseils • La décontamination du linge et de la literie à l’eau chaude et les repasser si possible. Pour les objets non lavables, les sceller dans un sac en plastique pour au moins 10 jours. • Traiter toute la famille et les contacts sexuels même si asymptomatique. • En cas impétigineux des lésions, une antibiothérapie orale adaptée est nécessaire. • Les ongles doivent être coupés. • Pour le prurit, un antihistaminique peut être prescrit. 226 Livret de Poche du Résident en Service Social • Aréoles mammaires • Organes génitaux externes-mamelon • Ombilic-fesses-face interne des cuisses • Coudes et emmanchures antérieures Siège : • Espaces interdigitaux L’Ivermectine pour l’enfant de plus de 15 kg, à raison de 200 μg/kg per os en prise unique, renouvelée à 15 jrs. La Perméthrine à 5 % en crème est reconnue comme le traitement topique le plus efficace dans la gale, utilisable et bien toléré chez les enfants Le Lindane est efficace avec une durée de contact de 12 heures. Il est à éviter chez le nourrisson et la femme enceinte. • Face antérieure des poignets Gale/Sarcoptose ––Possibilité de surinfection locale ou impétiginisation. Traitement La Pyréthrine à vaporiser sur l’ensemble du corps en dehors du visage et du cuir chevelu, pour une durée de 8 heures chez le nouveau-né, de 12 heures chez le nourrisson et chez l’enfant plus grand. Il est contre-indiqué chez l’asthmatique. Clinique • Lésions non spécifiques : lésions de grattage, prurigo, excoriations Pathologies Conseils • La literie et les sièges sont également vaporises d’insecticide. • En cas de traitement efficace et bien conduit, le prurit disparait habituellement dans la semaine qui suit, il peut cependant persister jusqu’à 4 semaines. Chapitre 7 Dermatologie 227 La Diméticone à 4 %. Son utilisation est possible dès l’âge de 6 mois pour certains produits, à partir de 2 ou 3 ans pour d’autres. • Sol et meubles : nettoyage à l’aspirateur. • Brosses, peignes : lavage Décontamination des effets personnels recommandée en cas de pédiculose profuse : • Vêtements : lavage à 50°C des 2 jours précédents ou leur isolement dans un sac hermétique, • Décontamination des effets personnels et la prévention. Siège : Principalement aux tempes, aux zones rétroauriculaires et à la nuque Dépister et traiter uniquement les contacts infestés. • Dépistage des sujets infestés dans son entourage On y visualise des lésions de grattage, des excoriations et parfois des lésions croûteuses surinfectées associées ou non à des adénopathies cervicales. Infestation du cuir chevelu par un Pediculus humanus variété capitis. Rencontrée surtout chez les enfants scolarisés (6 – 8 ans) et dans les collectivités. Elimination des poux et lentes par un peignage des cheveux tous les 2 à 3 jours avec un peigne à poux en métal plutôt qu’en plastique, +/- vinaigré ou enduit d’acide formique. 3 volets : • Traitement rapide de l’enfant parasité avec un produit à la fois pédiculicide et lenticide Le prurit est un élément du diagnostic, mais n’est pas toujours présent, lié aux piqûres et à la salive irritante et allergisante. Pédiculose du cuir chevelu Conseils Traitement Clinique Pathologies 228 Livret de Poche du Résident en Service Social Pédiculose du cuir chevelu Pathologies Clinique Conseils • La prévention repose sur le coiffage avec son propre peigne ou sa brosse personnelle, le port de vêtements personnels, informer les parents d’une pédiculose dans une collectivité d’enfants. Les shampooings classiques n’ont aucun intérêt. L’éviction scolaire n’est pas justifiée. • L’inefficacité d’un traitement anti-poux est évaluée à 24 heures sur la présence de poux vivants, ce qui exige un changement de produit. Traitement Le Malathion : Il doit être appliqué raie par raie sur l’ensemble du cuir chevelu, laissé pendant 12 heures, suivi d’un shampooing doux. Une seconde application est recommandée à 8 jours et la guérison est évaluée à J15. En raison de sa concentration en alcool et de sa toxicité, son éviction est recommandée avant l’âge de deux ans. Les Pyréthrines naturelles ou de synthèse. L’application doit être renouvelée à J8 en raison d’une efficacité lenticide faible. Chapitre 7 Dermatologie 229 Le prurit et l’inflammation cutanée sont traités par l’application quotidienne de dermocorticoïdes sur les piqûres, plus ou moins associée à la prise d’antihistaminiques. • Les lésions ressemblent à des «piqûres de moustiques» à type de maculo-papules érythémateuses, centrées par un point hémorragique. Dermite aux punaises de lit • Au réveil, on observe des piqûres nouvelles sur les zones découvertes et les ceintures, les élastiques. • La disposition des lésions est souvent linéaire par groupes de 3– 4 lésions. • Elles sont prurigineuses avec une recrudescence matinale du prurit, atténué le soir. Traitement Clinique Pathologies • Sont pratiqués en association les méthodes de lutte chimique, effectuées par un professionnel avec l’application d’un insecticide rémanent dans toutes les zones identifiées. • Retrait et la destruction de tous les meubles infestés. • Restauration des lieux (calfeutrages fissures, crevasses, retrait papiers peints déchirés) • Nettoyage à la brosse et celui à la vapeur des surfaces à plus de 120°C • Aspiration des punaises et déjections, Congélation pendant 48 h d’objets contaminés de petite taille • Port de pyjamas longs Conseils 230 Livret de Poche du Résident en Service Social Forme compliquée : il s’agit d’une forme profuse avec coexistence de multiples lésions nodulaires, ulcérées et surinfectées avec souvent hyperkératose, œdèmes et lymphangite. Elle se rencontre chez les sujets à hygiène précaire. Thiabendazole 25 mg/kg/jr x 5 jrs dans les formes profuses. Forme compliquée : extractions multiples, bains de pieds au Lindane dilué, antiseptiques locaux, antibiothérapie en cas de surinfection. Tungose (puce chique) Infection de l’épiderme due à la pénétration de Tunga Penetrans, atteignant habituellement les pieds, La femelle fécondée pénètre le plus souvent dans la région péri-unguéale des pieds mais elle peut se rencontrer au niveau plantaire, palmaire, dépendamment du comportement du sujet. Traitement Forme simple : extraction de manière aseptique du parasite avec un vaccinostyle ou une aiguille. Clinique Forme simple : tuméfaction enchâssée dans le derme, blanchâtre, arrondie dont le contour se forme d’une zone marron sombre noire qui est la partie exposée de la puce. Cette lésion est prurigineuse, modérément douloureuse. Pathologies Conseils • Vaccination anti tétanique et prise d’antibiotique peuvent prévenir les infections secondaires. • Aspersion du sol avec du Malathion peut réduire de façon significative l’incidence de l’infestation. Prévention : • Port de chaussures fermées et de chaussettes dans les zones exposées et une bonne hygiène corporelle des pieds. Chapitre 7 Dermatologie 231 • Fièvre élevée Incubation : 12 jours Contagiosité : environ 5 jours avant et après l’éruption. Les premiers symptômes : Rougeole Systémique • L’exanthème morbilliforme débute classiquement au 14ème jour en région rétro auriculaire et à la racine des cheveux puis à une évolution descendante. • Le signe de Koplick est inconstant. • Une otite ou une diarrhée peuvent être présentes. Rattrapage vaccinal, chez les personnes réceptives (1 dose de vaccin trivalent à partir de 9 mois, 1 dose de vaccin monovalent entre 6 et 8 mois) dans les 72 heures suivant le contage est indiqué, il peut éviter la survenue de la maladie. Antibiotiques : pour traiter les infections oculaires, auriculaires ainsi que la pneumonie. • Recevoir de la Vitamine A. • Recevoir un traitement contre la déshydratation. • L’altération de l’état général est importante. • Avoir un apport hydrique suffisant • Mal de gorge Le malade doit : • Etre correctement nourri Pas de traitement antiviral spécifique. Topique Traitement • Toux • Catarrhe oculo-nasale Clinique Pathologie V. Les infections Virales Conseils 232 Livret de Poche du Résident en Service Social Incubation est de 14 jours en moyenne. C’est la primoinfection par le virus Varicelle Zona (VZV). Varicelle • Une desquamation est observée dans certains cas après quelques jours Rougeole Lésions d’âges différents. Exanthème érythématomaculeux prurigineux intéressant principalement le tronc précède l’apparition des vésicules, avec une progression céphalo-caudale des lésions. Prodromes (fièvre, céphalée) généralement peu importants. Les complications viscérales sont rares. Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire. Clinique Pathologie • Utilisation des antiseptiques pour éviter la surinfection. • Hygiène locale Topique Traitement • En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie antistaphylococcique et anti-streptococcique doit être prescrite par voie orale. Personne immunocompétente : • Traitement symptomatique Paracétamol Antihistaminique Systémique • Vaccination (vaccin vivant atténué) à 9 mois. Dure plusieurs années mais n’est pas définitive. • L’éviction des collectivités est souhaitable à la phase aiguë de la maladie. Conseils Chapitre 7 Dermatologie 233 • Syndrome de Reye. • Thrombopénie • Pneumonie varicelleuse, • Manifestations neurologiques (ataxie, plus rarement encéphalite), Autres complications: Complications: Surinfections bactériennes. Le principal point d’appel est la persistance ou l’apparition d’une fièvre élevée. Varicelle Contagiosité s’étend de 1 à 2 jours avant le début de l’éruption et jusqu’à la disparition des vésicules Clinique Pathologie Topique Traitement • L’aspirine (risque de syndrome de Reye) et les AINS (risque de fasciite nécrosante) sont contre-indiqués Systémique Contre-indiquée chez la femme enceinte et en cas de déficit immunitaire important. Conseils 234 Livret de Poche du Résident en Service Social Les douleurs neuropathiques radiculaires augmentent avec l’âge et sont associées à des zones d’hypoesthésie. Les prodromes à type de douleurs neuropathiques dans le territoire et d’adénopathies axillaires homolatérales. Éruption unilatérale vésiculo-bulleuse sur base érythémateuse, située dans un métamère, le plus souvent hémithoracique de D5 à D12 (50 % des cas). Zona Survient en général plusieurs années après la varicelle Clinique Pathologie Systémique • Le traitement doit être mis en route avant la 72e heure de la phase éruptive. • Pour les sujets immunocompétents de moins de 50 ans atteints d’un zona non ophtalmique d’intensité modérée, il est inutile de prescrire un antiviral. En phase aigüe pour les douleurs modérées, on prescrira des antalgiques. • Le traitement local est le même que celui de la varicelle. Topique Traitement L’éviction des collectivités n’est pas nécessaire Conseils Chapitre 7 Dermatologie 235 En cas d’immunodépression, plus sévère avec des formes hémorragiques, nécrotiques, ulcérées, pouvant toucher plusieurs métamères, voire être bilatéraux, avec un risque d’extension systémique et viscérale. Zona Peut être la première manifestation cutanée de l’infection VIH. Clinique Pathologie Systémique • Chez les plus de 50 ans en prévention des algies post zostériennes : même schéma. ––Valacyclovir 1 g 3f/jr x 7 jours ––Acyclovir 800 mg 5f/jr x 7 jours OU Sujets immunocompétents: • Zona ophtalmique quel que soit l’âge : Topique Traitement Conseils 236 Livret de Poche du Résident en Service Social Acné légère : Traitement local • Rétinoïde topique (surtout pour les comédons) 1 application le soir. • Peroxyde de Benzoyle (surtout pour les papulopustules) 1 application le soir. Maladies inflammatoires papulo-pustuleuses associées à des comédons ouverts et/ou fermés et à des kystes. Siège : visage, poitrine, dos, épaules Acné • Antibiotique oral (Doxycycline, minocycline, tétracycline, érythromycine) Acné modérée à sévère : • Modalités précédentes + • Antibiotique topique (érythromycine, clindamycine) Traitement Clinique Pathologie V. Autres Pathologies Courantes Des mesures antiseptiques et antibiothérapies sont parfois nécessaires en cas de surinfection. Conseils Chapitre 7 Dermatologie 237 Urticaire Plaques érythémateuses disséminées migratrices maculopapuleuses et prurigineuses. • Si chronique : lichenification • Si aigu : vésicules et suintement • Eliminer les causes si possible. Lésions érythématosquameuses souvent prurigineuses. Eczéma Corticoïdes : • Si atteinte importante ou systémique résistante à tout traitement • Diphenhydramine (25 – 50 mg PO Q4– 6 h) Antihistaminiques : • Hydroxyzine (25 –100 mg PO Q4– 6 h) • Anti-histaminiques : selon le prurit. • Corticoïdes topiques : puissance minimale pour le visage, les grands plis (aines, aisselles), et les organes génitaux. Puissance moyenne : pour le corps. Puissance forte : les lésions palmo-plantaires. Traitement Clinique Pathologie Tenter de découvrir la cause. Si récidivant, référer. Conseils Références 1. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology : A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence by Paller, Amy S. and Mancini, Anthony J. (May 23, 2011) 2. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Seventh Edition by Klaus Wolff and Richard Johnson (Mar 6, 2013) 3. Clinical Dermatology : A Color Guide to Diagnosis and Therapy 5e (Clinical… by Thomas P. Habif MD (Dec 9, 2009) 4. Dermatology Essentials E- Book by Bolognia, Jean L., Schaffer, Julie V., Duncan, Karynne O. and Ko, Christine (Feb 26, 2014) 5. Andrews’ Diseases of the Skin : Clinical Dermatology 11e by William D. James MD, Timothy Berger MD and Dirk Elston MD (Mar 24, 2011) 6. Clinical Dermatology – 2014 (The Clinical Medicine Series) by C. G. Weber MD (Dec 18, 2013) 238 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre Médecine Interne 8 Sommaire I. Accident vasculaire cérébral II. Amibiase III. Anémie IV. Asthme et Broncho-pneumopathie obstructive chronique V. Bronchite aigüe VI. Choléra VII. Décompensation cardiaque et Insuffisance cardiaque congestive VIII. Diabète IX. Diarrhées aigües X. Dyspepsie XI. Filariose lymphatique XII. Hépatite virale aigüe XIII. Hypertension artérielle (HTA) XIV. Infarctus du myocarde XV. Insuffisance rénale aigüe XVI. Endocardite infectieuse XVII. Leptospirose XVIII. Maladie rénale chronique XIX. Paludisme XX. Méningite bactérienne XXI. Parasitose intestinale XXII. Pneumocystose XXIII. Pneumonie XXIV. Rage XXV. Fièvre Typhoïde XXVI.Références 240 Livret de Poche du Résident en Service Social I. Accident vasculaire cerebral Définition Caractérisé par la perte soudaine de la circulation dans une zone spécifique du cerveau entrainant une perte de la fonction neurologique. On distingue : AVC ischémique et AVC hémorragique. AVC ischémique Cause par thrombose ou embolie AVC hémorragique Cause par rupture Vx Mode de début Installation progressive Brutal sans prodrome Facteurs prédisposant HTA, artériosclérose, cardiopathie HTA, malformation vasculaire Signe d’irritation méningée Généralement absent Présent très souvent Ponction lombaire Clair Souvent hémorragique Clinique/ localisation Ischémie cérébral transitoire : déficit neurologique focal ne dépassant pas 24 h Intracérébrale : vomissement, convulsions, altération de l’état de conscience, céphalée Accident carotidien : cécité monoculaire, aphasie, hémiparésie ou hémiplégie ou hémianesthésie Sous-arachnoidienne : céphalée sévère et altération de l’état de conscience, raideur de nuque Accident vertero-basilaire : vertige, diplopie, ataxie, nystagmus, dysarthrie, « drop attack » Chapitre 8 Médecine Interne 241 Etiologie et facteurs de risque • HTA • Insuffisance cardiaque congestive • Fibrillation Auriculaire • Diabètes • Anévrisme cérébral • Valvulopathie • CNS infection du SNC • HIV • Anémie falciforme • Endocardite Diagnostic (possible trouvailles) • X-ray thorax- (cardiomégalie) • ECG – (fibrillation auriculaire) • Hg complet- (signe d’infection) • Bilan rénal • Bilan lipidique • Scanner cérébral si disponible (hémorragie) 242 Livret de Poche du Résident en Service Social ACV dans les premières 24 heures TAD > 130 avec ou sans pic systolique isolé? Signes et symptômes d’AVC? NON 1. Ne pas toucher à la TA 2. Pas de liquide OUI 1. Nimodipine/Nicardipine + Enalapril/Lisinopril ET 2. Hydralazine 5 mg IV OU perfusion de 60 mg dans 1000cc NaCl/12gttes mn si TA > 200/130 3. N.B : ne pas diminuer de plus de 25 % de la TA initiale dans premières 24 heures 1. Glycémie Traiter l’ hypo/hyperglycémie 2. Si paralysie des muscles pharyngés considérer tube NG 3. Placer Foley 4. oxygénothérapie optionnelle et si saturation < 94 % 5. Désobstruction nasopharyngée si secrétions abondantes 6. NPO ou diète hyposodée 7. Prévenir la température central (paracétamol, ne pas excéder 3 gr/jr 8. Mobiliser le patient q 2 ou 3 heures pour éviter escarres 9. Surveiller constamment l’aggravation ou l’amélioration de l’état neurologique 1. Statine (atorvastatine 10 mg/soir) 2. ASA 100-300 mg 1x/jou si AVC ischémique (Si vous ne connaissez pas, attendez jusqu’au jour # 5 pour ajouter aspirine) 3. Manitol si HIC dans l’ACV hémorragique diagnostique au scanner 4. Si convulsions, Diazépam 10 mg stat puis Phenytoine 250 mg q 12 hres Eviter complications : 1. Aspiration : NPO, surélévation de la tête du lit. 2. Si pneumonie : couverture antibiotique Metronidazole/ Ceftriaxone 3. Contractures : physiothérapie et/ou apprendre les méthodes d’exercices journaliers aux proches Chapitre 8 Médecine Interne 243 À l’exeat • Continuer Aspirine 81 mg par jour sauf s’il y a risque de saignement. • Traiter l’hypertension – objectif : BP ≤ 120/80. • Traiter Diabètes – Objectif : glycémie a jeun 80–120 Education patient • Apprendre les méthodes de physiothérapie aux proches pour suivi a domicile. • Sensibiliser sur l’importance de l’adhérence au traitement anti HTA pour éviter la récurrence des AVC. • Si difficulté de déglutition, conseiller pour éviter l’aspiration. Conseiller aux proches à alimenter le patient lentement et en position assise. • Conseil pour arrêter le tabagisme si c’est le cas. Quand faut-il référer • Atteinte cardiaque appeler médicine interne • Hypotension remplissage vasculaire (médicine interne) • Hémorragie référer en neurochirurgie. II. Amibiase Définition Microorganismes unicellulaires, les amibes, au sens large, font partie de la classe des rhizopodes. Seule Entamoeba histolytica est véritablement pathogène chez l’homme et susceptible de provoquer une amibiase stricto sensus. 244 Livret de Poche du Résident en Service Social Clinique : 90 % des porteurs sont asymptomatiques • Dysenterie amibienne ––diarrhée avec glaires et sang rouge ––douleurs abdominales, ténesmes anales, épreintes coliques. ––absence de fièvre ou fièvre modérée ––signes de déshydratation possibles • Abcès amibien du foie ––hépatomégalie douloureuse ; ictère parfois ––anorexie, nausées, vomissements, perte de poids ––fièvre intermittente, sueurs, frissons nocturnes ; altération de l’état général Diagnostic biologique Le diagnostic direct (trophozoïtes mobiles) au cours d’une amibiase intestinale est effectué sur selles récemment émises. Il faut répéter cet examen à trois reprises afin de s’affranchir des périodes dites « muettes » durant lesquelles le parasite n’est pas émis. La recherche d’amibes dans les selles est le plus souvent négative lors d’une amibiase viscérale : test d’hémagglutination indirecte et ELISA. Traitement et prophylaxie En l’absence de laboratoire, le traitement de première intention d’une dysenterie est celui d’une shigellose. Traiter une amibiase en cas d’échec d’un traitement de shigellose bien conduit, il faut prendre. Chapitre 8 Médecine Interne 245 • Du Métronidazole : 2 g par jour pendant 7 jours. Ce traitement devra toujours être suivi d’un traitement par un amoebicide de contact afin de prévenir les rechutes à distance. • Des Sels de réhydratation orale (SRO), s’il y a risques ou signes de déshydratation. (suivre le protocole OMS, pages 306 à 311). • En cas d’abcès de grande taille ou d’évolution non favorable sous traitement, un drainage chirurgical doit être discuté. • Prophylaxie : Il n’existe pas de prophylaxie médicamenteuse antiamibienne. La prévention repose sur des mesures d’hygiènes appropriées (lavage des mains, des crudités, pelage des fruits). Les antiseptiques locaux (iode, chlore) n’ont qu’une action partielle sur les kystes d’amibes. On peut y associer le dépistage et le traitement des porteurs sains de kystes. III. Anémie Définition Hémoglobine l < 10 g/dl chez la femme et < 12 g/dl chez les hommes. Elle est en général due à une production insuffisante de globules rouges (déficience en fer, folate, ou suppression de la moelle osseuse chez les PVVIH ou infection sévère) perte de sang (hémorragie gastro intestinale) ou hémolyse (malaria, anémie falciforme). 246 Livret de Poche du Résident en Service Social Clinique Histoire • Ménorragie, hémoptysie, hématémèse, méléna, rectorragie, dyspepsie • ATCD hospitalisations pour anémie, histoire d’anémie falciforme • ATCD de grossesse ou d’accouchement récent. • Ulcère GD active et négligé • Symptômes d’infections pour depistage HIV, TB, malaria, leptospirose, typhoïde • Pratique Nutritionnelle • Hospitalisation antérieure pour douleur osseuse généralisée Examen physique • Signes commun à toutes les anémies : pâleur cutanéomuqueuse, vertige orthostatique, tachycardie, dyspnée d’effort (stade avancé) • Signes spécifiques : chéilose, glossite, ictère, signes de malaria Diagnostic • Hémogramme complet • Test rapide de malaria si signes de malaria sévère • Test de grossesse • Test rapide pour VIH • Sickling test si ictère ou autre signes d’hémolyse • Si anomalie des plaquettes et des globules blanc, lymphadenopathie, fièvre chronique, sueurs nocturnes éliminer un lymphome (référer pour évaluation spécialisée) Chapitre 8 Médecine Interne 247 Traitement Principes généraux : • Si MCV < 80 : ––Albendazole 400 mg PO daily x 3 jour ––Fer folate 1 capsule BID (pdt au moins 2-3 mois) ––MTV 1 capsule par jour (pdt au moins 2-3 mois) ––Support nutritionnel si disponible • Si MCV > 100 : ––Vitamine B12 1 mg IM par jour x 7 jour, puis chaque semaine x4 semaines ––Acide Folic 1 mg par jour • Si MCV 80 –100 : ––Si le TR est négatif, contrôler la créatinine si possible (pour éliminer une maladie rénale chronique) • Si MCV non disponible : ––Albendazole 400 mg PO par jour x 3 jours ––Fer folate 1 capsule BID (au moins pendant 3 mois) ––MTV 1 capsule par jour (au moins pendant 3 mois) ––Si le TR est négatif, contrôler la créatinine si possible (pour éliminer une maladie rénale chronique) 248 Livret de Poche du Résident en Service Social Anémie (Hgb < 9) avec symptomatologie aigüe (T > 38, TAS < 90 mmHg ou FC > 100) • Oxygénothérapie indépendamment de la saturation en O2. • Administrer NaCl ou Ringer lactate rapidement jusqu’à TAS < 100 and FC > 100 • Traitement empirique pour la malaria si diagnostic de malaria sévère • Groupe sanguin et cross-matching et transfusion de concentre globulaire si saignement actif ou Hgb < 6 • Si douleur hypochondre droit, ictère, fièvre, débuter traitement empirique pour leptospirose avec Ceftriaxone 1 g Q24h ou Doxycycline 200 mg start puis 100 mg Q12 h Anémie sévère (Hgb <6) sans symptomatologie aigue • Groupe sanguin, cross-matching et transfusion de concentre globulaire jusqu’à Hgb > 6 ou amélioration de la symptomatologie • Traiter la cause sous-jacente. • Toujours prélever le spécimen pour étiqueter l’anémie avant de débuter la transfusion N.B. : Voir le traitement de l’anémie falciforme dans la section pédiatrique. Chapitre 8 Médecine Interne 249 IV. Asthme et Broncho-pneumopathie obstructive chronique Définition ASTHME BPCO Définition Obstruction bronchique intermittente réversible et bronchospasme due à l’hyperactivité bronchique. Obstruction bronchique chronique irréversible due à l’inflammation et aux cicatrices broncho-alvéolaires Age au diagnostic Enfance et jeune Typiquement après 40 ans Symptômes Wheezing intermittent, dyspnée, toux nocturne Wheezing, toux productive, hypoxie Facteurs associés Atopie : rhinite allergique, eczéma Tabagisme, exposition occupationnel, fumeur passif Facteurs déclenchant Variation de température, exercices, explosion aux allergènes, moisissures. Radiographie Normal le plus souvent Hyperinflation des poumons avec aplatissement des diaphragmes Diagnostic Si disponible, test de fonction pulmonaire : Si disponible, test de fonction pulmonaire : • Diminution FEV1, FEV1/FVC • Diminution FEV1, FEV1/FVC • Amélioré de > 12 % avec • Réversibilité minimale par les bronchodilateurs les bronchodilatateurs. 250 Livret de Poche du Résident en Service Social Diagnostic différentiel • Autres causes de wheezing – éliminer avant de conclure au diagnostic de l’asthme or BPCO ––Infection respiratoire aigüe. ––Parasitose (filariose lymphatique, syndrome de Loeffler) ––Décompensation cardiaque Classification suivant la Sévérité de l’Asthme Fréquence de l’utilisation du Salbutamol pour les symptômes Exacerbations Sévérité Réveil au cours de Fréquence la nuit des par les symptômes symptômes Intermittent < 2 jrs/sem jamais < 2 jrs per semaine 0 –1/an Légèrement Persistent > 2 jrs/sem 1– 2x/mois > 2 jrs per semaine > 2 dans les 6 mois ou > 4 épisodes de wheezing/ persistant pdt > 1 jour Modérément Chaque jour 3– 4x/mois Persistent Sévèrement Persistent Au cours de > 1x/sem la journée Chaque jour Plusieurs fois par jours Chapitre 8 Médecine Interne 251 252 Livret de Poche du Résident en Service Social Non Faible dose Dose modérée Dose élevée Dose élevée Oui Oui Oui Oui Oui Intermittent Légèrement Persistent Modérément Persistent Sévèrement Persistent Sévère non contrôlé Beclomethasone Salbutamol Sévérité Prise en charge ambulatoire Oui Oui Non Non Non Aminophylline (seulement femme adulte non enceinte) Oui Non Non Non Non Prednisone Dosage des médicaments • Salbutamol : ––aérosol : 1–2 bouffée 3x/jr SOS ––PO : 2–4 mg PO 3–4x/jr • Beclamethasone ––dose élevée : 1500 mcg (3 bouffée 2x/jr) ––dose modérée : 1000 mcg (2 bouffée 2x/jr) ––dose faible : 500 mcg (1 bouffée 2x/jr) • Aminophylline ––100 mg 3x/jr • Prednisone ––20– 40 mg 1x/jr • Pour BPCO seulement, si disponible : ––Ipratropium 1–2 bouffée 3x/jr Education Patient • Conseil pour l’arrêt du tabac • Identifier et éviter les facteurs d’exacerbations. • Démontrer l’usage efficace des inhalateurs. Chapitre 8 Médecine Interne 253 Prise en charge des exacerbations Suspicion asthme/ BPCO NON Evaluer les symptômes et ajuster les médicaments 1.Position (sit upright/ 1. Patient avec dyspnée leaning forward) aigüe et wheezing OUI 2.Salbutamol OU 2– 4 bouffées chaque 2. FR > 30 or O2 sat 15 minutes ou < 92 %? nébulisation st disponible NON 3.oxygène si O2 sat < 93 % • Augmentation volume expectoration 4.Si toux productive ou fièvre, donner • Augmentation doxycycline 100 mg expectoration BID or amoxicilline purulence 500 mg BID • Aggravation de la 5.débuter prednisone dyspnée 60 mg 1x/jour 6.Admission à l’hôpital OUI Traitement ambulatoire des Exacerbations : • Doxycycline 100 mg PO BID x 5 jrs • Prednisone 40 mg/jr x 5 jours • Augmenter la dose de salbutamol au besoin. 254 Livret de Poche du Résident en Service Social Soins hospitaliers : • CXR Si infiltrats, ajouter CTX 1 g IV q 24 hrs • Continuer oxygène et B-agonist jusqu’à amélioration des symptômes. • Prednisone and antibiotique (peut compléter en ambulatoire) pdt 7 jrs • Ajuster le régime ambulatoire comme ci-dessus V. Bronchite aigüe Définition Inflammation des bronches due à une infection respiratoire supérieure. Etiologie • Plus communément causée par des virus RSV (Virus syncitial respiratoire humain, rhinovirus, influenza) • Rarement causé par des bactéries (mycoplasma, Bordetella pertussis, chlamydia pneumoniae). Présentation clinique • Toux durant plus de 5 jours (typiquement 1–3 semaines) • La toux peut être productive ou non • Wheezing à l’examen physique Chapitre 8 Médecine Interne 255 Algorithme pour le Diagnostic et la prise en charge Patient avec toux > 5 jours mais moins d’1 mois ET Symptômes récents IRH? Présence de? • T > 38 • O2 sat < 92 % ou FR > 24 • Infiltrats à l’XR du thorax? OUI Pas bronchite aigue • CF hospital. Si en détresse respiratoire • Traiter pour pneumonie NON Présence de OUI Pas bronchite aigue perte de poids, Sueurs nocturnes • Dépistage TB ou fébricule? NON Histoire connue d’asthme ou BPCO? OUI Pas bronchite aigue • Traiter pour exacerbation asthme/COPD NON Traiter pour bronchite aigue • Traiter symptômes IRH avec paracétamol ou AINS • Prescrire salbutamol 2–4 mg PO BID-QID si wheezing • NE PAS prescrire antibiotiques par routine • Education du patient : ––Eviter inhalation fumée ou autres irritants ––Resté hydraté ––Toux peut durer jusqu’à 4 semaines ou plus ––Chercher de l’aide si apparition de forte fièvre Tout patient avec bronchite persistance (plus d’un mois) doit être investigué pour une tuberculose éventuelle. 256 Livret de Poche du Résident en Service Social VI. Choléra Définition Infection au Vibrio cholerae, responsable d’une diarrhée aqueuse pouvant entrainer rapidement une déshydration sévère dans certains cas. Clinique • La plupart des personnes infectées par la bactérie du choléra présente une diarrhée légère ou est asymptomatique. Seulement environ 7 % présentent des symptômes qui doivent être traités dans un centre de santé. • La période d’incubation du choléra est typiquement de 1 à 3 jours. Symptômes de cholera modéré ou sévère : Diarrhée profuse, aqueuse, “eau de riz”, Crampes dans les jambes Signes et symptômes de déshydration Déshydration légère Déshydration sévère • Agitation et irritabilité • Yeux enfoncés dans leurs orbites • Léthargie ou perte de conscience • Bouche et langue sèches • Bouche et langue très sèches • Augmentation de la soif • La peau se rétracte très lentement quand elle est pincée (signe du pli) • La peau se rétracte lentement quand elle est pincée • Réduction du volume des urines • Nourrissons : moins de larmes, dépression de la fontanelle antérieure • Pouls faible ou absent • Hypotension • Peu ou pas d’urines Chapitre 8 Médecine Interne 257 Diagnostic • Clinique, selon la définition épidémique (selon les caractéristiques de la diarrhée) lors des poussées • Test rapide quand c’est disponible, afin de faire le dépistage de cas individuels sporadiques et chez les patients déjà immuno-déprimés pour éviter un séjour non nécessaire dans un CTC. Traitement • Le but principal du traitement est le remplacement rapide des liquides et des électrolytes perdus • Déshydration légère ––Donnez sels de Réhydration orale (SRO). ––Une estimation rudimentaire du débit de réhydratation orale est de 100 ml de SRO toutes les cinq minutes, jusqu’à ce que le patient se stabilise ––Rétablissez une alimentation normale dès que les vomissements s’arrêtent Quantité approximative de SRO à administrer pendant les quatre premières heures Âge < 4 mo. 4–11 mo. 12– 23 mo. 2– 4 ans. 5 –14 ans > 15 ans. Poids (kg) <5 5–7 8 –10 Millilitre 200– 400 400–600 600 – 800 (ml) 11–15 16 –29 > 30 800 – 1200 1200 – 2200 2200 – 4000 • Déshydration sévère ––Réhydration par voie intraveineuse ––Premier choix : solution de Ringer lactate. Acceptable : NaCl 258 Livret de Poche du Résident en Service Social ––Si le patient peut boire, donnez-lui des SRO par voie orale pendant la préparation de la perfusion. ––Administrez 100 ml/kg de solution de Ringer lactate selon le protocole suivant : Commencez par administrer 30 ml/kg IV en : Puis administrez 70 ml/kg IV en : Nourrissons (< 12 mos) 1 heure 5 heures Personnes > 1 an 30 minutes 2,5 heures Age ––Référer à un CTC si disponible. Antibiothérapie • Recommandé pour : ––Les patients modérément et gravement malades ––Les patients qui continuent de subir des volumes importants de selles pendant le traitement de réhydratation ––Tous les patients hospitalisés • Par voie oral uniquement Chapitre 8 Médecine Interne 259 Patients Première Intention Deuxième Intention Adultes (sauf femmes enceintes) Doxycycline 300 mg x1 Azithromycine 1 g en une fois Tétracycline 500 mg 4x/jour x 3 jours Erythromycine 500 mg 4x/jour x 3 jours Femmes enceintes Azithromycine 1 g x 1 Erythromycine 500 mg 4x/jour x 3 jours Enfants > 12 mois et capable d’avaler des pilules ou des comprimés Azithromycine 20 mg/kg x1 Tétracycline 12,5 mg/kg 4x/jour x 3 jours Erythromycine 12,5 mg/kg 4x/jour x 3 jours Doxycycline 2–4 mg/kg x 1 Enfants < 12 mois et autres patients incapables d’avaler des pilules ou des comprimés Azithromycine en suspension orale : 20 mg/kg x 1 Erythromycine en suspension orale : 12,5 mg/kg 4x/jour x 3 jours Tétracycline en suspension orale : 12,5 mg/kg 4x/jour x 3 jours Doxycycline en suspension orale : 2–4 mg/kg x 1 Prévention/Education du patient • Maladie à transmission feco-orale • Utiliser et boire de l’eau potable • Se laver les mains avec du savon et de l’eau (surtout avant les repas et après avoir été aux toilettes). 260 Livret de Poche du Résident en Service Social • Utiliser les latrines ou enfouir les selles ; à ne pas déféquer dans un point d’eau ou une eau de surface • Cuire la nourriture complètement (en particulier les fruits de mer et les poissons), garder la nourriture hors de la portée des mouches et autres insectes (la maintenir recouverte) • Nettoyer avec précaution la cuisine et les endroits où la famille se lave et lave les vêtements • Boire des SRO et se rendre à la clinique rapidement en cas d’apparition de diarrhées. Vaccination • Un vaccin a été administré en Haïti par PIH et GHESKIO • Deux doses à intervalle de 7–14 jours. • Efficacité de protection de 67 à 85 %, l’immunité est acquise une semaine après la seconde dose Chapitre 8 Médecine Interne 261 VII. Décompensation cardiaque et Insuffisance cardiaque congestive Définition Anomalie de la fonction cardiaque conduisant à une perfusion inadéquate de l’organisme. Le diagnostic clinique est basé sur les symptômes suivants : Signes et symptômes communs des insuffisances cardiaques : (Présents habituellement en plus de dyspnée) 1. Œdème des membres inferieurs 2. Souffles cardiaques très forts 3. Orthopnée (dyspnée de décubitus) 4. Chez les enfants : cyanose inexpliquée, léthargie, inappétence, ou gain pondéral insuffisant. Etiologies • Cardiomyopathie : plusieurs causes, incluant le VIH, le peripartum, infections virales, malnutrition, anémie • Pathologie Valvulaire : sténose mitrale, cardiopathie rhumatismale, anomalie congénitale • Hypertension • Ischémie coronarienne Diagnostic • Examen physique ––Examen cardiaque : présence de souffle, galop, turgescence des jugulaires ––Examen pulmonaire : présence de râles crépitants, épanchements pleuraux bilatérauxSystémique : œdème des membres inférieurs, ascites et hépatomégalie 262 Livret de Poche du Résident en Service Social • X-Ray : augmentation de volume du cœur, œdème pulmonaire • ECG : rechercher évidence d’infarctus du myocarde ou arythmies Insuffisance cardiaque décompensée Signes et Symptômes d’insuffisance cardiaque décompensée Signes vitaux TA Très bas (TAS < 80 mm Hg adultes) Très élevée (TAS > 180 mm Hg in adultes) Pouls Très bas (< 40 BPM adultes) Très élevé (> 120 BPM adultes) Symptômes FR élevée > 24 respirations par minute in adultes SaO2 bas Saturation < 90 % (N.B. les patients avec lésion congénitale cyanogène peuvent être stable avec une SaO2 basse.) • Incapacité de se coucher à plat • Dyspnée de repos sévère • Chez les enfants < 5 ans : hypotonie, cyanose nouvelle ou aggravée, léthargie, inappétence Chapitre 8 Médecine Interne 263 Prise en charge de l’insuffisance cardiaque décompensée Signes d’insuffisance cardiaque décompensée OUI Placer IV, hospitaliser OU Préparer pour transfert à l’hôpital TA ≥ 180/110 mmHg in OUI adulte OU ≥ 99e percentile pour âge (enfant) Faire baisser la tension artérielle NON OUI FC ≥ 120 in adulte? Obtenir ECG NON Signes de fibrillation (QRS espacés irreg ET /OU absence d’onde P Signes de surcharge OUI Dose initial de furosémide OUI Charger avec digoxin, débuter anticoagulation NON Diurèse après 30 minutes? NON Chercher d’autres étiologies et traiter selon la cause Augmentation des doses OUI Traiter selon le diagnostic OUI Diurèse après NON 1–2 dose augmentée ? 264 Livret de Poche du Résident en Service Social Evaluer créatinine Penser à d’autres diagnostic Prise en charge en hospitalisation • Oxygénothérapie si hypoxie • Furosémide : début à 40 mg IV 2 – 3x/jr. Si la diurèse est insatisfaisante, doubler la dose. (Dose maximale 100 mg IV 2 – 3/jr). Ne pas oublier, furosémide IV est 2x plus puissant que la forme orale • NE PAS débuter avec Bétabloquants ou IEC dans la phase aigüe. • Si possible évaluer la fonction rénale et le potassium • Faire un ECG et une échographie cardiaque si possible • Avant exeat : ––Changer furosémide IV a furosémide Co : 40–80 mg PO BID ––Débuter avec une dose de B-bloquant (Metoprolol 12.5 mg BID ou Atenolol 25 mg q jr) si TA > 110/60 et FC > 60 ––Si TA > 120/80, commencer Enalapril 5–10 mg PO BID ––Conseiller une diète hyposodée à tous les patients • Revoir le patient dans deux semaines pour suivi Prise en charge ambulatoire • Voir le patient chaque 2 semaines en Clinique externe si on ajuste les doses ou chaque 4– 8 semaines s’il est sur une dose stable • A chaque visite : Chapitre 8 Médecine Interne 265 Evaluer les SV, traiter l’insuffisance cardiaque Evaluer l’état liquidien, ajuster furosémide Ajuster B-bloqueur dans le Rx de l’insuffisance cardiaque Evaluer la fonction rénale et le potassium, ajuster IEC Evaluer pour d’autres besoins de médicaments Plan de suivi 266 Livret de Poche du Résident en Service Social Médication Dose de début in adulte Furosémide 40 mg 2– 3x/jr Dosage visée Ajustements Effets secondaires si évidence de surcharge volumique Insuffisance rénale Ototoxicité ê si évidence d’hypovolémie Bradycardie B-Bloquant Pref : Metoprolol 12.5 mg 2x/jr Pref : Carvedilol Alt : Atenolol 50 mg 2x/jr Goal HR < 60 3.125 mg 2x/jr 25 mg 2x/jr Ne pas débuter si décompensé 12.5 – 25 mg 50 mg 1x/jr 1x/jr IEC Lisinopril 2.5– 5 mg 2x/jr 10–20 mg 2x/jr 5 mg 1x/jr 20 mg 1x/jr Digoxin (optionnel) 0.125– 0.25 mg 1x/jr Spironolactone (optionnel) 25 mg 1x/jr ASA 100 mg 1x/jr Enalapril 25–50 mg 1x/jr Ajouter pour tout pts avec TA > 100/60 et Créatinine < 2 Hyperkaliémie Insuffisance rénale Utiliser seulement si fibrillation auriculaire ou insuffisance sévère Arythmie Insuffisance cardiaque Ajouter si le patient présente ascite ou surcharge volumique sévère Hyperkaliémie Ajouter in pts > 65, cardiomyopathie du peripartum, histoire de AVC Saignement GI Ne pas donner si grossesse ou allaitement Chapitre 8 Médecine Interne 267 Population spéciale : Toute femme en âge de procréer avec insuffisance cardiaque devrait recevoir une assistance-conseil sur la Planification familiale. La grossesse peut exacerber l’insuffisance cardiaque. De plus, ASA et les IEC sont contreindiqués dans la grossesse. Quand référer à un spécialiste • Pathologie valvulaire sévère, spécialement chez les enfants • Présence de cyanose à l’examen • Pas d’amélioration avec les médicaments habituels Quand référer à un plus haut niveau de soin • Hypotension si pas d’accès à un vasopresseur, tel que la dopamine • Hypoxie sévère VIII. Diabète Définition Une maladie provoquée par un manque de production d’insuline (diabète de type 1) ou de l’insensibilité à l’insuline (DM Type 2), conduisant à une dysrégulation de glucose. Diagnostic • 2 glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L) • 1 glycémie ≥ 200 mg/dl (11 mmol/L) avec des symptômes ––Polyurie (urines excessives) ––Polydipsie (soif excessive) ––Perte de poids ––Polyphagie (manger beaucoup) • Hémoglobine glycolsylée (Hb A1c) ≥ 6.5 %. 268 Livret de Poche du Résident en Service Social Diagnostic de diabète et gestion de l’hyperglycémie • Déshydratation • Polyurie, polydipsie • Polyphagie • Perte ou gain de poids Si Glycémie ≥ 150 mg/dl (8.3 mmol/L) Test urinaire Si glycosurie (+) OUI NON Hyperglycémie non probable à causer ces symptômes. Rechercher d’autres étiologies. Faire une glycémie capillaire Glycémie ≥ 400 mg/dl Age < 18 : Probablement Type 1 (22 mmol/L) NON Référer pour l›insulinothérapie OU Age >18 : Probablement Type 2 Glycémie 200–400 mg/dl Commencez hypoglycémiants oraux (11–22 mmol/L) Et les signes de danger : respiration lente et 1) Donner 500 ml Normal Saline profonde, haleine En bolus, puis continuer NS cétonurique, douleur OUI à 250 cc/heure. abdominale, nausée, 2) Donner 10 UI insuline Regular vomissement, inconscience, en SC. T/A 90/60 mmHg Transférer immédiatement à l’hôpital Chapitre 8 Médecine Interne 269 Principes et traitement initial du diabète Bilan : • Glycémie à jeun à chaque visite • Bilan rénal annuellement • Bilan ophtalmologique chaque 3 ans • Hb glycosylee chaque 6 mois Objectifs du contrôle glycémique Contrôle raisonnable Contrôle plus intense Avant-repas et avant coucher 150–180 mg/dl (8.3 –10 mmol/L) 120 –150 mg/dl (6.7– 8.3mmol/L Hb A1c (Hb glycosylée) 7.5 %– 8 % 7 %– 7.5 % Glycémie aux environs de 170–185 mg/dl (9.4–10.5 mmol/L) Glycémie aux environs de 154 –170 mg/dl (8.6 – 9.4 mmol/L) Hypoglycémiants oraux Diabétique jeune de moins de 18 ans et chez ceux qui ont eu une acido – cétose diabétique. Ils sont contre – indiqués dans la grossesse. (Voir tableau distinct) 270 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 8 Médecine Interne 271 NON 1) Aucune des signes d'alerte (voir algorithme et glucose ≥ 200 mg/dl (11 mmol/L) OU 2) Glucose ≥ 400 mg/dl (22.2 mmmol/L) Commencer Metformine 500 mg le matin, encourager perte de poids OUI NON Rendez-vous dans 1 mois Commencer Glibenclamide 5 mg le matin NON IMC ≥ 25kg/m2 et creat. ≤150 µmol/L OUI 1ère visite ou non placé sous traitement Diminuer la dose Encourager repas réguliers NON Correctable à cause de l’Hypoglycémie? OUI Hypoglycémie ≥ 2 x depuis la dernière visite OUI Contrôle glycémique OK ? Rendez-vous dans 1 à 2 mois OUI NON Augmenter dose NON Dose maximale de Glibenclamide et Metformine OUI Référer à l’hospitalisation pour débuter l’insulinothérapie. Discontinuer Glibenclamide 1) Commencer NS à 250 cc/heure 2) Donner 10 UI Insuline Régulier si glucose ≥ 250 mg/dl (13.8 mmol/L) 3) Contrôler glycémie q heure et donner insuline additionnel jusqu’au transfert Continuer antidiabétiques habituels OUI Continuer antidiabétiques habituels, repas réguliers/collation OUI NON Recherche des complications 1) Contrôler la fonction rénale (créatinine à la 1ère visite et 1 fois/an, protéinurie chaque 6 mois 2) Examen des pieds à chaque visite et 1 test au mono filament/an 3) Bilan ophtalmologique chaque 3 ans Diabétique non placé sous insuline Traitement du diabète avec des hypoglycémiants Cas particuliers • Glibenclamide : 1er choix chez les patients de poids normal IMC ≤ 25 kg/m2. L’hypoglycémie est à surveiller. • Metformine : 1er choix pour les patients avec un surpoids (IMC ≥ 25 kg/m2). Il peut entrainer une aigreur d’estomac. A cause du risque d’acidose lactique, il est à éviter chez l’insuffisant rénal. A ne pas utiliser quand la créatinine est ≥ 150 µmol/L. Traitement hypoglycémique oral Etapes 1 Metformine Glibenclamide 7 am 7 pm 7 am 7pm 500 mg – 5 mg – 2 500 mg 500 mg 5 mg 5 mg 3 1000 mg 500 mg 10 mg 5 mg 4 1000 mg 1000 mg 10 mg 10 mg 5 Ajouter Glibenclamide Ajouter Glibenclamide Ajouter Metformine Ajouter Metformine Indications de l’insulinothérapie Diabète type 1 Contrôle insuffisant malgré dose maximale d’antidiabétiques Grossesse Créatinine ≥ 150 mmol/L (1.6 mg/dl) (qui empêche l’utilisation de Metformine), et incapacité de contrôler la glycémie avec Glibenclamide seul Histoire d’acido – cétose diabétique Enfant ≤ 18 ans d’âge 272 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 8 Médecine Interne 273 Référer à l'hôpital pour l'admission OUI 1ère visite sur l'insuline NON NON Continuer antidiabétiques habituels Rendez-vous dans 1 à 2 mois OUI Contrôle glycémique OK ? NON Identifier insulinothérapie (qui a commencé comme milieu hospitalier) OUI OUI Augmenter dose Diminuer l’insuline Traiter l’infection, ou changer l’insuline, ou s’assurer d’un bon stockage et des techniques d’injection OUI Causes corrigibles d’hyperglycémie NON NON Assurer l’accès au repas régulier, collation Suivi dans un mois 1) Commencer NS à 250 cc/heure 2) Donner 10 UI Insuline Régulier si glucose ≥ 250 mg/dl (13.8 mmol/L) 3) Contrôler glycémie q heure et donner insuline additionnel jusqu’au transfert Cause corrigible d’hyperglycémie 1) Aucune des signes d'alerte (voir algorithme 1) ET glucose ≥ 200 mg/dl (11 mmol/L) OU 2) Glucose ≥ 400 mg/dl (22.2 mmmol/L) Si sur médication orale : Discontinuer Glibenclamide Continuer Metformine si créatinine ≤ 150 µmol/L Diabète mellitus et déjà sur insuline ou à une nouvelle indication pour insulinothérapie Initiation et ajustement de l’insulinothérapie Propriétés des insulines Regular, NPH, mixte 70/30 Regular (Rapide) NPH (insulatard ou lente) Mixte (70/30) Temps de début 20–30 minutes 1– 2 hres 30 minutes Pic du médicament 2.5–5 hres 4 –12 hres 3 – 8 hres Durée 4–12 hres 18 –24 hres 18 –24 hres Dose 20–30 minutes avant repas Une à 2 fois/jr ; entre 7am et 7pm 20 –30 minutes avant le petit déjeuner et ou le diner Acido-Cétose diabétique Symptômes Examen Physique Labo Polyurie, polydipsie, Nausée, vomissement, douleur abdominale qui stimule parfois un abdomen aigu, fatigue marquée, perte de connaissance, coma • Déshydratation • Cavite buccale sèche Hyperglycémie > 250 mg/dl • Odeur d’acétone à la bouche Acidose, PH sanguin < 7.3 • Hypotension Sérum bicarbonate, 15 mEq/L Urines : Cétones ++++ 274 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement a.Réhydratation b.Corriger l’acido – cétose c. Rechercher et traiter la cause de la décompensation Patient présentant des signes et symptômes de l’Acido – Cétose diabétique Prise en charge initiale de liquide 1. NaCl 0.9 % 1L/heure x 2 heures 2. A partir de la 2ème heure, • Si mauvaise fonction cardiaque, faire attention avec IVF • Si patient réhydraté donner NaCl 0.45 % • Si glycémie < 200 mg/dl placer D/W 5 % avec ou sans NaCl 0.45 % 100 –200 cc/hre Prise en charge initiale de l’insuline 1. Insuline rapide 10 à 15 UI IV bolus 2. Puis 5 à 7 u/hre 3. Si glycémie chute < 10 %, doubler la dose d’insuline q 2 hres 4. Jusqu’à ce que glycémie soit 200 mg/dl 5. Garder la glycémie entre 144 et 200 mg/dl Prise en charge initiale dupotassium 1. Si K < 3,5 ; donner 40 meq/L 2. Si K = 3,5–5,0 ; ne rien 3. Si bonne diurèse, donner 20 à 30 meq/L Chapitre 8 Médecine Interne 275 Education du patient diabétique L’éducation du diabétique est fondamentale dans la prise en charge de la pathologie. Les patients doivent être informés sur la diète, les techniques pour se faire les injections, la reconnaissance des signes de l’hypoglycémie, les soins podologiques, exercices réguliers. IX. Diarrhées aiguës Définition La diarrhée aiguë est définie comme l’émission d’au moins 3 selles liquides par jour depuis moins de 2 semaines. Etiologies Infectieuses Non sanguinolentes Sanguinolentes (Dysenterie) • Enterotoxigenic E. coli • Shigella species • Vibrio cholera • Campylobacter species • Norovirus • Enteroinvasive E. coli • Campylobacter species • Enterohemorrhagic E. coli • Nontyphoidal Salmonella enterica • Entamoeba histolytica • Enterotoxigenic Bacteriodes fragilis • Nontyphoidal Salmonella enterica • Clostridium difficile • Staph aureus • Salmonella typhi 276 Livret de Poche du Résident en Service Social Causes Non-infectieuses (souvent chronique) • Intolérance au lactose • Malabsorption Clinique • Dépendamment de la cause : Peut s’accompagner de fièvre, vomissement, douleur abdominale. • Examen physique : signe de déshydratation (sécheresse cutaneo-muqueuse, tachycardie) Approche diagnostique Diarrhée aiguë ? Selles sanguinolentes ? OUI Examen des selles (GRAM, bleu de méthylène, EPS) NON Diarrhée profuse “eau de riz” ? OUI Test rapide pour Cholera si disponible. Référer au CTC Admettre s’il faut réhydrater NON Patient hospitalisé ou récemment sous antibiotique ? OUI Investiguer une diarrhée par C difficile OUI Compte CD4 et clinique et stade clinique de l’OMS NON Patient séropositif au VIH ? Chapitre 8 Médecine Interne 277 Evaluation de la déshydratation Hypovolémie ? A-t-on au moins 2 de ces signes ? • Enfoncement des globes oculaires • Pouls > 90 • Sécheresse cutanéo-muqueuse • Absence de larmes • Hypotension orthostatique • Signe du pli OUI Hypovolémie sévère ? Présence d’un de ces signes ? • Léthargie ou inconscient • Incapacité à boire • Pouls faible OUI NON Pas d’ hypovolémie : • SRO à chaque selle, jusqu’à 2L/jr • Réévaluation régulièrement pendant les 6 premières heures NON Sévère hypovolémie : Hypovolémie légère : • Placer voie veineuse • RL or NS • Début rapide : 30 ml/kg dans 30 minutes • But : 100 ml/kg in 1e 4 heures, and 200 ml/kg dans 24 heures • Réévaluation régulièrement pendant les 6 premières heures • Donner 2.2 to 4 L de SRO dans les 4 premières heures • Réévaluation régulièrement pendant les 6 premières heures 278 Livret de Poche du Résident en Service Social Prise en charge Type de Diarrhée Traitement Diarrhée aqueuse (autre que Cholera) En général, pas d’antibiotique Choléra Doxycycline 300 mg PO x1 OU Azithromycine 1 g PO x1 Dysenterie ––Shigellose ––Amibiase Colite pseudomembraneuse Antidiarrhéique (ex. loperamide 2 mg 2–3x/jr pour soulager les symptômes Ciprofloxacine 500 mg PO 2x/jr x 3 jrs Metronidazole 500 mg 3x/jr x 7–10 jrs Metronidazole 500 mg 3x/jr x 10–14 jrs Education du patient • Rester hydraté en buvant de l’eau potable • Hygiène des mains pour éviter la propagation des maladies • Hygiène des aliments • Assainissement du milieu. X. Dyspepsie Clinique Histoire • Epigastralgie ou inconfort abdominal soulagé par les antiacide ou le lait. • Après les repas et parfois accompagné de ballonnement ou nausée. Chapitre 8 Médecine Interne 279 • Red Flags** ––Dysphagie ou trouble de la déglutition ––Symptômes d’angine ou dyspnée ––Fièvre, frissons ou perte de poids ––Hématémèse, melaena, ou pâleur ––Ictère, hépatomégalie, douleur a l’hypocondre droit, ascite, splénomégalie. **Si ces signes sont présents, il faut les investiguer séparément, il ne faut pas suivre le protocole ci-dessous. Examen physique • Sensibilité à la palpation des quadrans abdominaux supérieurs. • Examen cardio-pulmonaire normal. • Absence de signe péritonéal et de sensibilité à la palpation des autres quadrants. Diagnostic Différentiel • Angine • Parasites intestinaux (taenia, ascaris, giardia, amibes) • Œsophagite ou mass ou cancer œsophagien • ulcère peptique • maladie hépatique • Infection NOS Para clinique • EKG si symptômes suggestifs de pathologie cardiaque • Echographie abdominale si histoire et examen physique suggèrent une atteinte hépatique. 280 Livret de Poche du Résident en Service Social • Hémogramme si signe d’anémie. Prise en charge • Eradication pour H. pylori avec 3 médicaments pour 14 jours : ––Amoxicillin 1000 mg deux fois par jour ––Metronidazole 500 mg trois fois par jour ––Omeprazole 20 mg deux fois par jour (substitution : Ranitidine 150 mg deux fois par jour) • Considérer traitement additionnel pour les parasites (mebendazole/albendazole) • Si pas d’amélioration après traitement pour H. pylori pendant 1 mois, considérer reflux gastro-oesophagien (associé de régurgitation acide, prise de café, boissons carbohydratée, alcool, tabac, utilisation fréquente des AINS) ––Prise en charge initiale §§ Perte de poids si le patient est obèse. §§ Eviter les repas copieux, les boissons alcoolisées, le tabac, les aliments épicés, le café. §§ Surélévation de la tête du lit à 45o, ne pas se coucher à plat moins d’une heure après les repas §§ Al(OH) 4 fois par jour entre les repas. §§ Si amélioration avec ce traitement pendant 1 mois, donner cimétidine ou Ranitidine pour 1 mois et encourager les changements de comportement. §§ Mais si le patient s’améliore initialement et fait une récurrence, traiter pour H. pylori comme décrit précédemment avec 3 médicaments pour 14 jours. Chapitre 8 Médecine Interne 281 • Si pas d’amélioration après traitement pour H. pylori pendant 1 mois et pas de signe de reflux gastrooesophagien, retraiter pour H. pylori avec 4 médicaments pour 14 jours : ––Amoxicillin 1000 mg deux fois par jour ––Metronidazole 500 mg trois fois par jour ––Omeprazole 20 mg deux fois par jour (substitution : Ranitidine 150 mg deux fois par jour) ––Ciprofloxacin 500 mg deux fois par jour • Si pas d’amélioration après retraitement pour H. pylori ––Référer pour endoscopie si anémie ou guiaic positive Complications à surveiller • Perforation peptique • Hémorragie digestive haute. XI. Filariose Lymphatique Définition La filariose lymphatique, communément appelée éléphantiasis, est l’une des maladies tropicales négligées. L’infection se produit lorsque les parasites filaires responsables de la maladie sont transmis à l’homme par des moustiques. Agent étiologique Elle est due à une infection par des nématodes (vers ronds) de la famille des Filaridés. En Haïti, Wucheria Bancrofti est l’agent causal, transmis à l’homme par la piqure de moustiques du genre Anophèles, Culex, Aedes. 282 Livret de Poche du Résident en Service Social Clinique • Asymptomatique le plus souvent. • Symptômes dû à la présence du vers adulte : • Filariose lymphatique aigue : ––Episode récurrent de « fièvre filaire ». ––Affecte surtout les membres inferieurs, cordons spermatiques/testicules, seins, grandes lèvres. ––Deux syndromes distincts : »»lymphangite aigue : causé par la mort du ver adulte. Inflammation locale centrifuge associée de fièvre, frissons, myalgie, arthralgie, céphalée. »»dermatolymphadenite aigue : infection bactérienne 2o conduisant à une lymphangite ascendante et cellulite. N.B. : Possibilité de Pneumonie récurrente associée au wheezing, asthme, urticaire • Filariose lymphatique chronique ––Résultat des dommages lymphatiques lors des récurrences aigues. ––Syndromes cliniques : »»Hydrocèle »»Lymphoedeme (elephantiasis) »»Chylurie and lymphurie ––Peut causer des arthrite, fibrose endomyocardique, thrombophlébite, paralysie nerveuse. Chapitre 8 Médecine Interne 283 Diagnostic • Identification des microfilaires dans le sang. Collecte du spécimen entre 10h PM et 2h AM, la périodicité nocturne des microfilaires augmentant la microfilarémie. • Test de Mazzoth : prurit exagéré provoqué dans l’heure qui suive la prise d’un comprimé de diethylcarbamazine (DEC). Traitement Mesures comportementales Traitement médical Prévention de l’infection ––Laver les zones affectées 2 fois par jour. Albendazole 400 mg PO 2 fois/ jour x 3 semaines ––Port de chaussures. Ivermectin 200 μg/kg or diethylcarbamazine (DEC) 6 mg/kg ––Traitement précoce des lésions/ abrasions cutanées. Faciliter le flux lymphatique : ––Surélévation des zones affectées la nuit. ––Exercices + Adjuvant : ––Diurétique pour la lymphoedème ––Traitement chirurgical si hydrocèle sévère. ––Massage du membre affecté Prévention générale • Prévention individuelle et collective contre les moustiques • Education communautaire • Destructions des gites larvaires • Campagne nationale d’éradication de la filariose : ––Albendazole 400 mg PO x 1 + DEC 6 mg/kg x1 stat chaque 5 ans. 284 Livret de Poche du Résident en Service Social XII. Hépatites Virale aigüe Définition Infection à Hépatite A, B, ou C conduisant à des lésions hépatiques. Présentation Clinique • Incubation : semaines (Hépatite A) à mois (Hépatite B) • Symptômes : fièvre, ictère, hépatomégalie Diagnostic • Diagnostic sérologique comme ci-dessus, si possible • Bilan hépatique AST/ALT élevés dans les 100+/1000+ • AST/ALT dans les 1000+ plus probablement une hépatite virale aiguë • Si les tests sérologiques ne sont pas disponibles, le diagnostic est clinique, après élimination des diagnostics différentiels. Diagnostic différentiel • Malaria • Leptospirose • Cholangite Chapitre 8 Médecine Interne 285 286 Livret de Poche du Résident en Service Social Présentation Prodrome viral (anorexie, fièvre, malaise, céphalée) suivi d’ictère Fièvre, ictère, hépatomégalie Syndrome grippal modéré Transmission Fécal-oral, Aliments contaminés Sang, secrétions corporelles, sexuel, vertical Sang, sexuel, vertical Virus Hépatites A Hépatites B Hépatites C Test Anticorps (pas positif habituellement dans l’infection aiguë) IgM + Anti-HBc (core antibody) OU HBsAg (antigène de surface) + Anticorps IgM + Diagnostic Taux élevé de chronicité, menant à une cirrhose et CA hépatique 10– 30 % se développent en infection chronique Habituellement spontanément résolutive Pronostic Rarement une cause d’infection aigüe Taux élevé de CA hépatocellulaire parmi les infections chroniques Autre Traitement • D’abord palliatif • Eviter les substances hépatotoxiques, incluant l’alcool, les doses élevées de paracétamol, ou autres médicaments à clearance hépatique • Eviter le contact avec les fluides corporels des patients à infection aiguë étant donné le risque de contamination. Prévention • Vaccination disponible pour Hépatite B et Hépatite A Infection chronique : Hépatite B Risque Population Diagnostic Pronostic de CA 10–20 % de patients adultes. 90 % des enfants sont infectés par transmission verticale. HBsAg persistent + ET anti-HBc IgG + 20 % d’évolution vers la cirrhose 100-fois augmentation risque de CHC Traitement Considérer TDF/FTC pour les patients à infection chronique Chapitre 8 Médecine Interne 287 XIII. Hypertension Artérielle (HTA) Définition Tension artérielle > 140/90 à deux reprises Etiologies • Hypertension essentielle (plus courante) • Sténose des artères rénales ou pathologie rénale • Grossesse • Autres : pathologie endocrine, anxiété, douleur Symptômes et Signes de l’HTA • Asymptomatique le plus souvent • Si symptômes de céphalée, douleur thoracique, vision trouble voir le protocole des urgences hypertensives plus bas. • Hypertrophie ventriculaire gauche à l’ECG ou l’échocardiographie Facteurs de sévérités (Patient à haut risque de complications) Points Diagnostic de diabètes 2 Diagnostic d’insuffisance rénale (créatinine ≥ 100 μmol/L (1.1 mg/dL)) 2 Age ≥ 65 ans 1 BMI ≥ 25 kg/m2 1 Tabagisme 1 Un score de 2 ou plus est considéré à haut risque et demande un traitement plus agressif. 288 Livret de Poche du Résident en Service Social Evaluation de la Tension Artérielle en Clinique Externe A la clinique, il faut contrôler la tension artérielle de tout patient adulte ( ≥ 15 ans ) qui se présente avec une complainte. Si T/A < 140/90, voyez-la comme d’habitude. Si T/A ≥ 140/90 mm HG, contrôlez-la à nouveau tout en s’assurant que le patient est au repos et que le brassard est approprié. Si dans deux contrôles la T/A est ≥ 140/90, le clinicien doit chercher une cause qui peut être transitoire de l’hypertension artérielle (douleur, anxiété). La grossesse doit être investiguée chez toute femme de 15 à 49 ans qui présente des chiffres tensionnels élevés. Le clinicien évalue le niveau de l’HTA et initie le traitement approprié. Chapitre 8 Médecine Interne 289 Management de l’hypertension chez l’adulte TA ≥ OUI 140/90 mmHG x 2 au repos Cause transitoire d’HTA présente (douleur, anxiété) OUI Traiter plainte primaire NON Grossesse à investiguer chez toute femme de 15 à 49 ans avec HTA OUI Si grossesse (+), référer à Santé Fanm NON TA ≥ 180/110 mmHg OUI NON Stade 2 TA 160/100 – 179/109 mmHG Donner Nifedipine 10 mg PO × 1 ou Captopril 25 mg PO × 1 Ajouter Furosémide Signes de danger : Dyspnée aigüe, OUI 20 mg IV ou 40 mg PO×1si difficulté troubles visuels, respiratoire, puis céphalée? référer aux urgences Visuels, cephalee ? Visuels, cephalee ? NON OUI 1) Si < 40 ans chercher des causes d’HTA 2aire. 2) Commencer avec 2 médicaments à faible dose puis rendez-vs ds 1 ou 2 mois NON Stade 1, TA 140/90 – 159/99 mmHG avec 2 ou plus facteurs de risque OUI Modification du style de vie, réduction du sel et perte de poids si nécessaire. Rendez-vs chaque 2 à 3 mois NON TA stade 1 sans fact. De risque : modification du style de vie, réduction du sel et perte de poids si nécessaire et r/v dans 12 mois 290 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement de l’hypertension asymptomatique basé sur la classification Les patients avec hypertension artérielle stade 3 asymptomatique doivent recevoir deux anti–hypertenseurs et suivi en externe. Stade Pression arterielle Stade 1 et score ≤ 1 140/90 ; 159/99 mmHg Pas de médication. Conseil sur la prise de sel et perte de poids. 12 mois en clinique externe Stade 1 et score ≥ 2 140/90 ; 159/90 mmHg Pas de médication. Conseils sur la prise de sel et perte de poids. 6 mois en clinique externe. Stade 1 et score ≥ 2 associe a l’echec de la modification du style de vie. 140/90 ; 159/99 mmHg Commencer avec Anti-HTA de 1ère ligne à faible dose. 3 mois Stade 2 160/100 ; 179/109 mmHg Commencer avec Anti-HTA de 1ere et 2ème ligne à faible dose Rendez-vous dans 3 mois. Stade 3 sans signes de danger* ≥ 180/110 mmHg Commencer AntiHTA de 1ere et 2eme ligne à faible dose. Rendez-vous dans 15 jrs Stade 3 avec signe de danger* ≥ 180/110 mmHg Commencer le Traitement (voir les urgences). Traitement Suivi en clinique *Signes de danger : dyspnée aigüe, troubles visuels, céphalées. Chapitre 8 Médecine Interne 291 Evaluation de la protéinurie aux stades 2 et 3 de l’hypertension Stade 2 ou plus de l’hypertension (T/A ≥ 160/100 mm Hg) : risques élevés de développer l’insuffisance rénale. Il faut demander une protéinurie qui est un marqueur de la dysfonction rénale. Si protéinurie 2+ réfère à la clinique de médecine interne. Evaluation de la glycosurie au stade 2 et 3 d’hypertension ou chez des patients avec surpoids Les patients avec hypertension et surpoids sont à risques élevés pour le diabète. Ceux qui ont une glycosurie doivent avoir un test de confirmation par une glycémie à jeun ou une hémoglobine glycolysée (Hb A1C). Les patients à la fois hypertendus et diabétiques doivent avoir une TA ≤ 130/90 mmHg. Quand faut il référer • HTA non contrôlée par 3 médicaments et les modifications comportementales • Patient de moins de 40 ans avec HTA nécessitant deux médicaments. Education du Patient • Eviter les aliments salés. • Evaluer et renforcer l’adhrence au traitement. • Informer de potentielles complications de l’HTA non contrôlée ––Insuffisance cardiaque ––AVC 292 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 8 Médecine Interne 293 Methyldopa Hydralazine Anti-HTA 5ème ligne Atenolol Anti-HTA 4ème ligne Captopril Lisinopril Anti-HTA 3eme ligne Amlodipine Anti-HTA 2eme ligne Hydrochlorothiazide Anti-HTA 1ere ligne 250 mg 2x/jr 25 mg 3x/jr 25 mg 1x/jr 12,5 mg 3x/jr 5 mg 1x/jr 5 mg 1x/jr 12,5 mg 1x/jr Dose à débuter 250 mg 2x/jr 25 mg 3x/jr 25 mg 1x/jr 12,5 mg 3x/jr 5 mg 1x/jr 5 mg 1x/jr 12,5 mg 1x/jr Dose à augmenter par 500 mg 2x/jr 50 mg 3x/jr 50 mg 1x/jr 50 mg 3x/jr 20 mg 1x/jr 10 mg 1x/jr 25 mg 1x/jr Dose maximale Anti-hypertenseurs et dosage chez l’adulte Utilisé dans la grossesse Utilisé dans la grossesse. Céphalée, effet indésirable. Contre indique si FC ≤ 55 bpm. A utiliser avec précaution dans l’insuffisance rénale Idem Contre indique ds la grossesse et l’insuffisance rénale (Creat ≥ 200 µmol/L) peut causer la toux. Peut causer œdème des membres inf. Peut causer hypokaliémie. Non efficace dans l’insuffisance rénale sévère, Creat ≥ 300 µmol/L Remarques Identification et traitement d’une urgence hypertensive en clinique externe Les patients avec HTA stade 3 symptomatique (≥ 180/110 mm Hg) doivent recevoir un traitement anti-hypertenseur à action rapide et transférés aux Urgences. Conduite à tenir • Repos au lit • Signes vitaux q 30 min. jusqu’à ce que la T/A soit contrôlée, puis q 4 hres • Placer une voie veineuse DW 5 % pour garder une veine perméable. Médication dosage Nifedipine (libération immédiate) 10 mg p.o Captopril 25 mg p.o Hydralazine 25 mg p.o Furosémide 40 mg p.o ou 20 mg IV Commentaires Contre-indiquée ds la grossesse et l’insuffisance rénale, Creat. ≥ 200 µ mol/L Si évidence de congestion pulmonaire Urgences hypertensives en milieu hospitalier L’urgence hypertensive, c’est une décompensation rapide et progressive de la fonction d’un organe vital causée par une augmentation inappropriée de la TA. Elle ne se définit pas par un chiffre spécifique, mais plutôt par une manifestation évidente d’une dysfonction aigüe dans les systèmes cardiovasculaire, neurologique ou néphrologique. 294 Livret de Poche du Résident en Service Social • TA ≥ 180/110 mmHg • Céphalée • troubles visuels • dyspnée • hématurie • douleur aux flancs Dans le management d’une urgence hypertensive, on doit éviter de descendre la TA trop rapidement pour ne pas provoquer une diminution de la perfusion cérébrale, ce qui aggraverait le tableau clinique. L’objectif est de reduire la TA 20 –25 % sur une periode de 2 hres à 8 hres. Médication Nitroprussiate de sodium 0.25 –10 mcg/kg/min IV (50 mg in 250 ml de DW5 %) Ou Labetalol 20 mg IV bolus (0.25 mg/kg) ensuite 20 – 80 mg en bolus IV q 10 –15 min. ou infusion IV en continu 1–2 mg/min. Très bon chez les patients avec anévrysme de l’aorte. Ou • Nicardipine 5 mg/hre en infusion IV à augmenter de l’ordre de 2.5 mg/hre chaque 15 min. jusqu’à 15 mg/hre (25 mg in DW5 % 250 ml). • A défaut de ces anti-hypertenseurs injectables, on peut utiliser l’Hydralazine qui donne des résultats satisfaisants. • Hydralazine : IM ou IV au début : 10 à 20 mg/dose chaque 4 à 6 hres au besoin. On peut augmenter jusqu’à 40 mg/dose. Passer à la voie orale aussitôt que possible. Chapitre 8 Médecine Interne 295 296 Livret de Poche du Résident en Service Social 3 à 6 hres 15 à 30 mns ; peut excéder 4 hres 5 à 10 min 20 – 80 mg IV en bolus chaque 10 min soit 0,5 à 2 mg/miniv 5 à 10 min 10 à 20 min IV 1 à 4 hres IV ou 5 –15 mg/ hre IV 10 à 20 mg IV ou Labetalol Nicardipine Hydralazine 10 à 40 mg IM 20 à 30 min IM 4 à 6 hres PM OU 1 à 2 min Immédiate 0,25 à 10 µg/ kg/min Iv (50 mg in 250 ml de DW5 % ) Durée d’action Nitroprussiate de sodium Début d’action Dosage Médicaments Eclampsie Urgence hypertensive. Précaution à prendre dans les cas de glaucome Tacchycardie, céphalée, nausée, flushing Tacchycardie, flushing, céphalée, vomissement, aggravation de l’angine Urgence hypertensive excepte insuffisance cardiaque aigue Urgence hypertensive. Précaution avec pression intracrânienne élevée ou azotémie Indications spéciales Vomissement, bronchoconstriction, vertiges, nausée, bloc cardiaque, hypotension Nausée, vomissements, sueurs, intoxication au cyanure Effets indésirables XIV. Infarctus du myocarde Définition Manque de perfusion adéquate aux vaisseaux sanguins coronaires conduisant à une ischémie myocardique et la mort du muscle cardiaque. • Type 1 : causé par la rupture des plaques ou dissection artérielle coronarienne. • Type 2 : causé par un apport d’oxygène inadéquat aux coronaires. Etiologies • Type 1 MI : maladie artérielle coronarienne, avec blocage aigüe des vaisseaux • Type 2 MI : anémie, arythmie, hypertension, hypotension, insuffisance respiratoire. • Seulement le TYPE 1 MI est considéré comme syndrome coronarien aigu (ci-dessous) • Traitement du type est le traitement de la cause sous-jacente. Diagnostic • Symptomatologie classique : douleurs retro sternale à type de pression. Peut irradier à l’épaule et au menton Gauche. Il existe des présentations atypiques. • Le diagnostic dépend des trouvailles électrocardiographique : inversion de l’onde T, dépression ou élévation du segment ST, onde Q. • Chercher les causes du Type II MI (hémogramme, Xray du thorax) Chapitre 8 Médecine Interne 297 298 Livret de Poche du Résident en Service Social cholestérol élevé Age > 65 Élévation ST tabagisme Hypertension Dépression ST A Diabètes B Facteurs de risque ATCD de pathologie cardiaque ischémique • Onde Q de nécrose ATCD Familial Prise en charge du syndrome coronarien aigüe Symptômes suggérant un SCA ou présence des facteurs de risque Douleur thoracique NON Investiguer autres étiologies : EP, UGD, pneumonie, PTX OUI Donner ASA 325 mg, oxygène, nitroglycérine. Donner B-blocker si HR > 60, TAS > 90/60 Donner Statine 40-80 mg 1x/jour OUI ECG disponsible ? NON Elévation ou dépression du segment ST ou présence de TWI Multiple risque facteurs multiples et douleurs persistantes OUI NON Considérer autre diagnostic OUI 1. Débuter héparine gtt avec 3000 unit en bolus, puis 1000 unités/hr 2. Considérez clopidogrel à 300 mg x1, puis 75 mg par jour 3. Si STEMI, donner TPA s’il est disponible ou le transfert à un autre hôpital NON Surveiller récurrence de douleur x 24 h • Surveiller pendant au moins 48 h • Ajouter iso Surveiller pendant au moins 48 h • Ajouter isosorbide si douleur persistante • Débuter IEC avant l’exéat Chapitre 8 Médecine Interne 299 Apres exéat • Suivi chaque 2– 4 semaines après l’IDM • Continuer ASA • B-bloqueur et IEC • Ajouter isosorbide dinitrate si douleur à l’effort (Voir tableau distinct) Quand faut-il référer ? • Tout patient avec surélévation du segment ST. • Persistance de la douleur thoracique en dépit de l’héparinotherapie. • Tout patient diabétique avec la moindre anomalie à l’ECG. 300 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre 8 Médecine Interne 301 25 mg 2x/jr 50 mg 1x/jr 3,125 mg 2x/jr 12,5 – 25 mg 1x/jr 100 mg 1x/jr ASA 0,4 mg SL prn 5 mg 3x/jr Nitroglycérine Isosorbide Dinitrate Nitrate 20 – 40 mg 1x/jr Simvastatin 10 mg 3x/jr 20 mg 1x/jr 5 mg 1x/jr Lisinopril Statin 10–20 mg 2x/jr 2,5 – 5 mg 2x/jr Enalapril ACE-inhibitor Alt : Atenolol 50 mg 2x/jr 12,5 mg 2x/jr Dose de maintien Pref : Carvedilol dose initial Pref : Metoprolol B-Blocker Médication Ajouter pour Controller les symptômes de l’angine Tous les patients en post-IDM pour prophylaxie secondaire Tous les patients post-IDM Tous les patients avec IDM et créatinine < 2 Hypotension • Ne pas administrer en cas de grossesse ou allaitement. • Hémorragie digestive • Lésion hépatique • Myopathie • Insuffisance rénale • Hyperkaliémie Bradycardie • Tous les patients en post-IDM • But : HR < 60 Effets 2aires Indications XV. Insuffisance rénale aigüe Définition Lésions rénales aigües entrainant une augmentation de la créatininémie 0,3 mg/dL ou > 1,5 des valeurs basales pendant 1 semaine ou diurèse < 0,5 ml/kg/heure pendant > 6 heures. Etiologies Mécanisme Pré-rénal Hypoperfusion rénale Symptômes/ Signes Etiologies • Hypotension • Sepsis • Urine Concentrée • Hypovolémie (hémorragie, déshydrations, diarrhée) • Bland urinalysis • Décompensation cardiaque sévère • Décompensation hépatique sévère Intrarénal Lésion des reins euxmêmes (glomérulaire, tubulaire, interstitielle or vasculaire) • Hématurie • Protéinurie • Cristaux Cellulaires (granulaire, RBC, WBC, hyaline) • Nécrose tubulaire aigue (après IRA prolongée) • Infections (malaria, leptospirose) • Glomérulonéphrite • Syndrome Néphrotique • Auto-immune or vasculite • HTA Maligne • Médicaments 302 Livret de Poche du Résident en Service Social Mécanisme Post-rénal Obstruction Symptômes/ Signes • Distension vésicale Etiologies • masse pelvienne • Hydronéphrose • Hématurie probable dans les cas de calculs rénaux. • hypertrophie prostatique • calcul rénal Bilatéral • sténose Urétéral Signes and Symptômes • Oligurie (< 500 ml/jour) ou anurie • Anorexie, nausée/vomissement, confusion • Peut présenter un frottement péricardique du à l’urémie sévère • Respiration de Kussmaul secondaire à l’acidose Diagnostique • Azote de l’urée, Créatinine, and Potassium • bicarbonate si possible • Examen macro et micro des urines, • Electrolytes urinaire (si possible) et calculer la fraction d’excrétion du sodium (FeNa) : ––Si Urine Na/Urine Cr ÷ Sérum Na/Sérum Cr Est < 1 %, origine pré-rénal • Echographie rénale si disponible Chapitre 8 Médecine Interne 303 Médicaments nephrotoxiques courants • Aminoglycosides • Amphotericine B • PNCs, Céphalosporines • Indinavir, Tenofovir • NSAIDs, ASA • Acyclovir • Inhibiteur de l’enzyme de conversion • Inhibiteur de la pompe à proton • Diurétique de l’anse (furosémide) • Quinine • Phenytoine Quand faut-il référer ? • Si le patient remplit les critères de dialyse : ––Acidose (métabolique) ––Troubles Electrolytique (Kaliémie très élevée ne répondant pas au traitement bien conduit) ––Ingestion (médicament toxique ou substance ne pouvant etre éliminé du sang que par dialyse) ––Surcharge (ne répond pas aux diurétiques) ––Urémie (sévère, symptomatique) • Suspicion de glomérulonéphrite • Insuffisance Pré rénal dans le contexte d’un choc CARDIOGENIC • Lésion Rénal toxique (nécrose tubulaire) 304 Livret de Poche du Résident en Service Social Prise en charge de l’insuffisance rénale aigüe Patient se présentant avec IRA Demander électrolytes K > 5.5 mEq/L ? OUI NON Signes de déshydrations ou OUI hypovolémie Signes d’insuffisance cardiaque et surcharge liquiden OUI Administrer liquide IV (normal saline ou Ringer’s lactate) Furosemide 40– 80 mg IVq bid or tid en fonction de la TA (traiter comme DC) 1.ECG pour « peaked T waves » 2.Administrer calcium 1 g IV 3.Administrer furosémide 80 mg IV Alternative thérapies : 4.Insuline 10 units IV + 1 amp D50 5.Salbutamol 4 mg Patient avec hypotension et fièvre OUI Administrer liquide IV, antibiotiques (traiter comme septicémie) TAS > 180 ou TAD >110 OUI Réduire la TA (même Rx qu’urgence hypertensive) Médicaments nephrotoxique OUI Discontinuer l’agent toxique Administrer liquide IV Signes d’obstruction ou hydronéphrose OUI Mettre en Place un foley, traiter la cause de l’obstruction Evidence OUI d’atteinte glomérulaire : RBC casts, RBC dysmorphique à la microscopie urinaire 1.Chercher les causes de GN : Ex. HBV, SLE, anémie falciforme 2.Considérer administration de corticoïdes, prednisone 1 g/kg/jour Chapitre 8 Médecine Interne 305 XVI. Endocardite infectieuse Définition Greffe et multiplication, au niveau de l’endocarde valvulaire, d’un agent infectieux, bactérie ou levure. Bactéries en cause • Streptocoques et entérocoques : 60 % • Staphylocoques : 25 % • Groupe HACCEK • Autres bactéries • Levures (Candida) • Non identifiées : 5–10 % Signes cliniques majeurs • Association fièvre + souffle cardiaque +++ ––Fièvre : tous les intermédiaires du simple décalage thermique à la fièvre à 40°C ––Souffle : surtout si apparition, ou modification d’un souffle pré-existant • Autres signes cliniques (inconstants) ––Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement) ––Splénomégalie ––Signes cutanés »»Purpura (conjonctival +++) »»Nodosités d’Osler (nodules violacés pulpes doigts et orteils) »»Taches de Janeway (éminences thénar et hypothénar) 306 Livret de Poche du Résident en Service Social Examens essentiels • Hémocultures : Mettre en évidence la bactérie • Echographie cardiaque : Mettre en évidence les végétations ––Soit transthoracique : Mais sensibilité 70 % sur valves natives, et moins sur les valves prothétiques. ––Soit trans-oesophagienne : Sensibilité ≥ 90 %. Indispensable sur les valves prothétiques Complications locales • Locales : liées à la destruction valvulaire • Insuffisance cardiaque aiguë • Abcès péri-valvulaires • Troubles de conduction (interruption du faisceau de Hiss en cas d’abcès péri-aortique Complications liées aux métastases septiques • Cérébrales (abcès, hémorragies) : 40 % mortalité • Abcès hépatiques, spléniques • Os : spondylodiscites, arthritis Traitement • Durée 4 à 6 semaines. Bactérie Antibiothérapie intraveineuse à fortes doses Streptocoques, entérocoques Ampicillin 2g IV q4 hrs Staphylocoques dorés sensibles Cloxacilline 50 mg/kg up to 2 g q6 hrs Staphylocoques résistants Vancomycine 15 mg/kg q12 hrs+ aminoside (gentamicine) IV 1 mg/kg q8 hrs Chapitre 8 Médecine Interne 307 Chirurgie • Remplacement valvulaire en cas de : ––Délabrement important ––Abcès ––Infection non contrôlée par l’antibiothérapie ––Infection sur valve mécanique. • Chirurgie lourde, à cœur ouvert, sous circulation extracorporelle. • 30 % des endocardites sont opérées en moyenne Recherche et traitement de la porte d’entrée : selon la bactérie en cause • Traitement des foyers dentaires. • Traitement des plaies. • Recherche d’un foyer digestif à la colonoscopie (polype, cancer) Prévention de l’endocardite Indications : • En cas de geste bucco-dentaire (y compris détartrage) • Chez des patients à haut risque : ––Porteurs de valve mécanique ––Antécédents d’endocardite ––Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée, ou opérée avec anomalies persistants 308 Livret de Poche du Résident en Service Social XVII. Leptospirose Définition Infection aux spirochètes du genre Leptospira. Transmission • Pénétration à travers la peau lésée (abrasions, plaies, etc.) ou les muqueuses après immersion dans les liquides (eau, urines, etc.) contaminées ou contact rapproché avec les animaux contaminés. • Les animaux le plus souvent contaminés : Rats, chiens, etc. • Taux de transmission très élevée durant les saisons pluvieuses. Caractéristiques cliniques Maladie infraclinique Symptomatologie légère Maladie Sévère (Weil’s Syndrome) Courant dans les zones endémiques • Fièvre brusque • Fièvre élevée • Céphalée • Hémoptysie • Myalgie sévère • Ictère Sévère (Bili > 30) • Nausée/vomissement • Elévation des transaminases • Injection conjonctivale • Insuffisance Rénale (survenue surtout au cours de la 2e semaine d’infection) • Hémorragie pulmonaire Diagnostic • Mise en évidence des leptospires dans le sang, le LCR, ou les urines. Chapitre 8 Médecine Interne 309 • Test de Microagglutination ou rapid test (peu sensible) • Diagnostic clinique considérer si ictère sévère et évolution de plus d’une semaine. Traitement • Symptomatologie modérée • Doxycycline 100 mg BID x 7 jours • Symptomatologie sévère ––1er choix : Benzylpenicillin 1.2–2.4 g IV q6 hrs for 5–7 jours ––Alternatives : »»Ampicillin 1 g IV q6 hrs »»Ceftriaxone 1–2 g IV q24 hrs • Note : Le traitement peut causer la réaction de Jarisch Herxheimer (sepsis-like syndrome causé par la libération d’endotoxines lors de la lyse des spirochètes) Diagnostics différentiels • Malaria sévère • Hépatite virale aigüe • Fièvre Dengue XVIII. Maladie rénale chronique Définition Dommage des reins entrainant une baise de la filtration glomérulaire en deçà de 60 ml/min par 1.73m2 ou l’évidence d’albuminurie pendant plus de 3 mois. 310 Livret de Poche du Résident en Service Social Etiologies • Diabètes • Hypertension • HIV • Infections non traitées ou obstruction • Toutes les causes d’insuffisance rénale aigue peuvent entrainer une insuffisance chronique si la fonction rénale n’est pas restaurée. Classification Stade Dégrée de dysfonction Taux de filtration glomérulaire Approximative créatinine CKD 1 &2 Dysfonction légère > 60 ml/min/1.73m2 < 1.1 mg/dL CKD 3 Dysfonction modérée 30 – 59 ml/ min/1.73m2 1.1– 2.3 mg/dL CKD 4 &5 Dysfonction sévère < 29 ml/min/1.73m2 > 2.3 mg/dL Caractéristiques cliniques • Asymptomatique au début • Au stade avancé : ––Surcharge liquidienne ––Fatigue, somnolence, urémie ––Anémie ––Hyperphosphatémie, hyperparathyroïdie secondaire ––Nausée and anorexie Chapitre 8 Médecine Interne 311 Diagnostic • Dépistage des patients à risque (HIV, diabètes, HTA) pour protéinurie et examen des urines. • Mesure de la créatinine si quelconque évidence de protéinurie. Prise en charge • Voir IEC l’algorithme ci-dessous : Enalapril Lisinopril Dose initiale 2,5–5 mg 2x/jour 10 – 20 mg 2x/jour Dose maintien 5 mg 1x/jour 20 mg 1x/jour Ajouter pour tous patients avec pathologie rénale chronique si Cr < 2,3 • Hyperkaliémie • Insuffisance rénale • Dose des autres antihypertenseurs disponibles dans la section « HTA » Quand faut-il référer : • Suspicion de cause réversible d’insuffisance rénale (ex. glomérulonéphrite, syndrome néphrotique) • CKD Stade 4 ou 5 • Traitement palliatif inadéquat. 312 Livret de Poche du Résident en Service Social Prise en charge ambulatoire Patient suspect ou confirmé de maladie rénale chronique TA, bandelette urinaire, HIV et ionogramme, créatinine,Glucose, NFS OUI Référer à l’hôpital pour admission NON OUI ≥ 3+ protéinurie 1.Signes d’obstruction urinaire ? 2.Potassium ≥ 6.5 ? 3.Dyspnée? Rapport protéine OUI urinaire et créatinine (si dispo). Ratio > 3 ? 1.If CKD 1–3 et pas de contre-indications, débute IEC à faible dose 2.Référer pour évaluation de syndrome néphrotique CKD 1 or 2 (nl GFR, créatinine < 1,1 mg/dl) 1.Start IEC si Créatinine < 2,3 mg/dL 2.maintenir TA ≤ 130 /80 3.éviter NSAIDs, nephrotoxiques, and nourriture salées 4.suivi q6–12 mois, répéter la créatinine CKD 3 (GFR 30 – 59) ou créatinine 1,1– 2,3 mg/dL 1.Start IEC si Créatinine < 2,3 mg/dL 2.maintenir TA ≤ 130/80 3.Supplément de fer 60 mg 2x/jour si Hgb ≤ 10 4.suivi q3-6 mois a la clinique CKD 4 ou 5 (GFR ≤ 29) or créatinine > 2,3 mg/dL 1.EVITER les IEC 2.maintenir la TA ≤ 130/80 3.Considérer furosémide pour la surcharge liquidien 4.suivi q1–2 mois to pour traitement palliatif. Pour tous les STADES : Eliminer HIV, DM, or DC? OUI Traiter la cause sous-jacente Chapitre 8 Médecine Interne 313 XIX. Paludisme Définition Infection due aux Plasmodium (P. falciparum plus fréquent en Haïti) Transmission • Transmise par la femelle du genre Anophèle. Manifestations cliniques Période d’incubation 7–14 jours, jusqu’à plusieurs semaines Présentation Diagnostic Primo-infection : Embarras gastrique fébrile (Fièvre continue, malaise, céphalée en casquette, trouble digestifs) Test rapide Chloroquine Jour #1 : 600 mg OU Jour #2 : 450 mg Goutte Jour #3 : 450 mg épaisse ET Accès palustre classique : • Frissons soudaines (paroxysmique) suivies de fièvre (39 – 40) Traitement Primaquine Jour #1 : 60 mg • Sueurs profuses • Fièvre cyclique (q48–60 hrs mais peut etre continue) Symptômes associés : ––Céphalée ––Myalgie ––Douleurs abdominales ––Ictère léger N.B : La dose de Primaquine doit s’ajuster au poids du patient pour éviter toute réaction indésirable due au surdosage. Ne jamais excéder la dose de 0,75 mg/kg du poids du patient. Dose minimale : 0,25 mg/kg. 314 Livret de Poche du Résident en Service Social Administration La première dose de chloroquine et la dose unique de primaquine doivent être administrées de préférence dans le centre de santé comme un traitement sous observation directe. Si dans les 30 mns après l’administration, le patient a vomi ou a craché le médicament, les doses doivent être re-administrées. Diagnostic différentiels Leptospirose évolution prolongée, ictère sévère Typhoïde évolution prolongée, douleur abdominale Fièvre Dengue éruption, myalgie sévère Chapitre 8 Médecine Interne 315 Algorithme Malaria Sévère (initier la quininothérapie avant d’appeler le spécialiste ou transférer) Présence de l’un de ces symptômes : • Altération de la conscience • Détresse respiratoire • convulsions multiples • collapsus vasculaire • saignement anormal • ictère sévère • Hémoglobinurie NON Traiter avec chloroquine + Primaquine Admission hospitalière OUI Labs : • Glycémie traiter hypoglycémie • Hémogramme traiter anémie sévère symptomatique • Créatinine pronostic pauvre en cas d’insuffisance rénale • acidose métabolique • Coagulopathie Surveiller : • Syndrome de détresse respiratoire aigue : éviter l’apport liquidien excessif si RR > 24 or O2 < 92 % • Neuro-paludisme convulsions, signe neurologique focal, ou coma. Rarement raideur de nuque. Quinine : 20 mg/kg (100–1500 mg) dans 500 cc de D/W 5 % sur 4 h. Ensuite 10 mg/kg (500–750 mg) q8h à faire couler pendant 4 h. Administrer la moitié de la dose en cas d’insuffisance rénale. Initier le traitement oral à la chloroquine dès que le patient est conscient et la tolérance gastrique est bonne tout en poursuivant avec la Quininothérapie pendant 24 h. Si Convulsions : Diazépam : 10 mg IV dilué dans 10 cc d’eau distillée à renouveler si nécessaire. Si Anémie sévère : transfusion de concentre globulaire 316 Livret de Poche du Résident en Service Social Contre-indications Chloroquine • Hypersensibilité ou intolérance connue à la chloroquine. Primaquine • Femmes enceintes • Enfant de moins de 6 mois • Hypersensibilité connue à la Primaquine • Déficience en G6PD ou historique d’anémie grave après la prise de Primaquine. (Une récente étude a montré que la déficience enG6PD est assez courante en Haïti. Chapitre 8 Médecine Interne 317 318 Livret de Poche du Résident en Service Social ½ 1½ 2 3 4 6–11 mois 1–2 ans 3– 4 ans 5 –7 ans 7–11 ans 12–14 ans > 15 ans 7–10 11–14 15 –18 19 –24 25 –38 39 – 50 > 50 1 1 ½ <6 mois 5–6 – – – 22,5 15 15 7,5 4 cc Sp 600 450 300 225 150 150 75 35,5 mg Chloroquine Co Age Poids (kg) 6 4–5 2½ – 3½ 2–2½ > 37,5 29,5 – 37,5 18,5 – 28,5 14 –18 11–13,5 1½ – 2 3 2 1½ 1½ 1 ½ 7,5 – 10,5 1–1½ ¼ ½ NA Co 3,7– 7,5 0,5 –1 NA mg Primaquine Co 7.5 Jour 1 – – – 22,5 15 15 7,5 4 cc Sp 450 300 225 225 150 150 75 37,5 mg Chloroquine Jour 2 3 2 1½ 1½ 1 ½ ½ ¼ Co – – – 22,5 15 15 7,5 4 Cc Sp 450 300 225 225 150 150 75 37,5 mg Chloroquine Jour 3 Fiche de la prise en charge de la malaria non compliquée en Haïti, MSPP XX. Méningite bactérienne Définition • L’ensemble des symptômes liés à une inflammation des méninges syndrome méningé • L’inflammation méningée de cause infectieuse (sd. méningé fébrile) Méningite Etiologies • S. pneumonia, N. meningitides, H. influenza, Listeria monocytogenes plus commun Le Syndrome méningé Symptômes Signes • Signes fonctionnels ––Céphalées intenses, diffuses, en casque ––Vomissements en jet, sans nausée ––Photophobie • Nuque molle : chercher tension de la fontanelle • Signes généraux ––Hyperesthésie cutanée ––Troubles de conscience (facultatif, liés au sepsis) • Mobilisation (flexion ou rotation) de la tête interrompue par une contracture et une douleur vive • Formes atypiques (nourrissons++) ––Diarrhées, signes ––Digestifs pseudo chirurgicaux • Signe de Kernig++ (blocage douloureux de la jambe) • Gravit : ––Bradycardie, bradypnée, apnées • Patient spontanément couché en chien de fusil, dos la lumière • Raideur méningée • Raideur de la nuque • Signe de Brudzinski (nuque genoux) • Irritation pyramidale ––ROT vifs ––Voire signe de Babinsky bilatéral Chapitre 8 Médecine Interne 319 Approche Diagnostique Attention : urgence thérapeutique, les prélèvements ne doivent pas retarder le traitement ! • Biologique ––NFP (thrombopénie), bilan de coagulation • Hémocultures • Ponction lombaire • Biopsie cutané si lésion purpurique LCR et méningites de différentes étiologies Type Protéinorachie g/l Glycorachie p/r glycémie Orientation <5 – < 0,4 > 60 % – > 20 (>1000) > 50 % PNN > 0,4 (>1) < 40 % Bactérienne (E. direct ++) Clair > 20 > 50 % lympho > 0,4 (< 1) > 60 % Viral Clair > 20 > 50 % lympho, panache > 0,4 (< 1) < 40 % BK Listeria Fongique Leucocytes/ mm3 Normal Purulent LCR 320 Livret de Poche du Résident en Service Social Traitement • Débuter antibiotique IV aussitôt qu’on a la suspicion de méningite bactérienne. • Administrer Dexamethasone 10 mg IV/PO q 6 hrs si suspicion S. pneumonia or H. flu. Benefique seulement si administrer avant ou avec les antibiotiques. • Traitement empirique : ––Ceftriaxone 2 gm IV q 12 hrs ––En cas de suspicion Listeria, ajouter Ampicillin 2 g IV q4 hrs • Continuer antibiotique IV pendant 10–14 jours • Si la coloration de Gram est disponible : Examen direct positif Antibiotique Suspicion de pneumocoque (cocci Gram +) Céfotaxime ou Cetriaxone Suspicion de méningocoque (cocci Gram -) Céfotaxime ou Cetriaxone Suspicion de listériose (Bacille Gram +) Amoxicilline + gentamicine Suspicion de H. influenza (Bacille Gram -) Céfotaxime ou Cetriaxone Suspicion d’E. coli (Bacille Gram -) Céfotaxime ou Cetriaxone Chapitre 8 Médecine Interne 321 XXI. Parasitose intestinale Parasite Infection Oxyurose Parasite • Nématodes blanchâtres mesurant de 5 mm à 1 cm Facteurs de risque/ transmission clinique • Interhumaine • Prurit anal • Feco-oral • Chez l’enfant comportement à type d’irritabilité, de cauchemars et d’insomnies • Enterobius vermicularis • Douleurs abdominales et de diarrhées • Lésions de grattage à la marge anale • Symptômes vulvaire chez la fillette aussi décrit. Ascaridiose • Nématode, rond blanc Feco-oral • Mesurer jusqu’à 15–20 cm • Ascaris lumbricoides • Migration larvaire : syndrome de Loeffler : • Fièvre, toux sèche, peut durer 15 jours • Parasitisme intestinal : douleurs abdominales diffuses, diarrhées, nausées et vomissements • Complications : Bowel obstruction or intestinal perforation 322 Livret de Poche du Résident en Service Social Diagnostic paraclinique Traitement Vers ronds blanchâtres dans les selles peut être faits par le patient lui-même ou la mère d’un enfant atteint. • Flubendazole 100 mg en une prise OU “scotch test”– Le matin, de préférence avant la toilette et avant défécation, un fragment de ruban adhésif transparent est appliqué sur les plis radiés de l’anus préalablement déplissés. Le ruban est ensuite collé sur une lame pour être examiné au microscope • L’hyperéosinophilie • CXR : opacités infiltratives labiles • Les œufs d’ascaris dans les selles • Albendazole 200 mg en une prise avant 2 ans, 400 mg en une prise après 2 ans OU • COMBANTRIN® OU • HELMINTOX® (pamoate de pyrantel) 12,5 mg/kg en une prise. Traitement de la famille vivant au contact du patient, changement du linge et de la literie le jour du traitement • Flubendazole 200 mg par jour pendant 3 jours OU • Albendazole 400 mg en une prise • Pamoate de pyrantel 12,5 mg/kg en une prise. • Syndrome de Loeffler prednisone Chapitre 8 Médecine Interne 323 Parasite Infection Tenia Parasite Deux espèces : • Ténia du bœuf (peu symptomatique) • Ténia du porc (T. solium) la cysticercose Lambliase • Flagellose • Giardia intestinalis (lamblia) Facteurs de risque/ transmission Consommer la chair de bovins ou de porcins crue ou peu cuite clinique • Absente le plus souvent • Douleurs abdominales, des nausées anorexie ou boulimie • La migration des larves de T. solium peut provoquer des troubles neurologiques (épilepsie) ou oculaires. L’eau contaminée (pas tués par chloration) • Troubles digestifs (dyspepsia, douleurs abdominales, pseudo-ulcéreuses) • Selles pâteuses parfois diarrhéiques, usually > 3 weeks Amibiase • Microorganismes unicellulaires : Feco-oral • Entamoeba histolytica • Douleurs abdominales, diarrhée sanglante avec les muqueuses, ténesme. • Complications : mégacôlon toxique, perforation • Peut développer : abcès du foie, l’amibiase péricardique, l’amibiase pertinéal, amibiase cérébrale 324 Livret de Poche du Résident en Service Social Diagnostic paraclinique Traitement • Anneaux ou œufs sont retrouvés dans les selles • Niclosamide 2 comprimés à jeun le matin à mâcher avec un peu d’eau puis deux autres comprimés 2 heures plus tard puis rester à jeun pendant 3 heures OU • CT scan : lésions caractéristique de neurocystercercoses • Praziquantel en dose unique à 10 mg/kg. L’examen parasitologique des selles ou du liquide de prélèvement de tubage duodenal Métronidazole 10 mg/kg/jour en deux prises quotidiennes pendant une semaine. Possibilité de réaliser une deuxième cure 10 jours plus tard. Les sujets contacts peuvent être également dépistés et traités. • Il faut faire examen des selles • Métronidazole 2 g par jour à trois reprises afin de s’affranchir pendant 7 jours des périodes dites «muettes» • Suivi d’un traitement par un durant lesquelles le parasite n’est amoebicide de contact afin pas émis • En cas d’abcès de grande taille, • Rectosigmoïdoscopie un drainage chirurgical doit être discuté Chapitre 8 Médecine Interne 325 XXII. Pneumonie Inflammation des poumons causée par une infection bactérienne ou virale, dans lequel les alvéoles sont remplis de pus. Etiologie Le plus souvent par les bactéries (S. Pneumonia, H. Influenzae, Mycoplasma, Legionella) ou des virus (influenza, RSV, rhinovirus). Les adultes avec des symptômes sévères assez pour être hospitalisés doivent bénéficier d’un traitement empirique pour les bactéries pathogènes. Caractéristiques cliniques 1. Pneumonie très sévère – Toux, dyspnée et 2 des paramètres suivants1 : • Confusion (désorienté dans les 3 sphères : personne, place et temps) • Respiratory rate (fréquence respiratoire) > 30/mns • Blood pressure (TA) (systolique < 90 mm Hg or diastolique < 60 mm Hg) • Age > 65 ans • Oxygen saturation (si disponible) < 90 % 2. Pneumonie sévère – Toux, dyspnée et 1 des paramètres suivants : • Confusion (désorienté dans les 3 sphères : personne, place, et temps) • Respiratory rate (fréquence respiratoire) > 30 /mns • Blood pressure (TA) (systolique < 90 mm Hg or diastolique < 60 mm Hg) • Oxygen saturation (si disponible) < 90 % 1 Adapté de CURB-65 Score 326 Livret de Poche du Résident en Service Social 3. Pneumonie communautaire – Toux, dyspnée (peut etre accompagnée de râle crépitant à l’auscultation) Diagnostic • Caractéristiques cliniques précédemment décrits, début aigue associée à la fièvre. • X-ray du thorax pour exclure : TB, P. jiroveci, empyème, abcès. • TR pour exclure HIV (Si TR+, voir protocoles VIH). • Si durée des symptômes > 2 semaines, évaluer en utilisant aussi les protocoles de TB. Traitement Soins généraux • Oxygénothérapie si Saturation d’ O2 < 92 % • Si TAS < 90 mm Hg ou TAD < 60 mm Hg, bolus de NaCl 0.9 % jusqu’à TAS > 100 et TAD > 60 (peut nécessiter la perfusion de 2– 3 L); continuer les solutés à 12 gtt/min si le patient ne peut ni manger ni boire. • Si wheezing, ajouter Salbutamol 4 mg PO Q6h Antibiothérapie • Pneumonie très sévère (ou référer au niveau supérieur) • Pneumonie sévère a. Ceftriaxone 1 g IV Q24h b. Alternatives : §§ Ampicilline 1 g Q6h et Gentamicin 1,5 mg/kg initail, puis 1 mg/kg Q8h c. Après amélioration (pas de critère de sévérité) placer sur Amoxicillin 500 mg Q8h pour un total de 7 jours. Chapitre 8 Médecine Interne 327 • Pneumonie communautaire a. Amoxicilline 500 mg PO Q8h §§ Alternative : Doxycycline 200 mg initial puis 100 mg Q12h x 7 jours XXIII. Rage Définition C’est une encéphalite virale causée par un virus de la famille de Rhabdovirus transmis à l’homme par la salive des animaux infectés lors d’une morsure ou d’une égratignure. Transmission Par morsure : chien, chat, animaux sauvages carnivores, etc. Par léchage sur des excoriations : chien, chat, vaches, autres bovidés contamines. Symptômes La période d’incubation de la rage est généralement de 1 à 3 mois mais peut durer moins d’une semaine à plus d’un an. La maladie se manifeste d’abord par de la fièvre et souvent par des douleurs ou bien par une paresthésie inhabituelle ou inexpliquée (fourmillements, démangeaisons, brûlures) à l’endroit de la blessure. La propagation du virus dans le système nerveux central entraîne une inflammation progressive et mortelle de l’encéphale et de la moelle épinière. La rage peut alors se manifester sous sa forme «furieuse» : le malade est hyperactif et excité et présente une hydrophobie et, parfois, une aérophobie. Le décès survient en quelques jours par arrêt cardiorespiratoire. Dans 30 % environ des cas humains, la rage peut se présenter sous sa forme «paralytique». L’évolution est moins spectaculaire 328 Livret de Poche du Résident en Service Social et généralement plus longue que dans la rage furieuse. Les muscles sont progressivement paralysés, à partir de l’endroit de la morsure ou de l’égratignure. Conduite à tenir 1. Immédiatement après une morsure : • Nettoyage de la plaie à l’eau savonneuse pendant au moins 15 mns. • Rincer abondamment à l’eau propre puis sécher • Nettoyer avec une solution de Bétadine iode ou Chlorhexidine • Ne pas suturer la plaie en cas de suspicion de rage • Faire la prophylaxie antitétanique • Capturer et garder l’animal sous surveillance pendant 15 jours. Chapitre 8 Médecine Interne 329 Catégories de contact et prophylaxie post-expositionnelle (PPE) recommandée Type de contact avec un animal suspect Mesures de prophylaxie post-exposition Catégorie I – contact avec l’animal (la personne l’a touché ou nourri) ou léchage de la peau intacte Aucune Catégorie II – mordillement de la Vaccination immédiate et peau nue, griffures ou égratignures traitement de la plaie superficielles sans saignement J0 (début de la vaccination) J3, J7, J14, J30, J90 en S/c ou IM Catégorie III – morsures ou griffures uniques ou multiples ayant traversé le derme, léchage de la peau lésée ; contamination des muqueuses par la salive après léchage, exposition à des chauves-souris. Vaccination immédiate et administration d’immunoglobuline antirabique; traitement de la plaie J0 (le plus tôt possible après la morsure) Sérum antirabique : 20 – 40 UI/kg en IM (10 % de la dose, 25 % 15 mns après et les 65 % restant 15 mns plus tard. Vaccin Antirabique : J1, J8, J15, J30, J90 N.B : on peut arrêter le traitement si l’animal suspect ne présente aucuns symptômes après 10 jours. 2. Patients suspects de rage : • Veuillez notifier tout cas suspect à l’autorité sanitaire • Isolement contre les contacts avec les secrétions nasales et de la gorge • Désinfection de tout objet souillé par les secrétions du patient • Toute personne dont la plaie a été en contact avec les secrétions du malade doit recevoir un traitement spécifique contre la rage. 330 Livret de Poche du Résident en Service Social XXIV. Fièvre Typhoïde Définition Infection intestinale au Salmonella typhi Facteurs de risque/transmission • Transmission féco-orale • Ingestion d’aliment ou de boissons contaminés. • L’acide Gastrique protège contre les salmonelles Clinique Période d’incubation 10 – 20 jours 1 • Malaise ère semaine • Céphalée • Fièvre intermittente • Constipation ou diarrhée 2 semaine e • Fièvre continue • « Rose spots » au niveau du thorax • Bradycardie relative • Distension abdominale • Hépatomégalie et /ou splénomégalie 3e semaine • Apparence toxique • Fièvre continue élevée • Delirium • Faiblesse • Risque de perforation intestinale 4 semaine e • Si le patient survit, amélioration graduelle Chapitre 8 Médecine Interne 331 Complications • Encéphalopathie typhique • Myocardite toxique/myocardite typhique • Hémorragie gastro-intestinale /péritonite par perforation typhique diagnostic • Clinique traitement agressif si suspicion de typhoïde car les risques de mortalité augmente proportionnellement à la progression de la maladie • Test Widal peu spécifique pour l’infection aigue • Gold standard culture de la moelle osseuse, sang, selles Prise en charge • Antibiotiques : ––Ciprofloxacine 200 mg IV BID X 7–10 jours ou Ceftriaxone 1 g IV une fois par jour x 7–10 jours • Dexamethasone 3 mg/kg stat, puis 1 mg/kg q6 hrs si le patient présente des signes de choc ou une altération de la conscience. ––N.B : près de 20 % auront une récurrence après le traitement initial. ––Alternatives (suivi ambulatoire) §§ Ciprofloxacine 750 mg BID x 10 jours Azithromycin 1g PO x1, puis 500 mg par jour x 6–7 jours. 332 Livret de Poche du Résident en Service Social Porteurs chroniques • Près de 1–6 % des patients seront des porteurs asymptomatiques (au niveau des voies biliaires) après le traitement. Cependant, leurs selles seront très contagieuses. • Si persistance de salmonelles dans les selles, on peut traiter pendant 4 semaines avec ciprofloxacine 500 mg PO 2x/jour. Diagnostic différentiel • Au cours de la première semaine : malaria. • Gastroentérite Prévention • Hygiène fécale Quand faut-il référer ? Suspicion de : • Myocardite typhique • Perforation • Hémorragie intestinale • Encéphalopathie non classique (N.B. le patient doit être référé avec antibiothérapie en cours.) Chapitre 8 Médecine Interne 333 Références 1. The PIH Guide to Chronic Care Integration for Endemic Noncommunicable Diseases, Rwanda Edition. Partners in Health, 2011. 2. Immunogenicity of a killed bivalent (o1 and o139) whole cell oral cholera vaccine, shanchol, in haiti. Charles RC, Hilaire Il and al, PLoS Negl Trop Dis. 2014 May 1;8(5) :e2828. 3. The Hospitalist Handbook, Fourth Edition. University of California, San Francisco, 2012. 4. Eddleston M, Davidson R, Brent A, Wilkinson R. Oxford Handbook of Tropical Medicine, Third Edition. Oxford University Press, Oxford, 2008. 5. World Health Organization (WHO) and International Society of Hypertension (ISH) risk prediction charts : assessment of cardiovascular risk for prevention and control of cardiovascular disease in low and middle-income countries. Mendis S and al, J Hypertens. 2007 Aug;25(8) :1578 – 82. 6. Washington manual of medical therapeutics, 31 Edition, Lippincott William & Wilkins. 7. Chronic noncommunicable diseases and HIV-AIDS on a collision course : relevance for health care delivery, particularly in low-resource settings – insights from South Africa. 8. Levitt NS, Steyn K, Dave J, Bradshaw D. Am J Clin Nutr. 2011 Dec;94(6) :1690S –1696S. 9. Cardiovascular risk assessment in low-resource settings : a consensus document of the European Society of Hypertension Working Group on Hypertension and Cardiovascular Risk in LowResource Settings. Modesti PA and al, J Hypertens. 2014 May;32(5) :951–60. 10. The influence of health systems on hypertension awareness, treatment, and control : a systematic literature review. Maimaris W and al, PLoS Med. 2013;10(7) :e1001490. 11. Total cardiovascular risk approach to improve efficiency of cardiovascular prevention in resource constrain settings. Mendis S and al, J Clin Epidemiol. 2011 Dec;64(12) :1451–62. 12. Cardiovascular disease prevention in rural Nigeria in the context of a community based healthinsurance scheme : Quality Improvement Cardiovascular care Kwara-I (QUICK-I). Hendriks M and al, BMC Public Health. 2011 Mar 25;11 :186. 334 Livret de Poche du Résident en Service Social 13. Cardiovascular risk management and its impact on hypertension control in primary care in low-resource settings : a cluster-randomized trial. Mendis S and al, World Health Organ. 2010 Jun;88(6) :412–9. 14. Institute For Clinical System Improvement (Icsi) /Pocket Guidelines, Edition D’avril 2005. 15. A systematic review of innovative diabetes care models in low-and middle-income countries (LMICs). Esterson YB and al, J Health Care Poor Underserved. 2014 Feb;25(1) :72–93. 16. Gaps in capacity in primary care in low-resource settings for implementation of essential noncommunicable disease interventions. Mendis S and al, Int J Hypertens. 2012;2012 :584041. 17. The urgent need for universally applicable simple screening procedures and diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus – lessons from projects funded by the World Diabetes Foundation. Nielsen KK, de Courten M, Kapur A. Glob Health Action. 2012;5. doi : 10.3402/gha.v5i0.17277. 18. Developing an objective evaluation method to estimate diabetes risk in community-based settings. Kenya S, He Q, Fullilove R, Kotler DP. Diabetes Technol Ther. 2011 May;13(5) :557–61. 19. Interventions to Modify Health Care Provider Adherence to Asthma Guidelines [Internet]. Okelo SO and al, Rockville (MD) : Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 May. 20. COPD management. Part II. Relevance for resource-poor settings. Aït-Khaled N, Enarson DA, Chiang CY. Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Jun;12(6) :595 – 600. 21. Costs vs quality in different types of primary care settings. Starfield B, and al. JAMA. 1994 Dec 28;272(24) :1903–8. 22. Tarascon Adult Emergency Pocketbook Fourth Edition Steven G. Rothrock. 23. The 2010 cholera outbreak in haiti : how science solved a controversy. Orata FD, Keim PS, Boucher Y. PLoS Pathog. 2014 Apr 3;10(4) :e1003967. 24. CE : Responding to the Cholera Epidemic in Haiti. Fisher ml, Wood T, Plyler L. Am J Nurs. 2014 May;114(5) :38–46. 25. Stories from haiti : a comparison of three approaches. Baumann SL, Bellefleur C. Nurs Sci Q. 2014 Apr;27(2) :165–70 26. Cholera : fourth year of the epidemic in Haiti; sixth decade of the global pandemic. Tauxe RV. Pathog Glob Health. 2014 Jan;108(1) :1–2. Chapitre 8 Médecine Interne 335 27. Community health facility preparedness for a cholera surge in Haiti. Mobula LM, Jacquet GA, Weinhauer K, Alcidas G, Thomas HM, Burnham G. Am J Disaster Med. 2013 Autumn;8(4) :235– 41. 28. Importance of cholera and other etiologies of acute diarrhea in postearthquake Port-au-Prince,Haiti. Charles M, Delva GG, Boutin J, Severe K, Peck M, Mabou MM, Wright PF, Pape JW. Am J Trop Med Hyg. 2014 Mar;90(3) :511–7. 29. Experience developing national evidence-based clinical guidelines for childhood pneumonia in alow-income setting – making the GRADE? Agweyu A, Opiyo N, English M. BMC Pediatr. 2012 Jan 1;12 :1. 30. Program De Lutte Contre La Tuberculose, Edition D’avril 2009 MSPP. 31. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s Manual of Medicine, 18th Edition. McGraw-Hill Companies, Inc, 2013. 32. Clinical practice guideline on the management of patients with dyspepsia. Update 2012. 33. Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Mascort J, Alonso-Coello P, Marzo M; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Gastroenterol Hepatol. 2012 Dec;35(10) :725.e1– 38. 336 Livret de Poche du Résident en Service Social Chapitre Chirurgie Sommaire I. Prise en Charge des Plaies II. Brulure III. Le Choc aux Urgences IV. Occlusion Intestinale V. Péritonites VI. Douleur Abdominal chez l’Enfant VII. Vomissement chez l’Enfant 9 I. Prise en charge des plaies Demander l’histoire actuelle et passée du patient, se renseigner sur l’immunisation antitétanique. • Donner vaccin anti tétanique si risque tétanique faible et dernière vaccination remonte à plus de 10 ans • VAT + Immunoglobuline anti tétanique (terrain allergique), ou SAT si plaie potentiellement tétanique et dernière vaccination de plus de 5 ans. • Pas de prophylaxie quelle que soit la plaie si dernière Vaccination est de moins de 5 ans. Prise en charge proprement dite • Lavage du pourtour de la plaie avec solution antiseptique, laver la plaie seulement avec normale saline sauf si plaie infectée ou souillée de selles, débris telluriques ou eaux d’égout • Débridement des berges obligatoire dans les plaies contuses, délabrantes et extensives. N. B. : Il ne faut pas raser le scalp pour suturer, un bon lavage du scalp suffit, les cheveux serviront de pansement. Les sourcils peuvent ne pas repousser après le rasage. Les plaies souillées nécessitent une irrigation à la normale saline ou à l’eau avant de penser à la fermeture. Suture de la plaie Matériels : Fils monofilaments absorbables ou non absorbables • Scalp : Nylon, Ethylon, Surgilon, Maxon, PDS, Filapeau 2–0, ou 3–0 chez les enfants de moins de 12 ans • Face : Même suture que précédemment mais de calibre 4–0 et 5–0 338 Livret de Poche du Résident en Service Social • Membres : Même suture de calibre 3–0, 2–0, on peut utiliser la soie pour les membres inférieurs. Pour les fesses mêmes sutures 2–0, 0, et même 1, la soie aussi peut être utilisée. • Thorax, Abdomen : Même suture, 2–0, 3–0. Ablation des sutures • Face: 3–5 jours • Membres : 7 jours • Articulations: 7–10 jours • Fesse : 2 semaines • Abdomen : 7 jours N. B. : Ce délai est valable seulement s’il n’y a pas de tension des berges ou problèmes intercurrents. Choix du pansement • Pansement ouvert, c’est à dire l’air pour les plaies du visage, du scalp non hémorragique • Pansements secs pour cicatrisation primaire • Pansement gras cicatrisation secondaire et rarement tertiaire • Pansements Humides : Cicatrisation secondaire et tertiaire Antibiotiques Non nécessaire en général pour les plaies aigues. Les indications sont les suivantes : a.Plaie contaminée chez diabétique, immunodéprimé b.Plaie extensive de la face Chapitre 9 Chirurgie 339 c. Lymphœdème d.Contamination par les selles e.Morsure humaine f. Beaucoup de tissus dévitalisés g.Cellulite Choix des Antibiotiques • Amoxicilline + Acide Clavulanique : Morsure • Antibiothérapie à large spectre : Tissu dévitalisé 340 Livret de Poche du Résident en Service Social Algorithme Prise en Charge des Plaies Evaluation de la plaie • Histoire • Examen physique • Abrasion • Plaie superficielle Faut-il donner des antibiotiques ? Prophylaxie tetanos NON Faut-il fermer la plaie ? Plaie contaminée ou négligée OUI PRIMAIRE Quand fermer ? RETARDEE • Plaie avec tissus viables • Contamination bactérienne minime • Sans corps étranger • Sans Hémorragie importante Plaie avec Hémorragie incontrôlable Plaie avec tissus non viables Comment fermer ? Approximation • Suture • Strip • Colle Greffe De Peau • Mince • Epaisse Lambeau Chapitre 9 Chirurgie 341 342 Livret de Poche du Résident en Service Social Antalgiques forts, crèmes adoucissantes (Hospitalisation parfois nécessaire) Epaisseur superficielle (1er degré) < 10% SC Pst Réguliers Antalgiques Lésions Resp. Intox au CO Contact Enf. bas âge, Moto, cuisinière Electriques < 10 % SC, Face, OGE, Plis de Flexion, Diabète, Psychiatriques, Contamination massive Epaisseur superficielle et profonde (2e, 3e, 4eme degré) Flamme et radiation Explosion (Coup de grisou, les habits protègent) Liquide Bouillant Enf. Bas âge, violence domestique etc. Aggravées par les habits Thermiques II. Brulures Chapitre 9 Chirurgie 343 2eme degré profond et plus Réanimation/Packland : 4-5 cc/kg/SC Soins des lésions Cicatrisation par Greffe Lambeaux. Kinésithérapie Précoce, Prévention des complications : Brides, Palmures Infection au Pseudomonas : Réanimation, Ceftazidime, ou Quinolones Plaies bleu verdâtre, odeur de résine, fièvre, douleurs. • Bilan Rénal, ECG, Myoglobine dans les urines • Réanimation agressive : 5 cc/kg/SC/ 24 h • Alcalinisation des urines/NaHCO3 : 1meq/kg/24h • Diurèse : 1–1.5 cc/kg/hre. • Cicatrisation : Greffe, Lambeau, rarement sdaire. Brulures /flammes en espace clos, Brulures électriques • Wheezing, • Céphalées, • Altération de conscience sputum carbonaceum • Brulure des poils du nez, • Stridor : Inhalation de fumée intoxication au CO • Ou Brulure voies aériennes sup. 2eme degré superficiel Réanimation hydro-électrolytique, soins, des plaies, cicatrisation secondaire II. Brulures Chimiques Acides Plus superficielles Bases Plus profondes Gelures et Engelures Exposition Prolongée Exposition répétée (gel des tissus, 4 degrés, gangrenés) (œdème rouge poupre, phlyctenes) Lavage continu 344 Livret de Poche du Résident en Service Social • Ponction exsufflation • Médiastinostomie • Péricardocenthèse • Thoracostomie (Drainage) Rechercher causes de choc : • Cardiogénique • Pneumothorax sous tension • Tamponnade cardiaque • Contusion myocardique • Pneumomédiastin sous tension Jugulaires distendues Rechercher et contrôler saignement externe Rechercher et contrôler saignement interne (Examen Physique, Tap Abdominal, Echographie) Investiguer choc hypovolémique • NFS • Cultures • Stéroïdes • ATB Fièvre • Méthyl Prednisolone • X-Ray • Scanner Déficit neurologique Extrémité chaudes Jugulaires non-distendues Extrémités froides CHOC III. Le choc aux urgences Chapitre 9 Chirurgie 345 IV. Occlusion intestinale Occlusion Intestinale – Mécanismes Etiologiques Mécanique Fonctionnelle (Iléus) • Anomalies • Iléus paralytique • Compression • Iléus spastique • Strangulation • Iléus ischiémique • Obstruction Bas • Cause n° 1 Occlusion Intestinale : brides • Cause n° 1 D’occlusion d’emblée fébrile : appendicite méso cœliaque • Cause n° 1 Occlusion intestinale en pays pauvres : hernie etranglée Occlusion intestinale – mécanismes mécaniques Occlusions Mecaniques • Iléus meconial • Invagination intestinale • Iléus biliaire • Impaction fécale (Fécalome) • Bézoards • Parasitaire (Paquet d’ascaris) • Tumeur à progression endoluminale • Anomalies du tube digestif. • Atrésies et sténoses • Imperforation anale • Duplication intestinale • Diverticule de Meckel • Strangulation • Brides • Hernies étranglées • Volvulus 346 Livret de Poche du Résident en Service Social • Compressions extrinseques • Tumeurs • Pancréas annulaire • Abcès et hématomes • Pseudo kyste du pancréas • OCC Clinique Douleur abdominales, vomissement, nausées, distension abdominale arrêt des matières et des gaz. À ces signes classiques s’ajoutent les signes de complications comme fièvre, instabilité hémodynamique, oligo anurie et autres signes de déshydratation. Occlusion fonctionnelle Occlusion fonctionnelle Paralytique • Septique • Inflammatoire • Mecanique Spastique (Intox./Metaux lourds, porphyrie) Metabolique Ischiemique Paraclinique • Radiographie de l’abdomen sans préparation : ––NHA centraux, larges (oc. haute assoc. avec valv. conniventes) ––NHA periph., hauts (oc. basses assoc. avec haustrations) • Lavement baryté (siege non-precisable) • Sigmoidoscopie (siege non precisable) • Bilan rénal • Electrolytes (Mg, Ca, K, P) • Taux acide lactique • Scanner Chapitre 9 Chirurgie 347 Prise en Charge • Réanimation Hydro électrolytique • Antibioprophylaxie (Cefazoline, métronidazole) si chirurgie imminente • Aspiration digestive, traitement conservateur et de la cause pour les iléus • 48h de délai de traitement médical pour les brides • Antalgiques Bas • Occlusion : 2 types d’acidose : ––Métabolique / déshydratation, le jeune la cétose et la perte des secrétions alcalines ––Respiratoire / distension abdominale, jeu diaphragmatique, rétention de dioxyde de carbone et donc acidose respiratoire • L’alcalose est plus rare, peut survenir en cas de perte massive de jus gastrique. • Des globules blancs entre 40 et 60 000 suggèrent une occlusion mésentérique primaire. • Les occlusions basses d’installation progressive chez le sujet de plus de 40 ans doivent évoquer la présence d’une tumeur colique. 348 Livret de Poche du Résident en Service Social V. Péritonites Définition : inflammation aigue du péritoine d’origine chimique ou infectieuse. Péritonites Chimiques/ Biochimiques Péritonites Bactériennes • Origine haute (ulcères DG, cholécystite gangrénée) • Peu septiques • Très corrosives • D’apparition brutale • Origine basse (colique, génitale, ou abcès hépatique) • Très septiques • Risque choc septique • D’apparition +/- lente N. B. : Les P. Chimiques se transforment en peritonite bacterienne par pullulation de germes. Primaire (Monogerme) Secondaire (Germes multiples) Tertiaire (Terrain débilitant) Physiopathologie : Inflammation du Péritoine = • Perte de l’imperméabilité du péritoine • Exsudation importante • Absorption des toxines et leur envoie vers les organes nobles • Paralysie intestinale (Loi de Stockes) • Formation d’un 3eme secteur • Déshydratation importante Chapitre 9 Chirurgie 349 Clinique 1. Douleur abdominale intense 2. La contracture abdominale « ventre de bois » – permanente, généralisée, douloureuse, invincible 3. Douleur vive au CDS de Douglas : TV ou TR 4. L’examen se termine par la recherche de signes de choc et déshydratation (faciès altéré, langue saburrale, hypotension, tachycardie, oligurie) Paraclinique La biologie • Hyperleucocytose (+ 20 000) avec neutrophilie • Décharges bactériémiques (hémocultures) La radiologie • ASP+++ (face, debout, couché, coupoles). Thorax avec visualisation des coupoles. • Rechercher le croissant clair gazeux sousdiaphragmatique qui signe le pneumopéritoine • Iléus réflexe et grisaille abdominale • Echo graphie et TDM : Écarte un doute diagnostique et oriente la recherche étiologique • Opacifications digestives : Elles doivent être orientées par la clinique et effectuées aux hydrosolubles Prise en Charge 1. Hospitalisation en milieu chirurgical 2. Voie veineuse centrale ou périphérique 3. Prélèvements sanguins avec hémocultures. Sonde gastrique et urinaire (CBU) 350 Livret de Poche du Résident en Service Social 4. Lutte contre l’infection : • Antibiothérapie à large spectre, adaptée secondairement à l’antibiogramme (20 jours) : « vite, fort, longtemps » 5. Corriger l’hypovolemie et les troubles ioniques : Remplissage rapide par des perfusions de solutés, macromolécules, drogues vaso-pressives 6. Lutter contre les défaillances viscérales (réanimation) : • Amines vaso-pressives en cas de choc septique • Assistance ventilatoire • Hémodialyse • Assistance nutritionnelle 7. Monitoring : ECG, TA, SaO2 Chapitre 9 Chirurgie 351 VI. Douleurs abdominales aigues chez l’enfant Douleurs abdominales aigues chez l’enfant? Non Evidence de traumatisme Oui Abus chez l’enfant, lésion accidentelle, violence Oui IGU, pharyngite, adénite mésentérique, appendicite, pnie, PID, GE Non Fièvre Non Evidence de Drépanocytose Oui Crise Sicklemique Non Douleur à gauche Oui Constipation, torsion ovarienne / testiculaire, Mittelschmerz Oui Appendicite, torsion gonadique, aden. Mesent. Mittelsch. Oui Intoxication alimentaire, gastro entérite (GE) Non Douleur médiane ou droite Non Notion d’aliments douteux Non Sexuellement active (Féminin) Oui GEU, PID Non Pâleur, Purpura Oui SHU, Purpura d’Hénoch Schonlein Oui Maladie inflamm. du colon, SHU, Purpura, GE Oui Calculs renaux, trauma rénal, IGU Oui Malrotation invagination intestinale, volvulus Non Sang dans les selles Non Hématurie Non Evidence d’obstruction 352 Livret de Poche du Résident en Service Social VII. Vomissement chez l’enfant Nourrisson avec vomissement bilieux et distension Nouveau-Ne avec • Distension abdominale • Vomissement bilieux • A.M.G. / pass. absence méconium • Pas d’anus • Imperforation anale • Examen abdomen • Examen ano-rectal X-ray abdomen debout • Image en double-bulle • Atresie duodenale Multiples niveaux hydro-aériques Lavement baryté Micro-colon • Atresie intestinale Mega-colon • Maladie de Hirschsprung Autres • Malrotation • Iléus méconial Intervention chirurgicale Chapitre 9 Chirurgie 353 Chapitre Santé Mentale 10 Sommaire I. Introduction II. Santé mentale et droits humains III. Evaluation de santé mentale IV. Examen du statut mental V. Dépression VI. Outils de dépistage et de suivi de la dépression VII. Psychose VIII. Vue d’ensemble sur la gestion du patient agité IX. Tableau de certains médicaments utilises en santé mentale dans les endroits à ressources limitées I. Introduction En Haïti, et à travers le monde, la maladie mentale est une crise de santé publique. Une personne sur 4 souffre de maladie mentale au cours de leur vie. La plupart des maladies mentales peuvent être traitées. Pour certaines personnes, une maladie mentale sévère ne peut pas être complètement guérie, mais un traitement approprié peut atténuer les symptômes. Des obstacles significatifs sont la peur et la honte de la maladie mentale, ce qui est appelé stigmatisation. La stigmatisation peut empêcher les gens atteints de maladies mentales d’aller mieux, à trouver du travail ou à avoir des bonnes relations. La stigmatisation peut aussi affecter la disponibilité et l’accès aux services à cause d’idées fausses que la maladie mentale n’est pas un problème qui peut être traité. II. Santé mentale et droits humains La déclaration universelle des Droits de l’Homme déclare que tout individu, indépendamment de la race, ethnicité, âge, religion, genre, opinion politique, naissance ou statut social, ont les mêmes droits. Ces droits de l’homme définissent les standards dont les gens ont besoin pour vivre en toute dignité. Ils sont égaux et universels pour tous. • Article 1 : Tous les êtres humains sont nés libres, et égaux en droits et dignité. Ils sont dotés de raison et de conscience et devraient agir envers chacun avec un esprit de fratrie. • Article 3 : Tout le monde a le droit de vivre, d’être libre et sans danger. • Article 5 : Personne ne devrait être sujet à la torture ou à la cruauté, à un traitement inhumain ou dégradant ou à une punition. 356 Livret de Poche du Résident en Service Social Beaucoup de familles Haïtiennes ne jouissent pas de ces aspects élémentaires du droit de l’homme. Ces facteurs contribuent à la discrimination de gens souffrant de troubles mentaux, déniés de leurs droits à la santé et au bien-être. Certaine fois, cela conduit, entre autres, à des abus physiques tout à fait inacceptables envers les gens souffrant de troubles mentaux. La priorité en santé mentale pour Zanmi Lasante est de soutenir le Ministère de la Santé en renforçant la santé mentale dans le système de soins, utilisant non seulement les psychologues et les travailleurs sociaux, mais aussi tout le personnel médical après une formation intensive sur la prise en charge des maladies mentales. III. Evaluation de santé mentale 1. Accueil respectueux du patient et sa mise en confiance. 2. Motif de la consultation 3. Anamnèse ––Revue des symptômes psychiatriques ––Les habitudes de vie (drogues, alcool) ––Les antécédents médicaux ––Les antécédents psychiatriques (suicide, homicides, diagnostics et traitements psychiatriques) ––Les traumatismes psychologiques ––L’histoire sociale 4. Revue fonctionnelle des appareils somatiques 5. Examen physique incluant la prise du poids et des signes vitaux 6. Examen neurologique 7. Examen du statut mental qui est très important en santé mentale Chapitre 10 Santé Mentale 357 8. Formulation diagnostique 9. Plan de prise en charge. IV. Examen du statut mental (Aide-mémoire) Très important et essentiel dans l’évaluation de la personne souffrant d’un trouble mental. Apparence Habillement, l’hygiène, le poids, l’âge (Vêtements propres ou sales/vêtements déchirés, bien habillé ou mal habillé ; échevelée, bonne ou mauvaise hygiène, portant des chaussures ou pas, malodorant ; insuffisance pondérale /surpoids ou malnutri ; l’apparence de l’âge déclaré, semble plus vieux que l’âge indiqué). Vigilance Quel est le niveau de vigilance de la personne ? (Éveillé, alerte, endormi, inconscient) Comportement Décrire le comportement physique, la coopération et le contact visuel (calme, anxieux, ou agité ; resté assis ou bougeant, se déplaçant beaucoup (hyperactif) ; secouant ou en balançant ; répondant aux questions et coopérant ou ne parle pas et ne coopère pas ; contact visuel ou pas) Discours Comment parle le patient ? En termes de volume, de vitesse, de qualité, de quantité (fort ou doucement, lentement ou rapidement, clairement ou marmonnant / avec mauvaise articulation; parler beaucoup ou très peu). 358 Livret de Poche du Résident en Service Social Humeur Comment se sent le malade ? (demander au patient) Affect Comment le patient t’apparait-il? Montre-t-il une gamme large ou étroite d’émotions (colère, tristesse, heureux, effrayé, inquiet, plein, rétréci, plat). Processus de pensée Est-ce que la pensée du patient a du sens et reste-t-il sur le sujet? (Logique ou confus/désorganisé; reste concentré sur le même sujet, change de sujets fréquemment, ou ne répond pas aux questions de façon appropriée) Contenu de la Pensée Pensée de se faire du mal (idéation suicidaire) ; de faire du mal à autrui (violence/idées d’homicide) ; pensées qui ne sont pas réalistes (délires), tels que la peur que les gens vont leur nuire (délire paranoïde) ou de croire qu’on a des talents spéciaux (providentiels, mégalomanie). Perception Est-ce-que le patient voit ou entend des choses qui ne sont pas vraiment là (hallucinations auditives ou visuelles) ou preuve de la stimulation interne (rire tout seul). Orientation Est-ce-que le patient connaît son nom, la date, et où il se trouve? (Orientation dans la personne, le lieu et le temps.) Cognition Attention (suivant la conversation), la mémoire (donner trois choses à mémoriser), la concentration, la capacité à suivre Chapitre 10 Santé Mentale 359 les commandes (demander au patient de faire quelque chose), l’écriture, la lecture, le dessin. Introspection Est-ce-que le patient comprend bien ce qui lui arrive ? La personne comprend – elle qu’elle est malade (intact, altéré, limitée, pauvre). Jugement Est-ce-que le patient prend de bonnes décisions ? (Intact, pauvre, avec facultés affaiblies/limité.) Accès aux soins pour dépression Il existe de nombreuses maladies mentales. Nous encourageons le lecteur à se référer au mhGAP (Guide sur les catégories principales de maladies mentales publiées par l’OMS à l’intention des non-spécialistes en santé mentale : http :// www.who.int/mental_health/mhgap/fr/). Nous nous bornerons ici à présenter brièvement seulement la psychose qui est une grande catégorie de maladie mentale souvent liée à une forte stigmatisation et des abus de droits humains et la Dépression, de forte prévalence dans le monde, sur laquelle Zanmi Lasante porte un focus particulier au cours de l’année 2013–2014. 360 Livret de Poche du Résident en Service Social V. Dépression La dépression est l’une des maladies causant le plus grand nombre de vies perdues à cause d’une maladie ou d’un handicap. C’est une maladie ayant pour cause des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Symptomatologie • Pendant au moins 2 semaines, présence de 2 des principaux symptômes de la dépression ci-après : a. Humeur triste pendant la plupart du temps au cours des journées presque tous les jours. (pour les enfants et adolescents : irritabilité et humeur dépressive) b. Une perte d’intérêt ou de plaisir dans la pratique des activités c. Baisse d’énergie ou personne facilement fatiguée • Dépression Sévère si présence d’au moins 3 des autres signes ci-dessous pendant les 2 dernières semaines : a. Baisse de la concentration et de l’attention b. Faible estime de soi et de la confiance en soi c. Idées de culpabilité et de dévalorisation d.Vision sombre et pessimiste de l’avenir e. Idées ou actes auto-agressifs ou suicidaires f. Sommeil perturbé g. Diminution de l’appétit • La personne éprouve-t-elle des difficultés à exercer les activités professionnelles, scolaires, domestiques ou sociales habituelles? • Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par l’existence d’un deuil ou d’une autre perte majeure au cours des 2 derniers mois. Chapitre 10 Santé Mentale 361 Avant de penser à la dépression, il faut • Eliminer les pathologies somatiques qui peuvent causer des symptômes dépressifs comme : ––L’hypothyroïdie ––Le VIH ––Une anémie ––La tuberculose • La prise de certains médicaments • Autres troubles de l’humeur, en particulier ––Le trouble maniaco-dépressif, ––Une psychose si ce n’est pas une adolescente ou une femme en âge de procréer auxquels cas, il faudra demander l’avis de spécialistes ou de prestataires plus expérimentés. Il faut toujours s’enquérir d’idées sur toute intention de suicide chez un patient dépressif, et en cas d’idées suicidaires ou homicidaires, il est impératif que le prestataire quel qu’il soit (médecin, infirmière, etc.) fasse un plan avec tous les autres prestataires nécessaires (Psychologues et Travailleurs sociaux) pour protéger la vie du patient ou d’une autre personne. VI. Outil de dépistage de suivi de la dépression Zanmi Lasante Envante sou sentòm depresyon (ZLDSI) C’est un outil de dépistage de la dépression adapté à Haïti, en créole haïtien, conçu et développé dans le Plateau Central. 362 Livret de Poche du Résident en Service Social e ] ing Chapitre 10 Santé Mentale 363 — 0 0 Santi ou enterese yon ti kras nan tout bagay. Santi ou kagou, dekouraje ak lavi, oubyen pèdi espwa nèt ale. 0 0 Fè mouvman oubyen pale tèlman dousman, menm lòt moun wè sa. Ou di nan tèt ou: Pito-w te mouri, oubyen ou gen lide pou fè tèt-w mal. Gen difikilte pou dòmi san-w pa reveye bonè. 11 12 13 0 0 10 — — — — — 0 Ou santi lavi-w pase mal oubyen ou santi-w pa alèz ak tèt-w. — — 0 0 Gen difikilte pou dòmi pran ou. Santi ou fatige oubyen ou manke fòs. — — — 0 0 Kalkile twòp. — 0 Santi kè sere. Kriye oubyen anvi kriye — 0 Santi ou de la la. Di tou Ou pa gen apeti. 7 8 9 6 1 2 3 4 5 Pandan 15 jou ki sòt pase la yo, konbyen fwa yon nan pwoblèm sa yo te fatige ou? Total Konbyen fwa yon nan pwoblèm sa yo te fatige ou ? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (=) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Preske chak jou (10–15 jou) (+) Pwen ZLDSI 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Plis pase yon semèn (6–9 jou) (+) Pandan kèk jou (1–5 jou) Zanmi La Sante envantè SOu Sentòm DePreSyOn (ZLDSI) jj/mm/aa Dat __________________________ 364 Livret de Poche du Résident en Service Social Suivi par l’agent de santé communautaire (L’Agent de Santé Communautaire) Agent de Santé Communautaire Triage, soutien, et dépistage par l’Agent de Santé Communautaire Moins sévère, moins grave (ZLDSI 13 –17) Dépistage par l’Agent de Santé Communautaire Circuit de soins de la dépression Moins sévère, moins grave (ZLDSI 13 –17) Evaluation par Psychologue ou travailleur social L’Hôpital, dispensaire Sévère, grave (ZLDSI 18+) Psychothérapie basée sur l’évidence (Psychologue ou travailleur social) Sévère, grave (ZLDSI 18+) Référence à l’agent de santé communautaire Prescrire des médicaments (Médecin) Le traitement de la dépression • Biopsychosocial • Approche multidisciplinaire. • Traitement médicamenteux : Fluoxétine et l’Amitriptilyne* (voir la monographie des médicaments) ––Insuffisant sans autres accompagnement ––Pas en première intention, Il faut aussi les interventions psychothérapeutiques et sociales. VII. La psychose La psychose est une grande catégorie de maladie, mais le guide d’intervention pour combler les lacunes en santé mentale pour les non-spécialistes se borne au diagnostic et l’initiation au traitement. • La psychose se caractérise par des distorsions de la pensée et de la perception, ainsi que par une gamme d’émotions inappropriées ou restreintes. • Un discours incohérent ou non pertinent est parfois observé. Le ou la malade peut aussi être la proie d’hallucinations, de délire ou encore de soupçons excessifs et non justifiés. • Des anomalies graves du comportement et une perturbation des émotions, sont aussi parfois observables. • Les personnes atteintes de psychose sont exposées à un risque important de violation des droits de l’homme Chapitre 10 Santé Mentale 365 Évaluation de la psychose • Bonne description de la symptomatologie, de son évolution • Éliminer les pathologies organiques pouvant causer ces symptômes • Eliminer une intoxication ou un sevrage à l’alcool ou à d’autres drogues • Eliminer une crise maniaque L’évaluation de la sécurité est très importante dans l’évaluation d’une personne psychotique dans le but de protéger le patient et les proches du patient. La collaboration interdisciplinaire avec l’équipe psychosociale locale est essentielle dans la prise en charge de chaque cas. VIII. Vue d’ensemble sur la gestion du patient agité La plupart des agitations venues dans les services d’urgences à Zanmi Lasante sont de causes médicales (non-psychiatriques). L’agitation est une urgence qu’il faut prendre en charge comme n’importe quelle autre urgence médicale. Des causes somatiques courantes d’agitation et de Délirium* comprennent : • L’hypoglycémie • Choc d’hypovolémie • La douleur • Les infections comme une IGU chez les vieillards • La tuberculose • Le VIH • La typhoïde 366 Livret de Poche du Résident en Service Social • Les problèmes thyroïdiens • Les traumas cranio-encéphaliques • les médicaments comme la cyclosérine, l’isoniazide, les corticoïdes • les drogues, les intoxications et les sevrages d’alcool. N.B. : On ne doit pas considérer une pathologie comme d’origine psychiatrique tant que les causes médicales possibles ne soient pas encore éliminées. Pour cela, tout malade avec un problème de santé mentale doit bénéficier, comme tout autre malade, d’un examen physique, incluant la prise des signes vitaux, d’examens de laboratoire de routine et d’autres examens complémentaires nécessaires à son diagnostic. Chapitre 10 Santé Mentale 367 Algorithme de prise en charge des agitations aux salles d’urgence Pasyan Ajite – Rele fo/Kolè – Anpil demann anpil fwa – Mache anpil – Tape men, vire kò nan tout sans, plede fè jès ak men Pasyan Agresif – Ajitasyon – Rete/agrave – Menas vebal – Li pa reponn lod vebal – Li pa reaji ak yon pi gran kantite staf Pasyan Vyolan – Detwi pwopriyete moun – Mare pwen li epi menase staf fizikman Jere konpotman/ anviwonman – Mande si ou te manje oubyen bwè deja? – Bese stimilasyon / Soti deyo – Ofri sipo vebal – Ankouraje kominikasyon vebal – Kalme staf la Medikaman – Ofri PO an premye si malad la kowopere (Haldol 5 mg + diphenhydramine 50 mg OR Diazepam 10 mg) – Ansuit ofri medikaman IM si pasyan refize PO (Haldol 5 mg + diphenhydramine 25 mg OR Diazepam 10 mg) – Bay yon sèl medikaman chak fwa Haldol + diphenhydramine OR diazepam – Objektif la se : Redwi ajitasyon se pa andòmi Kontansyon chimik – Haldol 5–10 mg IM + diphenhydramine 25 mg IM OR diazepam 10 mg IM – Ofri yon sel medikaman alafwa Kontinye pale akmalad la pou ede li bese nivo kòlè li Kontansyon fizik ?? Evalye Koz la – Siy vito Egzamen eta mantal Istwa nan men malad la ak fanmi an (medikaman, pwoblèm medikal, Istwa sikyatrik) Kouman ou jere koz medikal yo – Sendwom retrè alkòl : diazepam 10 mg PO/IM/IV or lorazapam(?) – Deliryòm : Ti doz Haldol 1–2 mg PO epi trete pwoblèm ki lakoz la – Maladi mantal : Haldol 2.5–5 mg + diphenhydramine 50 mg PO OR diazepam 10 mg PO/IM 368 Livret de Poche du Résident en Service Social IX. Tableau de certains médicaments couramment utilisés en santé mentale dans les zones à ressources limitées Médicament Fluoxétine Amitiptyline Indications principales • Dépression • Anxiété • Dépression, avec beaucoup d’insomnie, • Anxiété, migraines, • Migraine accompagnée de dépression, douleur neuropathique Dosages Comprimés ou caps. de 10 ou 20 mg Comprimés de 25 mg Dose de départ 10 ou 20 mg chaque matin. Ne prenez pas la nuit 25 mg chaque soir Dose de maintien 20–40 mg 25–50 mg chaque soir/au besoin, augmenter par 25 mg chaque 2 sem. Dose maximale 80 mg par jour 200 mg par jour Mécanisme d’action Inhibe la recapture de la sérotonine dans la fente synaptique Antidépresseur tricyclique, inhibe la recapture de la sérotonine et de la Norépinéphrine ; Activité cholinergique aussi Demi-vie 4–6 jours 10–50 heures Effets secondaires Nausées, insomnie, aggravation des symptômes au commencement. Risque accru d’idées suicidaires, de passage à l’acte et de manie chez les patients bipolaires. Sd Sérotoninergique Somnolence, étourdissement, bouche sèche, vision floue, constipation, rétention d’urine, tachycardie, confusion et délire surtout parmi les personnes âgées. Syndrome sérotoninergique Gestion des effets secondaires Diminuer les doses. Prendre avec nourriture, encourager les gens à attendre pour voir. Si manie et idée suicidaire, arrêter immédiatement Boire beaucoup. Prendre 12 h avant le réveil, encourager les gens à attendre pour voir si ce n’est pas trop sévère. Contreindications • Grossesse • Allaitement • Antécédent de manie Consulter l’équipe de santé mentale pour avis spécialisé • Antécédents cardiaques • Enfants de moins de 18 ans • Antécédents de manie • Grossesse et allaitement Au besoin, augmenter par 10–20 mg chaque mois Chapitre 10 Santé Mentale 369 (suite) Médicament Diazepam Risperidone Indications principales Troubles anxieux, catatonie, insomnie, les crises actives, sevrage de l’alcool, agitation (liée à la psychose ou de manie) Psychose, schizophrénie, trouble schizo-affectif, trouble bipolaire, irritabilité chez les autistiques Dosages Comprimé de 5 mg, ampoules injectables de 10 mg Comprimé de 1 mg et de 3 mg Dose de départ 2.5 mg BID pour l’anxiété/ 2.5 à 5 mg chaque soir pour insomnie, 10 mg PO ou IM stat pour l’agitation 1 gm le soir ou 1 mg 2 fois par jr Dose de maintien Augmenter par incrément de 2.5 mg jusqu’à 10 à 20 mg par jour 3 à 4 mg par jour Dose maximale Ne pas donner pendant longtemps pour éviter la dépendance 8 mg par jour Mécanisme d’action Augmentation de l’effet de GABA Blocage des récepteurs D2 et de plusieurs des sous-types des récepteurs de 5-HT (sérotonine) Demi-vie 20–100 heures 20 heures Effets secondaires Sédation, amnésie antérograde, confusion (avec les dosages élevés.) Les vieux sont sujets aux mauvais effets de diazépam, tels la confusion, amnésie, ataxie, “gueule de bois” et risque de chute ; retrait, dépression respiratoire Gain de pois, effets métaboliques, symptômes extra-pyramidales, dyskinésie tardive, syndrome malin de neuroleptiques, sédation, sialorrhée, hyperprolactinémie Gestion des effets secondaires Eduquer les patients sur les effets secondaires Education, contrôle métabolique, diminution de dose Contreindications Eviter chez les personnes âgées • Grossesse • Allaitement Contacter l’équipe mobile de santé mentale si pas d’autres choix 370 Livret de Poche du Résident en Service Social Halopéridol Diphenhydramine Schizophrénie, trouble schizo-affectif, maladie bipolaire chez les femmes enceintes, agitation dans le délirium. Effets secondaires cholinergiques (extra-pyramidaux), insomnie, anxiété Comprimé de 1 mg, 5 mg ; amp. Im, IV de 5 mg Comprimé de 25 mg, amp injectable de 50 mg 2.5 mg 2 fois par jr 25 à 50 mg chaque soir en prévention ; traitement : 50 mg PO jusqu’à TID selon la sévérité jusqu’à rémission des symptômes 5 mg par jour 50–100 mg par jour en cas de traitement d’effets secondaires extra-pyramidaux 20 mg par jour 400 mg en cas d’effets extrapyramidaux, la dose maximale est moindre pour les autres indications Blocage du récepteur dopamine D2 Anticholinergique, anti-H1 10–30 heures 4–6 heures Symptômes extra-pyramidaux, dyskinésie tardive, gain de poids, bouche sèche, léthargie, frémissement, prolongation de l’intervalle QT Hypotension, cephalee, palpitations, tachycardie, somnolence, vertiges, trouble de la coordination, retention urinaire, épaississement des sécrétions bronchiques Diphenydramine contre les effets extrapyramidaux • Moins dangereux que le risperidone au cours de la grossesse. • Antécédent cardiaque Contre-indiqué chez les moins de deux ans , precations chez les personnes agées Chapitre 10 Santé Mentale 371 (suite) Médicament Carbamazepine Acide Valproique Indications principales Toutes les crises, sauf absence. Premier choix pour les crises partielles ; Maladie bipolaire, mais pas chez les femmes enceinte où Haldol est mieux. Tous les types de crise. C’est le seul médicament qui est disponible pour les crises d’absence. Maladie bipolaire Dosages Comprimé de 200 mg Comprimé de 200, 250, 500 mg Dose de départ 15–20 mg/kg commencer à 200 mg BID puis augmenter par 200 mg chaque semaine à 250 mg deux fois par jour. Si nécessaire, augmenter par 250 mg/jour par intervalles d’une semaine Dose de maintien 600–1200 mg/jour en 3 doses 750–1500 mg/jour Dose maximale 1600 mg par jour 2400 mg/jour, divisé en 2–3 doses/jour Mécanisme d’action Stabilisation de l’état inactive des canaux sodiques et potentialise les recepteurs GABA. Inhibition de GABA transaminase qui augmente la concentration de GABA et bloque les canaux de sodium contrôlés par le voltage et canaux de calcium de type T Demi-vie 12–17 heures 9–12 heures Effets secondaires Ataxie, diplopie, hépatite, anémie, agranulocytose étourdissement, vision floue, déséquilibre Frémissements, perte de cheveux, pancréatite, hépatotoxique, thrombocytopénie, anémie aplastique, sédation. Tératogénicité élevée Gestion des effets secondaires Commencer faiblement et augmenter graduellement les doses Contreindications Dininue la concentration plasmatiques des contraceptifs oraux et antiretroviraux 372 Livret de Poche du Résident en Service Social Épilogue Note aux lecteurs C’est un premier jet de compilation préparé par Zanmi Lasante pour les Résidents en Service Social au plateau central et à l’Artibonite. Ce livret sera objet de modification, révision et augmentation annuellement selon les besoins qui seront évalués particulièrement dans les sites de ZL. Donc, il requiert, en vue d’adopter ce livret, une approche appropriée basée sur la culture et les réalités locales des prestataires et sur le système de santé du pays des adaptateurs. Mais, de toute évidence, il est fortement conseillé que l’approche soit toujours multidisciplinaire pour garantir la vision intégrée et globale de la prise en charge des patients. Épilogue 373 Zanmi Lasante (ZL) et Partners In Health (PIH) sont des organisations sœurs engagées sans relâche à améliorer la santé des populations pauvres et marginalisées. ZL est une organisation humanitaire, Organisation Non Gouvernementale (ONG), autorisée à fonctionner en Haïti suivant un communiqué conjoint en date du 29 décembre 1995, publiée au Moniteur No. 20 du lundi 11 mars 1996, représentée par le Révérend Père Fritz Lafontant. Son siège social est à Cange, Commune de Boucan Carré, Département du Centre, avec une annexe à Santo, commune de la Croix-des-Bouquets. En partenariat avec le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), ZL offre ses services aux différents centres de santé et hôpitaux de Thomonde, de Boucan Carré, de Lascahobas, de Cerca-La-Source, de Tilori, de Baptiste, de Cange, de Belladère, de Hinche ainsi qu’une partie de l’Artibonite comme Saint Marc, Verrettes et Petite Rivière de l’Artibonite. ZL dessert une population de plus de 1.3 million de gens. L’aspect formation est très important à ZL, pour accompagner le MSPP, voire le secteur public, pour jouer son rôle de premier plan dans la formation d’un personnel de santé élargi qui comprend des médecins, des infirmières, des agents communautaires et autres professionnels de la santé formés et hautement motivés. Première Édition 2014